Urgențele în Diabetul

Zaharat

Diabet, nutritie si boli metabolice

UMF Carol Davila, Bucuresti
Agenda

• Cetoacidoza diabetică
• Starea hiperglicemică hiperosmolară
• Coma hipoglicemică
CETOACIDOZA DIABETICĂ

• Urgența metabolică caracteristică deficitului sever de insulină

• Caracteristica:

HIPERGLICEMIE +
ACIDOZĂ +
CETONEMIE
 CORPII CETONICI

ACID ACETIL ACETIC

ACID β HIDROXIBUTIRIC
ACETONĂ

CAD: concentraţii peste 5 mEq/l până la 15-20 mEq/l

Se pot determina în sânge și urină

CAUZE

• Infecții
• Omiterea sau reducerea dozei de insulină
• Manifestare inițială a diabetului zaharat tip 1
• Patologie acuta gravă:accident cerebrovascular acut,
sindrom coronarian acut, pancreatita acuta
• Traumatismele severe
• Consumul de alcool si droguri
• necunoscute ~ 20%
SIMPTOME

• Poliurie, Polidipsie
• Respiratie Küssmaul
• Slăbiciune
• Letargie
• Mialgii
• Cefalee
• Anorexie
• Greaţă
• Vărsături (uneori în zaț de cafea)
• Dureri abdominale
EXAMEN CLINIC

• Hipotermie
• Hiperventilație (respiraţie Küssmaul)
• Halenă acetonemică
• Deshidratare (limba uscată, pliu cutanat persistent, globi oculari
hipotoni, hipotensiune, tahicardie)
• Obnubilare, Hiporeflexie, Hipotonie
• Abdomen acut
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• CETOACIDOZA ALCOOLICĂ

• CETOZA DE FOAME

• ACIDOZE METABOLICE DIVERSE (acidoza lactică; acidoza renală; ingestie

de salicilați, metanol, etilenglicol, paraldehida)

• AFECȚIUNI DIGESTIVE (apendicita, gastroenterita, etc.)

• TULBURĂRI RESPIRATORII (pneumonii severe, ICC, etc. )

• COMA
LABORATOR

• glicemie crescută
• corpi cetonici +/++/+++
• HCO3- ≤18 mEq/l
• pH 6,8 - 7,3
• Na+ scăzut, normal, crescut
• K+ scăzut, normal, crescut
• Creatinină /uree - uşor crescute, normale
• Leucocite - uşor crescute
• Hb, HT, pr totale - crescute
 EVOLUŢIA STADIALĂ A CAD
USOARA MODERATA
SEVERA
Glicemie >250 mg/dl >250 mg/dl >250
mg/dl

PH arterial 7,25-7,30 7-7,25 <7

HCO3- seric(mEq/i) 15-18 10-15 < 10

C.cetonici urinari pozitivi pozitivi pozitivi

C.cetonici serici pozitivi pozitivi pozitivi

Osmolaritate pl. variabila variabila variabila

Gap anionic >10 >12 >12

Status mental vigil vigil/confuz stupor/coma

TRATAMENT

• Un doctor
• Fişă
• Abord venos
• Cateterizare vezicală, sondă nazogastrică(±)
• ECG
• Laborator
• Intervenție terapeutică
TRATAMENT-OBIECTIVE
• Rehidratare

• Echilibrare electrolitică

• Insulinoterapie

• ± Administrare de bicarbonat

• Tratarea cauzei precipitante

TRATAMENT - REHIDRATAREA

• Calculul deficitului hidric

• Rată administrare :
- 1l/h în prima oră sau mai mult timp (fcț necesar)
- 500 ml/h ulterior cu injumătățirea cantității
administrate la 2h, în funcție de deficitul hidric

• SOLUȚIE NaCl 0,9% Na < 150 mEq/l

NaCl 0,45% Na > 150 mEq /l
• SOLUŢII GLUCOZATE 5-10% corectate cu insulină
TRATAMENT- ECHILIBRARE
ELECTROLITICĂ

