DZ clasificare, totg Gigantism

Dz tip 1 Sdr secreției inadecvate de adh

Dz tip 2 Cranioaringiom
Complicațiile dz Cushing
Tratamentul dz Hipercorticism
GDT Hiperaldosteronism primar
Oftalmopatia endocrina Feocromocitom
Criza tireotoxica Adisson
Adenom tireotoxic Insuf siprarenala acuta
Hipotiroidia SDR adrenogenital
Coma hipotiroidiana Hipogonadism masculine
Tiroidite Hypogonadism feminine
Gusa nodulara Klinefelter
Gusa endemica Turner
Hipotiroidita congenitala Criptohidia
Tratamentul hipotiroidiei SOP
Acromegalia Menopauza
Prolactinom Hiperparatiroidia
Diabetul insipid Hipoparatiroidia
Naanism Obezitatea
Insuf adenihipofizară
Diabetul Zaharat
• Diabetul zaharat: definiție, clasificare,
criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat.
DZ este o boală metabolică, determinată de insuficienţa absolută sau
relativă a insulinei în organism, ce provoacă dereglarea tuturor tipurilor de
metabolism care stau la baza apariţiei angiopatiilor – micro- şi
macroangiopatiilor. DZ este o stare de hiperglicemie cronică, un sindrom
complex şi heterogen, indus de tulburarea genetică sau câştigată, a
secreţiei de insulină şi/ori de rezistenţă celulelor periferice la acţiunea
insulinei
Clasificarea diabetului zaharat
1. Diabet zaharat tip 1 mecanism: distrucţie de celule beta
pancreatice==> deficit absolut de insulin

 A. Autoimun  B. Idiopatic 
2. Diabet zaharat tip 2 mecanisme:

 insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulin

 deficit predominant de secreţie de insulină, cu insulinorezistenţă

moderată
3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat
 defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY)
 defecte genetice ale acţiunii insulinei
 afecţiuni ale pancreasului
 pancreatită, traumatisme, pancreatectomie
 fibroză chistică
 endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing
 droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină
 infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus  sindroame genetice
asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down, Klinefelter, Lawrence Moon-
Beidel
 forme rare de diabet zaharat:
. Diabet zaharat gestaţional
Criterii de diagnostic ale DZ
 GB > 7,0 mmol/l (126 mg/dl). Glicemia bazală înseamnă cea
determinată după un repaus caloric de cel puţin 8 ore. SAU
 Simptome de hiperglicemie şi o glicemie, în orice moment al zilei >
11,1 mmol/l (200mg/dl). Simptome clasice ale hiperglicemiei – poliuria,
polidipsia şi pierderea ponderală. SAU
 Glicemia după 2 ore ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) în TOTG.

