Vagotomia tronculară subdiafragmatică

Propusa in 1912 de Exeter si Schwartzmann pentru crigele gastrice tabetice, ulterior parasita si reluata in
1945 dupa studiile fiziopatologice ale lui Dragstedt in Chicago.

Trebuie asociata cu o operatie de drenaj gastic care ii potenteaza efectul. Vagotomia tronculara sau
selectiva, urmata de diferite tipuri de drenaj gastric, asociata sau nu cu rezectie limitata a antrului si
bulbului ofera o gama larga de posibilitati terapeutice mai ales in tratamentul ulcerului duodenal.

Indicatii

Clinice: tarati (ciroza hpatica, TBC pulmonar, decompensare cardiaca, alcoolism cronic, obezitate),
varstnici cu risc mare operator

Fiziologice: hiperaciditate neurogena, hiperaciditate mixta, conditii favorabile de distribuire a nervilor

vagi

Anatomice: ulcer piloric, ulcer bulbar anterior sau marginal, ulcer bulbar posterior simplu sau penetrant,
dublu ulcer bulbar, ulcer duodenal perforat, ulcer postbulbar jos situat ce nu poate fi extirpat, gastrite
hemoragice

Speciale: ulcere duodenale restante evolutive, ulcer peptic duodenal sau anastomotic dupa Pean, ulcer
de fir dupa anastomoza gastro-duodenala, ulcer duodenal de stress sau post-cortizonic, operatii de
reintegrare a duodenului in tranzit cu bont gastric cu aciditate restanta

Contraindicatii

Hipersecretia cu normo sau hipoaciditate neurogena, stomac mare, aton, akinetic, decompenat (marile
stenoze), disfagii, diskinezii manifeste eso-cardiale, ulcere multiple duodenale si gastrice, hipotonie
marcata a cailor biliare, insuficienta exocrina pancreatica marcata, diabet decompensat, enterocolite
cronice, megacolon functional, hipertensiue arteriala si tulburari de ritm, ulcere endocrine Zollinger-
Ellison, conditii anatomice locale nefavorabile (obezitate, proces inflamator peritoneal, circulatie
venoasa corelata periesocardiala, in ciroze si afectiuni splenice), distributie atipica si nesigura a nervolor
vagi.

Indicatiile si alegerea operatiilor de drenaj gastric asociate vagotomiilor in ulcerul duodenal

Drenajul gastric este la fel de important ca si vagotomia tronculara.

Efectul vagotomiei chiar corect executata, este compromis de tipul operatiei asosiate prost aleasa din
punctul de vedere al patogeniei aciditatii, care nu extirpa leziunea ulceroasa, nu mentine duodenul in
tranzit, nu este plasata intr-un punct decliv si nu este corect executata.

Cand se constata suferinte dupa vagotomie trebuie explorata functionalitatea operatiei de drenaj gastric

1
Obiectivele operatiei de asociere la vagotomie: patogenic (rezolvarea aciditatii gastrice mixte), lezional
(extirparea leziunii ulceroase), fiziologic (mentinerea duodenului in tranzit), tactic (alegerea procedeului
care asigura drenajul optim), tehnic (executarea coreta a tipului de drenaj)

Tehnica

Pozitia bolnavului - decubit dorsal, cambrat dorso-lombar

Incizia - mediana xifo-omblicala, se poate prelungi cranial/caudal in functie de necesitati pentru

ameliorarea vizibilitatii la nivelul esofagului

Explorarea stomacului, pilorului si duodenului - modificari anatomice pentru indicatiile vagotomiei,

explorarea veziculei biliare pentru a nu pune o eventuala suferinta pe seama interventiei

Izolarea esofagului abdomial. Unii chirurgi exagerea za cu disectia intregului segment abdominal,
dezvelindu-l de peritoneu, disectie urmata uneori de disfagii, hematoame compresive, hemoragii cu
hemostaza dificila.

Pentru vagul anterior se instaleaza departatorul, ajutorul tractioneaza stomacul de marea curbura (in
apropierea marginii inferioare a ligamentului gastro-splenic) in jos si la stanga, intinzand bine esofagul
dar fara adepilisa stomacul sau a rupe vase de la nivelul arcului gastropilric stang.

