HERNIA HIATALĂ

• Definiţie: pătrunderea permanentă sau intermitentă

a stomacului prin hiatusul esofagian în torace,
respectiv în mediastinul posterior
HERNIA HIATALĂ
• Clasificare:
• Tip I - H. H prin alunecare sau axială
• 90-95%
• stom. herniază în torace prin hiatus împreună cu cardia
HERNIA HIATALĂ
• Tip II - H. H paraesofagienă sau prin derulare
• 5-10%
• stomacul herniază în torace, dar cardia rămâne sub
diafragm
HERNIA HIATALĂ
• Tip III - H. H mixte
• H. H prin brahiesofag - 1-2%
• brahiesofagul poate fi congenital sau dobândit (retractat
prin esofagită)
 HERNIA HIATALĂ
• Etiopatogenie:
• mecanism: - alterarea sistemului
de fixare esocardiotuberozitar
• membrana Leimer-Bertelli întărită
de fibrele musculare Juvara-
Rouget
• mezoesofagul abdominal - pe faţa
post a E şi se cont pe mica curbură
• ligamentul gastrofrenic
• altele
• crosa coronarei stomatice
• pars condensa a micului epiplon
• continuitatea cu stomacul
• nervii vagi
 HERNIA
• FACTORI
HIATALĂ
• 1. vârsta - deter…..pt HH tip I /defect la nivelul hiatusului E anterior de E – pt. tipul II
• 2. obezitatea - infiltrarea cu grăsime   rezistenţa
• 3. hiperpresiunea abdominală – sarcina - ar interveni şi factori hormonali
• - constipaţia cronică, tuşitori cronici
• - prostaticii, stricturaţii
• - tumori abdominale voluminoase
• - efortul
• 4. deformări rahidiene - scolioza şi cifoza - prin distrucţia pilierilor
• 5. traumatisme toraco-abdominale
• 6. cauze iatrogene - frecvent prin lărgirea unghiului Hiss - gastrectomia, Heller, VT
• 7. cauze endocrine - hipotiroidia
• - hiperfoliculinemia  hiperhidratarea ţesuturilor
• - hipocalcemia
• - hipogastrinemia
• 8. afecţiuni asociate - litiaza biliară - (HH + diverticuloză colica = sdr. Saint) prin Htonia musculară
dat. colicilor cu presiunii musculaturii abdominale şi intragastrice
• 9. fact etiologici comuni
• ulcerul g-d – Haciditate + spasmul piloric → ↑ pres. intragastrice
• Hipertrofia de pilor
• prolapsul mucoasei antropilorice
• ciroza hepatica cu ascită - creşte presiunea
 HERNIA HIATALĂ
• Fiziopatologie:
• 1. refluxul gastro-esofagian
• Definiţie: trecerea involuntară în E a unei părţi a conţinutului gastric în absenţa
stării de greaţă, a efortului de vărsătură şi fără participarea musculaturii gastrice
• leziuni de esofagită (edem, congestie, ulceraţie)  în timp stenoză pe E inf.
• tulburări de dinamică esofagiană
• 2. tulburări mecanice prin hernierea în torace
• a. leziuni ale peretelui gastric
• prin compresiunea la nivelul inelului hiatal
• gastrita fornixului
• prin stagnarea sucului gastric în pungă
• congestie  ulcer al coletului
• exulceraţiile mucoasei şi ulcerul coletului – HDS  uneori singura manifestare a HH
• strangularea pungii herniare  gangrena  perforaţie
• 3. tulburări cardiace şi respiratorii
• dispnee, tuse iritativă
• tahicardie, extrasistole sau crize pseudoanginoase
• apar postprandial, în clinostatism şi se remit parţial sau total în ortostatism
 HERNIA HIATALĂ
• SIMPTOMATOLOGIE
• A. provocate de refluxul gastro-esofagian
• durerile epigastrice - în  50% din cazuri
• caracter de arsură cu iradiere retrosternală, gât, scapular
• declanşate
• prin postură - anteflexia trunchiului = “semnul şiretului”
• decubit ventral, lateral (frecvent dreapta)
• prin efort
• prin alimente - iritative, dulciuri, alcool, aspirină
• ameliorate
• prin ingestia de alcaline, unele alimente
• ortostatism, poziţie semişezândă
• nu au orar precis, sunt intermitente
• nu au periodicitate
• nu au remisiuni permanente
• pirozisul
• în  67% din cazuri
• idem cu durerile epigastrice
• regurgitaţiile - în  40% din cazuri
• după mese bogate, la modificări de poziţie = mărturia refluxului
• pot fi nocturne  aspiraţie bronhopulmonară
• disfagia
• intermitentă prin spasm E reflex dat iritaţiei chimice, edem al mucoasei
• permanentă - prin stenoza peptică
HERNIA HIATALĂ

