Mamectomiile (simplă, Madden, Patey, Halsted)

INTERVENTII CU CARACTER LOCAL

Exereza tumorii

Rezectia tumorii (tumorectomie) indicata in tumorile benigne (fibroadenom, chisturi, tumori phyllodes),
nu exclude examenul extemporaneu.

Rezectia sectoriala dirijata

Reprezinta excizia unuia sau a mai multor lobi folosind ca reper canalul/canalele galactofore
corespunzatoare, indicata in mamela sangeranda sau secretanta fara tumora decelabila clinic sau cu
tumora foarte mica sugerand papilomul intraductal sau ectadia galactoforica.

Rezectia sectoriala

Nedirijata, sau mastectomie partiala - ablatia unui sector fara a respecta topografia lobara si a folosi ca
reper canalul galactofor, indicata in placardele de mastoza chistica si la toate tumorile la care examenul
clinic, mamografia si punctia nu au putut preciza diagnosticul, acesta urmand a fi precizat prin examen
HP al piesei. Excizia trebuie facuta la distanta de tumora si trebuie sa inlocuiasca "biopsia chirurgicala
din tumora" condamnabila din cauza posibilitatii de diseminare.

Mastectomia

Are ca obiectiv extirparea tumorii si glandei mamare in bloc cu tegumentele adiacente si tesutul
subcutanat regional.

Indicatia

Tumori in stadiul III cu troficitatea tegumentelor compromisa, ulceratii, infectii, hemoragii secundare
(stadii in care rezectiile radicale nu mai sunt indicate).

Interventia este "de curatare" paleativa dar indepartarea tumorii deschide perspective pentru
tratametele asociate (iradiere, chimio/imunoterapie), se pot obtine supravietuiri apreciable in raport cu
stadiul, mai ales in stadiile III T 4b,4c cu N0,1 M0, adica evolutie predominant local, cel putin pentru o
perioada de timp. A fost propusa si la pacienta cu stadii incipiente I si II in asociere cu iradierea pre si
postoperatorie, astazi are mai putini adepti dar poate fi folosita in cazul riscului chirurgical mare.
Indicatia in formele considerate mai putin agresive (carcinom papilar, carcinom intraductal) este mai
discutabila. Este indicata deasemenea si in tumori benigne de dimensiuni insolite care distrug glanda,
compromit roficitatea tegumentelor si dau ulceratii (tumora phyllodes) si in tumori neepiteliale
(sarcoame) care nu beneficiaza de tratament radical. Mai este indicata in supuratiile cronice cu multiple
fistulizari care cuprind glanda in totalitate.

1
Tehnica

Pozitia - decubit dorsal, membrul superior in abductie.

Incizia, de forma ovalara trebuie sa se situeze la distanta de tumora 5-6 cm, sa cuprinda areola, si daca
exista tulburari trofice tegumentare sa se faca la distanta in tesut sanatos, indiferent de suprafata de
tegument sacrificata.

Disectia tesutului celular subcutanat se va face cu un strat subcutanat cat mai redus pana in vecinatatea
glandei. La limita interna a disectiei lamboului intern cutanat se incizeaza perpendicular pe torace
tesutul subcutanat si fascia marelui pectoral la distanta de limitele glandei, se desprinde glanda cu fascia
de pe suprafata muschiului iar lateral se separa piesa de suprafata muschiului dintat anterior. Rezectia
fasciei se impune datorita retelei limfatice care o strabate si datorita prelungirilor glandei in fascie.

Hemostaza riguroasa mai ales a vaselor care abordeaza glanda profund previne hematomul si supratiile.

Drenajul cu tub este obligatoriu iar cel aspirativ este util.

Cand tumora este foarte mare ulcerata cu tegumente infiltrate, rezectia intinsa a tegumentului poate
avea ca rezultat imposibilitatea suturii. In acest caz se recurge la mobilizarea suplimentara a
tegumentelor, mobilizarea unui lambou de tegument sau grafarea secundara (grefarea in acceasi
sedinta poate fi compromisa de riscul septic).

