~
- tubul de cateterism al papilei va fi scos după ce
sutura posterioară a fost terminată;
- sutura tranşei anterioare gastro-duodenale se va
face cu fire separate (fig. 4-59).
4.1.2.
REZECTIA GASTRICĂ
' 1. asigurarea condiţiilor tehnice pentru realizarea
CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ
Orice rezecţie largă de stomac (2/3 pînă la 3/4 din
stomac), cu extirparea pilorului şi a bulbului duodenal,
satisface în general cerinţa obligatorie pentru crearea
stomacului hipo- sau anacid.
Prin astfel de rezecţie se realizează următoarele:
1. Se extirpă mucoasa gastrică bogată în glande
pilorice, care reprezintă de fapt zona reflexogenă şi de
rormare a gastrinei.
2. Se extirpă mucoasa bulbului duodenal, bogată în
glande Bruner, zonă de formare a duodeninei.
3. Diminuează acţiunea secretorie vagală prin ex-
tirparea porţiunii distale a stomacului.
4. Prin executarea unei rezecţii largi, se extirpă
şi o parte din mucoasa corpului gastric, bogată în glan-
de fundice, producătoare de pepsină şi de acid clorhi-
dric, diminuînd astfel suprafaţa clorhidropeptică.
5. Se extirpă leziunea ulceroasă, a cărei localizare
de regulă este la nivelul bulbului duodenal, la nivelul
antro-pilorului sau pe mica curbură gastrică, zone con-
siderate de rezistenţă minimă, datorită angioarhitecto-
nicei locale.
6. Rezecţia de stomac cu restabilirea tranzitului
prin unul din procedeele cunoscute, asigură un bun
drenaj gastric, suprimînd staza, generatoare de hiper-
secreţie.
7. Prin realizarea celor de mai sus, rezecţia largă
de stomac satisface, în mod practic, cele trei mari dezi-
derate teoretice ale tratamentului chirurgical al ulce-
rului gastro-duodenal: extirparea leziupU, suprimarea
stazei şi a zonei reflexogene, -Crearea stomacului hipo-
anacid. - · ~ -..-,
- lristabilirea indicaţiilor pentru rezecţia de stomac
cu anastomoză gastro-duodenală, trebuie să avem în
vedere că acest tip de restabilire a tranzitului digestiv
este bine suportat de bolnavii tineri cu !abilitate neuro-
vegetativă.
Iată indicaţiile stabilite de noi în executarea anas-
tomozei gastro-duodenale:
1. ulcerul gastric cronic necomplicat (excepţie face
ulcerul fundic şi juxtacardial);
2. ulcerul gastric complicat (perforat şi hemoragie);
3. ulcerul duodeno-piloric;
4. ulcerul duodenal Cronic necomplicat;
5. ulcerul duodenal cronic complicat (ulcerul sîn-
gerînd, ulcerul duodenal cu stenoză incipientă şi duoden
larg substenotic);
6. în tulburările grave, după rezecţia de stomac cu
anastomoză gastrojejunală: ulcer peptic, dumping-sin-
drom, sindrom de ansă aferentă, sindrom de denutriţie.
Se contraindică acest tip de restabilire a tranzitului
digestiv în următoarele cazuri:
1. ulcerul duodenal jos situat (genunchiul superior
sau a doua porţiune a duodenului);
2. dischinezie duodenală mar'cată;
3. existenţa diverticulozei duodenale.
Se pot întîlni şi situaţii particulare pe care le-am
încadrat în contraindicaţii relative:
1. ulcerul duodenal complicat cu periduodenită in-
tensă şi lumen îngust;
2. duoden congenital îngust.
47
În aceste situaţii se poate efectua, uneori, anasto-
moza gastro-duodenală, folosind însă varianta tehnică
termino-laterală.
TACTICA ŞI TEHNICA OPERATORIE
Principiile de bază care trebuie să conducă actul
chirurgical în executarea anastomozei sînt:
unei rezecţii gastrice largi şi executarea ei în bune
condiţii;
2. securitatea deplină a suturilor şi a hemostazei;
3. obţinerea unei funcţionalităţi optime a gurii de
anastomoză.
TEHNICA OPERAŢIEI
A. Timpul gastric. Scheletizarea marii curburi a
stomacului începînd de la vasele scurte ale ligamentului
gastrosplenic, pînă la nivelul marginii inferioare a D 11
sub nivelul ulcerului; pentru o bună mobilizare a marii
curburi, care să faciliteze anastomoza gastro-duodenală,
este nevoie ca liberarea marii curburi la nivelul liga-
mentului gastro-splenic să meargă pînă la marginea su-
perioară a acestui ligament, unde trebuie conservate
două, trei ramuri vasculare pentru irigarea bontului
gastric. Îndepărtarea întregului ligament gastro-sple-
nic, mai ales la bolnavii în vîrstă, nu este indicată,
deoarece se pot produce leziuni ischemice la nivelul
peretelui gastric.
Scheletizarea micii curburi a stomacului şi a margi-
nei superioare a D 1 pînă sub ulcer, prin ligatura şi sec-
ţionarea pediculului va~cular al arterei coronare gas-
trice şi arterei pilorice.
Aplicarea a două fire de aţă, indicatoare, prin se-
romusculoasă la nivelul micii curburi, cît mai sus şi la
nivelul marii curburi imediat sub marginea inferioară
a ligamentului gastrosplenic restant. Aceste două fire
tractoare au rolul de a marca viitoarea linie de secţiu­
ne gastrică.
Incizia seromusculoasă a peretelui gastric şi hemo-
staza vaselor submucoase de pe versantul proxima! al
viitoarei tranşe gastrice. Incizia are direcţie aproape
verticală, mergînd din apropierea cardiei pînă la 1-
2 cm sub marginea inferioară a epiploonului gastro-
splenic (fig. 4-60).
In continuare se aplică o pensă de coprostază pe
stomac, imediat sub traseul viitoarei secţiuni gastrice.
Deschidem lumenul gastric la nivelul marii curburi,
imediat sub firele de hemostază şi aspirăm întregul
conţinut (fig. 4-61). Secţionăm, în continuare, întreaga
tranşă gastrică şi, dacă este cazul, completăm hemo-
staza în submucoasă.
Urmează închiderea tranşei gastrice în cele două
treimi, sau trei pătrimi superioare, începînd de la mica
curbură, pînă ce obţinem lumenul gastric necesar ana-
stomozei cu duodenul'; închiderea tranşei gastrice este
executată cu fire de aţă subţire, trecute într-un singur
plan, sero-musculo-submuco,s (fig. 4-62); firele sînt tre-
cute la aproximativ 4 mm distanţă unul de altul. Nu
este bine să fie mai apropiate, pentru a nu produce
leziuni ischemiante, generatoare de necroze parţiale
cu dezuniri şi fistule, dacă nu chiar peritonite.
Pentru a uşura sutura tranşei gastrice, în scopul
unei afrontări uşoare, aducem marginea posterioară a
tranşei gastrice într-un plan mai anterior, cu ajutorul
a două fire de aţă tractoare, trecute sero-musculos
prin peretele posterior al bontului gastric, la aproxima-
tiv 2 cm de secţiune (vezi fig. 4-62).
 1

j
!

