Rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-jejunală

Restabiliarea continuitatii gastrice prin GJA se poate face dupa rezectii pentru ulcer gastric sau duodenal

Timpii de pregatire a stomacului si duodenului si de rezectie sunt aceiasi ca pentru GDA

Refacerea continuitatii prin GJA utilizeaza segmente care prin structura si vascularizatie ofera o mare
siguranta in procesul de cicatrizare cu risc foarte redus de dezunire.

Tulburarile dependente de metoda (sindrom postprandial precoce, tulburari metabolice) sunt mai
frecvente decat in cazul GDA, totusi nu sut diferente atat de mari incat GJA sa fie condamnabila. O parte
complicatiile imediate dupa aceasta metoda (staza gastrica, dezunirea bontului duodenal, ocluzie
precoce) sau tardive (evacuare gastrica defectuoasa, sindrom de ansa aferenta, ocluzii) sunt cauzate de
deficiente tehnice.

Anastomoza se executa intre transa de sectiune gastrica si prima ansa jejunala, de preferat termino-
lateral, pe o linie oblica cranio-caudal, de la dreapta la stanga, de la mica curbura cranial la marea
curbura caudal, de preferinta posterior fata de mezocolon, submezocolic (transmezocolica posterioara).

Procedeul Reichel-Polya

Gura de anastomoza este executata pe toata transa de sectiune gastrica, transmezocolic posterior

Dupa timpul de rezectie se ridica mezocolonul transvers, se identifica unghiul duodenojejunal si prima
ansa jejunala, inaintea altor manevre (anumite particularitati pot determina renuntarea la aceasta
metoda)

Prin transparenta se recunoaste la stanga arterei colice mediizona avasculara si arcada colica, in zona
avasculara se executa o bresa cu directie antero-posterioara la 1,5 cm de arcada si de radacina
mezocolonului, daca este insuficienta se poate largi in sens transversal, cu atentie pentru a nu leza
vasele colice sau arcada. Vaele mici sectionate se ligatureaza. Bresa poate avea alta orientare i raport cu
dispozitia vasculara. Bresa nu se face niciodata la dreapta colicei medii (arcul vaselor colice medii poate
cuda ansa eferenta, stanjenind evacuarea). Daca mezocolonul este ingrosat prin tesut adipos se poate
incerca cu grija sectionarea foitelor si identificarea vaselor (periculos). Daca se sectioneaza un vas colic,
se urmareste cu grija vascularizatia colonului, in caz de ischemie este preferabila rezectia segmentului.

Bresa se fixeaza la fata posterioara a stomacului. Se rastoarna cranial segmentul de stomac eliberat
expunand fata posterioara, se aproximeaza linia viitoarei anastomoze; Se fixeaza cu fire separate ambele
foite ale mezocolonului la nivelul micii curburi, marii curburi apoi in zona intermediara pe fata
posterioara bine expusa pentru a evita plicaturile, la 2-2,5 cm de linia viitoarei anastomoze, cu distanta
de 1-2 cm intre fire pentru a preveni herniile intestinului subtire. Fixarea se face progresiv mai
indepartat de viitoarea anastomoza spre marea curbura pentru o mai buna verticalizare a gurii de
anastomoza. Fixarea bresei se face astfel incat sa nu produca modificari de pozitie a stomacului, nu
trebuie urmarita o orientare in fixarea ei (ex: marginea stanga la fata posterioara), de preferat totusi
marginea posterioara a bresei la fata posterioara a stomacului.

1
Daca mezocolonul nu permite efectuarea bresei in bune conditii se renunta la acest procedeu
(mezocolon scurt, incarcat adipos, zona avasculara mica) – risc de lezare a vaselor colice, brese
defectuoasa cu pozitie vicioasa a stomacului, stomac plicaturat, bresa insificient fixata cu angajare de
anse, urmari mai grave decat anastomoza precolica

Se aplica segmentul gastric al pensei de anastomoza imediat distal de zona de fixare a bresei si cranial la
minim 2 cm de linia anastomozei, paralel cu aceasta, fara a prinde in pensa pediculii vasculari (coronar si
marea curbura)mai ales la pacientii grasi pentru ca prinderea stomacului nu va fi suficient de ferma si va
aparea sangerare au chiar alunecarea stomacului din pensa. Toate manevrele pe stomac sunt usurate de
golirea acestuia (sonda nazogastrica introdusa peroperator)