INTERVENTII RADICALE

Au ca obiectiv extirparea snului impreuna cu teritoriul limfatic aferent regional ceea ce presupune
ridicarea glandei in totalitate impreuna cu tegumentele si grasimea adiacenta si ganglionii axilari cu sau
fara ablatia muschilor pectorali. In realitate nu sunt radicale, neincluzand ganglionii mamari interni
(invadati in neoplasmele cu sediu central, intern sau submamar si in neoplasmele cu gaglionii axilari
blocati de metastaze). Interventiile supraradicale care intereseaza si acesti ganglioni nu au oferit un
coeficient de vindecare ameliorat, de aceea nu s-au mentinut in practica curenta.

Mastectomia radicala Halsted

Pozitia este decubitul dorsal cu bratul in abductie si sul sub umar si hemitorace, pentru expunerea
toracelui, axilei.

Anestezia este AGIOT

Campurile se fixeaza la distanta delimitand un camp operator larg: linia mediana, unirea 1/3 superioara
cu medie a bratului, linia axilara posterioara, marginea superioara a claviculei, rebord costal.

Incizia are directie verticala, portiunea centrala circumscrie sanul si tumora, la 3-4 laturi de deget de
tumora, circumscrie areola si regiunea periareolara cu teritoriu limfatic bogat chiar daca tumora este la
distanta de areola, incizia va tine seama in principal de principiile oncologice nu de posibilitatea
inchiderii tegumentelor (exista solutii pentru completarea defectelor de piele). Segmentul cranial

2
urmareste marginea externa a merelui pectoral dar se situeaza intern fata de ea sau se indreapta spre
unirea 1/3 externa cu cea medie a claviculei. Incizia prea aproape de axila va determina cicatrice
retractila. Cand glanda este voluminoasa si torcele scurt segmentul caudal vertival se prelungeste pana
aproape de rebordul costal. Trecerea de la zona medie spre cea inferioara se va face sub unghi ascutit
pentru a nu lasa un pliu dizgratios. incizia va fi superficiala pentru a putea indeparta tesutul celular
subcutanat pe o zona cat mai larga.

Se diseca pielea cu un strat cat mai redus de tesut subcutanat , incepand cu lamboul intern, se extinde
disectia de la marginea externa a tendonului pectoralului la marginea intferioara a claviculei, marginea
externa a sternului sau linia mediana. Disectia in aceasta forma nu expune la riscul necrozei cutanate,
trebuie facuta cu hemostaza ingrijita si este mai dificila in zona glandei mamare din cauza ligamentelor
Cooper. La limita disectiei se incizeaza tesutul subcutanat perpendicular pe planul profund urmand o
linie de la marginea externa a tendonului marelui pectoral pe suprafata muschiului sub clavicula la
marginea sternului si pe peretele toracic antero-inferior format de marele pectoral si teaca dreptlui
abdominal pana la extremitatea inferioara a inciziei proiectandu-se pe linia de insertie a marelui
pectoral.

Disectia lamboului extern se face dupa aceeasi tehnica, incepand din zona medie pana la marginea
muschiului latissimus, cranial continuand pana la baza axilei si caudalspre extremitatea inferioara a
inciziei. In segmentul cranial trebuie sa se urmareasca si o evidentiere a tendonului muschiului mare
pectoral pentru a pregati sectiunea tendonului.

Odata terminata disectia tegumentelor se incizeaza tesutul subcutanat de la baza axilei la rebordul
costal descoperind insertiile marelui pectoral.

O atentie deosebita trebuie acordata disectiei pielii la baza axilei intre marginea externa a tendonului
marelui pectoral si extremitatea craniala a tendonului latissimus, pentru ca se intalnesc elementele
axului vasculo-nervos axilar, in primul rand vena acoperita de ligamentul axilar. Disectia si dezinsertia
ligamentului de tegument pot fi conduse pana la descoperirea acestor elemente, dar ca masura de
siguranta se pot intrerupe cand se ajunge la ligamentul axilar si completate in timpul de disectie a axilei.

Daca sanul e mic si pielea pare insuficienta se poate extinde eliberarea pielii atat extern pe planul
superficial al latissimus cat si intern pana la marginea contralaterala a sternului.

Pana acum s-au obtinut pregatirea si mobilizarea pielii, delimitarea teritoriului format de piele, glanda
mamara,tesut subcutanat cu reteaua limfatica si ganglionul prepectoral si pregatirea campului necesar
extirparii marelui pectoral si a lantului ganglionar scapular.

