Catedra de Chirurgie Nr.

Herniile hiatului esofagian al

diafragmului
Lisicichina Olga, 1927
Coordonator – conf. univ. Pavliuc Galina
 Anatomie
• Esofagul este un tub musculo-
membranos, ce uneşte faringele cu
stomacul.
• Îşi are începutul la nivelul vertebrei
VI cervicale, se termină la nivelul
vertebrei XI toracice.
• Se disting 3 segmente ale esofagului:
cervical, toracic şi abdominal.
• Calibrul esofagului este practic
uniform şi întrucâ tva îngustat la
nivelul celor 3 strâ mtori: superioară ,
care corespunde gurii esofagului,
medie – la nivelul bifurcaţiei traheii
și inferioară cardială .

2
• Vâ rfului unghilui His dinspre
stomac îi corespunde plica
mucoasă numită valvula
Gubarev. Ultimii 4–5 cm de
esofag sunt numiţi cardie
fiziologică . Stratul de muşchi
circulari din regiunea cardiei,
sfincterul cardial, sunt moderat
contractaţi. Sfincterul cardial,
triunghiul Hiss împreună cu
valvula Gubarev formează
mecanismul de închidere a
cardiei, care împiedică
regurgitarea conţinutului
gastric în esofag

3
 Anatomie
• Cavitatea toracica este separata
de cavitatea abdominala de
catre muschiul diafragma.
Acesta prezinta orificii
(hiatusuri) prin care trec
dinspre torace spre abdomen
aorta si respectiv esofagul.
Orificiul prin care esofagul
traverseaza diafragma se
numeste hiatus esofagian.

4
 Anatomie

• În normă esofagul trece în stomac

mai jos de diafragm, prin hiatul
esofagian al diafragmului. În acest
orificiu esofagul este fixat de
membrana esofago-diafragmală .
Trecerea esofagului în stomac are loc
sub un unghi ascuţit Hiss.

5
 Uneori acest hiatus este largit permitand
hernierea stomacului din abdomen in torace.
6
 Definiția
• Hernia hiatala reprezinta hernierea unei
portiuni din stomac sau altor organe prin
hiatusul esofagian din cavitatea abdominală
în cavitatea toracica.

7
• O HH conține de obicei o porțiune
variabilă a stomacului; mai puțin frecvent,
poate conține colon transversal, omentum,
intestin mic sau o combinație a acestor
organe.
• In funcție de organele aflate în sacul
herniar: cardială , fundală , antrală ,
sub/totală gastrică , intestinală , omentală
și brahiesofag
8
 Etiologie
• Herniile hiatului esofagian al diafragmului pot fi congenitale şi
dobâ ndite.
• Cauza a herniei hiatale congenitale este existenta unor anomalii la
nivelul diafragmului (hiatul marit) sau esofagului (scurtatrea de esofag).
• Cauza exacta a herniilor hiatale nu este pe deplin cunoscuta. In unele
cazuri, traumatismele sau alte tipuri de leziune pot slabi tesutul
muscular, ceea ce face posibila impingerea stomacului prin diafragma. O
alta cauza este presiunea intensa asupra muschilor din jurul stomacului,
situatie care se poate intampla în timpul tusei, vomei, constipației sau
ridică rii greută ților.
Factorii care cresc riscul de hernie hiatala sunt:
• Obezitatea
• Varsta inaintata
• Fumatul

9
 Clasificare
sunt clasificate în 3 categorii:
• hernii hiatale prin alunecare (tip I);
• hernii hiatale paraesofagiene(tip II);
• hernii hiatale prin mecanism mixt (tip III).
• Hernii hiatale prin brahiesofag
(congenitale/dobindit)

Cea mai frecventa este hernia hiatala prin

alunecare.
10
 Hernii prin alunecare
• Cardia și o parte din fornix sunt situate mai
sus de HED, dar esofagul de lungime normala
apare flexuos și dereglează funcția de valvă a
cardiei.
• La deplasarea cardiei în sus unghiul Hiss
devine obtuz, asociindu-se cu lichidarea
valvulei Gubarev. Totodată , tonusul slab al
sfincterului cardial nu permite de a opune
rezistenţă presiunii intragastrale şi
conţinutul gastric pă trunde în esofag – apare
refluxul-esofagită. Sucul gastric peptic activ
provoacă combustia mucoasei esofagului.
• Bolnavi acuză pirozis, eructaţie, regurgitaţie.
Simptomele date se intensifică după
mâ ncare, în poziţie orizontală şi se pot asocia
cu dureri în epigastru, rebordul costal stâ ng.