• POTASIU < 3,3 mEq/l → + 40 mEq K/l

≥3,3 – 5 mEq/l → + 20-30 mEq K/l
≥ 5,0 mEq/l → NU

• !!! Nu se administrează insulina dacă K < 3,3 mEq/l

• rehidratarea ↓ K+, insulinoterapia ↓ K+

TRATAMENT-
INSULINOTERAPIA

• PERFUZIE CONTINUĂ CU INSULINĂ RAPIDĂ 0,1 U/kg/h cu

bolus la inițiere

• Când pacientul se poate alimenta se trece la insulina injectată

subcutanat

• Glicemia se determină la intervale de o oră până la echilibrare

• Echilibrul acido-bazic se determină la intervale de două ore

până la echilibrare
TRATAMENT-INSULINOTERAPIA

• INFUZIE CONTINUĂ INSULINĂ RAPIDĂ

• bolus IV: 0,15 U/kgc

• ulterior 0,1 U/kgc/h
• dacă glicemia nu a scăzut cu 50-70 mg/dl/h, se dublează
rata orară de infuzie până când glicemia scade cu 50-70
mg/dl/h
• dacă glicemia a scăzut sub 250 mg/dl, se scade rata de
administrare la 0,05-0,1 U/kg/h pentru menţinerea
glicemiei între 150 şi 200 mg/dl

• pe injectomat, de obicei în diluție 50u insulină in 50ml

sol SF 0,9% => 1u/ml
 TRATAMENT-
INSULINOTERAPIA
• CALE DE ADMINISTRARE IM, SC INSULINĂ RAPIDĂ

• bolus 0,4 U/kg, ½ IV, ½ SC sau IM

• dacă glicemia nu a scăzut cu 50-70 mg/dl, bolusuri de 10
U IV la fiecare oră
• dacă glicemia a scăzut sub 250 mg/dl, se adm. 5-10 U sc la
fiecare 6h pentru menţinerea glicemiei între 150 şi 200
mg/dl
TRATAMENT- TERAPIA CU
BICARBONAT
• Nu e necesară la pH > 7
• Risc mai mare de hipokalemie
• Risc de ↓ pH in LCR
• Risc de edem cerebral
COMPLICAŢIILE CAD

• Edem cerebral
• Mialinoză centrală
• Hipoglicemie
• Hipopotasemie
• Hiperpotasemie
• Colaps vascular, hipoxemie
• Edem pulmonar noncardiogenic

MORTALITATEA CAD:
în centrele specializate, sub 1%
STAREA HIPERGLICEMICĂ
HIPEROSMOLARĂ (SHH)

HIPERGLICEMIE SEVERĂ+
DESHIDRATARE+
HIPEROSMOLARITATE
 SHH- FIZIOPATOLOGIE

Deficit parțial / relativ de insulină

scăderea utilizării periferice a glucozei stimularea secretiei

(mm., tesut adipos, ficat) de glucagon +
descarcare hepatica
de glucoza
Hiperglicemie
Glicozurie
Diureză osmotică cu pierdere de apă

Deshidratare –> IRA prerenală –> Hiperglicemie și Hiperosmolaritate

 CAUZE

Infecții tract respirator / urinar

IMA, AVC, TEP, Pancreatita acută
Arsuri / interventii chirurgicale recente
Politraumatisme
Boala renala acută/Dializa peritoneală
Medicamente
diureticele - potențează deshidratarea, depleția de K
glucocorticoizii
fenitoina, diazoxid
antipsihoticele
SIMPTOME

 Poliurie
 Polidipsie
 Slăbiciune
 Letargie
 Mialgii
 Cefalee
 Anorexie
 Greaţă
 Vărsături (uneori în zaț de cafea)
 Dureri abdominale
 Neurologice
EXAMEN CLINIC

• Hipotermie
• Tahipnee
• Deshidratare severă(limba uscată, pliu cutanat
persistent, globi oculari hipotoni, hipotensiune,
tahicardie)
• Obnubilare, convulsii, deficite focale, hemipareze,
Babinski unilateral, hiperreflexie unilaterală
• Abdomen acut
LABORATOR

• glicemie crescută
• corpi cetonici absenți
• HCO3- ≥15 mEq/l
• pH ≥ 7,3
• Na+ crescut sau normal
• K+ scăzut, normal, crescut
• Creatinină /uree - crescute, normale
• Leucocite - uşor crescute
• Hb, HT, pr totale - crescute
• Osmolaritate ≥320 mOsm/l
LABORATOR