Fig. 4-60. - Incizia stratul ui sera-m uscular , pe faţa
două fire trac-
anterioară a stomac ului, între cele
toare, pentru efectua rea hemos tazei vaselo r din sub-
oară a sto-
mucoasă; în cartuş, inci"zia pe faţa posteri
maculu i, după răsturnarea lui ca într-un volvul us or-
gano-a xial.
două
Fig. 4-62. - închid erea tra n şei gastric e în cele
de
treimi sau trei pătrim i superio are, cu fire separa te -
aţă într-un singur plan, trecute sero-m
usculo -submu
cos, extram ucos şi înnoda t e în afară; sutura este W?U-
rată prin anterio rizarea margin ii posteri
oare a tran-
şei cu ajutoru l celor două fire tractoa
re; în cartuş,
modul de trecere a firului de aţă prin p eretele gas- ză
tric ; acest timp trebuie să cuprindă şi o hemosta ,
foarte bună a unor eventu ale vase din submucoasă
care au scăpat ligatur ilor preced ente; bontul gastric
este acoper it cu o compresă mare şi pensat cu clampă
intestinală sau cu altă pensă elastică.

Fig. 4-61. - Deschi derea lumen ului gastric , la n:ve-

lul marii curbur i, pe versan tul ei anterio r şi aspira--
area perete
ţia conţinutului gastric ; în cartuş, secţion
ză
lui gastric posteri or, imedia t sub firele de hemosta
a vaselo r din submucoasă .

folo-
Fig. 4-63. - Prepar area bontul ui duoden al: se toată
B. Timpu l duodenal. Folos ind bontu l gastri c distal seşte stomac ul cu tractor disecîn
du-se astfel
ca tracto r (fig. 4-63), se eliberează cu uşurinţă prima circumferinţa duodenală pînă sub
nivelul ulceru lui,
porţiune a duode nului pînă sub nivelu
l ulceru lui; se scopul final fiind şi extirpa rea bulbul ui duoden al
;
sănăto s, perpe ndicu lar pe secţiunea duoden ului la acest nivel se
poate fa ce după
secţionează duode nul în ţesut
tot timpu l o grijă deoseb ită pen- pensarea lui în prealab il, cu o pensă elastică sau
marele său ax, avînd fără pensar e (ca în figură); în acest
caz, t rebuie să
tru păstra rea unei bune vascul arizăr i locale . Se trec folosim aspirat orul p entru aspiraţia secreţiilor duode-
două fire de aţă subţir e prin margi nea
inferi o ară şi nale care pot să apară după deschider ea lumenu lui
sera-m uscula re, cu rol d uoden al.
superi oara a tranşei duode nale
48
......c..._ ..,.._'-'-'-'"'v.o.., y...__,~.,~...,.._ ...._ u. .L.J..l..l.,t-'.J.'--......C..J."-'~A- .L'-'-'Lo....l'-'t.LU ~a}JUL-L.LLU.l uuv-

denal, pentru a pune mai bine în evidenţă tranşa duo-

denală şi a uşura astfel, executarea anastomozei. Uneori
este nevoie de hemostază prin ligatura cu catgut a
cîtorva mici vase de la nivelul tranşei duodenale. În
general, este mai bine să nu p ensăm duodenul în tim-
pul anastomozei. Pensa strivitoare poate produce le-
ziuni distructive la nivelul peretelui duodenal şi ocupă
o zonă destul de importantă din peretele duodenului,
necesară pentru o bună vizibilitate şi o bună sutură.
C. Anastomoza gastro-duodenală. Cu ajutorul fire-
lor tractoare apropiem cele două tranşe, care urmează
a fi anastomozate, mobilizînd în mod obişnuit tranşa
gastrică spre cea duodenală. Se controlează dimensiu-
nile celor două guri de anastomoză care trebuie să fie
egale. Dacă duodenul are lumen bun şi am lăsat un
orificiu prea mic la nivelul bontului gastric, el poate
fi lărgit prin scoaterea unuia sau a două fire de la ni-
velul tranşei gastrice.
Timpul următor constă în executarea anastomozei
gastro-duodenale care se începe cu planul posterior de
sus în jos sau de jos în sus, după preferinţa chirurgului,
dar mai ales după situaţia locală care permite o apro-
piere mai bună a celor două organe, în raport cu punc-
tul de plecare al suturii (fig. 4-64). Firele sînt înnodate
de preferinţă în afara lumenului şi sînt tăiate scurt,
pentru a nu proem ina în lumenul anastomozei. Pre-
zenţa unui fir de aţă în lumenul anastomozei poate
genera un ulcer de fir, cu simptomatologia unui ulcer Fig. 4-65. - Inchiderea tranşei anterioare a anastomozei
peptic, ulcer care nu poate fi vindecat decît prin rein- gastro-duodenale, :cu aceeaşi tehnică de sutură; în ca rtuş,
tervenţie şi îndepărtarea firului. trecerea fi rului de aţă la întărire a unghiului anastomo-
zei, la nivelul comisurii superioare.

S e · controle ază permeabilitatea gurii, digital. Ana-

stom oza trebuie să permită introducerea cu uşurinţă a
vîrfului indexului şi a m ediusului sau a policelui.
După controlul final al hemostazei, se drenează ca-
vitatea peritoneală în loja subhepatică dreaptă şi se în-
chide peretele abdominal în planuri anatomice.
Unii chirurgi folosesc decolarea duodeno-pancrea-
tică pentru mobilizarea pri,m ei porţiuni a duodenului şi
apropier ea ei de tranşa gastrică. N oi am renunţat la
această m anevră deoarece poate cr ea 'Condiţii favora-
bile pentru instalarea unor complicaţii postoperatorii.
G . Albot, M. Kapadji, D. Raymond şi alţii arată că
decolarea duodeno-pancreati că poate produce dischinezii
accentuate bilio-duodenale, care sînt evidente clinic şi
diagnosticate chiar r adiologic. Ele sînt de cele m ai
multe ori greu de tratat.
Trebuie avut în vedere că mobilizarea către stînga
a blocului duodeno-pancreatic atrage după sine porţiu­
nea terminală a coledocului care se orizontalizează (fig.
4-66). Această situaţie anatomică nou creată poate fi
urmată de instalarea unei dischinezii biliare importante
şi în unele cazuri d e formar ea unei litiaze veziculare
şi chiar coledociene, aşa cum ar ată I. Juvara.
Fig. 4- 64. -- Anastomoza gastro-duodenală : după apro- Pot să apară uneori tulburări de tranzit duodenal,
pierea bonturilor gastric şi duoden al, apropiere care datorită accentuării cudurii la nivelul genunchiului in-
tt·ebu ie obţinută j'ără tensiune, se în cepe sutura buz ei ferior al duodenului, prin deplasarea către stînga a pri-
posterioare a gu rii de a nastomoză prin fire d e aţă
trecute, la fel, într-un singur p lan; pentru ca nodul m ei şi celei de a doua porţiuni a duodenului; tulbură­
să cadă în afară, acul trebu ie întîi trecut prin pere- rile de tranzit pot fi uneori atît de accentuate, încît se
tele duod en a l şi apoi prin peretele gastric; la nivelul însoţesc de vărsături ce nu pot fi rezolvate decît prin
buzei anterioare {versantul a nterior), pentru ca nodul
să cadă tot în afară, acul va fi introdus în peretele intervenţie chirurgicală corectoare.
gastric şi apoi în du oden; î n cartuş , înnodarea firelor Folosirea pe scară largă a anastomozei gastro-duo-
de sus în jos cu nodul în afara lumenului anasto- denale, în multe servicii de chirurgie est e j ustificată din
mozei.
două motive :
1. Din punct de vedere tehnic este m ai simplu de
Urmează închiderea tranşei anterioare după aceeaşi executat decît anastomoza gastro-j ejunală . Operaţia se
tehnică. Firele sînt trecute în număr de 2- 3 pe cm efectuează num ai în etajul supramezocolic, tipul de tra-
(fig . 4-65). Comisura superioară a anastomozei se în- tare al bontului duodenal fiind suprimat şi înlocuit
tăreşte cu un fir jn "U". printr-o anastomoză simplă, în m od obişnuit termina-
7 - Chi r u rgia stomacului
49
 .