11
 HH prin alunecare

Cardială Cardio-fundală Subtotală Totală gastrică

12
 Herniile paraesofagiene
• Cardia la aceste hernii nu se deplasează ,
iar prin hiatul esofagian al diafragmului
ală turi de esofag prolabează stomacul sau
intestinul.
• Tabloul clinic al herniilor paraesofagiene
depinde de forma şi conţinutul sacului
herniar, gradul de deplasare a organelor
mediastinului.
• La aceste hernii funcţia cardiei nu este
tulburată şi lipseşte refluxul-esofagită .
• Pot prevala acuze de ordin
gastrointestinal, manifestâ ndu-se prin
dureri în epigastriu, retrosternale, care se
intensifică după mâ ncare, disfagie,
eructaţie. În caz de încarcerare apar
dureri acute, vomă în amestec cu sâ nge.
13
 Herniile paraesofagiene

Fundală Antrală Intestinale Omentale

14
HHprin mecanism mixt

15
 Diagnostic
• Radiografia abdominală cu bariu - pacientul va
înghiți o substanță radioopacă (bariu), apoi i se va
efectua o radiografie a abdomenului în poziţie
Trendelenburg.;
• Esofagoscopia permite de a preciza lungimea
esofagului, de a aprecia gravitatea schimbă rilor în
esofag, gradul insuficienţei cardiei, de a exclude
malignizarea defectelor ulceroase.
• Manometria esofagiană - metodă diagnostică
prin care se mă soară , cu ajutorul unor senzori
amplasați endoscopic, presiunea din esofag în
timpul actului de înghițire (deglutiție);
• pH-metrie esofagiană - mă soară pH-ul (nivelul
acidită ții) din interiorul esofagului și determină
care simptome sunt legate de refluxul acid;
• CT – diagnosticarea încarcerarii herniilor
paraesofagiene

16
17
 Complicații
• Principala complicatie a herniei hiatale este boala de reflux
gastroesofagian(în cazul herniilor de alunecare);
• esofagită sau ulcer esofagian (datorate refluxului cronic acid);
• strictură esofagiană (formarea de țesut cicatricial în interiorul esofagului
din cauza leziunilor repetate poate duce la îngustarea lumenului);
• ră sucirea stomacului (volvulus) sau strangularea gastrică (strâ ngerea
sacului herniar cu blocarea circulației sanguine) - complicații rare care pot
apă rea în cazul herniei paraesofagiene;
• esofagul Barrett - afecțiune ce se caracterizează prin modificarea celulelor
din esofagul inferior, care încep să semene cu cele intestinale (metaplazie
intestinală ) și este datorată refluxului gastroesofagian cronic; acest tip de
celule au un risc de a deveni maligne;
• cancer (adenocarcinom) esofagian - riscul dezvoltă rii cancerului esofagian
este crescut la pacienții cu reflux gastroesofagian cronic și esofag Barrett.

18
 Tratament
• În caz de hernii prin alunecare necomplicate se
administrează tratament conservator.
• Pacienţilor li se propune să doarmă cu torsul
ridicat, să evite poziţiile corpului ce favorizează
apariţia refluxului, să regleze funcţia intestinului.
• Masa se ia în porţii mici, de 5–6 ori pe zi, ultima
primire a hranei are loc cu 3-4 ore înainte de somn.
• Se administrează remedii de alcalinizare, mucilagii,
astringente, anestezice locale, spasmolitice,
antacide, cerucal, sedative, vitamine.
19
 Indicații
Intervenția chirurgicală este indicată pentru:
• toate herniile hiatale paraesofagiene simptomatice (tipul II);
• simptome obstructive acute (absența tranzitului intestinal pentru materii fecale și
gaze);
• volvulus gastric (complicație rară în care stomacul suferă o rotație anormală de
1800);
• descoperirea unei hernia hiatală în timpul operației bariatrice (bypass gastric,
sleeve gastric etc.).