In timpii urmatori se pregateste accesul spre spatiul axilar incepand cu sectionarea tendonului
pectoralului mare, dezinsertia lui de pe clavicula si primele coaste, se incizeaza fascia marelui pectoral
incepand de la marginea laterala a tendonului pe suprafata lui anterioara aproape de insertie apoi pe
fata anterioara a muschiului sub clavicula si in continuare vertical pe marginea sternului pana in spatiul
II-III intercostal. Se izoleaza tendonul introducand degetul in spatiul deltopectoral avand reper vena
cefalica si se sectioneaza tendonul controand hemostaza, cat mai aproape de insertie (bontul restant va

3
deforma cicatricea). Folosind ca tractor bontul se sectioneaza in continuare insertia claviculara si primele
doua spatii intercostale. Tractiunea pe muschi si declarea lui profunda se vor face cu atentie pentru a nu
smulge sau rupe ramurile pectorale ale trunchiului acromiotoracic de pe fata sa profunda.

Conservarea venei cefalice este reomandabila desi in cazul trombozei venei axilare aceasta nu va putea
asigura compensarea circulatiei venoase si nu va impiedica aparitia edemului.

Unele tehnici recomanda pastrarea fasciculului clavicular al pectoralului.

Al doilea plan de acces in axila este cel format de micul pectoral si fascia clavipectorala. Se sectioneaza
fascia de la insertia coracobrahiala la clavicula, se izoleaza tendonul micului pectoral cat mai aproape de
insertia sa coracoida controland hemostaza.

Spaiul axilar este astfel larg deschis si se poate proceda la evidarea continutului ganglionar si grasos intr-
un bloc unic incepand de preferinta dinspre varf spre baza. Se va descoperi in primul rand manunchiul
vasculonervos axilar. Folosind capetele distale ale pectoralilor cu tampon montat se reclina inferior
fascia clavipectorala si tesutul gras de pe fata anterioara a manunchiului vasculonervos descoperindu-l
progresiv. Trunchiurile nervoase si artera trebuie vazute dar nu disecate si identificate (eleentele
nervoase nu au ganglioni pe suprafata lor si disectia poate determinascleroza si sechele dureroase).
Singurul element care trebuie vazut, disecat si izolat este vena.

Se repereaza la varful axilei clavicula si prima coasta, si in spatiul dintre vena, clavicula si prima coasta se
cauta ganglionii varfului axilei, care daca este identificat se extirpa separat, examenului lui avand valoare
prognostica.

Poate fi necesara la marginea inferioara a venei ligatura si sectionarea arterei si venei toracice supreme,
ramura inconstanta pentru pectorali si peretele toracic.

Se continua disectia venei lateral se descopera originea vaselor acromiotoracice, se intalnesc nervi
pentru marele si micul pectoral care se sectioneaza, vasele pectorale care se leaga si sectioneaza la
origine. Se continua disectia lateral intalnind vase de mai muca importanta care se sectioneaza si in
continuare se identifica artera si vena toracica laterala (mamara externa, tocacica lunga) care se
sectioneaza intre ligaturi. Distal de acestea disectia pune in evidenta pe un plan mai profund nervul
toracodorsal (pentru latissimus, trebuie menajat) si vasele subscapulare care dau ca ramuri anterioare
artera si vena toracodorsale care se sectioneaza intre ligaturi lasand ramurile circumflexe dorsale
intacte, se va pastra capatul toracodorsalelor ca reper pentru evidarea grupului ganglionar scapular. In
cursul disectiei ultimului sector al venei se pot gasi ganglioni (grupul venei axilare) care vor fi mibilizati
caudalspre blocul celulograsos si imfatic al axilei.

Avand bine identificata extremitatea laterala a a manunchiului vasculonervos axilar se poate acum
completa eliberarea pielii de ligamentul axilar.

Disectia se va intoarce acum la varful axilei (disectia venei si sectiunea ramurilorarteriale si venoase a
fost un timp pregatitor pentru evidarea axilara).

4
Se mobilizeaza la varful axilei grasimea intre vena si peretele toracic, menajand nervii toracic lung
(Charles Bell), si nervul dintatului anterior.

