PROTOCOL

BOALA DIAREICA ACUTA

CRITERIIDE DEFINIRE A DIAREEI: .

•

scaderea consistentei scaunelor prJn cresterea continutului apos;

cresterea brusc a numarului scaunelor (accelerarea tranzitului) peste 3-5 /zi; tulburarea transportului de apR' si electroliti la nivel intestinal (element patogenic central) cu consecinte clinice;

durata: maxim de evolutie de 2 - 3 saptamini;

virsta: sugar si copil mic (pina la 2 ani);

asociaza sindrom de deshidratare acut (SDA);

forme clinice:

•

•

•

•

•

•

* diaree acuta simpla, cu pierdere ingreutate sub 5%

* .diaree acuta forma medie, cu SDA si pierdere in greutate 5 - 10%

* diaree acuta forma severa cu SDA sipierdere in greutate peste 10%.

CRITERII EPIDEMIOLOGICE, ANAMNESTICE SI CLINICE SUGESTIVE PENTRU ETIOLOGIE:

r.,

A. Infectii digestive de etiologie:

• Virala (60-70%): Rotavirus, adenovirusenteric, parvovirus, v. Norwalk like

• Epidemiologic: sezon rece

• Febra, stare <generala ! modiflcata, agitatie, varsaturi care preced cu 8-12 ore scaunele apoase, dureri abdominale, semne clinice de deshidratare acuta forma usoara sau medie

• Semne cIinice de infectie ~cuta de cai respiratorii

• Bacteriana (10%): E. Coli enteropatogen, Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter; HAeromonas, Pseudomonas, Clostridium

difficile ~li .. j -

• Epidemiologic: <cdbsuml 'de alimente contaminate (Iapte, inghetata, frisca, oua, carne); toxiinfectie alimentara (Salmonella)

• Febra, stare generala alterata, agitatie, anorexie

• Scaune cu mucus si singe; varsaturi, dureri abdominale

• Semne clinice de deshidratare acuta forma medie sau severa

• Scaune apoase frecvente chiar in absenta febrei (E.Coli enterotoxigenjuv'n- I

• manifestarile neut~logicel.preced manifestarea digestiva: febra, convulsii, meningism (Shigella)

• manifestarea digestiva dupa antibloteraplev'prelunglta (Clostridium difficile) .

. ···1

,. -

1

1 -,~ -

11-- ' ti: d

• Parazitara: Giardia lamblia, ~ryptQ~poridium, Entamoeba histolytica • Scaune apoase, frecvente, varsaturi, dureri abdominale

I . '-_.

I ~'l .

•

i :

Toxine bacteriene: toxina Stafilococica

• Context epidemiologic: toxiinfectii alimentare

• Febra, stare genfrala ~lferata : .."_.---

• Scaune apoase f~ecve~te, varsaturi, dureri abdominale

• Semne clinice de deshidratare acuta forma severa.

l

, I •

B. Infectii extradigestive: Pielonefri~1_ ~cpt~t: <tN~' .9toma~toidita, sepsis.

• Manifestari generale: febra r (sindrom febril prelungit), stare generala alterata, facies toxic, teguments pal¥1-teroase;

• Manifestari digestive (sugar lsi copil mic): varsaturi, scaune modificate, semne clinice de deshidratare acuta forma medie sau severa.

C. Greseli alimentare:

•

Date anamnestice: lapte diversificare incorecta.

in dilutie necorespunzatoare pentru virsta,

D. Intolerante / alergii alimentare:

• Alergia la proteinele LV: varsaturi (striuri de singe, hematemeza), scaune apoase, explozive, scaune cu striurt'de singe, meteorism abdominakpaloare, cianoza perioral, placarde eritematoase, hipotonie, manifestari corelate cu administrarea laptelui de vaca (minute, ore);

• Intoleranta secundara la lactoza: episod recent de boala diareica acuta; in etapa de realimentare cu formule care contin lactoza reapar scaunele apoase.

f ~~' t- !

