1

VARSATURILE COPILULUI PROF.DR.NICOLAE MIU Varsaturile corespund rejetului continutului gastric sau intestinal pe cale bucala. Pot fi: alimentare; hemoragice; bilioase; fecaloide. Foarte frecvent varsaturile NU sunt banale: prin repetarea lor si abundenta pot antrena o deshidratare si o denutritie; prin inhalare pot produce accidente respiratorii grave, ducnd chiar la moarte subita; pot avea semnificatia unei afectiuni severe. RECUNOASTEREA EXISTENTEI VARSATURILOR n general este usor de recunoscut existenta varsaturilor prin anamneza, acestea fiind adesea motivul consultatiei. Trebuie eliminate, de la nceput, 2 elemente: Regurgitarea = ndepartarea pe cale bucala a unor cantitati mici de lapte sau de lichid gastric, care nsoteste uneori eructatia fiziologica la sugar, laptele nefiind nca coagulat. Atentie, nsa, repetarea lor n tot timpul zilei - cu deosebire la schimbarea pozitiei corpului - traduce, de obicei, existenta unui reflux gastroesofagian. Mericismul = echivalent al ruminatiei. Face parte dintr-un tablou grav de tulburari de comportament: copilul si readuce (voluntar) n cavitatea bucala cantitati mici din continutul gastric, pe care le mesteca, apoi le renghite. Este, n acest caz, absolut necesar consultul unui psihiatru. Anamneza trebuie sa precizeze: Caracterul varsaturilor: vrsta debutului, ndeosebi notiunea de interval liber n raport cu nasterea - de minim 2 saptamni si maxim 2 luni - aceasta plednd pentru suspiciunea de stenoza hipertrofica de pilor; orarul varsaturilor: au sau nu raport cu alimentatia; aspectul lor: alimentar, bilios, hemoragic, fecaloid; tipul varsaturilor: cu sau fara efort; frecventa: numarul de varsaturi/24 h; abundenta: element foarte important, dar dificil de precizat. Alimentatia copilului, pentru excluderea celor mai banale cauze: modul de preparare;

cantitatea; numarul meselor; natura alimentelor si data la care au fost introduse n regim; schimbarile dietetice practicate de la aparitia simptomelor. Antecedentele copilului: sarcina normala/patologica; caracteristicile perioadei perinatale si neo-natale; dezvoltarea staturo-ponderala si psihomotorie; examinari clinice anterioare; tratamente efectuate, mai ales cele antibiotice, dezinfectante urinare, vitamina D (doze, ritm ...) RASUNETUL CLINIC AL VARSATURILOR Varsaturile, prin abundenta lor si prin caracterul acut, pot determina o stare de deshidratare, cel mai adeseori extracelulara si hipocloremica, cu alcaloza hipocloremica si hipopotasemica, n starile grave. Repetarea n timp a varsaturilor poate avea repercursiuni asupra starii generale: stagnare, apoi scadere n greutate, chiar de peste - 3 DS, o reducere a pliului cutanat, o diminuare a masei musculare. Varsaturile, indiferent de etiologia lor, pot fi responsabile de accidente respiratorii prin inhalare sau prin mecanism vagal, ndeosebi la sugarul mai mic de 3 luni ducnd la: o tuse chintoasa, persistenta, n special nocturna; bronhopneumonii n repetitie, cu aspect infectios, dar anormal de frecvente; tulburari de mecanica ventilatorie, n special atelectazie dreapta (radiologic); episoade de apnee si/sau bradicardie la nou-nascut; moarte subita, accident dramatic cu grave repercursiuni psihologice intrafamiliale. Examenul clinic al copilului - complet si atent, notndu-se n special urmatoarele: talia, greutatea, perimetrul cranian; palparea abdomenului, tuseu rectal; cautarea unui focar infectios: mucoasa bucala, faringe, urechi, auscultatia pulmonara, aparatul reno-ureteral; semne neurologice: semne de iritatie meningiana, somnolenta, agitatie, tipat encefalic, semne de hipertensiune intracraniana. Examenul clinic si anameza pot preciza, n mod obisnuit, ETIOLOGIA VARSATURILOR: varsaturi ocazionale (acute); varsaturi habituale (n repetitie).

VARSATURILE OCAZIONALE (ACUTE) n prezenta varsaturilor acut instalate, examenul abdomenului poate fi foarte clar anormal, orientnd spre o urgenta CHIRURGICALA: sindrom ocluziv (cu varsaturi bilioase, verzi) hernie strangulata; mezenter comun; brida; invaginatie intestinala. sindrom peritoneal: apendicita; peritonita apendiculara; diverticulita cu perforarea diverticului Meckel.