Fig. 4- 67. - Închider ea bontului duodena l pentru

Orizonta lizarea jumătăţii distale a căii
Fig. 4-66. -
biliare principa le, consecutivă decolării duodeno -pan-
creatice, efectuată din cauza unui bont gastric mic
cu marea curbură insuficie nt eliberată; gesturi tac-
tice şi t ehnice nerecom andabile .
anastom oza gastro-duodenală termina-laterală; dacă
peretele duodena l posterio r este insuficie nt, cum se
întîmplă în cazul ulcerelo r cu localizar e posterioa
ră,
se poate folosi capsula pancreatică îngroşată de pro-
cesul inflamat or, pentru trecer ea firelor de închider e
a bontului , aşa cum se poate vedea în figură.

terminală. In aceste condiţii, tehnica operato rie odată

1
în medie, o oră, o oră şi
însuşită, intervenţia durează,
jumătate.
2. Această intervenţi e executată corect, cu respec-
tarea indicaţiilor amintit e, nu generează majorit atea
tulburărilor morfofuncţionale ce apar în diverse
pro-
cente, după anastom ozele gastro- jejunal e.

VARIAN TE TEHNIC E

1. Tehnic a lui Horsley . Cuprin de două gesturi chi-

rurgica le ·care o diferenţiază de tehnica originală a lui
Billrot h şi anume: recalib rarea orificiu lui duoden al
pentru ana:stomoză; o incizie longitudinală pe faţa an-
terioară a primei porţiuni a duoden ului, a cărei
lun-
gime este în r aport strict cu lărgime a dorită a lumenu -
lui duoden al. Anasto moza ga:stro -duoden ală se execută
!
cu segmen tul superio r al gurii gastric e :spre mica curbu- c
ră, segmen tul inferio r fiind închis cu fire separat
e de
aţă subţire trecute într-un singur plan.
2. Anasto moza tip Jaboula y. Este vorba de o anas- j:
tomoză gastro-duodenală de tip termina -lateral . În acest t
tip de anastomoză se foloseşte d e cele mai multe ori
întreag a tranşă ga,strică, pentru anastom oza cu porţiu­ Fig. 4-68. - Incizia duodenu lui după sutura tranşei ,,,.
nea a doua, după închide rea bontulu i duoden al într-un posterio are a anastom ozei ; pot fi folosite pentru suturi r
singur plan. fire separate de aţă trecute sero-mu sculo-su bmucos
sau, dacă lumenul duodena l este larg, cu surjet ne-
3. Anasto moza gastro-duodenală termino-laterală. întrerup t de aţă sau catgut cromat. {!
Această variantă tehnică e1ste indicată în ·c azurile în
care
precară pentru o bună :p
stofa bontulu i duoden al este e
sutură în vederea unei anastom oze, t ermina -termin
ale.
Din această cauză, bontul duoden al se închide prin fire 5. Tehnic a lui Kocher sau duoden o-gastr ostomia ter- p
mina-laterală. Tranşa gastrică se închide comple
t, iar d
sepa.r ate de aţă, iar anastom oza se execută cu perete le suturii gastrice ,
anterio r al primei porţiuni restant e a duoden ului ime- bontul duoden al se implantează înapoia Sl
pe peretel e posteri or al stomac ului. Sl
diat sub bontul duoden al suturat (fig. 4-67 şi 4-68).
4. Anasto moza gastro-duodenală termino-laterală cu Aceste a sînt cele mai frecven te tehnici folosite în
mijlocu l tranşei gastrice . Tranşa gastrică este calibrată practic a reze cţiei de stomac cu anastomoză gastro- duo- fi
denală. Ele sînt condiţionate de situaţiile anatom ice
lo- gi
în raport cu dimens iunile duoden ului prin închide r ea ulcerul ui, de
cale, care sînt determ inate de localiza rea
ei parţială la nivelul ambelo r cur'buri . P'
50 7•

-
 dezvoltarea sa şi de modifi·cările anatomo-pato logice pe
care le-a produs de-a lungul anilor.
S-au adus peste 36 de modificări ale tehnicii origi-
nale Pean-Billroth I, pentru uşurarea tehnicii, pentru
ameliorarea rezultatelor imediate şi îndepărtate; teh-
nica originală dacă este aplicată în raport cu indicaţiile
stabilite, ni •Se pare însă cea mai adecvată.

