Plastica

Chirurgia esofagului

Esofagul reprez un segment al tubului dig de pasaj sau de trecere ,dpdv functional dig sau absorbtie
nu are rol important.Respecta ca structura anatomica structura tubului dig origine embrionara
comuna [mezoderm] ...format din seroasa musculara submucoasa si mucoasa

-portiunea cu seroasa este intraabdominala cu L 6-9 cm restul esofagului portiunea toracica si cea
cervicala nu au in structura straturile extern respectiv seroasa.

L totala a esofagului este intre 38-60 cm in functie de talia individului.este importanta structura
deoarece efectuarea chir sale trebuie sa tina cont de faptul ca pe o lungime ce depaseste 70-80 % nu
are foita seroasa care constituie un adevarat petic [patch] pentru restul tubului digestiv.

Dpdv functional este asig de vasc art de tip 3 [nu are un vas dominant] p vascularizatie in scara cu
ramuri ce pornesc din mamara interna esofagul fiind plasat in mediastinul posterior in contact intim
cu vasele mari de la baza cordului timusul traheea chiar si cordul la care se adauga grupele ggl
mediastinale in totalitate.[grupele ggl sunt asezate pe 3 etaje

La nivelul mediastinului tesutul care inconjoara esofagul este un tesut fascio grasos lax care permite
dpdv tehnic chirurgical stripping [smulgerea] .portiunea cervicala a esofagului are contact intim cu
laringele care la randul sau amprenteaza esofagul nivel la care se constituie asa zisa stramtoare
esofagiana superioara.

Potiunea abdominala se afla sub diafragm si constituie zona cea mai expusa dpdv a dezvoltarii
tumorale deobicei carcinoame sau adenocarcinoame lucru ce este explicabil prin prezenta refluxului
gastro esofagian in insuficienta cardiala.

Inervatia esofagului este extreem de putin importanta dat fiind ca este un segment de pasaj.bolul
trece prin act fortei gravitationale si fortei date de coloana de aer ce insoteste bolul alimentar.

Ca si patologie 2 categorii esentiale intereseaza chirurgia.

-patologia sechelare [stenoze esofagiene secundare]

-patologia tumorala [benigna sau maligna ]

Stenozele esofagiene.

Sunt rez ingestiilor voluntare sau accidentale de substante corozive care duc prin vindecare si
cicatrizare la realizarea de sinechii [lipirea celor 2 fete ale esofagului]

Dpdv istoric pt rezolvarea acestor tipuri de stenoze s au imaginat multiple metode terapeutice.s a
pornit la drum cu metode non invazive si sau paleative care au constat in folosirea unor tuburi din
material plastic pt mentinerea dilatatiei incat sa permita alimentatia pe cale naturala [fiziologica]

Toate procedeele folosite duc in final la realiz uneio constrictii cicatreiceale a esofagului care nu
permite nici pasajul lichidelor motiv pt care s au imaginat o serie de proc chir de rec esofagiana.

Toate procedeele de rec chir esofagiana fol segmente ale tubului digestiv care sunt transpozitionate
in torace avand sau nu continuitate cu segmentul de la care sunt recoltate.

Pt rec esofagiana in cazul stenozelor post erozive [caustice] ca si timp operator nu este nec rezectia
esofa afectat care ar fi extrem de dificila si nejustificata refacerea continuitatii interesand numai cele
2 extremitati orificiul faringo esofagian si eso gastric.

-deobicei port intraabd este mai putin interesata in stenozele post caustice dat naturii acide a
mediului

Deobicei pacientii cu stenoze post caustice ajung la chirurgie intr o stare biologica precara anemiati
hipoproteinizati casectici.motiv pt care inaintea interv chir de reconstructie se impune o reechilibrare
biologica parenterala si una enterala care se realizeaza prin practicarea gastrostomiei care este
necesara chiar si in perioada post operatorie.

Gastrostoma nu are asigurata masticatia [alim s eintroduc pasate]

Ca si segmente de tub dig folosite pt recon esofagiana s au imaginat mai multe procedee care
folosesc in ordinea frecventei stomacul intestinul gors si intestinul subtire [ileon]

Interv chir de reconstructie esofagiana are un timp septic deobicei apreciiundu se mai septic timpul
recon oroesofagiene decat cel esogastric.

Calea de abord pentru reconstructie esofagiana a suferit modificari in sensul ca initial reconstructia
de esofag s a folosit drept cale de abord incizia sau accesul in torace prin toraco tomie mediana
[sternotomie] la care marea majoritate a chirurgilor au renuntat dat fiindca in timp sunt inregistrate
suferinte greu de suportat pt ca se produce adesea o pseudo artroza care este dureroasa si
incomoda.

A doua cale de abord este transtoracica intercostala care desi ofera o expunere mai putina facila a
zonei operatorii confera alte avantaje :

-expunerea larga a zonelor anatomice ,,calde’’ [vasele de la baza cordului , cordul si canalul toracic ]
Practicarea anastomozelor se face incepand cu portiunea superioara dupa care se realizeaza
conexiunea inferiora a.i sa permita chirurgului realizarea unui neo esofag care sa aiba o lungime
coresp avand insa ggrija ca lungimea neoesofagului sa fie ‚’suficienta’’ neoesofagul trebuie sa fie cu
15% mai lung din lung initiala [retractia cicatriciala].