Cel mai adesea este vorba, nsa, de o afectiune MEDICALA: Semnele neurologice trebuie sa orienteze spre un sindrom meningian si efectuarea punctiei lombare, dupa examinarea fundului de ochi, la cea mai mica suspiciune, sau spre un tablou de hipertensiune intracraniana: infectios cu edem cerebral acut = encefalita acuta; post-traumatic (hematom subdural); tumoral !!! Semnele infectioase trebuie sa ne atraga atentia spre: sfera ORL: rinofaringite, adenoidite, otite, sinuzite, muguet bucal; aparat respirator: traheite, bronsite, traheobronsite, bronhopneumonii, tusea persistenta emetizanta = tuse convulsiva; aparat digestiv: enterocolite cu debut prin varsaturi, mai rar hepatita sau sdr.Reye; aparat urinar: infectie urinara joasa sau nalta (pielonefrita). Varsaturile asociate unui tablou dureros abdominal hemoragii digestive pot traduce un ulcer duodenal sau gastric, eventual gastrita sau bulbita hemoragica. Factorul dietetic trebuie cautat sistematic: eroare cantitativa sau calitativa, nerespectarea ritmurilor biologice ale sugarului; n absenta oricarui semn de orientare, trebuie gndit la posibilitatea unei intoxicatii accidentale medicamentoase sau cu produsi menajeri sau industriali. VARSATURILE HABITUALE (n repetitie, recurente, cronice) n prezenta varsaturilor habituale factorii dietetici (supraalimentatie, lipsa prelungita de aport), o infectie cronica (ORL sau urinara) sunt deseori prezente. Este bine, nainte de a trece la alte cauze, ca acestea sa fie eliminate. n rest, la acest grup de varsaturi, este bine ca etiologia sa fie cautata diferentiat, n functie de vrsta:

LA NOU-NASCUT: Aparitia varsaturilor bilioase traduce un tablou de ocluzie intestinala (confirmat de examenul clinic si radiografia abdominala simpla). Asa pot evolua stenozele duodenale sub-vateriene, atreziile intestinului subtire, ileusul meconial (manifestare de fibroza chistica de pancreas, alaturi de peritonita meconiala) sau un tablou de obstructie joasa (boala Hirschprung). Varsaturile hemoragice conduc la practicarea unei endoscopii eso-gastroduodenale n urgenta care gaseste, n mod obisnuit, o esofagita ulcerohemoragica, gastrita cu exulceratii sau petesiala, mai rar un ulcer gastric sau duodenal. Un tablou de varsaturi cronice sau intermitente asociate unor tulburari respiratorii (tuse recurenta, bronhopneumopatii, etc.) poate fi dat de un reflux gastro-esofagian, din perioada neo-natala. La aceasta vrsta RGE poate duce la semne neurologice sau accidente acute aparute izolat sau asociate varsaturilor: maleza; apnee; bradipnee, bradicardie; tulburari de comportament cu crize de cianoza, paloare, obnubilare; echivalent de moarte subita. Examenul complementar de alegere n fata acestor tulburari este pHmetria esofagiana, de durata medie sau pe 24 h. Endoscopia arata, frecvent n aceste cazuri, existenta unei esofagite. Tranzitul eso-gastro-duodenal (bariu pasaj) aduce un aport esential pentru unele elemente morfologic-anatomice nsotitoare ale RGE sau care ele nsele determina varsaturi: malpozitia cardio-tuberozitara, hernia hiatala, volvulus gastric incomplet (plicatura gastrica incompleta). O suferinta cerebrala, n primele zile de viata, se nsoteste, n mod obisniut, de varsaturi. Tulburarile metabolice (erori nnascute de metabolism) pot sa se manifeste, n perioada neonatala, printr-un sindrom de varsaturi. Acestea sunt cauze rare, printre care mentionam: galactozemia si fructozemia (hepatomegalie+hipoglicemie); aminoacidopatii (foarte rare). LA SUGAR: Aparitia varsaturilor spre sfrsitul primei luni de viata, dupa un interval liber asimptomatic, de minim 2 saptamni, varsaturile agravndu-se de la o zi la alta, cu un apetit alimentar pastrat, trebuie sa ne faca sa suspicionam o stenoza hipertrofica de pilor (SHP). Examenul clinic (palparea olivei piloro-duodenale) si ecografia (cresterea n volum a musculaturii pilorice) confirma diagnosticul. Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal nu este indispensabil diagnosticului. Daca este practicat, el obiectiveaza un canal piloric foarte ngust si amprenta