GASTRECTO MIA, ANASTOMOZĂ

GASTR:O-DUODENALĂ ÎN ULCERELE
POSTBULBA RE (TEHNICA FRANc,;AIS DUBOIS)
Ulcerele postbulbare sînt situate sub artera gastro-
duodenală şi :sînt localizate la dreapta pediculului he-
patic. Această localizare, pe de o parte ridică probleme
foarte deHcate privind închiderea bontului duodenal,
iar pe de altă parte constituie pentru mulţi •chirurgi o
contraindicaţie în executarea anastomozei gastro-duo-
denale.
În cazurile în .c are ukerul este penetrant în pan-
creas, se pun probleme deosebite privind executarea în-
chiderii bontului duodenal (vezi bontul duodenal). In
aceste situaţii poate fi practicată o rezecţie de exclu- Fig. 4-69. - Duodenul deschis în ,.V" cu vîrful în jos; ulce-
dere sub a·coperirea vagotomiei (vezi rezecţia de exdu- rul penetrant în pancreas ; marginea sa externă în continui-
dere). Există totuşi posibilitatea de a ridiea aceste ul- tate cu peretele posterior al bontului duodenal; fire de
cere, executînd ulterior o anastomoză gastro-duodenală. aoropiere între marginile superioară şi inferioară a bon-
tului gastric şi duodenal.
Această tehni·că ne pune la adăpostul execuţiei închi-
derii dificile şi riscante a bontului duodenal.
Timpul principal în executarea intervenţiei îl consti-
tuie explorarea şi precizarea sediului papilei (vezi co-
ledocul scurt), în care colangiografia pre- şi mai ales
intraoperatori e, este absolut necesară. De asemenea ex-
plorarea este uşurată de decola-r ea duodeno-pancreatică.
Urmează următorii timpi:
- vagotomie tronculară;
- eliberarea marii curburi .g astrice pînă la nivelul
rebordului costal stîng; '1----~:;_)~)
- la !dreapta, m ar ea curbură va fi eliberată prin li- . ~ ) )î~'ij~
gaturi succesive pînă la nivelul porţiunii a doua a duo-
denului;
Î0r''\._ ;\. /
'('(} ,r
- se va executa ligatura pediculului piloric şi de- " ..
gajarea marginii superioare a duodenului (vezi bontul Fig. 4-70. - Sutura gastro-duo d enală pos-
duodenal); terioară la nivelul penetraţiei ulceroase,
- în timpul de eliberare a feţei posterioare a duo- va fi executată cu fire separate, t recute
prin marginea externă a craterului ulce-
denului, sub artera gastro-duodenală, poate fi deschis ros (ţesut scleros rezistent); craterul ul-
ulcerul, atunci cînd acesta este penetrant în pancreas; ceros rămîne înapoia suturii.
- ·se excizează parţial peretele posterior al duode-
nului punînd în continuitate m arginea posterioară a
duodenului cu marginea externă a craterului ulcer os stomacul reprezintă un material cu plasticitate
deosebită •Car e, bine m obilizat, acoperă (ventuzează) în
(fig. 4-69);
bune ·condiţii bontul duodenal. Înapoia suturii gastro-
- se deschide duodenul în "V" cu vîrful în jos duodenale rămîne craterul de penetraţie ulceros.
printr-o incizie de 4-5 cm, executată pe faţa liberă (an-
terioară);
4.1.3.
- lumenul duodenului este în final delimitat 1s pre
stînga de marginea externă a craterului ulceros, iar în REZECTIA GASTRICĂ
'
rest, de perete duodenal normal; CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ
- odată duodenul deschis, se va repera papila prin
compresiune pe vezicula biliară, sau în caz de nevoie, Restabilirea continui tăţii digestive prin anastomoză
prin injectare de albastru d e metilen intravezicular ; în gastro- jejunală poate fi efectuată după rezecţiile pen-
caz de papilă situată în imediata apropiere a tranşei tru ulcer gastric sau duodenal.
·- posterioare de secţiune, se va proceda ca în cazul •c ole- 1. Timpii de pregătire a duodenului şi a stomacului
1r docului scurt, adică se va cateteriza papila cu un tub si de rezedie sînt descrisi anterior.
e, subţire care va fi menţinut pe loc pînă la terminarea
' 2. Refa·~erea continui'tăţii tubului digestiv prin anas-
tomoză gastro-jejunală (A.G.J.) utilizează segmente
suturii gastro-duoden ale posterioare ;
care, prin structură şi vascularizaţie, conferă mare si-
.n - anastomoza gastro-duodenală va fi executată cu guranţă în procesul de dcatrizare, iar riscul dezunirii
)-
fire separate; firele posterioare vor fi trecute prin mar- este foarte redus.
)-
ginea externă a craterului ulcer os, prinzînd şi per etele Tulburările, care sînt dependente de metodă, deci
le posterior al duodenului (fig. 4-70); car e apar în situaţia unei rezecţii cu anastomoză gastro-
7* 51
 ial preco ce, tulbu -
jejunală co·rectă (:sind rom post~prand
rări metab olice ek.), sînt consi derat e în gener al ca mai
în rapor t cu rezecţ ia cu anast omoză gastr o-
frecv ente,
duodenală; diferenţele nu sînt însă
de asem enea natură
ia cu A.G.J . conda mnabilă şi,
încît să se consi dere rezecţ
ea rămîne o metodă folosită.
O parte din bolna vii ·c are prezintă complicaţii post-
lui
opera torii imed iate (stază gastrică, dezun irea bontu
sufer inţe tardiv e (eva-
duode nal, ocluz ie preco ce) sau tă,
cuare gastrică defectuoasă, sindr om de ansă aferen
ii etc.), au o evolu ţie nefav orabi lă datorită unei
ocluz
deficienţe tehni ce la nivel ul gurii
de anastomoză; de
trebu ie făcut ă cu o deose bită acurateţe .
aceea , aceas ta ;.
3. Anas tomo za .gastro-jejunală se execută între
tranşa de secţiune gastrică şi prima
ansă jejunală, de --
preferinţă termi no-la teral, pe o linie
cu direcţie oblică
--
'!:.

~
în sens ·c ranio -caud al
curbură (crani al) la
de
ma.re
la
a
dreap
curbu
ţionează de preferinţă poste rior faţă
ta
ră
la

de
stînga , de la mica
(caud al) şi se pozi-
mezo colon , sub-
~
- ,,,.-:::
~
mezo colic (anastomoz ă trans mezoc ohcă poster ioară).
l
Proce deul Reich el-Po lya: l
\\
tă
- Gura de anastomoză gastro-jejunală se execu
\

une gastri că (fig. 4-71); gura de

pe toată tranşa de secţi
anastomoză se plasează transm ezoco
lic poste rior.

~
'~
Identi ficare a unghi ului duode no-jej unal şi a pri-
Fig. 4-72. -
mei anse jejuna le.