Prin bresa mezocolica se recunoaste inca o data unghiul duodeno-jejunal si prima ansa jejunala care se
mobilizeaza supramezocilic prin bresa, anastomozaa se executa supramezocolic si se pozitioneaza
ulterior submezocolic. Se repereaza segmentul de ansa jejunala pentru anastomoza care se expune cu
doua pense fara dinti si se aplica segmentul intestinal al pensei de anastomoza astfel incat viitoarea ansa
aferenta se pozitioneaza la mica curbura pastrand o lungime de intestin potrivita, nu prea lunga
(suferinte ale ansei aferente)sau prea scurta (tractiune caudala a micii curburisi orizontalizarea liniei de
anastomoza). Ansa trebuie sa ajunga de la unghi la mica curbura comod dar fara plicaturi. Pozitionarea
submezocolica/posterioara a anastomozei are avantajul ca necesita ansa aferenta scurta. Segmentul
liber (ansa eferenta) se pozitioneaza la marea curbura. Pensa se aplica pe intestin la nivelul marginii
mezostenice pentru a avea material de sutura suficient, fara a prinde mezenterulSegmentul de intestin
prins in pensa nu se va intinde longitudinal (tomusul muscular il va scurta ulterior) si nici nu se
plicatureaza (excesul va determina o punga pseudodiverticulara). La capete spre mica si marea curbura
lungimea intestinului prins in pensa trebuie sa depaseasca lungimea stomacului (altfel anastomoza va vi
defectuoasa la extremitati).

Primul strat al suturii – surjet cu fir subtire neresorbabil, neimpiedicat, sero-muscular dupa fixarea
capetelor cu doua fire separate

Se sectioneazaa seromusculara stomacului pe fata posterioara la 2-3 cm de linia suturii continui (nu mai
aproape – musculara se retracta) apoi sectiunea fetei anterioare cu un usor exces fata de posterior
pentru ca peretele gastric sa ajunga fara tractiune pe linia mediana a anastomozei. Sectiunea prea
aproape pe fata anterioara face imposibila sutura stratului anterior iar prea departe torsioneaza gura de
anastomoza in planul ei transversalSe face hemostaza vaselor submucoase cu fire foarte subtiri
resorbabile trecute la nivelul stratului muscular sectionat.

Se sectioneaza mucoasa lasand foarte mic exces fata de sero-musculara.Excesul mare duce la surplus de
mucoasa in sutura cu stomita si tulburari de evacuare.

Jejunul se sectioneaza pe versantul intern al marginii antimezostenice, pe acceasi lungime ca si

stomacul. Daca transa jejunala este prea mica la extremitati (orificiile eferentei si aferentei) anastomoza
se confectioneaza cu dificultate si cu risc de ingustare.

2
Sutura tuturor straturilor stomacului si intestinului incepand cu transa posterioara, fir subtire resorbabil,
continuu si impiedicat pentru etanseitate si hemostaza.Stratul anterior se poate executa eversant sau
inversant, cu grija pentru a nu agata sutura posterioara.

Daca la extremitatea eferenta a gurii sutura nu se poate face corect e bine sa se elibereze pensele
pentru a corecta defectele de pozitie ale segmentelor de anastomoza.

Dupa efectuarea suturii totale se indeparteaza pensele de anastomoza si se efectueaza stratul anterior
cu firul neresorbabil neintrerupt, fara exces de material gastric sau intestinal. Pentru a evita
aglomerarea capetelor de sutura s-a propus ca firul continuu total sa inceapa de la mijlocul stratului
posterior in ambele sensuri si sa se termine la mijlocul stratului anterior.

La nivelul micii curburi se recomanda o ascensiune cu 1-2 cm a ansei aferente pe mica curbyra prin
puncte suplimentare evitand angularea ansei si tulburarile de evacuare ale sale, excesul de ascensiune
poate si el crea angulare.

Se controleaza zona de evacuare gastro-jejunala, suprafata trebuie sa fie similara cu sectiunea

transversala prin intestin.

Executia acestui tip de anastomoza cere mare atentie, abaterile au consecinte grave, pot fi interpretate
ca sechele ale metodei cu toate ca sunt defecte de tehnica. Repercusiunile pot fi: staza gastrica, sastrita
de staza, stomita, disfunctia gurii de anastomoza, staza/reflux in ansa aferenta, stomita
pseudopolipoasa.

Distanta prea mare intre stratul sero-muscular si total creeaza o infundare a stratului total in lumen
(streasina) care stanjeneste evacuarea si este cauza de stomita. Daca doar mucoasa este in exces se
formeaza o valva de mucoasa cu consecinte similare. In sutura totala acul incarca mai mult sero-
musculara si submucoasa si mai putin mucoasa. Daca mucoasa este inclusa in sutura este posibila o
hemostaza insuficienta, sau se formeaza in interior burjoni de mucoasa partial ischemici, cauza de
stomita. Punctele de sutura trebuie sa fie apropiate, punctele rare creeaza si ele exces de mucoasain
burjoni, cu consecinte similare. La sutura cu puncte apropiate este posibil ca hemostaza submucoasa sa
nmu mai fie necesara.