• Osmolaritate eficientă = 2(Na+K) + glicemie/18

• Valori normale= 280-300 mosm/l

TRATAMENT-OBIECTIVE
• Rehidratare

• Echilibrare electrolitică

• Insulinoterapie

• Tratarea cauzei precipitante

COMPLICAŢIILE SHH

• Rabdomioliza non-traumatica
• CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final,
hipotiroidism
• Functia renala se imbunatateste fara interventii
speciale, dar, uneori necesita dializa
• TEP, TVP
• Rata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) decat
CAD (pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli
grave)
• Prognostic rezervat
HIPOGLICEMIA
Triada Whipple

• simptome şi semne sugestive de hipoglicemie,

• valoare scazută a glicemiei evidențiată pe baza
examenelor de laborator,
• dispariţia simptomelor prin aplicarea metodelor
terapeutice de creştere la normal a glicemiei
CAUZE LA PACIENTUL CU DZ

• Tratament cu insulina sau sulfoniluree

• Lipsa automonitorizarii glicemice
• Durata diabetului
• Program neregulat de mese
• Exercitiu fizic
• Hipoglicemii nesesizate
• HbA1c < 6.5%
• Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m2
• Varsta
• Perioade prelungite de post
• Consum de alcool
HIPOGLICEMIA – DEFINIȚIE

• Glicemie bazala normala: 60-99 mg/dl

•Glicemia normala dupa un post prelungit

(>48h)
• Barbati: pana la 50 mg/dl
• Femei premenopauza: pana la 30 mg/dl

•La pacientul cu DZ in tratament:

< 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for
Evaluation of Medicinal Products (EMA)
Mecanisme de apărare împotriva
hipoglicemiei (I)

• SCĂDEREA SECREŢIEI DE INSULINĂ

• la glicemie  75 mg/dl
•  producţia hepatică şi renală de glucoză şi  utilizarea
periferică de glucoză

• GLUCAGON - 65-70 mg/dl

• stimulează glicogenoliza şi neoglucogeneza hepatică

• STIMULAREA SIMPATICĂ - 60-65mg/dl

• inhibă secreţia de insulină
•  utilizarea periferică a glucozei
• stimulează lipoliza şi proteoliza
• glicogenoliză în muşchi
SIMPTOME

AUTONOME NEUROGLICOPENICE NEUROLOGICE

Transpiraţii Slăbiciune Instabilitate

Tremurături Somnolenţă Coordonare proastă
Palpitaţii, Tulburări de concentrare Vedere dublă
tahicardie Ameţeală Înceţoşarea vederii
Paloare Confuzie Tulburări de vorbire
Anxietate Senzaţie de “cap greu”
Nervozitate Comportament bizar
Clasificarea hipoglicemiei

• Asimptomatice: hipoglicemii identificate doar prin măsurarea

glicemiei.

• Ușoare/moderate: însoțite de simptomatologie, remise prin

intervenția pacientului, fără a necesita ajutor din partea altei
persoane.

• Severe: valori glicemice scăzute, însoțite de simptomatologie

gravă, de tip neuroglicopenic, ce face necesară intervenția unei
alte persoane pentru administrare de glucoza sau glucagon.

• Coma hipoglicemică
Clasificarea hipoglicemiei

• Hipoglicemii neconștientizate (unawareness):

• hipoglicemiile moderate sau severe ce se instalează fără semnele
inițiale specifice, ,,de alarmă” determinate de reacția adrenergică.
• pacienții prezintă pierderea mecanismelor de contrareglare.
• primele simptome corespund cu cele ale neuroglicopeniei avansate și
interferă puternic cu funcțiile cognitive și cu abilitățile de
autoîngrijire.
TRATAMENT

• La pacientul conștient:
• Se administrează oral glucide cu absorbție rapidă (20 g
HC):
• glucoză, zahăr, lichide dulci
• la copil se administrează 0,3 g glucoză/kg corp
• Se continuă cu administrare de alimente ce conțin
glucide cu absorbție lentă (pâine, biscuiți)
TRATAMENT

• La pacientul somnolent/inconștient:
• Soluții glucozate pev (glucoză 10-20-33%)
• Glucagon 1 mg inj IM/IV la pacientul cu DZ tip 1 (ineficient în afectiuni
hepatice, hipoglicemii precipitate de alcool, malnutritie)
• Tratamentul si urmarirea in spital trebuie sa fie prelungite la
hipoglicemiile precipitate de sulfonilureice, insulina bazala sau injectarea
de doze mari de insulina (ex: tentativa de suicid)