• Diabetul zaharat: metodica și interpretarea

TOTG, noțiunea de prediabet.
Metodologia testului oral de toleranţă la glucoză (TOTG)
 Testul se efectuează dimineaţa între 7.30 şi 10.00.
 Repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 10 ore (se
poate consuma apă).
 În cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puţin
150 g hidraţi de carbon.
 Se recomandă abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului.
 Testul se execută cu subiectul în poziţie şezîndă.
 Se administrează 75 g glucoză dizolvată în 300 ml apă, care trebuie
consumată în cel mult 3 minute.
 Se fac recoltările de sînge înaintea administrării glucozei şi la 2 ore
după aceea.
Diagnostic de laborator în DZ tip 2 Glicemie în mmol/l á jeun sau la 2 h
în TOTG
Plasma venoasă A jeun 2 ore TOTG
Normal < 6,1 < 7,8
Alterarea glicemiei bazale AGB > 6,1 < 7,0 < 7,8
Alterarea toleranţei la glucoză ATG < 7,0 > 7,8 < 11,1
Diabet zaharat > 7,0 > 11,1
PREDIABETUL Scăderea toleranţei la glucoză (STG) (Impaired glucose
tolerance- IGT) glicemia la 2 h (TTGO):  140 şi < 200 mg/dL Modificarea
glicemiei bazale (MGB) (Impaired fasting glucose-IFG) glicemia a jeun:
110 - 125 mg/dL
• Diabetul zaharat: modificările metabolismului
glucidic, lipidic, proteic și hidrosalin.
Metabolismul glucidic i
insulina stimulează: Transportul intracelular de glucoză; Activitatea
hexochinazei, având ca efect fosforilarea glucozei în glucozo-6-fosfat;
Fermenţii-cheie glicolizei aerobe şi formarea energiei (38 molecule de
ATP); Fermenţii-cheie ciclului pentozo-fosfatic, cu formarea ribozo-5-
fosfat şi NADP-H2; Sinteza glicogenului.
Insulina inhibă: Transformarea glucozo-6-fosfat în glucoză;
Gluconeogeneza; Glicogenoliza; Calea de sorbitol; Sinteza
glicoproteinelor.
Metabolismul proteic
insulina stimulează: Sinteza proteinelor; Transport aminoacizilor
intracelular; Sinteza AMP-ciclic, GMP-ciclic; Sinteza ARN, ADN
citoplasmatici şi nucleari.
insulina inhibă: descompunerea proteinelor
Metabolismul lipidic
insulina stimulează: Pătrunderea glucozei în adipocit; Sinteza din
glucoză a AGL, glicerolului, TGL– lipogeneza
insulina inhibă: Descompunerea lipidelor – efect antilipolitic.
insulina stimulează pătrunderea K intracelular şi inhibă transportul Na
în celulă.
• Diabetul zaharat - pancreasul endocrin:
structura insulelor Langherhans: hormonii
secretați.
Unitatea morfofuncţională a pancreasului endocrin = insulele
Langerhans.
 - 2% din total (circa 2 milioane celule).
 - 4 tipuri celulare.
 Vascularizaţia insulelor Langerhans are un flux sanguin de 5-10 ori mai
mare decât a pancreasului exocrin, direcţia fluxului sanguin fiind de la
centru (unde se afla celulele beta) spre periferie (unde se afla celulele
alfa). Se favorizeaza astfel acţiunea insulinei de supresie
Tipuri de celule endocrine la nivelul pancreasului
 A [ =  ] -10 % - glucagon, GLP1 (glucagone like peptide), GLP2 si
proglucagon;
 B [ =  ] -70 – 80 % -insulina, peptid C , proinsulina, amylina;
 D [ =  ] -3 – 5 % -STS (somatostatina);
 F[ = PP] < 2 % -Polipeptid pancreatic( PP )
 • Diabetul zaharat: efectele biologice ale
insulinei la persoanele sănătoase
Metabolismul glucidic i
insulina stimulează: Transportul intracelular de glucoză; Activitatea
hexochinazei, având ca efect fosforilarea glucozei în glucozo-6-fosfat;
Fermenţii-cheie glicolizei aerobe şi formarea energiei (38 molecule de
ATP); Fermenţii-cheie ciclului pentozo-fosfatic, cu formarea ribozo-5-
fosfat şi NADP-H2; Sinteza glicogenului.
Insulina inhibă: Transformarea glucozo-6-fosfat în glucoză;
Gluconeogeneza; Glicogenoliza; Calea de sorbitol; Sinteza
glicoproteinelor.
Metabolismul proteic
insulina stimulează: Sinteza proteinelor; Transport aminoacizilor
intracelular; Sinteza AMP-ciclic, GMP-ciclic; Sinteza ARN, ADN
citoplasmatici şi nucleari.
insulina inhibă: descompunerea proteinelor
Metabolismul lipidic
insulina stimulează: Pătrunderea glucozei în adipocit; Sinteza din
glcoză a AGL, glicerolului, TGL– lipogeneza
insulina inhibă: Descompunerea lipidelor – efect antilipolitic.
insulina stimulează pătrunderea K intracelular şi inhibă transportul Na
în celulă.

• Diabetul zaharat tip 1: etiologie, patogenie.

