COMPLICAŢII ACUTE ALE DIABETULUI

ZAHARAT
1. HIPOGLICEMIA
• Cauze:
• aport insuficient de carbohidraţi
• creşterea activităţii fizice
• supradozaj accidental sau intenţional de insulină
• scăderea necesarului de insulină
• consum de alcool
CONSECINŢE ALE SCĂDERII
GLICEMICE
Nivelul Consecinţe
glicemiei
~ 85 mg/dl inhibiţia secreţiei de insulină
exogenă
~60 – 70 mg/dl declanşarea secreţiei de hormoni
de contrareglare
apariţia semnelor de “alarmă”

~50 – 60 mg/dl  apariţia disfuncţiei cognitive

(neuroglicopenia)
~20 mg/dl  coma
SEMNE ŞI SIMPTOME ÎN
HIPOGLICEMIE
Adrenergice Neuroglicopenice

tremurături confuzie
palpitaţii dificultăţi de gândire
anxietate dificultăţi de vorbire
transpiraţii slăbiciune
foame somnolenţă
parestezii cefalee
tulburări de vedere
modificări de comportament
convulsii
pierderea stării de conştienţă
CLASIFICARE CLINICĂ A
HIPOGLICEMIILOR
• UŞOARE – pacientul se poate trata singur, fără ajutor
• MODERATE – este necesară intervenţia anturajului
• SEVERE – se remit doar după intervenţie medicală
(glucoză i. v. sau glucagon)
TRATAMENTUL HIPOGLICEMIEI
• tratamentul preventiv
• tratamentul curativ
• la pacientul conştient (deglutiţie păstrată):
• Hipoglicemie uşoară: HC rapid absorbabili→HC lent absorbabili
• Hipoglicemie moderată: HC rapid absorbabili→HC lent absorbabili sau
glucagon
• la pacientul inconştient (fără reflex de deglutiţie) = coma hipoglicemică
• Glucoză hipertonă (SG 33%, SG 20%)
• Glucagon

Toate comele care apar la un pacient tratat

cu insulină şi/sau hipoglicemiante orale sunt
până la proba contrarie o hipoglicemie
“Regula lui 15”

Roman G, 2010.
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei - glucagonul

- coma hipoglicemică
- recuperarea stării de conştienţă şi a glicemiei 10-15 minute
- efecte adverse - greţuri, vărsături
2. CETOACIDOZA DIABETICĂ
• DEFINIŢIE: prezenţa triadei compusă din hiperglicemie,
cetoză şi acidoză

Hiperglicemie:
- Diabet zaharat Acidoză metabolică:
- Comă hiperosmolară - Acidoza lactică
- Hiperglicemia de stress Ceto- - Acidoza uremică
- STG
acidoza - Acidoza hipercloremică
diabetică
- Acidoza drog-indusă

Cetoză:
- Cetoza alcoolică
- Cetoza de foame
CAUZELE CETOACIDOZEI DIABETICE

• Insulinodeficienţa absolută de insulină

• întreruperea insulinoterapiei
• cetoacidoza inaugurală
• Insulinodeficienţa relativă de insulină
• afecţiuni intercurente:
• infecţioase (respiratorii, urinare, cutanate, sepsis, infecţii ale
piciorului)
• patologie macrovasculară (AVC, IMA)
• stress-ul chirurgical sau traumatic
• endocrinopatii (tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia)
• iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
• sarcină
• stress
TABLOU CLINIC

• Semne de deshidratare extra- şi intracelulară:

• tegumente şi mucoase uscate
• pliu cutanat persistent / leneş
• limbă “prăjită”
• semnul Krause (hipotonia globilor oculari) – semn tardiv!
• tahicardie
• hipotensiune arterială – 10% din cazuri!
• poliurie → oligoanurie

• Semne respiratorii: halena acetonemică, respiraţia Küssmaul

• Semne digestive: greţuri, vărsături, dureri abdominale
• Semne neuromusculare: hipotonie musculară, ↓ / abolirea ROT
• Starea de conştienţă – comă vigilă (!): dezorientare, somnolenţă
TABLOU PARACLINIC
• hiperglicemie
• glicozurie
• hipercetonemie
• hipercetonurie
• RA ↓, pH ↓
• gaura anionică: (Na+ + K+) –
(Cl+ + HCO3- + 16)
• tulburări hidroelectrolitice
• uree ↑
• hemoconcentraţie, GA ↑
• ECG
• radiografie toracică
• echografie abdominală
• hemoculturi, uroculturi
• Deficite hidroelectrolitice
medii:
• apa: 5 – 10 l (până la 10% din
greutatea corporală)
• baze tampon: 800 – 1000
mEq
• K+: 300 – 600 mEq (K+
intracelular → extracelular!)
• Na+: 400 – 600 mEq
• Mg++: 50 – 75 mEq
• Ca++: 1000 – 1500 mEq
• P: 75 – 150 mEq
STADIALIZAREA
CETOACIDOZEI DIABETICE
RA
CAD pH BE (mEq/l)
(mEq/l)
Cetoza
21 - 24 normal -2 → -5
incipientă