I

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE:

Aprecierea gradului de deshidratare: I

• Criterii clinice; :

• Pierderi exprimate % (greutatea actuala si greutatea anterior debutului manifestarilor clinice).

DESHIDRATAREA IDPOTONAi f' DESHIDRATAREA HIPERTONA
(predominant salina) I (predominant·apoasa)
,
• debut brusc sau prodrom de pre- • febra, ------"'- -_.------
zile, • sete vie,
• varsaturi, refuzullichidelor, absenta • consistenta de "coca" a pliului
setei, cutanat abdominal,
• norma / hipotermie, • o ligurieprecoce,
• pliul cutanat lenes sau persistent; ; • colaps hipovolemic tardiv,
• ochi infundati in orbite, • agitatie, convulsii
'.
.. ._ 2

"

• respiratie superficiala sine ll1ateri4~

de tip "acidotic", ' "

• fontanela deprimata,

• hipotonie, apatie,

• coma tardiv, .

• oligurie tardiv,

• colaps rapid: extremitati reci, puls periferic filiform, slab perceptibilj hipotensiune, timp de recolorar~ capilara prelungit

(2-3 sec. N < 1 sec.)

• corectia brutal a determina edem cerebral si edem pulmonar

Sindrom aeut de deshidratare eu pierdere in greutate'S -100/0

I Sindrom aeut de deshidratare eu p~erdere in greutate 10% sau> 10%:

i . .. •

• sete / refuzullichidelor,

•

rnucoase uscate, fontaneladeprimata, facies incercanat, ;

, 4: i

pliul cutanat abdominal', lenes ',6

consistenta de "coca", , " "dd]

agitatie sau apatie,

extremitati calde,

diureza prezenta.

•

•

•

•

•

•

.

• febra / hipotermie,

;.

• :.

I

sete vie,

mucoase uscate, fontanele deprimata, ochi infundati in orbite,

pliul cutanat abdominal persistent, respiratie de tip acidotic,

semne de soc-colaps: extremitati reci, puIs filiform, hipotensiune, timp de recolorare capilara prelungit,

diureza absenta,

hipotonie,

obnubilare / coma / convulsii.

i.

I.

•

•

I

3

- c+.,,,,, 'w-

INVESTIGATII DE LAB ORATOR: t ':-~n

I .

I

• HLG , PCR, VSH

• Parametrii Astrup i

.- Ionograma serica (+ pH seric si rezervaalcalina)

• Glicemie I .

• Uree, creatinina

: !~~~~O, TQ, BT, BD, BI .1' Ferdie,

• procalcitonina, fibrinogen, d-dlmert (sepsis, CID)

• Coprocitograma (recoltare mucus) ; .

• Coprocultura (inclusiv E. Coli p~togenr 'T

• Coprocultura pentru micelii si Cl difficile

~ ! •

• ELISA pentru Rotavirus

• Reactia Gregersen (hemoragie oculta)i: i .

• Urocultura ( inainte de antibio~enipiH

• Hemocultura.

____ ._ ..... ~c ~.;.:~ •• _.-.c.;..e:._

Interpretarea parametrilor Astrup:

~--- Astrup: pH 7,35 - 7,45; pC02 t40mrhHg ; EB +1- 2 BS 17-21 mmol/l

pH < 7,35 =acidoza pH> 7,40 :=.alcaIQza . '"

~! ~l- ';Uti ,~:, "~-! .

-L-HC03 = acidoza metabolica tpco2~\lddoz~ respiratorie

tHC03 == alcaloza metabolica -L-pC02:=: a1caloza respiratorie -L-HC03 acidoza metabolica -L-pq02 cotnpensata respirator

tpC02 acidoza respiratorie tHC03 compensata .