ETIOPATOGENIA DZ DE TIP1 - Distrucţia aproape completă a celulelor
B-pancreatice, cu menţinerea celulelor A şi D. Există tendinţa de a
include în tipul 1 de DZ numai distrucţia autoimună a celulelor B .
şi D. Există tendinţa de a include în tipul 1 de DZ numai distrucţia
autoimună a celulelor B .
Evolutia stadiala
- I - ani- predispoziţie genetică -95% sunt DR3/DR4;B8-CW7-A1;B15
II - factor declanşator;
III - luni,ani- autoimunitate activă – GAD, ICA, IAA, Citokine;
IV - luni- alterarea funcţiei B-secretoare- dispariţia fazei secretorii
”precoce”, dispariţia caracterului pulsator al secreţiei de insulină;
V - ani- diabet clinic manifest; hipoinsulinemia absolută.
Patogenie - În procesul autoimun distructiv vor fi antrenate limfocitele,
celule naturale killer, macrofagele şi mastocitele. Citokinele produse de
aceste celule sunt răspunzătoare de agresiunea asupra celu-lelor B-
pancreatice. Dintre citokinele menţionăm interleukina 1, factorul a de
necroză tisulară şi interferonul J. Citokinele par a acţiona prin generarea
radicalilor liberi (radicali de oxigen ori cei a oxidului nitric); celulele B-
pancreatice sunt sărace în echipamentele enzimatice implicate în
înlăturarea acestor radicali toxici.

• Diabetul zaharat tip 1: manifestari clinice de

debut și investigații necesare pentru
confirmarea tipului de diabet
Debut acut.
Simptomele majore sunt:-Poliurie. Polidipsie. Polifagie. Pierdere pon
Simptome nespecifice: 1Slăbiciuni generală.2 Astenie.3 Fatigabilitate.
Simptome ale cetoacidozei (diagnostic întârziat) 1 Alterarea stării de
conştiinţă.2Semne de deshidratare (piele uscată, limbă projită,
hipotonia globilor oculari). 3Respiraţie acidotică (Kussmaul), miros de
acetonă. 4Hipotensiune.5Semne digestive (greţuri, vome, dureri
abdominale).
Investigații : dozarea HB glicate ,care va fi scazuta in dz tip 1
Dozarea pept c care va fi scazut
TOTG glicemia a jeun >7.1 , dupa 2 h >11.1

• Diabetul zaharat tip 2: etiologie, patogenie.

mecanisme: insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de
insulină deficit predominant de secreţie de insulină, cu
insulinorezistenţă moderată DZ tip2 reprezintă 85-90% din cazurile de
diabet. DZ tip2 prezintă o evidentă creştere care este pusă în legătură
cu modul de viaţă specific ţărilor industrializate. Civilizaţia televizorului,
a Coca-Colei, a McDonalad’s-urilor şi a imobilizării prelungite în faţa
calculatorului au impactul lor negativ manifestat prin cumularea în timp
a unor tulburări aparent minore.
În apariția diabetului zaharat de tip 2, cel mai relevant factor de mediu
include aportul caloric excesiv și reducerea activității fizice, pe fondul
unei predispoziții genetice. Patogeneza complexă a diabetului zaharat
a fost prezentată de R. DeFronzo în 2009 sub forma ,,octetului
periculos” ce cuprinde, pe lângă elementele clasice implicate în
diabetogeneză: deficitul funcțional β celular, insulinorezistența
periferică (ficat, mușchi, țesut adipos) și deficitul hormonilor incretinici
care accentuează deficitul insulinosecretor, alături de o disfuncție a
celulelor α cu creșterea consecutivă a secreției de glucagon, o
disfuncție tubulară ce determină creșterea reabsorbției de glucoză la
acest nivel și insulinorezistența la nivelul creierului cu disfuncția
neurotransmițătorilor.
 • Diabetul zaharat tip 2: caracteristica
debutului, manifestari clinice și planul de
examinare a pacientului cu DZ tip 2 primar
depistat.
Debut-lent
Simptome nespecifice- Slăbiciuni generală. Astenie; Fatigabilitate;
Obezitate
Manifestări cutanate- Prurit cutanat .Furunculoză. Candidoză.
Epidermofitie plantară. Xantelasme. Necrobioză lipoidă.
Manifestări ale tractului digestiv- Carie dentară. Paradontoză,
gingivită, stomatită. Steatoză hepatică. Simptome ce ţin de instaurarea
complicaţiilor:
Cardiovasculare- Hipertensiune arterială. Cardiopatie ischemică.
Accident vascular cerebral. Leziuni trofice ale piciorului.
Neuropatice -Dureri a membrelor inferioare cu parestezie Oculare -
Scăderea acuităţii vizuale