Indepartarea in continuare a blocului grasos si ganglionar conduce spre un spatiu format pe de o parte
de peretele toracic si pe de alta de muschii subscapular, latissimus si rotund mare, delimitat cranial de
vena axilara. Tesutul grasos se va indeparta descoperind fata postero-inferioara a venei, suprafata
muschilor subscapular, rotund mare si latissimus si spatiul dintre subscapular si peretele toracic.

Nervul toracodorsal si toracic lung trebuie pastrati, si vor fi sacrificati numai daca sunt inconjurati de
ganglioni cu metastaze.

Dezinsertia pectoralilor se va face cu hemostaza atenta. Ramurile perforante ale intercostalilor cre se
intalnesc la dezinsertie se sectioneaza.

Blocul format de tesutul grasos si ganglionii axilari ramane in segmentul infero-extern al plagii, trebuie
detasat de pe suprafata muschiului serratus ramanand atasat de fata profunda a pectoralilor.

Instituirea drenajului va fi precedata de un control riguros al hemostazei. Se folosesc doua tuburi scoase
lateral de extremitatea inferioara a inciziei. Unul cu extremitatea la nivelul bontului pectoralului mare
urmareste zona de decolare interna si al doilea cu extremitatea superioara in spatiul dintre peretele
toracic si subscapular in vecinatatea venei dar nu in contact cu ea, urmareste spatiul de decolare
externa.

Sutura tegumentelor se face cu fire separate. Daca tensiunea este prea mare se poate recurge la
decolarea mai intinsa a tegumentelor spre linia mediana si spre suprafata externa a muschiului
latissimus, sutura pielii la spatiile intercostale pentru a redice tensiunea in sutura, incizii de detensionare
la distanta de sutura, mobilizarea unui lambou cutanat, grefe de piele.

Pansamentul compresiv 24-48 ore contribuie la evitarea acumularii de limfa si secretii si previne
supuratia.

Variante ale inciziei.

INcizia verticala are dezavantaje date de posibilitatea de a complica timpul final in cazul tensiunii in
sutura, dezunirea dupa sutura in tensiune intarzie cicatrizarea, in regiunea axilara persista un spatiu
mare si tegumentele se aplica dificil pe perete, in acest spatiu ns eacumuleaza limfa, poate aparea
cicatrice axilara retractila, cicatricea toracica adera la perete si poate fi retractila si dureroasa.

Incizia transversala Steward-Olivier - axul mare transversal prin centrul mamelei, de la linia mediana la
linia axilara medie. Circumscrierea mamelei este similara cu cea descrisa anterior. Avantajul consta in
evitarea tensiunii in sutura si a defectelor de acoperire dar are dezavantajul dificultatii realizarii evidarii
axilare.

Chiricuta realizeaza o incizie oblica cu capatul lateral la 3-4 cm de baza axilei.

5
Mastectomia radicala modificata Patey

Are avantajul pastrarii marelui pectoral cu realizarea unei mastectomii radicale cu acelasi caracter
oncologic ca si interventia Halsted, cu exceptia pastrarii marelui pectoral, care, desi strabatut de
limfatice, nu prezinta niciodata metastaze.

Este mai putin traumatizanta, mai acceptabila pentru pacient cu risc chirurgical crescut, complicatii
imediate sau tradive mai putine (cicatrice axilare retractile dureroase, edem al bratului, limitarea
miscarilor membrului superior, cucatrice retractile toracice). Rezultatul estetic este mai bun, iradierea in
caz de necesitate se face cu mai putine riscuri pentru plaman.

DPV al radicalitatii au existat rezerve imputandu-se dificultatea de a realiza evidarea ganglionara. Tehnic
este mai laborioasa si poate fi abordata cu mai multa usurinta de operatorul care are practica
interventiei Halsted.

Indicatiile - similare operatiei Halsted

Pozitia pacientei

Decubit dorsal cu capul rotat contralateral, bratul in antepulsiune la 90 0 in adductie si rotatie interna,
antebratul flectat pe brat fixat pe un suport, sul sub umar si torace.

Interventa se poate desfasura sub 2 pozitii succesive - ca la Halsted pana la disectia axilara apoi pozitia
de mai sus.

Pozitia amintita este necesara deoarece axila se abordeaza dintr-o directie laterala.