Chirurgul palpeaza si individualizeaza pe fata anterioara a esofagului vagul anterior (unic, dublu sau mai
multe ramuri).

Dupa relerarea vagului se sectioneaza foita peritoneala cu foarfeca ghidata de mediusul operatorului.
Esofagul este vizibil prin transparenta foitei peritoneale, lobul stang hepatic este reclinat in sus si la
dreapta cu o valva abdominala. Foitele peritoneale sunt reclinate superior si inferior pentru a pune in
evidenta trunchiul vagal sau fibrele de bi/trifurcatie.

Se izoleaza vagul anterior cu o pensa curba pe 2-3 cm si se sectioneaza intre pense. Capetele se leaga cu
fir resorbabil pentru hemostaza vaselor nervorum, pentru a evita hematoame postoperatorii. Vagul
anterior se gaseste in jumatatea dreapta a fetei anterioare a esofagului. Trebuie cautate prin palpare
fibrele multiple, cu esofagul in tensiune, trebuie ligaturate si fibrele mai mici.

Vagul posterior este de cele mai multe ori un trunchi mai voluminos, mai bine individualizat pe fata
posterioara a esofagului abdominal. Chirurgul tractioneaza cu mana dreapta stomacul iar cu indexul
stang introdus prin pars flaccida a micului epiploon sub marginea inferioara a pars condensa, pe fata
posterioara a esofagului palpeaza si individualizeaza vagul posterior. Uneori vagul este mai indepartat,
aproape de fata anterioara a aortei sau pilierilor diafragmatici. Se incarca pe deget vagul si se deplseaza
spre marginea dreapta a esofagului unde sub controlul vederii se penseaza si sectioneaza intre pense, se
ligatureaza cu fir resorbabil, se trimite la examen histopatologic fragmentul. Dupa controlul hemostazei
se trece la operatia de drenaj gastric.

2
Prin aceasta tehnica esofagul abdominal nu este dilacerat, unghiul lui His nu se altereaza, surprizele
hemoragice sunt excluse. Gesturile eliminate au fost: rezectia apendicelui xifoid, eliberarea lobului stang
hepatic, decolarea sau disectia circumferentiala a esofagului abdominal (absenta sangerarii la polul
superior al plagii prin rezectia apendicelui xifoid, scurtarea duratei interventiei prin lipsa timpului de
eliberare a lobului stang hepatic, absenta disfagiilor, hemoragiilor si hematoamelor postoperatorii prin
evitarea disectiei esofagiene.

Tehnica vagotomiei in situ

Operatia are ca scop denervarea vagala si respectarea integritatii jonctiunii esogastrice

Laparotomie xifo-ombilicala, indepartarea lobului stang hepatic cu valva, tractiune blanda cu mana
dreapta pe fata anterioara a stomacului in axul esofagului. Se sectioneaza peritoneul fetei anterioare
esofagienecu atentie pentru asigurarea unei foarte corecte hemostaze, decolarea blanda a peritoneului
in sens cranial, cercetarea palpatorie cu indexul stang si vizuala a trunchiului principal anteior si
eventuale filete colaterale care se sectioneaza progresiv cu ligatura prealabila. Pentru vagul posterior se
indeparteaza catre dreapta cu o pensa de disectie lunga pilierul diafragmatic si esofagul catre stanga, se
palpeaza in profunzime cu indexul stang pana se simte cordonul vagului posterior de obicei unic, care se
prinde cu o pensa Kocher si se exteriorizeaza prin tractiune. Se incarca nervul pe o pensa curba, se
sectioneaza excizand un fragment si se ligatureaza capetele. Se controleaza palpator corectitudinea
vagotomiei, mai ales pe fata anterioara.

In acest fel esogaful nu este mobilizat iar jonctiunea eso-gastrica nu este afectata.

Controlul hemostazei - tamponament cu compresa pe regiunea operatorie in cursul timpilor gastrici ai

interventiei.