HIPOGLICEMIA LA PACIENTUL CU DIABET ZAHARAT

 Fiziopatologie
 Diagnostic
 Tratament
 Complicații
 Definiţia hipoglicemiei (ADA)

• Hipoglicemia este o stare ce se

caracterizează prin:
– Simptome neuroglicopenice • Hipoglicemia diabeticului
este definită ca episoade de
şi/sau neurogenice
glicemie scăzută (≤70 mg/dl),
– Niveluri scăzute de glucoză în care pot expune individul la
sânge eventuale complicaţii
– Ameliorarea simptomelor după
administrarea de carbohidraţi

American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28(5):1245–1249

Seaquist ER. Diabetes Care 2013; 36(5):1384-1395
 Definiție – triada Whiple

– simptome şi semne sugestive de hipoglicemie

• Inițial – semne și simptome autonome
• Apoi – semne și simptome neuroglicopenice
• Final – semne și simptome neurologice

– hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de

laborator

– dispariţia simptomelor prin aplicarea metodelor

terapeutice de creştere la normal a glicemiei
 Aspecte generale
• homeostazia glicemica - mecanisme metabolice și hormonale
 producția de glucoză
 consumul tisular de glucoză

• Hipoglicemia – dezechilibru între disponibilitatea de glucoză și

consumul ei la nivelul diferitelor țesuturi

• Prag glicemic cerebral - valoarea glicemiei plasmatice

la care SNC se autosesizează și declanșează mecanismele de
contrareglare
 Fiziopatologie
• Scăderea secreției de insulină (glicemie ≈ 80 mg/dl)
–↑productia hepatică și renală de glucoză și ↓utilizarea periferică de glucoză
• Glucagon (glicemie ≈ 70 mg/dl)
– stimulează glicogenoliza și neoglucogeneza hepatică
• Stimularea simpatică (glicemie ≈ 60 mg/dl)
– inhibă secreția de insulină
– utilizarea periferică a glucozei
– stimuleaza lipoliză și proteoliza
– glicogenoliza în mușchi
•Cortizol, hormon de creștere (glicemie ≈ 40 mg/dl)
– în hipoglicemii prelungite, mai severe
– nu contribuie substanțial la contrareglarea acută
Praguri glicemice
~ 83 mg/dl –  secreţia de insulină
~ 68 mg/dl –  secreţia de glucagon şi adrenalină
~ 67 mg/dl –  secreţia de STH
~ 58 mg/dl –  secreţia de cortizol
~ 54 mg/dl – apar simptomele de hipoglicemie
~ 49 mg/dl – apare disfuncţia cognitivă

Cryer PE. N Engl J Med 2013;369:362-72

Fiziopatologia contrareglării glicemice la diabetici

Absenţa scăderii concentraţiei de insulină

+
Dispare răspunsul secretor în glucagon
+
Scade răspunsul secretor în adrenalină

Contrareglare glicemică deficitară

Cryer PE. N Engl J Med 2013;369:362-72

Cryer PE. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709-28
 Fiziopatologia contrareglării glicemice la diabetici

• Contrareglarea glicemică deficitară + Hipoglicemiile “pe

neanunţate” (hypoglycemia unawareness) (apărute ca rezultat al
scăderii activării sistemului nervos simpatic)  insuficienţa
autonomă asociată hipoglicemiei
• Imposibilitatea influențării hiperinsulinemiei iatrogene
 Hipoglicemiile “pe neanunţate”
(hypoglycemia unawareness)
Hipoglicemii recurente

Reduc pragul glicemic care determină un răspuns
glucoreglator

Nu apar simptome adrenergice decât la niveluri foarte joase
ale glicemiei, uneori sub pragul de apariţie a semnelor de
neuroglicopenie

Primele semne de hipoglicemie sunt cele neuroglicopenice

Seaquist ER. Diabetes Care 2013;36:1384-95

 Clasificare

• Ușoară
- simptomele autonome sunt prezente
- pacientul este capabil să se auto-trateze
• Moderată
- simptomele autonome și neuroglicopenice sunt prezente
- pacientul este capabil să se auto-trateze
• Severă
- necesită asistență din partea altei persoane
- pierderea de cunoștință (posibilă)
- glicemia tipică este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
 Clasificarea hipoglicemiei conform ADA