Tratamentul chirurgical constă în diferite tehnici de fundoplicaturi prin care se

realizează recalibrarea orificiului diafragmantic și repoziționarea stomacului în
abdomen (de exemplu, fundoplicatura Nissen, Toupet, Belsey sau procedeul Hill).

În unele situații, tratarea herniei hiatale se poate face fă ră operație. De exemplu,

repararea chirurgicală a unei hernii de tip I în absența bolii de reflux nu este
necesară .
20
 Fundoplicatura Nissen

• Operatia laparoscopica anti-reflux (cel mai folosit procedeu : fundoplicatura

Nissen) presupune consolidarea valvei intre esofag si stomac prin infasurarea
esofagului terminal cu segmntul superior al stomacului (tuberozitatea gastrica).
21
 Modificarea Nissen-Rossetti
• După mobilizarea esofagului
terminal și a cardiei, peretele
anterior al fundului gastric este
trecut posterior de esofag. În
majoritatea cazurilor nu este
necesară dezunirea vaselor gastrice
scurte, dar manevra poate fi utilă la
pacienții cu obezitate sau fundul
gastric imobil. Suturile sero-
musculare sunt plasate între fundul
stomacului situat retroesofagian și
peretele gastric anterior.

22
 Operația Belsey Mark IV
• Fundoplicaţia Belsey Mark IV se
realizează printr-un abord toracic.
După mobilizare, stomacul se
suturează la esofag la 1 cm
deasupra joncțiunii
esofagogastrice, acoperind
circumferința esofagului cu 270°.
Al doilea râ nd de suturi este trecut
secvenţial prin diafragmă , stomac
și esofag, iar apoi în ordine inversă
prin aceleași țesuturi, formâ nd
astfel suturi în formă de U. Manșeta
de fundoplicație se fixează sub
diafragm, apoi se efectuează
crurorafia.
23
 Fundoplicatia Dor
• Fundoplicația parțială
anterioară de 180° pentru
reflux gastroesofagian cu
divizarea vaselor gastrice
scurte. Fundusul
stomacului este atașat
secvențial cu suturi
întrerupte la peretele
stâ ng și apoi – la peretele
drept al esofagului.

24
 Fundoplicația Toupet
• Fundoplicația parțială Toupet
prevede mobilizarea fundului
stomacului, a suprafeței
posterioare a esofagului și crearea
ferestrei retroesofagiene. Partea
fundică a stomacului este trecută
și plasată posterior de esofag. Apoi
sunt aplicate suturi întrerupte,
care fixează stomacul de esofag
din anterior și de crura
diafragmală dreaptă – din lateral.
După acesta segmentul gastric
stâ ng este suturat la esofagul
anterior, completâ nd înfă șurarea
la 270°.

25
 Mulțumesc
pentru atenție!

26
 Bibliografia
• Bronson, N.W., Perry, K.A. and Hunter, J.G. Paraoesophageal hernia and gastric volvulus. In:
Oesophagogastric Surgery. 5th Saunders Elsevier, 2014:308-316.
• Reeder, G.S. and Kennedy, H.L. Criteria for the diagnosis of acute myocardial infarction. Up to
Date. July 2016. Available from https://www.uptodate.com/contents/criteria-for-the-diagnosis-
of-acute-myocardial-infarction?source=search_result&search=acute%20myocardial
%20infarction&selectedTitle=2~150.
• Diseases and Conditions Aortic Dissection. Mayo Clinic. 2014. Available from
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aortic-dissection/basics/definition/con-
20032930.
• Cunha, J.P. Esophagitis. E-Medicine Health. 2016. Available from
http://www.emedicinehealth.com/esophagitis/page2_em.htm.
• Vakil, N.B. Peptic ulcer disease: Clinical manifestations and diagnosis. Up to Date. 2015. Available
from https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-clinical-manifestations-and-
diagnosis?source=search_result&search=peptic%20ulcer%20disease&selectedTitle=2~150.
• Vorvick, L.J. Gallstones. The New York Times Health Guide. 2011. Available from
http://www.nytimes.com/health/guides/disease/gallstones/overview.html#Symptoms.
• Afdhal, N.H. Approach to the patient with incidental gallstones. Up to Date. 2016. Available from
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-incidental-gallstones?
source=search_result&search=cholelithiasis&selectedTitle=1~150.

27