Primul segment folosit in rec esofagiana a fost stomacul din care se realizeaza un neoesofag
folosindu se marea curbura a stomacului .struct si vasc are aspect aproape identic cu al esofagului si
deobicei modif metaplazica a muc gastrice.Avantajul major e ca nu se efectueasza decat o
anastomoza cea superioara.Tunerizarea curbuirii mari a stomacului trebuie facuta cu blandete si
RABDARE urmand pe cat s e poate contactul cu esofagul cicatriceal .

Scoala chir romaneasca a adus o contributie esentiala in modificare tehnicii de rec esofag cu neotub
gastric printr un artificiu tehnic care a permis mobilizarea mai ampla a tubului gastric asociind
reconstructiei propriu zise splenectomia. [procedeu Dan Gavriliu –prof de chirurgie la spitalul Carol
Davila ]

Ca si avanataje folosirea tubului gastric in rec de esofag

-efect unei singure anastomoze

-tubul gastric este suficient de gros si permite tractiunea fara riscuri iar septicitatea si riscul de
complic intramediastinale este mai mica decat la colon

Reconstructia de esofag folosind segment din colon [colon transvers-descendent] are ca si risc major
septicitatea extrem de crescuta se efectueaza 2 anastomoze iar dpdv rezistentei segmentul de colon
este destul de fragil. de multe ori este greu de orientat izoperistaltic

-cele mai multe reconstructii se fac folosind tubul anizoperistaltic [ f multi autori sustin ca folosirea
anizoperistaltica este avantajoasa dat fiind ca nu permite caderea in gol a bolului alimentar ]

Al treilea segment este intestinul subtire reprez de ileon care se transfera pe pedicul vascular liber
folosind procedee microchirurgicale pentru anastomozele vasculare

-procedeu imaginat de chinezi si sau japonezi

-folosirea intestinului subtire pe langa septicitate mai mica decat a colonului are avantajul inlocuirii
segmentare atat pt stenoze post caustice si pt tumori.

Si tubul se monteaza tot anizoperistaltic

Anastomozele intre esofag si intestin sunt extrem de precare explicabile prin 2 motive:

- esofagul nu are seroasa [patch ]

- segmentul intestinal este in suferinta vasculara

Folosirea intestinului subtire se preteaza la reconstructia prin abord intercostal.

Dezavantajul este efectuarea unei anastomoze T-T la nivelul zonei donatoare.

Echipa chir in reconstructia de esofag este in tandem una din echipe prepara zona receptoare
cealalta pregateste zona donatoare [construieste].

Pentru reconstructia esofagiana in caz de tumora esofagiana maligna din punct de vedere istoric s a
practicat esofagiectomie [ stripping ] dar in prezent sunt autori care sugereaza ca evolutia unor
asemnea cazuri este mai favorabila prin combinarea inteligenta a proc de tratament a bolii
canceroase in sensul aplicarii preoperatorii a terapiei antitumorale [ citostatice si sau iradiere si sau
impante de cobalt] urmand ca in timpul 2 sa se faca reconstructia esofagiana si in functie de evolutia
locala a tumorii care se determina prin explorari paraclinice se va realiza excizia tumorala sau nu.

In prezent dezvoltarea tehnica permite prin tehnici toracoscopice sau mediastinoscopii diagnostice
certe de stadializare tumorala pt tumorile de esofag .

Dpdv al stadializarii s a stabilit pe serii mari de pacienti ca grupul ,,sentinela’’ este reprezentat de ggl
carenari [ la niv bifurcatiei traheala]

Efectuarea sau nu a tratamentului oncologic inaintea celui chirurgical apartine deobicei oncologului
iar in perioada tratamentului non chirurgical cei mai multi autori prefera sa efectueze o gastrostoma
de siguranta pt a putea mentine starea biologica a pacientilor.

In cazurile depasite oncologic si chirurgical in sensul tentarii curativitatii chirurgia poate folosi fie
solutia paleativa prin excelenta gastrostoma definitiva fie poate efectua reconstructia esofagiana fara
ablatie atunci cand neoesofagul este tunelizat la nivelul toracelui retrosternal.

Toate interventiile de reconstructie esofagiana impun drenajul toracic si abdominal [aspirativ

obligatoriu pt torace si in vas inchis pt abdomenn]

Primul care se suspenda este drenajul abdominal iar cel toracic se suspenda deocbiei dupa reluarea
alimentarii pe cale orala.

Procedeul de reconstructie cu intestin gros a fost imaginat de prof Florian Mandache care a fost prof
de chirurgie la Spit Brancovenesc construit in 1825

Firma integra cu pansamente bilogice.

Legile lui Toma :

Orice vas sectionat apare in ansa

Prima ansa sectionata da nastere la alte 2 anse

Sectionarea celor 2 anse duce la necroza