Fig. 4-71 . - Proce deul Reich el-Polya : orient a- ...::-

rea gurii de anastomoză şi a breşei mezoc olice ~
(linie întreruptă). ~
~

""'''
~
~
- După efect uarea timpu lui de rezecţie, se ridică ~
m ezocolonul trans vers şi se identifică ungh iul duod
ificar ea se
e-
im-
t
no-je junal şi prima ansă jejunală; ident
pen-
pune înain tea altor mane vre pentr u anastomoză,
condiţ ii locale partic ulare împie dică utiliz a-
tru că dacă o-
rea ei (ansă fixată), se renunţă la acest tip de anast
moză -(fig. 4-72).
t,
- În conti nuare , cu mezocolon ul trans vers ridica
ţă se recun oaşte , la stîng a artere i colice
prin transparen
u-
medii , zona avasculară şi arcad a colică. În zona ava·sc
prefe rinţă direcţ ie an-
lară se efectuează o breşă, de
·CU
distanţă de 1,5 cm
teroposterioară, care însă va păstra o
Dacă
de arcad a colică si de rădădna mezocolon ului.
pentr u a c
· uprin de cir-
breşa pare insuf icien t de mare
cului si ar deter mina ded o relati vă
cumf erinta stoma
stran gula~ e, se poate lă~gi în sens transv e!1sal , cu aten- Fig. 4-73. - Direcţia deschi derii m ezocol onului transv ers
plină) şi posibi litatea de lărgire late-
ţie, pentr u a nu leza vasel e colice m
edii şi ar·c ada co- (linia întreruptă
rală a breşei.
ită hemos tază (fig. 4-73).
lică; vase mid secţionate neces
52
Breşa poate avea şi altă orientare în raport cu topogra-
fia ariei avasculare.
Bresa mezocolică nu se confectionează niciodată la
dreapt~ arterei colice medii, pentr~ că arcul pe care il
formează vasele colice medii poate cuda ansa eferentă
şi stînjeneşte evacuarea gastrică (fig. 4-7 4).
F ig. 4-74. - Strangularea ansei aferente prin plasarea
breşei la dreapta arterei colice medii.
Dacă mezocolonul este îngroşat prin ţesut .gras abun-
dent şi nu 's e reperează vasele colke, se poate încerca,
cu mare atenţie, deschiderea celor două foiţe ale me-
zocolonului transvens (cranială şi caudală) şi identifica-
rea vaselor; manevra este însă periculoasă.
Dacă un vas colic a fost secţionat, se va urmări vas-
cularizaţia colonului: · în cazul unei ischemii, rezecţia
segmentului de colon devascularizat este preferabilă
exteriorizării colonului cu vascularizaţie îndoielnică.
- Breşa mezocolică se fixează iniţial la faţa poste-
rioară a stomacului. Se răstoarnă cranial segmentul de
stomac eliberat şi se expune faţa lui posterioară. În
principiu, se apreciază viitoarea linie de anastomoză
(deci de secţiune a stomacului); cu fire separate, care
trebuie să cuprindă ambele foiţe ale mezocolonului, se
fixează apoi buza posterioară a breşei la nivelul micii
curburi, a marii curburi şi apoi în zona intermediară,
pe faţa posterioară a stomacului bine expusă (trebuie
evitate plicaturile) la 2-2,5 cm de linia viitoarei anas-
tomoze, firele păstrînd distanţa de 1-2 om pentru a
preveni hernii ale intestinului subţire (fig. 4-75). In
fixarea breşei se va ţine seama de orientarea anasto-
mozei; abaterea de la această regulă va avea ca urmări
schimbarea direcţiei anastomozei. O fixare pe o linie
progresivă puţin mai îndepărtată de linia viitoarei anas-
tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o gre-
şeală, el dimpotrivă, în acest mod ,s e asigură o mai
bună verticalizare a gurii de anastomoză.
Nu trebuie urmărită o anumită orientare în fixarea
breşei (de exemplu marginea stîngă a breşei la faţa pos-
terioară a stomacului); modul de fixare a ibreşei se va
alege în aşa fel încît să nu se producă modificări de
poziţie ale stomacului, torsiuni, plicaturi ek.; de pre-
ferinţă, buza posterioară a ibreşei se fixează la faţa pos-
terioară a stomacului.
53
Fig. 4-75 . - Fixarea buzei posterioare a breşei la faţa poste-
rioară a stomacului.
Dacă mezocolonul nu permite efectuarea breşei în
bune condiţiuni (mezocolon scurt, prea încărcat adipos,
zona avasculară cu suprafaţă redusă etc.) se va renunţa
la acest procedeu, pentru că accidentele intraoperatorii
(leziuni ale vaselor colice) sau confecţionarea unei breşe
defectuoase (poziţie vicioasă a stomacului, stomac pli-
caturat, breşă insuficient fixată şi angajare de anse
etc.) au urmări mai grave decît ale unei anastomoze
precolice (dacă anastomoza gastro-duodenală nu este
posibilă) .
Se aplică 's egmentul gastric al pensei de anastomoză
imediat distal de zona de fixare a breşei şi cranial, la
cel puţin 2 cm de linia stabilită pentru viitoarea anas-
tomoză, paralel cu aceasta; pensa nu trebuie să cuprin-
dă pediculii vasculari (coronar şi marea curbură) mai
ales la bolnavit graşi, pentru că prinderea stomacului
în pensă nu v;:i fi suficient de fermă; acest fapt va
atrage sîngerare şi eventual chiar lunecarea stomacu-
lui din pensă (fig. 4-76). Toate manevrele pe stomac
amintite acum (fixarea breşei, aplicarea pensei) sînt
mult uşurate de o bună golire a stomacului cu o sondă
introdusă per operator.
- Prin breşa mezocolică sau printr-o nouă mobili-
zare a colonului şi a mezocolonului transvers, se recu-
noaşte încă odată unghiul duodeno-jejunal şi prima
ansă jejunală liberă, care se mobilizează supramezocolic
prin breşă (fig. 4-77 şi 4-78); anastomoza se execută
supramezocolic şi se poziţionează ulterior submezocolic.
Se reperează segmentul de ansă jejunală pentru vii-
toarea anastomoză, se expune cu două pense fără dinţi
şi se aplică segmentul intestina! al pensei, îndeplinin-
du-se următoarele condiţiuni:
a. Segmentul dintre unghiul duodeno-jejunal şi sto-
mac (viitoarea ansă aferentă) se va poziţiona la mica
curbură, păstrîndu-se între unghiul duodeno-jejunal şi
mica curbură o lungime de intestin astfel potrivită încît
să evite o ansă aferentă prea lungă (cauză de suferinţe
ale ansei aferente) sau prea scurtă (pentru a nu trac-
 sau cuduri (fig. 4-79). Poziţionarea submezocolică sau
tiona caudal mica curbură si a orizon taliza linia de anastomoză are avanta jul de a
posterioară a gurii de
anastomoză); ansa trebui e să ~jungă de la unghiu l duo-
deno-j ejunal la mica curbură, comod , dar fără plicatu ri

Fig. 4-78. - Aplicar ea pe segmen tul inte:>-

tinal al p en sei şi a firelor d e fixare ale ex-
tremită ţilor.

~
Fig. 4-76. - Aplicar ea pensei de hemostază la nivelul
segmen tului gastric.

\
\

,~\ Fig. 4-79. - Ansă aferentă lungă şi

~tb\&
cudată .

fi
\
/,
\ necesi ta o ansă aferentă scurtă. Segme ntul liber al an-
\1 sei de anastomoză (viitoa r ea ansă ef.erentă) se poziţio­
~ nează la marea curbură.