• Diabetul zaharat tip 2: factorii de risc,

diagnosticul precoce.
 Factori genetici :Influenţă genetică majoră :antecedente de DZ în
familie la > 50 % din pacienţi ;gemeni homozigoţi = concordanţa la 90
%
Factori de mediu :Alimentare dezechilibrată ;Sedentarism ;Obezitatea
;Fumatul ;Alcoolul ;Stres sever si prelungit ;Endocrinopatiile
;Medicamente diabetogene
Factori metabolici : Deficitul de insulină :Reducerea masei celulelor β
;Dispariţia picului precoce al insulinosecreţiei ;Diminuarea insulinemiei
à jeûn ce se manifestă prin hiperglicemie Insulinorezistenţa :Scăderea
eficacităţii insulinei ca un factor de utilizare al glucozei cu
hiperinsulinemie compensatory

• Diabetul zaharat secundar (alte tipuri de diabet

zaharat): clasificare, patogenie.
Diabetul zaharat secundar – sau altfel denumit alte tipuri specifice de
diabet, reuneşte un grup heterogen de afecţiuni, care au în comun prezenţa
unei explicaţii relativ clare pentru apariţia diabetului.
Clasificarea:
defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY)

 defecte genetice ale acţiunii insulinei

 afecţiuni ale pancreasului

 pancreatită, traumatisme, pancreatectomie

 fibroză chistică

 endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing

 droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină

 infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus

 sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down, Klinefelter,

Lawrence Moon-Beidel

• Diagnostic diferențial între diabetul zahart de

tip 1 și cel de tip 2.

• Clasificarea complicațiilor diabetului zaharat;

mecanisme patogenetice implicate in
dezvoltarea complicatiilor cronice.
I. Complicații acute:
  Cetoacidoza și coma cetoacidozică
 Hipoglicemia
 Coma hiperosmolară
 Coma lactacidozică

II. Complicații cronice:

a.Microvasculare

 Retinopatia
 Nefropatia
 Neuropatia
 Piciorul diabetic

b. Macrovasculare

 Afectarea vaselor cerebrale

 Afectarea vaselor coronare

 Afectarea vaselor membrelor inferioare

Patogenia

 Flux crescut pe calea poliol

 Flux crescut pe calea hexozaminei

 Calea proteinkinazei C (PCK)

 Formarea de produși finali ai glicării avansate (AGEs)

 Calea poli (ADP-ribozo) polimerazei

 Stresul oxidativ și apoptoza

 Inflamația

 Expresia și acțiunea mediatorilor vasculari

• Retinopatia diabetică: clasificare,

etiopatogenie, diagnostic.
Neproliferativă:
1. Uşoară
2. Medie
3. Severă
Proliferativă:
1. Forma de debut
2. Forma gravă
Retinopatia diabetică neproliferativă
Ușoară -Microanevrisme rare -Hemoragii intraretinine rare -Exudate dure
Medie -Microanevrisme și hemoragii retiniene -Anomalii moderate
microvasculare intraretiniene -Aspect „în mătănii” sau „mărgele pe ață” al
venelor
Severă -Microanevrisme şi hemoragii intraretiniene extinse pe tot polul
posterior în toate 4 cadrane -Anomalii microvasculare extinse sau
modificări venoase (în minimum 2 cadrane)
Retinopatia diabetică proliferativă
 Forma de debut -Vase de neoformație pe discul optic (papila nervului
optic), ¼ din suprafața, fără hemoragii preretiniene sau în vitros -Vase de
neoformație pe retină, în afara discului optic, fără hemoragii preretiniene
sau în vitros
Forma gravă -Vase de neoformație pe discul optic cu sau fără hemoragii
preretiniene sau în vitros -Vase de neoformație retiniene, benzi de
proliferare, hemoragii preretiniene sau în vitros

Patogenie: • Îngroşarea şi alterarea structurală/funcţională a MB

• ↓ numărului pericitelor + proliferarea cel. endoteliale
• dilataţii vasculare (→ microanevrisme)
• extravazare (→ edem, microhemoragii, exsudate dure)
• ocluzie capilară → hipoxie
• factori de creştere vasculară
• vase de neoformaţie (papila n. optic → retină → iris)
• boala oculară avansată
Pacienții cu diabet zaharat tip 1:

 Primul screening la 5 ani de la debut și apoi anual.

 Pacienții cu diabet zaharat tip 2:

 Primul screening la diagnostic și apoi anual.