• Hipoglicemie severă

• Hipoglicemie simptomatică documentată

• Hipoglicemie asimptomatică

• Hipoglicemie simptomatică probabilă

• Hipoglicemie relativă

Seaquist ER. Diabetes Care 2013; 36(5):1384-1395

 Diagnostic

• Triada Whipple:
- simptome specifice de hipoglicemie
- concentraţia glucozei în plasmă 
- remisia simptomelor după ce nivelul glicemiei este readus la normal

• Simptome şi semne nespecifice  necesară

documentarea nivelului glicemic scăzut
 Diagnosticul hipoglicemiei pe baza examenului de
laborator
– < 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005

̶< 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for Evaluation of

Medicinal Products (EMEA)

– utilitate clinică: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l) – glicemia de la care

pacientii trebuie să inițieze acțiuni corectoare
 Manifestări clinice de hipoglicemie

Simptome adrenergice Simptome de neuroglicopenie

Transpiraţii profuze Somnolenţă, confuzie

Dificultăţi de concentrare, de
Palpitaţii
coordonare şi de vorbire
Tremurături Tulburări de comportament

Foame Convulsii, comă agitată

 Simptomatologia - semne adrenergice
• Transpirații abundente Anxietate
• Palpitații Paloare
• Tahicardie Senzație de caldură
• Creșterea valorilor Parestezii
tensionale Tremurături
• Agitație
 Simptomatologie - semne neuroglicopenice
Perturbarea ideației și a judecății Automatisme
Iritabilitate, agresivitate, furie, comportamentale
modificari de personalitate, Tulburări de vorbire
labilitate emoțională Ataxie, lipsa coordonării
Oboseală, slăbiciune, apatie, Deficit motor focal/general
letargie, somnolență, confuzie Pareze, paralizii, parestezii
Amenzie, vertij, delir Cefalee
Privire încețoșată, diplopie Dispnee
Convulsii, comă
 Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT
A B

QTc= 456 ms QTc= 610 ms

HR= 66 bpm HR= 61 bpm

90 mg/dl 45 mg/dl
• Prelungire QT
• Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacienții cu boala cardiacă ischemică
• Tahicardie, creșterea TA
 Factori de risc pentru hipoglicemia diabeticilor
• Erori în administrarea tratamentului (exces de insulină, antidiabetice
orale secretagoge)
• Expunere la temperatură înaltă
• Aport alimentar insuficient de glucide
• Creşterea utilizării glucozei (efort fizic)
• Scăderea producţiei endogene de glucoză (după consum de alcool)
• Creşterea sensibilităţii la insulină (după scădere ponderală, tardiv
după efort fizic, noaptea în jurul orelor 2-3)
• Scăderea clearance-ului de insulină (insuficienţa renală)

Cryer PE. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709-28

Factori de risc pentru hipoglicemie în diabetul zaharat
tip 2
• Vârstă înaintată
• Durata diabetului peste 10 ani
• Prezența comorbidităților
• Consum de alcool
• Program neregulat de mese
• Utilizarea altor medicamente
• Utilizarea incorectă a medicației antihiperglicemiante
 Factori de risc pentru hipoglicemii severe
• Tratamentul insulinic intensiv
• Hemoglobina glicată redusă
• Antecedentele de hipoglicemii severe
• Somnul
• Durata lungă de evoluţie a diabetului
• Prezenţa hipoglicemiilor asimptomatice
• Stilul de viaţă neregulat
• Alcoolismul
• Vârsta înaintată
• Clasele sociale defavorizate

1. Henderson JN et al.Diabet Med 2003;20:1016-21

2. Amiel SA et al.Diabet Med 2008; 5(3):245-54
3. Miller CD et al. Arch Intern Med 2001;161:1653-9
 Hipoglicemia – consecinţe

• Clinice – cardiovasculare
– cerebrovasculare

• Economice – Hipoglicemia creşte costurile în sistemele de

sănătate

• Psihologice – Hipoglicemia poate fi un obstacol în

controlul glicemic la pacienţii cu diabet zaharat
 Consecinţele psihologice ale hipoglicemiei
• Hipoglicemia iatrogenă limitează managementul glicemic şi
poate fi un obstacol important pentru aderenţa la tratament
• Frica de hipoglicemie este o barieră în realizarea unui bun control
glicemic
• Hipoglicemiile, în special cele nocturne, scad calitatea vieţii
pacientului cu diabet zaharat
• Pacienţii cu hipoglicemii recurente prezintă frecvent depresie şi
anxietate