• B. provocate de volumul herniei

• tulburări respiratorii
• dispnee, tuse
• survin după mese bogate, în diferite poziţii
• tulburări cardiace - palpitaţii, extrasistole, dureri de tip
anginos
• survin în legătură cu modificările posturale, mesele bogate
• sughiţul
 HERNIA HIATALĂ
• C. provocate de complicaţii sau asocieri
• HDS - traduce esofagita ulceroasă sau ulcerul peptic esofagian
• hemoragiile oculte  anemie
• sindrom de suferinţă a pungii cu aer a stomacului - meteorism
epigastric + jenă dureroasă subcostală stânga + senzaţie de sete
de aer + Hpnee ce favorizează eructaţiile, diminuând
intensitatea simptomatologiei
• sindrom de inel hiatal - durere epigastrică înaltă, retroxifoidiană
iradiată în lungul marginii inferioare a cuştii toracice dat
angajării bruşte a E şi fornixului prin inelul hiatal + distensia
bruscă a pungii gastrice herniate
• litiaza biliară
• ulcerul duodenal
• stenoza pilorică
• stenoza esofagiană sau/ şi cancerul esofagian
 HERNIA HIATALĂ
• PARACLINIC
• Examenul radiologic
• executat obligatoriu în orto-,
clinostatism, decubit lateral,
Trendelemburg
• semne: - punga opacă situată
deasupra D - “coafând” polul
marii tuberozităţi şi reunită de
aceasta printr-un pedicul (colet)
ce traversează hiatul, cu pliuri
gastrice vizibile, paralele
• cardia supraD sau subD
• E - lung şi flexuros în
majoritatea cazurilor sau scurt ,
rectiliniu în brahiesofag
HERNIA HIATALĂ
• Examenul endoscopic
• identifică HH
• refluxul gastro-esofagian
• poate evidenţia lărgirea
unghiului Hiss, competenţa
cardiei
• esofagita peptică
• stenoza esofagiană, ulcerul
peptic
• evidenţiază alte leziuni
asociate
• permite biopsia
 HERNIA HIATALĂ

• Teste funcţionale:
• manometria
• pres la niv sfinct E-S  10 mm Hg = incompetenţa sfinct ceea ce favorizează refluxul tip
I - cu reflux - LES
• evidenţiază tulburări de motilitate a E inf
• pH-ul intraesofagian/ 24 ore
• val sub 4-5 ale pH-ului = reflux gastro-esofagian (n>5) prezent în:
• tip I - 70%
• tip II - 60%
 HERNIA HIATALĂ
• TRATAMENT
• Medical - orice HH cu suferinţă clinică de tip RGE va fi tratată iniţial medical 3-6
luni
• igieno-dietetic
• cura de postură
• va evita clinostatismul, aplecat înainte, va sta în ortostatism,
• se va plimba după masă
• semişezând în somn
• mesele
• la intervale regulate, mai mici
• cu evitarea alcoolului, alimentelor iritante, băuturilor gazoase
• evitate cele copioase, mai ales seara
• regim alimentar pt.  presiunii abdominale
• slăbire la obezi
• evitarea constipaţiei
• evitarea eforturilor mari, centurilor prea strâmte timp îndelungat
• indicat în:
• esofagita gr. I - II când intervenţia chirurgicală poate fi evitată
• esofagita gr. III - IV pt. ameliorare şi pregătirea actului operator
• contraindicaţii: - bătrâni, taraţi indiferent de gradul esofagitei şi al herniei
HERNIA HIATALĂ
• Medical
• medicamentos
• antisecretorii, antiacide – antiH2, IPP
• sedativele
• endocrine - androgeni - femei cu hiperfoliculinemie
premenstrual
• h. tiroidieni - la tiroidieni
• Endoscopic
• cauterizarea mucoasei
• dilataţii în cazurile de stenoză
 HERNIA HIATALĂ
• Chirurgical
• Indicaţii:
• HH rebele la tratamentul medical - persistă sau se accentuează
refluxul esofagian
• HH mari chiar fără suferinţă clinică datorită riscurilor mari de
hemoragie, ulcer al coletului, tulburări cardio-respiratorii prin
compresiune, volvulus, încarcerare
• HH complicate cu
• esofagita peptică gr. III-IV
• hemoragie, stenoză, brahiesofag secundar
• pneumonie de aspiraţie
• tulburări de ritm
• HH paraesofagiene datorită riscului crescut al complicaţiilor
vitale
• HH asociate cu leziuni gastroduodenale şi biliare
• HH ale noului născut şi ale copilului care expun la complicaţii
grave ale esofagitei
HERNIA HIATALĂ
• Principii:
• Repunerea stomacului (joncţiunea eso-gastrică) în abdomen şi fixarea lui
• Calibrarea convenabilă a orificiului esofagian lărgit
• Închiderea unghiului Hiss
• Reconstituirea ligamentului gastro-frenic
• Prevenirea refluxului
 HERNIA HIATALĂ
• Tehnici:
• gastropexiile
• menţ. prin tracţiune în sens
caudal a micii curburi fixată la
peretele abdominal anterior
• Procedeu Hill
• fundoplicaturile
• asigurarea continenţei cardiei
prin tehnici ce urmăresc
restabilirea mecanismului
valvular
• 1. Complete – pe toată
circumfeinţa (360°)
• 2. Incomplete – numai 270°,
180°