Se mobilizeaza anastomoza prin bresa pozitionandu-se submezocolic (transmezocolic posterior)si se

fixeaza segmentul anterior al bresei la fata anterioara a stomacului, cu atentie la extremitati, si la mica si
marea curbura unde bresa trebuie corect fixata (desprinderea bresei si alunecarea pot produce
obstacole pe ansele aferenta si eferenta. Bresa va fi fixata la egala distanta de anastomoza in raport cu
transa posterioara, daca este prea craniala torsioneaza gura de anastomoza si apar defecte de evacuare.
Nici orientarea liniei de fixare nu trebuie sa fie excesiv cranial pe marea curbura pentru a nu verticaliza
prea mult anastomoza si a angula ansa aferenta. Executia defectuoasa a bresei poate fi cauza multor
tulburari.Prin mobilizarea craniala a colonului si mezocolonului transvers se controleaza pozitia corecta a
gurii de anastomoza.

3
La denutriti (stenoza pilorica) se poate introduce o sonda nazogastrica in jejun, la distanta de
anastomoza pentru nutritie; Daca bontul duodenal a fost vtratat defectuos se poate introduce sonda
nazogastrica in ansa aferenta pentru aspiratie si reducerea presiunii la nivelul bontului. La anastomozele
corect executate nu este necesar drenajul in vecinatatea lor

Variante tehnice ale rezectiei cu GJA

Procedeul Hofmeister-Finsterer

Gura de evacuare este confectionata numai pe jumatatea stanga a transei gastrice, jumatatea dreapta
fiind inchisa cu fire separate sau surjet total si surjet sero-muscular. Ansa aferenta se fixeaza cu 1-2 fire
separate pe transa gastrica si se executa anastomoza.Anastomoza se plaseaza transmezocolic posterior,
bresa mezocolica folosindu-se ca in procedeul anterior. Acest procedeu are avantajul ca reduce
procentul de suferinte postoperatorii (sindrom de reflux in ansa aferenta – prin pintenul format de
transa gastrica superioara inchisa, sindromul de evacuare precoce precipitata. In realitate orificiul de
evacuare este similar cu cel din procedeul Reichel Polya

Procedeul pre-colic

Se indica atunci cand nu se poate realiza bresa mezocolica.

In cazul mezocolonului scurt, retractat si mare apiploon scurtansa jejunala se mobilizeaza precolic astfel
incat ansa aferenta sa nu fie prea scurta (obstacol pe colon, trage caudal gura de anastomoza de la
nivelul micii curburi) sau prea lunga (dificultati de evacuare, sindrom de ansa aferenta). Daca datorita
lungimii mezocolonului si marimea/incarcarea grasa a epiploonului ansa va fi lunga, se recomanda
efectuarea fistulei jejuno-jejunale de tip Braun intre ansa aferenta si eferenta, in punctul cel mai decliv
al ansei aferente, sub nivelul unghiului duodeno-jejunal. Cand marele epiploon este foarte mare,
incarcat gras se poate incerca clivarea acestuia longitudinal si o redusa decolare colo-epiploica pentru a
asigura un traiect mai scurt, insa apare riscul de ocluzie.

Montajul precolic favorizeaza suferintele ansei aferente si aparitia ulcerului anastomotic daca este
efectuata anastomoza Braun, de aceea se ia in consideratie vagotomia daca rezectia este pentru ulcer
duodenal

Procedeul in”Y”

Este o procedura de exceptie folosita in interventii pentru corectarea suferintelor ansei aferente.Trebie
respectata regula de a plasa anastomoza jejuno-jejunala la cat mai mare distanta de stomac. Absenta
unei alcalinizari a gurii de anastomoza favorizeaza ulcerul anastomotic, ca in procedeul precedent, se
indica vagotomia

4
Variante tehnice

In functie de modul de fixare a bresei sau modul de realizare a anastomozei

 Fixarea bresei si la fata posterioara gastrica dupa realizarea anastomozei

 Realizarea anastomozei fara pense de hemostaza – prin fixarea cu doua puncte a ansei jejunale
si stomacului la mica si marea curbura, realizarea stratului posterior, hemostraza minutioasa la
nivelul transelor gastrica si jejunala si realizarea celorlalte straturi (sub aspiratie permanenta).
Este recomandabila la pacientii cu conformatie toracica si abdominala care impiedica
exteriorizarea stomacului si aplicarea penselor, nu trebuie sacrificata intinderea rezectiei
gastrica. Evita si tulburarile postoperatorii determinate de traumatismul realizat de pensa (edem
al gurii)
 Sutura gastro-jejunala in 3 straturi (seros, sero-muscular, mucos), intr-un singur strat cu fire
separate totale, extramucos cu fire neresorbabile, intr-un singur strat cu fir continuu, in 3
straturi (puncte separate neresorbabile sero-musculare si surjet la nivelul mucoasei), etc.

Trebuie acordata o mare atentie suturii la nivelul anastomozei dintre stomac si ansa eferenta in
portiunea ei terminala pentru a nu stenoza orificiul de drenaj gastric.Se controleaza digital calibrul ansei
eferente in raport cu anastomoza.