 Metode de screening și diagnostic:

 “Fundus Photography” – Examen fund de ochi

 Angiografie cu floresceina (AF)

 Optical Coherence Tomography (OCT)

 Ultrasonografie oculara

• Retinopatia diabetică neproliferativa.

Ușoară -Microanevrisme rare -Hemoragii intraretinine rare -Exudate dure
Medie -Microanevrisme și hemoragii retiniene -Anomalii moderate
microvasculare intraretiniene -Aspect „în mătănii” sau „mărgele pe ață” al
venelor
Severă -Microanevrisme şi hemoragii intraretiniene extinse pe tot polul
posterior în toate 4 cadrane -Anomalii microvasculare extinse sau
modificări venoase (în minimum 2 cadrane)

• Retinopatia diabetică proliferativă.

Forma de debut -Vase de neoformație pe discul optic (papila nervului
optic), ¼ din suprafața, fără hemoragii preretiniene sau în vitros -Vase de
neoformație pe retină, în afara discului optic, fără hemoragii preretiniene
sau în vitros
Forma gravă -Vase de neoformație pe discul optic cu sau fără hemoragii
preretiniene sau în vitros -Vase de neoformație retiniene, benzi de
proliferare, hemoragii preretiniene sau în vitros

• Nefropatia diabetică (boala renală diabetică):

clasificare, etiopatogenie.
Nefropatia diabetică se definește prin proteinurie persistentă la un bolnav
diabetic cu retinopatie, HTA și reducere progresivă a funcției renale în
absența ITU, nefropatiilor non-diabetice sau insuficienței cardiace.
ND se caracterizează histopatologic prin glomeruloscleroză cu îngroșare
difuză a membranei bazale și clinic prin HTA și proteinurie urmată de
declinul lent, ireversibil al funcției renale – reflectată prin scăderea
filtratului glomerular (FG), rezultând retentie azotată cronică (insuficiență
renală cronică). Afectarea rinchiului în cursul evoluției DZ: –specifică:
glomeruloscleroză –nespecifică: apariția mai frecventă a unor alte forme
de nefropatie (vezica neurologică, infecțiile urinare, pielonefrită
acută/cronică)
Patogenie:

 Factori genetici:
– Genotipul DD al genei ECA
– Genele HLA A2 risc de două ori mai mare de a dezvolta ND
– Genele HLA DR3 și DR4 se asociază cu risc scăzut de ND

 Factori hormonali:
– Activitatea crescută intrarenală a SRA
• Hiperglicemia stimuleaza producția de AgII de către celula mezangială
• Ag II efect vasoconstrictor și efecte proinflamatorii și mitogene
– Modificări ale sistemului prostaglandinelor
– Nivele crescute ale factorului natriuretic
– Incapacitatea inactivării NO
Factori hemodinamici:
– HTA sistemică
– Hiperfiltrarea și hiperperfuzia glomerulară:
• Stres hemodinamic → creșterea sintezei de matrice extracelulară și de
factori de creștere de către celulele endoteliale și mezangiale
• Denudarea endoteliului
• Lezarea epiteliului podocitar
• Proteinurie → leziune tubulară, inflamație și fibroza tubulo-interstițială
Hiperglicemia cronică produce efecte în toate elementele structurale ale
glomerulului: endoteliu, membrană bazală/mezangiu glomerular şi
podocite.

 Disfuncţie endotelială – induce vasodilataţia arteriolelor glomerulare

aferente cu creşterea presiunii intraglomerulare – care induce expansiune
mesangială, hiperfiltrare glomerulară, activarea SRAA, creşte
permiabilitatea capilară, inclusiv pentru albumine.

 Acumularea de matrix mezangial extracelular se manifestă prin creşterea

volumului mezangial şi îngroşarea membranei bazale glomerulare. Factorii
incriminaţi sunt: activarea sistemului proteinchinazei C, stresul mecanic
secundar creşterii presiunii intraglomerulare, creşterea nivelului unor
molecule bioactive, scăderea activităţii enzimelor cu rol de degradare a
matrixului mezangial extracellular

 Apoptoza podocitelor – este rezultatul hiperglicemiei şi hipertensiunii

intraglomerulare. Reducerea numărului podocitelor produce treptat
creşterea eliminării urinare iniţial de albumine, apoi şi de
globulineproteinuria clinică.