-L-pC02 alcaloza respiratorie -L-HC03 compensata

tHC03 alcaloza metabolica tpC02 compensata respirator

•

•

•

•

•

Ionograma serica (valori normale): I

Na + = 135 -145 mmol/l I '

K+ = 4.5 - 5 mmolll -f- ~~~._

Forme de deshidratare, raportat la ionograma serica:

1. Deshidratare hipertona Na seric > 145 mmolll

2. Deshidratare izotona Na seric= 135,-145 mmolll

3. Deshidratare hipotona N a seric < 130' mmolll

4

TRATAMENT:

REALIMENTAREAPRECOCE

Recomandari:

• boala diareica acuta simpla

• boala diareica acuta cu SDA forma usoara 5 - 6%

• boala diareica acuta cu SDA forma medie, cu toleranta digestiva

Obiective:

• aport electrolitic Na, K, CI

• prevenirea acidozei prin aport de bicarbonat

• stimularea absorbtiei enterale de Na prin aport de glucoza

• aport caloric precoce

• respectarea osmolaritatii intraluminale

Compozitia sarurilor de rehidratare orala (SRO):

PreparatuI GESOL (formula standard) contine:

Na Cl 3,5 g

Bicarbonat Na 2,5 g (Na = 90 mmol/l, osmolaritate = 311 mmol/l) KCl 1,5 g

Glucoza 20 g pentru 1 litru apa sau mucilagiu de ore (MO)

Preparatul HUMANA Elektrolyt: un plic coniine 6.25 g. care se suspenda in 250 ml apa fiarta si racita. Compozitia solutiei gata de consum, pentru 0 portie a 250 ml:

glucoza 4 g

maltodextrina 0.7 g

sodiu 347 mg

potasiu 195 mg

elor 440 mg.

citrat 467 mg.

Osmolaritatea preparatului este 230 mmol / I Valoarea calorica 84 kJ respectiv 20; Kcal /250 ml.

Etapele de realimentare precoce:

A. Rehidratarea orala: SRO

• primele 4 ore 50 - 100 ml / Kg in functie de forma clinica de deshidratare

• dupa 4 ore se se continua hidratarea:

• (+) 50 ml / fiecarescaun pentru varsta < 2 ani

• (+) 100 ml / scaun' pentru vfirsta > 2 ani

• sau 10 ml / Kg / scaun

• administrare SRO in cantitati mici, fraction at.

B. Realimentarea precoce (dieta non-restrictiva) recomanda:

.L

5

• diluarea laptelui cu lichide de di~uii~: b1~~i1:gi~1 d~ orez MO 3% pana la varsta de 3 luni respectiv MO 5% 5% glucozat dupa varsta de 3 luni ~i supa de morcov SM 30% intre 2 - 3 luni respectiv sM 50% 5% glucozat dupa varsta de 3 luni.

• preparatele dietetice delactozate sau hipolactozate se administreaza=in ... cazul reaparitiei scaunelor modificate !apoase, explozive, pH scaun < 5; la introdl.!.c_ere~ __ preparatului de lapte prim it anterior irnbolnavirii.

Sugar alimentat natural:

•

! r~~;

se recornanda eontinuarea ali~entatiei eu LM la care se adauga hidratare cu eeai si gesol = (+)50 ml / scaun sau 10 ml / Kg pentru fiecare scaun emis in timpul dietei.

Sugar alimentat artificial:

dieta hidrica eeai eu gesol 50 .L 100 Iml/Kg (medie 75 mllkg) in primele 4 ore

apoi: : I" ;;

•

I

sugar < 5 luni alimentat artificial! ~, '

• ziua I lapte praf / lapte de vaca !112 dlri'~~antitatea pemasa cu M~-;~-(~~)

glucoza \ .

• ziua II lapte praf / lapte vaca 2/3 din cantitatea pe masa cuMO 3 % (5%) glucoza sau SM 30% (50%) 5%: glucozat

• ziua III L V integral / lapte praf nediluat

5%

5%

sugar> 5 luni alimentat diversificat:

I' .--------

• ziua I - III carne mixata (Clvl),' legume SZ +PL + eM, orez pasat cubranzade vaci OP + BV, orez + mar, banana + BV

• ziua IV se introduce laptele in dilutiile prezentate anterior Y2 sau 2/3 cu MO 5% 5% glucoza sau SM 50% 5% glucoza.i,

! .