Tehnica

Incizia pielii si disectia lambourilor sunt similare cu tehnica Halsted.

Deosebirea apare la incizia tesutului subcutanatla limita lamboului intern s eincizeaza incepand de la
marginea externa a tendonului marelui pectoral, tesutul subcutanat si fascia muschiului pe suprafata
tendonului cat mai aproape de insertia lui, pe suprafata muschiului sub clavicula, pe marginea sternului
apoi spre peretele toracic spre unghiul inferior al inciziei.

Se elibereaza toata suprafata muschiului indepartand si fascia sa pana la marginea externa a marelui
pectoral care trebuie pusa in evidenta pe toata lungimea ei.

Glanda, tesutul subcutanat si fascia, raman atasate de fascia clavipectorala si de tesutul conjunctiv de pe
suprafata toracelui lateral de pectoralul mare.

In regiunea axilara se izoleaza fata profunda a tendonuluiseparand-o de micul pectoral sectionand

cateva elemente vasculonervoase destinate micului pectoral. Cu ajutorul unei valve se ridica marele

6
pectoral expunand fascia clavipectorala si micul pectoral. Medial de marginea interna a mucului pectoral
apar in arc de cercvasele si nervii marelui pectoral. Tendonul micului pectoral se sectioneaza.

Menajand pediculul marelui pectoral se elibereaza manunchiul vasculonervos axilar, se diseca vena
axilara si se evideaza tesutul grasos si ganglionar ca la tehnica Halsted.

Pentru mai multa usurinta se poate incepe descoprirea elementelor vasculonervoase si izolarea venei de
la baza spre varful axilei iar evidarea propriu-zisa de la varf la baza.

Blocul grasos ganglionar ramane fixat de fata profunda a micului pectoral.

Ridicand cu o valva ingusta marele pectoral se dezinsera micul pectoral si se indeparteaza tesutul care
mai fixeaza intreaga piesa de peretele lateral toracic (serratus) indepartandu-se piesa.

Dupa controlul hemostazei se instituie drenajul cu un tub intre tegument si muschi si altul
intertoracoscapular. Aspiratia continua este necesara.

Sutura tegumentelor si rezolvarea insuficientelor pielii sunt similare cu cele descrise la rezectia radicala
nemodificata. Pansamentul compresiv este util.

Variante

Incizia transvrsala si oblica sunt de preferat, sunt mai adecvate decat in cazul operatiei Halsted.

Completarea cu evidarea grupului ganglionar interpectoraleste posibila. Pentru aceasta marele pectoral
fiind ridicat cu o valva se identifica vasele acromiotoracice, se sectioneaza intre ligaturi ramura sau
ramurile marelui pectoral, folosind capetele prin tractiune moderata se expune pe fata profunda
intregul pedicul pectoral care se ramifica in T, se sectioneaza la nivelul abordului muscular si se extirpa
pediculul marelui pectoral impreuna cu ganglionii respectivi. Piesa este separata de blocul grasos-
ganglionar si se examineaza microscopic separat.

Prin aceasta manevra muschiul se devascularizeaza si se denerveaza partial, ceea ce poate avea
repercusiuni asupra mobilitatii membrului superior si uneori se atrofiaza compromitand si rezultatul
estetic. Al Trestioreanu rezolva evidarea grupului interpectoral prin disocierea fibrelor musculare la
nivelul pediculului, abordarea pe fata profunda a muschiului si evidarea tesutului grasos cu ganglioni
fara a sacrifica elementele vasculonervoase.

Operatia Madden

Presupune pastrarea si a micului pectoral incizandu-se numai fascia clavipectorala, disectia axilei
desfasurandu-se la inceput medial de marginea interna a micului pectoral apoi sub micul pectoral ridicat
cu un departator si ulterior in afara lui.

In aceasta situatie blocul ganglionar grasos se disociaza si de pe fata posterioara a micului pectoral.

7
Pastrarea micului pectoral reduce si mai mult unele complicatii tardive ca cicatricea dureroasa, edemul
bratului dar ingreuneaza disectia axilara care poate ramane incompleta iar rezultatele in timp sunt mai
putin favorabile.

Pt a pastra avantajele si a usura disectia Chiricuta propune doar sectionarea micului pectoral fara
rezectie.