~ b. Pensa se aplică pe intesti n, la nivelu l margin ii

~~ !J mezos tenke (pentr u a avea suficie nt materi al de sutu-
?' ră), fără a cuprin de mezenter; dacă în pensă
este in-
!/ C::J

a aqf clus şi mezen ter, acesta nu va fi prins ferm de către

pensă (este mai r edus în grosim e faţă de
intesti n), iar
~ ~ taza (vezi fig.
pensa nu va putea realiza deci, hemos
~

Fig. 4-77. -Mobiliz area ansei jejunal e prin breşa m ezo-
colică expune rea ei în rapor t cu lăţimea stomac ului;
şi
locul de aplicare p e segmen tul intestin a! al p ensei de
anastomoză (linia întreruptă pe intestin ).
4-77).
c. Segme ntul de intesti n prins în pensă nu se în-
tinde excesi v în sensul axului longitu dinal (tonus ul

54
muscular va reduce ulterior dimensiunile gurii) şi mc1
nu se plicaturizează în armonică (excesul de intestin
va ·crea o anastomoză cu o pungă pseudodiverticulară)
(fig. 4-80).
Fig. 4-80. - Intestin în exces la nivelul anasto-
mozei: pungă pseudodiverticulară.
d. Se va avea grijă ca la capete, spre mica şi marea
curbură, lungimea intestinului prins în pensă să depă·­
şească lungimea stomacului; altfel, anastomoza se va
efectua defectuos la extremităţi (fig. 4-81).
Fig. 4-81. - Intestin fixat în pensă, neadaptat la
lăţimea stomacului: lungimea secţiunilor gastrică
şi intestinală fiind necorespunzătoare, gura va fi
defectuoasă la orificiile aferente şi eferente,
55
Se procedează la efectuarea primului strat al sutu-
rii, sutură continuă ·c u fir subţire nerezorbabil, neîm-
piedicat, seromuscular, după eventuala fixare a capete-
lor eu două fire separate (vezi gastro-enteroanastomoza)
(fig. 4-82).
Fig. 4-82. - Stratul sera-muscular posterior.
Se secţionează sera-musculara stomacului pe faţa
posterioară, cam la 2-3 om de linia suturii continui (nu
prea aproape de această sutură pentru că musculara se
retractă şi se reduce posibilitatea unei suturi totale co-
recte) (fig. 4-83); se secţionează apoi pe faţa anterioară,
cu un uşor exces faţă de linia de secţiune posterioară,
Fig. 4-83. - Incizia sero-muscularei.
exces suficient ca peretele gastric să ajungă fără trac-
ţiune pe linia mediană a anastomozei; în acest fel se
permite sutura în bune condiţiuni; secţiunea prea
aproape de pensă va face imposibilă sutura stratului
anterior din cauza :retracţiei musculare, iar secţiunea in
prea mare exces, va schimba poziţia gurii, torsionînd-o
în planul ei transversal. Hemostaza vaselor submucoase
se poate face cu fire foarte subţiri şi material resorba-
bil, trecute la nivelul stratului muscular secţionat (vezi
gastro-enteroanastomoza) (fig. 4-84).
Fig. 4-84. - Hemostaza vaselor submucoase.
Se secţionează mucoasa, lăsînd un foarte mic ex-
ces faţă de sera-muscul ară; excesul mare de mucoasă
duce la surplus de mucoasă în sutură, urmată de sta-
mită şi tulburări de evacuare gastrică . J ejunul se sec-
ţionează pe versantul intern al marginii antimezoste-
nice, pe aceeaşi lungime cu stomacul (fig. 4-85).
Fig. 4-85. - Deschiderea stomacului şi a intestinului.
Dacă tranşa jejunală este prea scurtă la extremi-
tăţi, d eci la orificiile aferentei şi efer entei, anastomoza
se va confecţiona .cu dificultate şi cu posibilitatea de în-
gustare. Se execută , începînd cu tranşa posterioară, o
sutură care cuprinde toate straturile intestinului şi sto-
m acului (fig. 4- 86), cu fir subţire resorbabil, continuu şi
împiedicat, pentru o mai bună etanşeitate şi hemostază ;
stratul anterior poate fi executat eversant sau inver-
sant (vezi gastro-e nte roanastomoza), avînd grijă de a
nu " agăţa" din sutura posterioară (fig. 4-87).
56
Fig. 4-86. - Sutura totală posteri oa ră.
Dacă la extremitatea eferentă a gurii, sutura n u se
desfăşoară corect (tranşa gastrică şi jejunală nu se ca-
optează în cele mai bune condiţiun i), cînd se abordează
această zonă "cheie" a gurii (zona de evacuare gastri-
că), este recomandabil să se elibereze stomacul şi intes-
tinul de pense, pentru a corecta defectele de poziţie
ale segmentelor de anastom oză (prin completarea inci-
ziei jejunului, de exemplu, dacă a fost prea mică , sau
prin alte procedee).
Fig. 4-87 . - Sutura totală anterioară .
După efectuarea suturii totale, se îndepărtează pen-
sele de anastomoză şi se efectuează în continuare stra-
tul sera-muscular anterior cu firul neresorbabil, neîn-
trerupt, fără exces de material gastric şi intestina!
(fig. 4- 88). Pentru a evita îngustarea orificiului eferent,
prin aglomerarea capetelor d e sutură , s-a p r opus ca
firul ·c ontinuu total să se înceapă de la mijlocul stra-
tului posterior, în ambele sensuri, şi deci să se termine
la mijlocul stratului anterior.
La nivelul micii curburi se recomandă o ascensio-
nare cu 1-2 cm a ansei aferente pe mica curbură, prin
plasarea unor puncte suplimentare, acestea evitînd an-
gularea ansei la acest nivel şi deci tulburările de eva--
cuare (fig . 4-89); un exces d e ascensionare însă poate
şi el cr e::t o angular e (fig . 4- 90).
 în exces faţă de stratul sera-muscular, se fo rmează o
valvă de mucoasă care are consecinţe similare (fig. 4-96 ,
4-97).

Fig. 4-88 . - Stratul sera-muscular a nterior.

Fig. 4-90. - Radiografie gastro-jejuna-

lă .Ansă aferentă lun gă şi cu cudură
prin lip să de suspendare a ansei afe-
r ente.

Fig. 4-89. - A scensionarea ansei aferente la nive-

lul micii curburi.

Zona d e evacuare gastro-jejunală se controlează di-

gital (fig. 4-91 şi 4-92); ea trebuie să aibe o suprafaţă
aproximativ similară cu a secţiunii transversale prin
jejun.
Execuţia unei anastomoze gastro-jejunale, aparent
simplă, cere mare atentie şi minuţiozi tate, pentru că
abaterile au reper~usiuni grave care adesea sînt inter- F ig. 4- 91. - Orificiul de evacuare al stoma-
pretate ca "sechele ale m etodei sau procedeulu i" şi în cu lui - gura ansei eferent e.
r ealitate sînt defecte de tehnică (fig. 4-93, 4- 94). Ele au
ca repercusiuni staza gastrică, gastrita d e stază, sta-
mita, disfuncţia gurii ·CU evacuarea defectuoasă, stază In sutura totală, acul încarcă m ai mult din sera-
sau r eflux în ansa aferentă, stomită pseudopolipoasă cu musculară şi submucoasă şi m ai puţin din mucoasă ;
hemoragie etc. dacă mucoasa este inclusă în sutură, o insuficientă he-
Distanţa prea mare între stratul sera-muscular şi mostază este posibilă; dacă mucoasa este prinsă în ex-
stratul total (fie posterior, fie anterior, fie circular), ces, se formează între punctele suturii burjoni de mu-
creează o înfundare a gurii (a stratului total) în lumen, coasă , parţial ischemici, cauzăde stomită (fig. 4-98) .
o "streaşină " care stînj eneşte evacuarea şi este ~auză Punctele de sutură trebuie să fie apropiate; su tura cu
ele stomită (fig. 4- 95). D acă numai mucoasa gastrică este puncte r ar e creează şi ea exces de mucoasă , în bur -
8 - Chirurgia stomaculUi 57
 Fig. 4- 94. - Examen baritat. Anastomoză
gastro-jejunală defectuoasă: ansă aferentă
lungă, gură orizontală, pseudodiverticul
prin exces de intestin la nivelul anasto-
mozei, an să aferentă "agăţată" la mezo-
colon.