 Glicozilarea proteinelor tisulare conduce la formarea de produşi finali ai

glicozilării avansate (AGE). Acumularea AGE este un mecanism important
de producere/întreţinere a procesului patologic renal.
ND – clasificarea Mogensen Stadiul
I Hiperfiltrare, Hipertrofie (0-5 ani):
• hiperfiltrare (filtrarea glomerulară cu 20-50% )
• hipertrofie renală (vizibilă radiologic și ecografic)
• microalbuminurie absentă
• prin insulinoterapie corectă, hiperfiltrarea și hipertrofia se corectează la
majoritatea pacienților, iar microalbuminuria scade < 20 μg/min.
Stadiul II Silentios (5-10 ani):
• microalbuminurie absentă
• normalizarea filtrării glomerulare crescute anterior la majoritatea
pacienților
• dezvoltarea leziunilor renale: îngroșarea MBG și expansiunea
mesangiului
• pacienții care dezvolta ND prezintă un control metabolic nesatisfăcător,
iar HTA apare precoce, creștere în limitele ”normale”.
Stadiul III Nefropatie incipienta (10-15 ani):
•microalbuminuria (20-200 μg/min)
•HTA este mai frecventa ușoară/medie
•Expansiunea mesangului este marcat
•Începe scăderea filtrării glomerulare (eRFG) > 60 ml/min
•acest stadiu poate dura cațiva ani; proteinuria poate fi scăzută,iar declinul
funcției renale poate fi incetinit printr-un control glicemic susținut și prin
tratamentul energic al HTA
Stadiul IV Nefropatie constituită, macroalbuminurie (15-20 ani):
•proteinurie constantă (> 0,5 g/24 ore)
• HTA severă
• scaderea filtrării glomerulare (eRFG) < 60 ml/min Stadiul V: Insuficiența
renală
•apar: semnele insuficienței renale, eRFG < 15 ml/min, HTA rezistentă la
tratament
•progresiunea spre stadiul V durează în medie 5-7 ani

• Nefropatia diabetică (boala renală diabetică):

diagnostic și tratament.
Excreția urinară a albuminei

 Raportul albumină-creatinină urinară (UACR) in proba aleatorie de urină

 UACR - norma < 30 mg/g Cr (3 mg/mmol), patologic ≥ 30 mg/g Cr

(3mg/mmol).

 2-3 probe anormale colectate in perioada de 3-6 luni – putem considera

patologic

 Factori care pot modifica rezultatele: exercițiul fizic in ultimile 24 ore,

infecția, febra, ICC, hiperglicemia, menstruația, HTA necontrolata.
Ratei filtrației glomerulare – eGFR

 se va calcula prin formule validate cu utilizarea creatininei serice

 ecuația CKD-EPI (The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

) de prefență.

 Calculator pentru eGFR nkdep.nih.gov.

 eGFR persistent
Investigații:
 UACR

 eGFR Pacienții:

 DZ tip 1 adulţi - la 5 ani după debutul DZ

 DZ tip 2 – în momentul stabilirii diagnosticului. 1 /an - 2 /an:

 Persoanele cu UACR > 3 mg/mmol/l și/sau

 eGFR < 60mL/min/1.73m2

Tratamentul BCR
Nutriția

 Consumul proteic
•Pacient non-dializat – proteina ~ 0,8 g/kg/zi
•Pacient dializat – proteina 1 -1,2 g/kg/zi (malnutriție, sarcopenie)

 Restricția consumului de sare < 2300mg/zi (controlul TA, reduce riscul

CV)

 Restricția consumului de K

 Atenție la consumul de lichide Controlul glicemic

•Intensiv cu obținerea valorilor țintă individualizate (HbA1c 30mg/mmol/l
– reduc progresia BCR