CAD moderată 16 - 20 7,31 – 7,35 -5 → -10

CAD avansată 11 - 15 7,30 – 7,21 -10 → -15

CAD severă
≤ 10 ≤7,20 Peste -15
(coma diabetică)
TRATAMENTUL CETOZEI INCIPIENTE

• toleranţa digestivă este încă păstrată

• hiperglicemie > 250 – 300 mg/dl (persistentă > 12 ore) →

determinarea cetonuriei, automonitorizare glicemică frecventă
• DZ tip 2 sub dietă ± ADO → insulinoterapie temporară

• DZ sub tratament insulinic + cetonurie moderată (+ - ++) → doze

↑ cu 10 – 40 %, frecvenţa ↑ a injecţiior, utilizarea insulinei rapide
• DZ sub tratament insulinic + cetonurie marcată (+++ - ++++) →
insulină rapidă s.c. la fiecare 2 ore până la normalizare
• hidratare orală (lichide sărate, aport de electroliţi)
TRATAMENTUL CETOACIDOZEI DIABETICE
(1)

1. Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice

• SF: 0 – 1 h = 1000 – 1500 ml
1 – 4 h = 500 – 1000 ml/h
• SG 5%, 10% când glicemia scade sub 250 – 300 mg/dl,
tamponat cu insulină rapidă 1:2 sau 1:3
• KCl 7,45% sau 10%
• diureză prezentă
• 1g KCl = 13,5 mEq K = 10 ml sol. KCl 10% = 13,5 ml sol. KCl
7,45%
• K > 5 mEq/l : nu se administrează → monitorizare !
• K = 3,5 – 5 mEq/l : 20 mEq/h
• K < 3,5 mEq/l : 40 mEqh
TRATAMENTUL CETOACIDOZEI DIABETICE
(2)

2. Combaterea tulburărilor metabolice

(hiperglicemia)
• insulină rapidă – i.v. 0,1 u/kg/h
• mai rar administrare i.m. sau s.c.
• bolusuri i.v. de 6 – 10 u/h
• 60 – 100 u insulină rapidă + 500 ml SF → 50 ml/h
• glicemia ↓ cu 75 – 100 mg/dl/h (10% din valoarea anterioară)
• răspuns ineficient → creşterea treptată a dozelor orare de insulină

3. Combaterea tulburărilor acido-bazice

• pH < 7,1
• bicarbonat de Na 1,4%, 4,2% sau 8,4%
• alcalinizare lentă
• pH < 6,9 : max. 600 ml NaHCO3 1,4% sau 100 ml NaHCO3 8,4%
• pH = 6,9 – 7 : 300 ml NaHCO3 1,4 % sau 50 ml NaHCO3 8,4 %
• pH > 7,1: se întrerupe administrarea
• riscurile alcalinizării rapide!
TRATAMENTUL CETOACIDOZEI DIABETICE
(3)
4. Combaterea tulburărilor hemodinamice
• dacă TA se menţine sub 100 mmHg după 2 ore de tratament
• HHC 100 – 200 mg
• sol. macromoleculare
• Plasmă

5. Combaterea factorului infecţios

• antibioterapie cu sectru larg

6. Măsuri nespecifice
• oxigenoterapie
• sondaj vezical
• sondă de aspiraţie gastrică
• heparină 5000u/8h

7. Tratament etiologic
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ÎNTRE COMA
HIPOGLICEMICĂ ŞI COMA CETOACIDOZICĂ
CRIRERIUL COMA HIPOGLICEMICĂ COMA CETOACIDOZICĂ
Cauze Scăderea aportului alimentar Stări infecţioase
Creşterea activităţii fizice Întreruperea insulinoterapiei
Supradozare de insulină Situaţii stresante
Consumul de alcool
Instalare Rapidă Lentă
Respiraţia Normală sau spertoroasă Kussmaul (acidotică)
Halena Nesemnificativă Acetonă
Tegument Umed, palid Uscat
Limba Umedă Uscată, prăjită
Pupile Midriatice Normale
Globi oculari Tonus normal Tonus scăzut
Musculatură Tonus crescut, contracţii, convulsii Hipotonă
ROT Exagerate, Babinski bilateral Normale, diminuate sau absente
TA Uşor crescută/normală Uşor scăzută/normală
Puls Normal Crescut
Glicozurie Absentă Intens pozitivă
Cetonurie Absentă Intens pozitivă
Glicemie Scăzută Crescută
pH sangvin Normal Scăzut
Leucocitoză Absentă Prezentă