Amiel SA et al. Diabet Med 2008;25:245–54

Seaquist ER. Diabetes Care 2013;36:1384-95
 Complicaţiile şi efectele hipoglicemiei severe
Nivelul Glucozei plasmatice

110
6

100

5 90
Risc crescut de Neuroglicopenie
80

4
aritmie cardiacă progresivă
70

60
• Prelungire anormală • Afectare cognitivă
3
50
a repolarizării • Comportament
cardiace - ↑ QTc neobişnuit
40
2
30
• Moarte subită • Sincopă
1 20
• Comă
mmol/L

10
mg/dL
• Moarte cerebrală

Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med 1999;246:299-307

Cryer PE. J Clin Invest 2007;117(4):868-70
 Complicații
• Aritmii
• Accidente, căderi
• Amețeli
• Confuzie (am luat sau nu medicația?)
• Infecție (aspirație în timpul somnului)
• Incapacitate de muncă
• Pierderea încrederii pacientului să trăiască
independent
 Complicațiile hipoglicemiilor severe și prelungite

• AVC, IMA
• Encefalopatie posthipoglicemică, decerebrare parțială/totală
• Hemoragie retiniană masivă cu pierderea vederii
• Edem cerebral
• Mortalitate crescută (mai mare în cazul vârstnicilor cu durata mare a
DZ și complicații macrovasculare și în cazul hipoglicemiilor severe
induse de sulfonilureice)
 Hipoglicemiile nocturne

• Apar în 10-56% din profilele glicemice nocturne

• De multe ori sunt asimptomatice (25-70% din episoade)
• Posibile simptome: coşmaruri nocturne, pacientul se trezeşte
dimineaţa foarte transpirat, cefalee matinală, glicemii crescute
dimineaţa la trezire
• Pot dura până la 6 ore
• Momentul apariţiei depinde de tipul de insulină administrată şi
de ora mesei de seară
• Detectarea lor se poate face determinând glicemia la ora 3
noaptea
Cryer PE. J Clin Invest 2006;116:1470–3
Molitch ME. Low blood glucose. In Levin ME, Pfeifer MA. The uncomplicated guide to diabetes complications 2009:43-50
 Metode de combatere a hipoglicemiilor nocturne

• Scăderea dozei de insulină bazală

• Înlocuirea insulinei intermediare de seara cu un analog bazal de
insulină (glargine sau detemir)
• Reducerea dozei de insulină rapidă de la masa de seară sau
înlocuirea ei cu un analog cu acţiune rapidă (lispro, aspart sau
glulisine)
• Administrarea unei gustări la culcare

Cryer PE. J Clin Invest 2006;116:1470–3

Molitch ME. Low blood glucose. In Levin ME, Pfeifer MA. The uncomplicated guide to diabetes complications 2009:43-50
 Hipoglicemia la copiii cu diabet zaharat
• Variaţii mari şi dificil de prevăzut ale efortului fizic şi ale
alimentaţiei
• Capacitate limitată de a recunoaşte hipoglicemia
• Necesar foarte mic de insulină (rată bazală mică de
insulină în pompa de insulină, creşteri/scăderi ale dozelor
de insulină prandială cu câte o jumătate de unitate)
• Pubertatea se asociază cu insulinorezistenţă, dar şi cu o
atenţie redusă la problemele ridicate de îngrijirea diabetului
• Hipoglicemiile apărute înaintea vârstei de 5 ani pot
determina deficite cognitive (sistemul nervos central nu
este încă suficient maturat)

Seaquist ER. Diabetes Care 2013;36:1384-95

 Hipoglicemia la vârstnicii cu diabet zaharat
• Scăderea funcţiei renale şi hepatice interferă cu metabolismul
sulfonilureicelor şi al insulinei
• Scăderea funcţiei receptorului β-adrenergic şi a răspunsului
hormonal de contrareglare  de multe ori apar semnele de
neuroglicopenie înaintea simptomelor neurogene
• Vârstnicii prezintă frecvent multe complicaţii şi comorbidităţi care
pot contribui la apariţia/exacerbarea episoadelor de hipoglicemie
• Trebuie stabilite ţinte glicemice individualizate, de multe ori mai
mari decât la populaţia generală
• Se recomandă scheme de tratament cât mai simple, cu evitarea
regimurilor terapeutice complexe