olivei pilorice pe regiunea antrala, miscari de peristaltica si unde antiperistaltice, evacuare minima a stomacului. Varsaturile alimentare prezente de la nastere, n special la schimbarea pozitiei, asociate sau nu unor bronhopneumopatii recidivante, eventual unor bronsite/bronsiolite spastice, respectiv unui wheezing recurent, evoca existenta unui reflux gastro-esofagian, obiectivat mai ales de pH-metria esofagiana, explorarea putnd fi completata cu un tranzit baritat eso-gastro-duodenal (TEGD) sau cu o endoscopie. Varsaturile hemoragice indica frecvent o esofagita peptica (de reflux). Mai rar, dar posibil, varsaturile pot sa se integreze n tabloul unei intolerante alimentare: alergie la proteinele laptelui de vaca, boala celiaca. Aparent izolate, ele pot traduce un sindrom de pierdere de sare: hiperplazia congenitala cerebriforma a suprarenalelor (sdr. Debr-Fibiger). LA COPILUL MARE: Cauzele organice sunt rare. Trebuie totusi eliminate: tumora cerebrala (sdr. de fosa posterioara); ulcerul gastric/duodenal cu RGE. Cauzele FUNCTIONALE domina la aceasta vrsta, intrnd n discutie 3 situatii mai frecvente: Varsaturile acetonemice (varsaturile periodice, varsaturile cu cetoza, varsaturile ciclice acetonemice) survin fara o cauza aparenta, de obicei dupa o pauza alimentara (pe foame, cu o cetoza rapid instalata) sau n cadrul unor infectii banale. Ele determina o intoleranta gastrica cu varsaturi incoercibile. Halena de acetona este caracteristica, cetonemia si cetonuria fiind consecinta deficitului energetic. Ele se repeta, n mod obisnuit, la acelasi copil. Diagnosticul diferential se face cu diabetul zaharat (DID). Raul de transport: extrem de frecvent; survine n mod preferential la copii emotivi, ntre 3-12 ani. Un sindrom emetizant poate fi un factor relevant al unui conflict parinti-copil si martorul manifestarilor psihologice sau al fenomenelor de conversie somatica. Cel mai dramatic tablou clinic l are anorexia mentala. Din cele expuse rezulta ca varsaturile sunt date de 2 categorii mari de cauze: DEZORDINI ALE TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL; DEZORDINI EXTRA-GASTRO-INTESTINALE. Orenstein S.R. (citat de Wyllie R. si Hyams J.S., 1993) clasifica varsaturile, dupa STIMULAREA LOCUSULUI ANATOMIC, n 3 mari grupe: 1. STIMULAREA RECEPTORILOR SUPRAMEDULARI: Varsaturile psihogene; pentru a nu gresi, pretind un fin diagnostic diferential si consult interdisciplinar;

Cresterea presiunii intracraniene: hematom sau alte hemoragii; edem cerebral; tumora; hidrocefalie; meningoencefalita; sdr.Reye. Vasculare: migrena, hipertensiune arteriala; Convulsii; Boala vestibulara. 2. STIMULAREA ZONEI CHEMOCEPTIVE TRIGGER Medicamente: opiacee, ipeca, Digoxin (!), anticonvulsivante; Toxine; Produsi metabolici: acidemia, cetonemia (cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, fenilcetonuria, acidoza tubulara renala); uremia (insuficienta renala); hiperamonemia (sdr.Reye, deficite ale ciclului ureei); aminoacidemia (tirozinemia, hipervalinemia, hiperglicemia, lizinuria, boala urinilor cu miros de sirop de artar); acidemia organica (aciduria metilmalonica, aciduria izovalerica); alti produsi: intoleranta ereditara la fructoza, galactozemia, dezordini ale oxidarii acizilor grasi, diabetul insipid, insuficienta adrenalica, hipercalcemia, hipervitaminoza A. 3. STIMULAREA RECEPTORILOR PERIFERICI sau OBSTRUCTIA TRACTULUI GASTROINTESTINAL sau AMBELE Faringian: gag-reflex (secretii, sinuzita, indusa de persoana n cauza, ruminatie) Esofagian: functional: RGE, achalazie, alte dismotilitati esofagiene; structural: atrezie, stricturi, etc. Gastric: boala ulceroasa peptica (incluznd si sdr.Zollinger-Ellison), gastrita, dismotilitatea/gastropareza; obstructie: bezoar, stenoza pilorica, boala granulomatoasa cronica, etc. Intestinal: infectii: enterite, toxiinfectii alimetare, apendicita; dismotilitate: neuropatia metabolica sau diabetica, pseudo-obstructia intestinala;