. Preparatul de lapte delaetozat (partial delactozat) se introduce progresiv 20 - 40 ml J masa + MO / SM pana la masa: completa din laptele dietetic apoi progresiv se introduc7 laptele pr~mit. ant~r~or impolnayirii (~ormula/ LV) 40 ml j-masa'~tzi-~i se

reduce din laptele dietetic pana la masa-completa-> '--~.' ' _

Formule dietetiee fara laetoza reeomandate:

• NAN fara laetoza

• Humana SL (cu proteine din soia)

• HumanaHN

• MilupaHN

6

TERAPIE MEDICAMENTOASA:

1. Antisecretorii (in diareea cu scaune apoase):

Hidrasec plic 10 mg / 30 mg

• 3 x 10 mg / zi pentru sugar si copil mic

• 3 x 30 mg / zi pentru copil mare

2. Tratamentul antibiotic:

NU in diareea de etiologie virala

DA in diareea de etiologie bacteriana:

• cu germen identificat

• etiologie posibil bacteriana pe criterli clinice si biologice

• forme de gravitate medie si severa

• virsta mica, sugar alimentat artificial

• carente nutritionale (malnutritie, anemie)

• conditii precare de ingrijire.

CRITERII DE INTERNARE:

• boala diareica acuta simpla la sugar pina la virsta de 6 luni

• boala diareica acuta simplala sugar peste virsta de 6 luni cind recomandarile

de dieta nu sunt respectate

• boala diareica cu sindromul acut de deshidratare forma medie si severa

• sugar si copil mic cu handicapuri biologice asociate: malnutritie, anemie

• conditiisocio-economice si de ingrijire precare

7

~ ( , ,

I <

! I

,

I P

REECHILIBRAREA HIDRO-ELEGTROLITICA SI ACIDO-BAZICA

IN SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE (SDA)

Recomandari: < I

. -_ .-.

1. sindromul aeut de deshidratare de gravitate.medic eu varsaturi

2. sindromulacut de deshidratare forma severa > 1 0 % prin varsaturi Iseaune +/ _febra

) j'

Modalitati de abord vascular: i· <

linie endovenoasa (pev): vena periferica' eentrala . - linie intraosoasa

--j ~

ATENTIE! Pentru cazurile grave, SDA >10% soc hipovolemic - decizia de recoltare a probelor in vederea investigatiilor de laborator se recomanda dupa etapa Iv-a

reechilibrarii (umplerea patului vascular) si stabilizarea pacientului cu

monitorizarea TA

I :::

Etapele reechilibrarii hidroelectrolitiee si abido-bazice:

1. Umplerea patului vascular in prime le 15 ·30 minute:

• solutii eristaloide Ser Fiziologie 110 -20 ml / Kg, rapid pev sau in bolus~--

! ml SF = G (Kg) x % seadere in greutate

• rep eta administrarea de SF sub monitorizarea TA pina la restabilirea TA

• Nu se recomanda solutii eoloidale tip Dextran, Macrodex (solutiile pierdute sunt eristaloide si izotone)

2. Co recta rea acidozei metabolice:

• NaHC03 8,4% 1 parte bicarbonat+ 2 parti glueoza 5% sau

• NaHC03 4,2% si glueoza 5%ib partiegale <

• parametrii Astrup: pH < 7.10 i

• ml NaHC03 = EB x G (Kg) x 0.3

• in absenta parametrilor Astrup, criteriul clinic este de orientare in aprecierea acidozei

• se recomanda NaHC03 1- 3 mEq/ Kg maxim 4 - 6 mEq / Kg

3. Reechilibrare dirijata in funetie de ionograma serica:

Cantitatea de lichide /24 ore:

• primele 4 ore ~ Yz din pierderi

• urmatoarele 20 ore ~ Yz pierderi + necesarul hidrie fiziologic

Necesarul hid ric recomandat:

o - 10 Kg 100 mllKg / zi <

11 - 20 Kg 1000 + 50 ml / Kg/ zi pentru fieeare Kg peste 10

> 20 Kg 1500 + 20 ml / Kg / zi pentru fiecare Kg peste 20

Nu se administreaza mai mult 1000 ml ! zi la sugar

8

Exceptie: pierderi dupa instalarea pev

• Na+ mmol = (Na+ ideal - Na+ actual) x G (Kg) x 0.3 sau 0.6

• K + mmol= (K + ideal- K + actual) x G (Kg) x 0.3

Solutii electrolitice recomandate:

• NaHC03 8,4% (solutie molara) lml = 1 mmol
• NaHC03 4,2% (solutie semimolara) 2ml = 1 mmol
• NaCI 5,85% 1ml = Immol Na+
• NaCI 9%0 ser fiziologic 6,5 ml = 1 mmol Na+
• KCI 7,45% 1 ml = 1 mmol K+
• Ca gluconic 10% 2 mEq/ Kgc 2 ml = 1 mEq
e Sulfat de Mg 20% ImEq / Kgc 0,3 ml = ImEq
• Glucoza 5% 5 g/100 ml
• Glucoza 10% 10 g 1100 ml Precautii:

• KCI 7.45% se administreaza in flacon dupa reluarea diurezei

• KCI7.45% Nu mai mult de 3 - 5 mmol K la 100 ml solutie de perfuzat/ flacon

• glucoza Nu va depasi7 - 8 g / Kg / zi iar surplusul se metabolizeaza prin administrare de Insulina 1 u la fiecare 3 g glucoza peste 7 g.

• Corectarea acidozei metabolice prin terapie alcalina determina intrarea K + in celula - hipopotasemie postacidotica K + < 3.5 mmoill. Clinic: hipotonie musculara, ileus paralitic, meteorism abdominal, glob vezical.

• Hipocalcemia precede SDA in rahitism sau este rezuItatul terapiei de alcalinizare - hipocalcemia postacidotica

Reechilibrarea hidro-electrolitica standard:

• in absenta parametrilor Astrup si a ionogramei serice;

• gradul de deshidratare se apreciaza dupa criterii clinice.

Formula Darrow Vialatte

• pierderi exprimate in mmolla 100 g'scadere ponderala:

Na+(mmol) K+ (mmol) CI- (mmol)
Varsaturi 10 :.i 2 , 10
,
Diaree 6 6, 6
Febra 2 2 2
media pierderilor 9 5 9 Necerarul electrolitic recomandat:

Na+ 1 - 2 mEq /Kg/zi

K + 1 - 2 mEq/Kg/zi

: LH .i elK

9

Ca++ Mg++ Cl- -

2 mEqlKg/zi 1 mEqlKg/zi 2mEq/Kg/zi

Aprecierea necesarului si a pierderflor hldro-electrolitice dupa Formula Darrow

Vialatte: I Pl

Necesar Pierderi T Total Observatii
5% , Nu depasim
Lichide 100ml/Kg/24 ore 5-10% necesar +pierderi. 1000ml/24 ore
10% din G, . - ml . la sugar
.' .. -_._-
Media pierderilor necesar + pierderi NaCI5.85%
Na+ 1 - 2 mEg /Kg/zi varsaturildiaree/febra mEg 1 ml= 1 mEg
x scaderea pondetala
NaC19%o
.. 6,5 ml= 1 mEq
pierderilor KCL7.45%
Media necesar + pierderi 1 ml = 1 mEg
K+ 1 - 2 mEg /Kg/zi varsaturil diaree/febra mEg Max; 3 - 5mEq)
x scaderea ponderala 100 ml solutie de
perfuzatl flacon
I ;'1' Calciu gluconic
- f~~
1';
Ca++ 2 mEg/Kg/zi necesar mEg 10%
" 2 ml= 1 mEg
Mg++ 1 mEg/Kg/zi - necesar mEg Sulfat de Mg
20%
0.3 ml= 1 mEq 10