HERNIA HIATALA.

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

Definiţie. Hernia hiatală reprezintă o ascensionare a esofagului abdominal si a stomacului in

torace, datorata unui defect de fixare a esofagului inferior, la nivelul porţiunii abdominale si
favorizata de presiunea mai mare din abdomen, cu ştergerea unghiului Hiss. Hiatusul
esofagian este lărgit secundar, de obicei.

Anatomo-patologic se descriu doua forme:

- hernii hiatale prin alunecare, de grade diferite, de la simpla beanţă a cardiei si pana la
alunecarea completa a stomacului in torace. Formele minore se mai numesc si malpoziţii
cardiotuberozitare
- hernii hiatale prin răsturnare (paraesofagiene), in care esofagul abdominal este
normal fixat, hernierea stomacului având loc prin hiatusul esofagian, pe lângă esofag.
Acest tip este rar prezent la copii.

Afecţiuni congenitale asociate, in cadrul unor sidroame ca:

● Sindromul Roviralta,
● Sindromul Moncrieff,

Fiziopatologia herniilor hiatale

- la nivelul esofagului distal, în mod normal o zonă cu presiune intraluminală înalta, în
hernia hiatală presiunea este foarte scăzuta la acest nivel;
- asocierea herniilor hiatale cu refluxul gastro-esofagian (RGE), prin ştergerea unghiului
Hiss; consecinţa refluxului fiind instalarea leziunilor de esofagita de reflux, cu ulceraţii
ale mucoase esofagiene, sângerare si anemie secundara.
- vărsaturile si durerile la deglutiţie, cu refuzul de a primi alimentaţia, duc la malnutriţie.
Evoluţia la distanta cunoaşte doua aspecte:
1. “Vindecarea” spontană, după ridicarea copilului în picioare şi începutul mersului, cu
păstrarea poziţiei verticale mai mult timp ziua, ducând la diminuarea RGE si a vărsaturilor.
2. Cicatrizarea, după vindecarea ulceraţiilor din esofagita de reflux, cu posibilitatea producerii a
doua sechele:
● retracţie cicatricială longitudinala, cu scurtarea esofagului,
● cicatrice circulară, cu stenoză peptică circulara.

1
Tabloul clinic. Manifestările clinice sunt datorate in special RGE si pot fi considerate, pe buna
dreptate ca si complicaţii ale acestuia. Se descriu patru categorii de simptome sau complicaţii:
● Respiratorii
- manifestate prin crize de apnee, tuse, pneumonie de aspiraţie sau displazie bronhopulmonara.
Mecanismul producerii acestor manifestări este dat de laringospasmul reflex ce produce apnee.
Consecinţele clinice ale RGE sunt, pe de o parte laringospasmul sau bronhospasmul reflex, ca si
alte fenomene respiratorii reactive, pe de alta parte aspiraţia de acid sau conţinut gastric ce
duce la pneumonii severe, recidivante.
● Nutriţionale, manifestate prin regurgitaţii si vărsaturi, uneori cu striuri sanghinolente si,
implicit imposibilitatea alimentarii corespunzătoare, cu deficiente in creştere si dezvoltare.
● Esofagiene, date de fenomenele inflamatorii si consecinţele lor. Refluxul acid duce la nivelul
esofagului la instalarea leziunilor de esofagita, manifestata prin arsuri, pirozis, colici si
vărsaturi cu striuri sanghinolente, cu anemie secundara. Evoluţia acestor leziuni de esofagita
este fie
(1) spre instalarea unei cicatrici circulare si strictura de esofag, manifestata prin disfagie si
vărsaturi, fie
(2) spre instalarea unei cicatrici longitudinale, cu scurtarea esofagului, entitate cunoscuta si sub
numele de brahiesofag, fie
(3) cu metaplazierea mucoasei esofagiene si înlocuirea cu mucoasa gastrica, entitate cunoscuta
si sub numele de esofag Barrett.
● Încarcerarea, in cazul herniilor foarte mari, cu volvulus si strangularea stomacului.

Diagnosticul herniilor hiatale se face pe baza criteriilor:

● Anamnestice:
- senzaţia de greaţa, vărsaturi, instalate, de obicei, curând după naştere,
- vărsaturi albicioase si vâscoase, mai târziu cu striuri sanghinolente (evidenţierea filamentelor
de hematina), nu bilioase,
- dureri la tentativa de alimentare, cu alimentaţie dificila.
● Radiologice:
- pe radiografia simpla se constata prezenta unei bule de gaz sau imagine hidro-aerica la nivelul
mediastinului, depăşind umbra cardiaca, de obicei pe dreapta.

2
- Pe radiografia cu substanţa de contrast (pasaj baritat), efectuata in poziţia Trendelemburg
(decubit dorsal, capul in jos, picioarele in sus), se pune in evidenta refluxul gastro-esofagian, cu
aşa zisul semn “ al elefantului trâmbiţând”, dar si o stenoza peptică.
Endoscopice:
- se confirma leziunile de esofagita, respectiv edem, mucoasa friabila, ulceraţii, depozite de
fibrina,
- sau o stenoza, cu obstacol in calea esofagoscopului, eventual prezenta unui corp străin
(rest alimentar).
Pentru RGE izolat, se adaugă studiul pH-ului esofagian,

Diagnosticul diferenţial se face:

● Pentru vărsaturi, la nou născut, cu :
- ocluziile înalte,
- stenoze sau atrezie de duoden,
- atrezii intestinale, volvulus, boala meconială
- La sugari, cel mai frecvent cu hipertrofia congenitala de pilor
- La copii cu RGE fără hernie hiatală.
- stenoze esofagiene de alta etiologie: congenitala, din achalazie, postcaustică.
- esofagita de staza din achalazie sau din arsura chimica recenta, uşoara.

Tratamentul. Scopul tratamentului in hernia hiatală consta in suprimarea refluxului,

repoziţionarea stomacului fiind secundar
♦ Tratamentul conservator, aplicat corect si complet are rezultate bune in multe cazuri:
● tratamentul postural, tradus prin poziţie semişezândă permanentă a pacientului,
● tratamentul alimentar, cu micşorarea si îngroşarea prânzurilor
● tratamentul medicamentos, utilizând o serie de medicamente cu dubla acţiune:
(1) antiacida, cu produse de tipul Alucol, Maalox, Polisylane, Gaviscon si
(2) antireflux, cu produse de tipul Betanecol, Metoclopramid sau Cisaprid
♦ Tratamentul chirurgical este indicat in toate formele majore, formele minore complicate cu
esofagita peptică, ca şi în toate formele rezistente la tratamentul conservator.
- consta in efectuarea unei intervenţii antireflux, denumita fundoplicatura, cu doua
procedee larg utilizate:
(1) procedeul Nissen (2) procedeul Thal