joni, cu aceleaşi consecinţe; dacă sutura se face cu

puncte apropiate se realizează şi o bună hemostază,
hemostaza submucoasă nemaifiind necesară (fig. 4-99).
Fig. 4-92., - Crmtrolul digital al gurii de anastomoză. Se mobilizează zona de anastomoză prin breşa me-
zocolică, poziţionîndu-se submezocolic {transmezocolic
posterioară faţă de colon şi mezocolon) şi se fixează
segmentul anterior al breşei pe faţa anterioară a sto-
macului (fig. 4-100). Se va acorda atenţie la extremităţi,
mica şi marea curbură, unde breşa trebuie să fie foarte
corect fixată, pentru că desprinderea breşei şi luneca-
rea ei va putea produce obstacole pe ansa aferentă sau
pe cea eferentă (fig. 4-101).
Breşa va fi fixată la egală distanţă de anastomoză
în raport cu tranşa posterioară; dacă este fixată mult
prea cranial, va determina o torsiune a gurii şi defect
de evţtcuare. Nici orientarea liniei de fixare a breşei pe
stomac, prea cranial pe marea curbură faţă de mica
curbură, nu trebuie să fie excesivă, pentru că vertica-
lizează prea mult gura şi poate angula ansa aferentă
(fig. 4-102). În desfăşurarea tehnicii de anastomoză se
va avea în vedere permanent că execuţia defectuoasă a
breşei poate fi cauza multor tulburări (fig. 4-103). Prin-
tr-o mobilizare cranială a colonului şi a mezocolonului
transvers, se poate controla corectitudinea poziţiei gurii
de anastomoză.

Fig. 4-93. - Radiografie gastrojejuna-

lă: stenoză la nivelul ansei eferente,
prin defect de sutură.

Fig. 4-95. - Raporturile dintre straturile sera-

muscular şi total:
A. - corect; B. - incorect: distanţa mare dintre stra-
turi creează streaşină în lumen.
A
 Fig. 4-96. - încărcarea în exces
a mucoasei gastrice (A) creează
burjoni mucoşi în lumen (B) .

Fig. 4-99. - Distanţa mică într e

punctele de sutură r ealizează o
acoperire liniară a mucoasei (A);
distanţa mare între puncte cre-
ează burjoni muco ş i (B).

A B

Fig. 4-97. -- Radiografie gastro-jejunală: streaşină

posterioară în lumen prin distanţă prea mare între Fig. 4-98. - Sutura trebuie să includă mai mult din seromusculară
stratul seromuscular şi total; pe radiografie apare sub şi submucoasă şi mai puţin din mucoasă (A); excesul de mucoas3.
formă de imagine lacunară. creează burjoni mucoşi în sutură (B).

A 8
8* 59
 Fig. 4-102. - Deplasarea caudală a marei
curburi şi verticalizarea excesivă a gurii, prin
fixarea prea înaltă a breşei mezocolice la nive-
lul marii curburi (corect: haşurat).

Fiu. 4-1 00. - F ixa rea buzei a nterioa re a breş e i m ezocolice la

r'~~r· :: 1•
oJJ: r i- ,'
li

faţ a a nter ioară a stom acului.

Fig. 4-103. - Radio grafie gastrojejunală:

rotaţia gurii prin defect de fixare al bre-
şei.

La denutriţi (stenoză pilorică) se poate introduce o

sondă n a zo-gastrică în jejun, la distanţă de gura de
anastomoză p entru nutriţie; dacă bontul duodenal a
fost tratat defectuos, se poate introduce o sondă nazo-
ga s tri•că în ansa afer e ntă pentru aspiraţie şi reducerea
presiunii intraluminale la nivelul bontului (fig. 4-104).
Dacă anastomoza a fost corect ex ecutată nu este ne-
cesar drenajul în vecinătatea ei.
Variante ale rezecţiei cu anastomoză gastro-jeju-
nală:
Există multe variante ale metodei de rezecţie cu
A.G.J., dar practic au rămas în uzul curent următoa­
rele:
a) Procedeul Hofmeister-Fi nsterer. Se deosebeşte de
Fig . 4-101. - Lunecarea breş e i mezocolice insuficient fixate
şi h ernia ansei efer ente. Reichel-P olya pr in modalitatea de a realiza gura de
60
 Fig. 4-106. - închiderea segmentului cranial al tran-
şei gastrice - fixarea cu puncte separate a intestinu-
lui la stomac; se execută apoi anastomoza gastro-je-
junală.

Fig. 4-104. - a. Sondă de aspiraţie gastrică.

b. Sondă
de aspiraţie în ansa aferentă pentru
decomprimarea duodenului în caz de închidere
defectuoasă a bontului. c. Sondă jejunală pen-
tru alimentaţie.

anastomoză; gura de evacuare se confecţionează numai

pe 1/2 stîngă a tranşei gastrice (fig. 4-105). Jumătatea
dreaptă a tranşei gastrice este închisă cu fire separate

'Fig. 4-107. - Varianta cu strat sero-muscular pos-

terior pe toată lăţimea stomacului.

Gura de anastomoză se plasează transmezocolic

posterior, breşa mezocolică folosindu-se ca în procedeul
precedent. Ar avea avantajul de a reduce procentul de
suferinţe postoperatorii ca: sindromul de reflux în ansa
aferentă (datorită pintenului format de tranşa gastrică
superioară închisă) sau sindromul de evacuare precoce
precipitată; în realitate, orificiul de evacuare gastrică
este similar cu cel din procedeul Reichel-Polya.
;
Fig. 4-105. - Schema operaţiei Hofmeister- b) Procedeul pre-coHc. Este indicat cînd nu se poate
Finsterer. realiza o breşă mezocolică.
Dacă mezocolonul este foarte scurt, retractat (colon
transvers mai mult sau mai puţin situat pe peretele pos-
sau surjet total şi surjet sero-muscular. Ansa aferentă
se fixează cu 1-2 fire separate pe tranşa gastrică şi se terior) şi marele epiploon este scurt, ansa jejunală va
execută anastomoza gastro-jejunală (fig. 4-106, 4-107, fi mobilizată precolic, în aşa fel încît ansa aferentă să
4-108). nu fie nici prea scurtă (pentru a nu face obstacol pe

61
 poate fi luată în .consideraţie; dacă rezecţia se face pen-
tru ul'cer d uodenal. ·
c) Procedeul în "Y" este o procedură de excepţie,
folosită cel mult în intervenţii pentru corectarea sufe-

.· ~

·~

Fig. 4-108. - Strat sera-muscular anterior după efec-

~'
tuarea anastomozei.