intoleranta alimentara: proteinele laptelui de vaca, gluten, soia, enteropatia cu eozinofile; obstructie: atrezie, stenoze, aderente, volvulus, invaginatie, duplicatie, ileus meconial, boala Hirschprung, sdr. obstructiei intestinale distale din fibroza chistica de pancreas. Hepato-biliar, pancreatic: hepatite, colecistite, pancreatite; Cardiac-circulator: ischemia intestinala; Renal: pielonefrita, hidronefroza, calculi renali, glomerulonefrite; Respirator: pneumonii, otite, faringite, sinuzite; Altele: peritonite, septicemii, graviditatea. n DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL al varsaturilor ne folosim si de alte simptome si semne: Continutul varsaturilor: nedigerat: achalazie, stenoze cardio-esofagiene; snge proaspat sau n zat de cafea: gastrite, ulcer, esofagite, varice esofagiene, manifestare a CID; initial spasme foarte puternice, fara varsaturi, apoi varsaturi cu snge si suc gastric (eventual): sdr. Mallory-Weiss; bila: obstructie post-ampulara; clare, n cantitate mare, repetate: sdr.Zollinger-Ellison; fetide: staza cu nmultire bacteriana, fistula gastro-colica, ischemie a intestinului. Forta cu care sunt emise: varsatura proiectata: stenoza pilorica si alte obstructii gastrice, RGE (ocazional, NU este caracteristic), boala metabolica; regurgitatii exprimate - varsatura (?): RGE. Relatiile varsaturii cu perioadele zilei sau orarul alimentatiei: dimineata devreme: hipertensiunea intracraniana, graviditate, sinuzita; n relatie cu ora mesei: boala peptica ulceroasa, psihogene. Relatiile varsaturilor cu alimentele: laptele de vaca, gluten, soia: intoleranta la proteinele alimentare; altele: enteropatia alergica, gastroenteropatia cu eozinofile, boala metabolica (ex.: intoleranta ereditara la fructoza). Periodicitatea varsaturilor: paroxistice, ciclice: carcinoid, feocromocitom, porfirii, sdr. diencefalic, epilepsie, familial dysautonomia. Alte simptome si semne gastro-intestinale: greturi: obstructie intestinala, etc.... durere esofagiana: esofagita (poate fi secundara varsaturilor cronice); disfagia: boala esofagiana;

diaree: enterocolita, toxiinfectie alimentara, obstructie partiala a lumenului intestinal; constipatie sau distensie: obstructie a lumenului, hipercalcemie; peristaltica vizibila: obstructie luminala, n special pilorica; zgomote intestinale: obstructie, atonie; durere abdominala: cu tact se gaseste organul bolnav; mase abdominale: leziuni produse de o obstructie a lumenului sau vasculara; leziuni inflamatorii sau neoplazice; malformatii congenitale, tumora pilorica. cicatrici abdominale: bride, aderente, stenoze; icter: hepatite, malformatii hepato-biliare; infectie de tract urinar sau stenoza pilorica la nou-nascut. Simptome si semne neurologice: boala organica, metabolica sau toxica a SNC - se va insista pe: cefalee, vertij, scotoame, fotofobie, ngustarea cmpului vizual; modificari ale tonusului, convulsii; hipertensiune intracraniana: fund de ochi, ecografie transfontanelara. Alte simptome si semne din partea altor organe si sisteme: Cardiac: hipotensiune/hipertensiune - ischemie intestinala, boala paroxistica; Urinar: pielonefrita, hidronefroza, calculi renali, hipertensiune; Respirator: pneumonie, otita, aspiratie determinata de varsatura. Starea generala: buna (cel putin o perioada): RGE, stimularea gag-reflexului, ruminatia, probleme psihosociale, psihogenie; bolnav acut, adesea cu deshidratare si anomalii electrolitice: urgente chirurgicale: obstructie luminala sau vasculara; gastroenterita, hepatita, sindrom Reye, pancreatite, septicemie, meningita; intoxicatii; durerea - poate ajuta la localizarea organului implicat; febra - leziuni inflamatorii (ex. apendicita, peritonita, pielonefrita). bolnav cronic, adesea cu malnutritie: boala metabolica (mai ales daca exista anomalii ale tonusului si dezvoltarii); obstructii partiale si intermitente. Informatii epidemiologice: epidemie: infectii gastro-intestinale, expuneri la toxice; istoric familial: migrena, boala ulceroasa peptica. TERAPIA VARSATURILOR

Ideal este de a nu trata varsaturile fara a cunoaste cauza care le provoaca. Tratamentul este, deci, etiologic si ncepe prin masuri dietetice, medicale sau chirurgicale pretinse de afectiunea cauzala. Cu toate acestea, se poate recurge, pe o perioada scurta, la un tratament simptomatic: METOCLOPRAMID (PRIMPERAN): 0,5-1 mg/kg/zi; DOMPERIDONE (MOTILIUM); CISAPRIDE (PREPULSID); TRIMEBUTINE (DEBRIDAT).