Seaquist ER. Diabetes Care 2013;36:1384-95

 Management-ul hipoglicemiei – prevenţia

• Educaţia pacientului

• Autocontrolul

• Ţinte glicemice individualizate (creşterea ţintelor HbA1C pentru

pacienţii cu risc crescut de hipoglicemie)

• Colaborare strânsă cu echipa de îngrijire

• Alegerea medicaţiei antidiabetice adecvate

• Atenție la categoriile vulnerabile (inabilitatea de a recunoaște

hipoglicemia și de a comunica nevoia de ajutor
 Rolul erorilor alimentare în hipoglicemie la pacienții
cu diabet zaharat

• Aport de carbohidrați inadecvat (cantitativ/calititativ)

• Amânarea mesei/ omisiunea
• Consum de băuturi alcoolice
• !particular hipoglicemia apărută la pacienții tratați cu acarboză
 Tratament
• Pacienții învață pe baza experinețelor precedente să diagnosticheze o
hipoglicemie ghidându-se după simptomele lor specifice
• În imposibilitatea obiectivării hipoglicemiei, se preferă a trata o
hipoglicemie suspectată
• Educația persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat
- Cunoașterea simptomatologiei
- Să încerce să administreze bolnavului un lichid dulce (apă cu zahăr, suc de
fructe, compot îndulcit)
- Să administreze i.m. sau s.c. o fiolă de glucagon la pacientii cu DZ tip 1
- Să aibă întotdeauna zahăr/glucoză (la îndemână)
- Determinarea glicemiei în cazul suspectării unei hipoglicemii
- Cunoașterea perioadelor cu risc hipoglicemic
 Tratamentul hipoglicemiei uşoare sau moderate

• Administrarea orală a 15 g carbohidraţi cu absorbţie rapidă

 determină o creştere a glicemiei cu aproximativ 40 mg/dl
în decurs de 20 de minute
• Retestarea glicemiei după 15 minute şi, dacă aceasta este
sub 75 mg/dl, se repetă administrarea a 15 g carbohidraţi
p.o.
• ! Tratament cu acarboză

2013 Clinical Practice Guidelines Committees. Can J Diabetes 2013;37:S1-S212

 Tratamentul hipoglicemiei uşoare sau moderate

• Exemple de 15 g carbohidraţi:
– 15 g glucoză sub formă de tablete
– 15 g (3 linguriţe) de zahăr dizolvat în apă
– 175 ml (trei sferturi de cană) de suc
– 15 g (o lingură) de miere de albine

•Dacă valoarea glicemiei a revenit în limite

normale, se vor administra 15 g glucide cu
absorbție lentă pentru refacerea rezervelor
hepatice de glicogen, prevenind reapariția
hipoglicemiei
 Tratamentul hipoglicemiei severe
• Persoană cu stare de conştienţă păstrată
– Administrarea orală a 20 g carbohidraţi cu absorbţie rapidă 
determină o creştere a glicemiei cu aproximativ 65 mg/dl în decurs de 45
de minute
– Retestarea glicemiei după 15 minute şi, dacă aceasta este sub 75 mg/dl,
se repetă administrarea a 15 g carbohidraţi p.o.
• Persoană cu stare de conştienţă abolită
– Abord venos posibil: 10-25 g glucoză 33% i.v. în decurs de 1-3 minute
– Abord venos imposibil: 1 mg glucagon s.c. sau i.m.

2013 Clinical Practice Guidelines Committees. Can J Diabetes 2013;37:S1-S212

Glucagon
 adult: 1 mg im/iv
 copil: 15 µg/kgc im/iv
 Contraindicații:
- hipoglicemie prelungită
- afecțiuni hepatice
- alcoolici
- malnutriți
 avantaje:
-produce hiperglicemie rapid
(10 -15 ’)
-nivelul glicemiei începe să scadă
după ˜ 1,5 ore.
 Bibliografie
• American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia.
Defining and reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care
2005;28:1245–1249.
• Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment
or prevention of diabetes mellitus. 2012
• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes –
2015. Diabetes Care 2015, 38(Suppl. 1)
• V. Șerban (editor). Tratat roman de boli metabolice, vol. 1 si 2. Ed. Brumar,
Timișoara, 2011.