colon, pentru a nu trage caudal gura de la nivelul micii

curburi, pentru a nu se angula pe colon), nici prea
lungă {dificultăţi de evacuare, sindrom de ansă afe-
rentă). Dacă în mod obligator, prin lungimea mezocolo-
nului prin mărimea şi încărcarea grasă a epiploonului,
ansa aferentă va fi obligator lungă, se recomandă o de-
rivaţie complimentară jejuno-jejunală de tip Braun (în-
tre ansa aferentă şi cea eferentă), derivaţie care va fi
făcută la punctul cel mai decliv al ansei aferente, sub
nivelul unghiului duodeno-jejunal (fig. 4-109).
Cînd marele epiploon este foarte mare, încărcat cu
grăsime, iar ansa aferentă trebuie să fie excesiv de
lungă, se poate încerca o clivare longitudinală a mare-
lui epiploon (şi o redusă decolare colo-epiploică) pen- Fig. 4-109. - Anastomoza gastro-jejunală precolică cu derivaţie
tru a asigura un tra·ct mai scurt ansei aferente (fig. jejuno-jejunală (Braun) .
4-110); în acest caz, apare însă pericolul unei ocluzii .
Montajul precolic ar favoriza suferinţele arisei afe-
rente şi - după unele opinii - şi apariţia ulcerului
anastomotic, dacă este efectuată şi o anastomoză de tip
Braun; pentru acest motiv, asocierea unei vagotomii

Fig. 4- 110. - Sp aţiu creat prin secţiunea m ar elui epiploon

şi decolare redusă colo-epip loică .
rinţelor ansei aferente. Ea impune respectarea unei re-
guli şi
anume: anastomoza jejuno-jejunală să fie pla-
sată pe ansa eferentă, la distanţă m are de stomac. Ca şi
în procedeul precedent, absenţa unei alcalinizări a gurii
de anastomoză ar favoriza apariţia mai frecventă a ul-
cerului anastomotic (ca şi în prO'cedeul precedent, va-
gotomia este indicată) (fig. 4-111, 4-112).

Fig. 4-112. - Anastamază în Y termina-termi-

nală.
" "

Fig. 4-111. -- Anastamază în "Y" termina-laterală .

d) Variante tehnice. Modificările tehnice ale proce-

deelor descrise sînt în raport cu modul de fixare al bre-
şei m ezocolice sau cu modul de realizare al anastomo-
zei gastro-jejunale:
- Astfel, după unele opinii, breşa mezocolică s-ar
fixa mai corect şi la faţa posterioară a stomacului, după
realizarea anastomozei gastro-jejunale.
- Anastomoza gastro-j ejun ală s e poate r ealiza fără
pense de hemostază. Aceas tă tehnică presupune: fixarea
cu două puncte a ansei jejunale şi a stomacului la mica
şi marea curbură (fig. 4-113), realizarea stratului pos-
terior (fig. 4-114), hemostază minuţioas ă la nivelul tran-
şei gastrice şi jejunale şi realizarea celorlalte straturi;
intervenţia se desfăşoară sub aspiraţie permanentă. Teh-
nica suturii fără pense este recomandabilă în special la
bolnavii cu o conformaţie toracică şi abdominală care
împiedică o bună exteriorizare a stomacului şi aplica-
Fig. 4-113. - Ana stamază fără pense; fixarea stom acu-
rea penselor de hemostază gastro-j ej unală în bune con- lui şi a intestinului cu fire separate.
diţii, mai ales că, pentru comoditatea efectuării anasto-
mozei pe pense, nu trebuie sacrificată întinderea r ezec-
ţiei gastrice. Ar evita şi unele tulburări postoperatorii - Sutura gastro-jejunală poate fi fă cu tă în diferite
dependente d e traumatismul ·realizat de pensă (edem alte m oduri : 3 straturi (seros, s€ro-muscular, mucos);
de gură). într-un singur strat cu puncte separate totale, sau ex-
63

Fig. 4-114. - Anastomoza fără pense. Secţiunea stoma-
cului şi a intestinului (linia pun c tată).
tramucoasă cu fire neresorbabile (fig. 4-115, 4-116); în-
tr-un singur strat, cu fir continuu; în 2 straturi (puncte
separate nere.:;orbabile sera-musculare şi surjet la ni-
velul mucoasei) etc.
Fig. 4- 115. - Tehnica suturii într-un strat ex-
tramucos; este re comandabilă expunerea submu-
coasei pentru a o încărca mai eficient (soliditate,
hemostază) .
O atenţie deos ebită trebuie acordată suturii la ni-
velul anastomozei dintre stomac şi ansa eferentă în
porţiunea ei terminală, pentru a nu stenoza cîtuşi de
puţin orificiul ansei de drenaj gastric. Se va controla
de asemenea digital calibrul ansei eferente, în raport
cu anastomoza.
64
1
""
"
")
Fig. 4-116. - Sutura în strat total: mu coasă pu-
ţin pr i nsă în sutură.
4.1.4.
GASTRECTOMIA DE EXCLUDERE
Rezecţia gastrică de excludere este o modalitate teh-
nică ce impHcă lăsarea pe loc a ulcerului duodenal.
Din punct de vedere tehnic, excluderea se poate li-
mita numai la leziunea ulce roasă, atunci cînd se exe-
cută secţiunea duodenului deasupra ulcerului (Ulcus-
ausschaltung); sau se limitează la excluderea înaltă a
pilorului (Pylorusausschaltung), cînd exduderea ulceru-
lui se execută printr-o secţiune a stomacului deasupra
pilorului.
Incidenţa crescută de ulcer peptic postoperator a dus
la •c ompletarea intervenţiei prin jupuirea mucoasei an-
tropilorice şi a cel puţin 2 cm din mucoasa duodenului,
asociată vagotomiei tronculare.
Rezecţiade excludere a ulcerului îşi găseşte indica-
ţie în localizările postbulbare jos situate, precum şi în
ulcerele situate la nivelul porţiunii a doua a duodenu-
lui. În atari situaţii, secţiunea sub pilor a duodenului
se va face în ţesut sănătos, ceea ce permite o corech'i
închidere a bontului duodenal.
Explorarea minuţioasă intraoperatorie precizează in-
dicaţiile şi necesitatea executării acestei tehnici, întru-
cît hotărîrea de execuţie a intervenţiei trebuie preci-
zată de la bun început şi nu pe parcursul disecţiei duo-
denului.
Rezecţia de excludere a pilorului este indicată în ul-
cerele cu modificări inflamatorii accentuate ale perete-
lui duodenal, în ukerele caloase penetrante în pan-
creas, cu accentuată inflamaţie de vecinătate, în ulce-
rele postbulhare sau în ulcerele cu fistulă coledoco-duo-
denală. Rezecţia se execută în următorii timpi ope-
ratori:
- Se secţionează stomacul la 4-5 cm la stînga pi-
lorului. Capătul proxima} al stoma>cului se izolează şi
se răstoarnă spre stînga (fig. 4-117). Se respectă vascu-
larizaţia marginii superioare şi inferioare a antrului la