 IEC – BRA – albuminurie 30-299 mg/g – reduc riscul CV și progresarea

albuminuriei
Monitorizare
 • Polineuropatia senzitivă simetrică distală:
manifestări clinice, metode de diagnostic și
tratament.
Polineuropatia senzitivă simetrică distală (PSD)
Neuropatie a fibrelor mici
Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)
Semne clinice progresive
Tulburări senzitive predominante faţă de cele motorii
Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în
şosetă), arsuri
(nocturne, mai ales)
Reversibilitate spontană frecventă
Durere de tip siringomielic:
- sensibilităţii dureroase şi termice
- păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de postură
- ROT prezente
VCN senzitivă şi motorie scăzute (Valori normale > 40 m/sec)
Manifestñrile clinice sunt tipice pentru o polineuropatie
senzitivo- motorie dependenta de lungimea fibrelor nervoase.
• Mai intai, se afec- teaza degetele picioarelor, apoi,
ascendent, plantele, gambele, iar in sta- dii[e mai avansate — por{iunile
distale ale mainilor.
• Predomina dereglñri- Ie senzitive. PSD cauzeazñ o
multitudine de simptome senzoriale „pozi- tive” §i „negative”.
Simptomele positive constau in prezen{a senza{iilor patologice: de turn
icñtura, gadilire, arsurñ. Uneori, aceste senza{ii pu{in ii deranjeazñ pe
acien{i, insa in circa 20% din cazuri, senza{iile dure
roase cauzeaza o dizabilitate exprimata. Pacientii descriu o durere arzñ- toare,
intepatoare.
• Deseori, la pacien{i se determina o hiperestezie pentru
sim{ul tactil §i simptome negative — senza{ie de amor}ire sau deficit
senzorial. Pierderea sensibilitñ{ii se asociaza cci uli coirpromis
vascular, fi ind cauza ulcerelor trofice, care pot evolua 5i pana la
osteomielitñ.
• Cea mar periculoasñ complicatie a PSD este dezvoltarea
ulccrelor trofice, cu o eventual a amputare a membre[or.
• U lcerele apar din cauza combinatiei insuficien{ei
senza{ii1or protectoare, inodificarilor patologi- ce ale circula{iei
sanguine (care poate fi parte componentñ ti a modifi- carilor arterelor
periferice), transpira{iei modificate §i afectñrii regene- rarii ranilor.
Riscul de ulcerare §i amputare este in rela{ie cu durata evo- lu{iei
neuropatiei §i severitñ{ii hiperglicemiei.
Cei cu PSD dureroasa se adreseazñ inai devreme la medici decfit
cei cu PSD nedureroasñ.
• Durerea este dependentñ de lungimea fibrelor nervoase,
iinplicand degetele picioarelor, talpile, gambele, mainile.
• Du- rerea este descrisa ca una profunda, arzatoare,
electricñ, prin furnicñturi sau ascu{itñ; ea liiniteazñ
activitñ{ile, deviiie mai exprimata la mers 5i noaptea.
Manifestñrile motorii sunt minore, implicand mu5chii piciorului
propriu-zis. Prezen}a manifestñrilor motorii importante, inclusiv in por-
{iunile proximale ale membrelor, sugereazñ suprapunerea polineuropa-
tiei demielinizante inflamatorii cronice (PDIC).
CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE A POLINEUROPATIEI
SIMETRICE DISTALE
• Manifestñrile clinice
— Debut dupñ o evolutie indelungatñ a hiperg[icemiei in
ambe- le tipuri de DZ.
— Neuropatia poate tJ prezenta” deja la momentul stabilirii
diag- nosticului de DZ.
— Predominñ rrianifestñrile senzoriale in distribuire „ciorapi” —
„mñnu§i”.

— Durerea este moderat pronun{atñ.

— Slabiciiine u§oarii ln mutchii portiunilor distale ale picioarelor.
— Severitatea neuropatiei autonome coreleaza cu cea a neuro-
patiei somatice.
— Manifestarile vegetative includ hipotensiunea posturala, im-
poten{a, atonia vezicii urinare, pareza tractului grastointes-
tinal, diareea nocturnñ, transpiratia postprandialñ, diminua-
rea transpiratiei in portiunile distale ale membrelor.
• Criteriile electrofiziologice
— Nu existñ diferen{e intre tipul 1 5i tipul 2 de DZ.
— Modificñrile de stimu1odetec{ie respectñ tin patern
dependent de lungimea fibrelor nervoase.
— Schimbñrile sunt mai exprimate in fibrele senzitive ale ner-
vilor periferici.
— Modificñrile electromiografice pot precede schimbñrile
rele- vate la examenul de stimulodetec{ie.
• Modificñrile morfologice
— Degenerarea §i regenerarea axonalñ.
— Pierderea fibrelor mielinizate yr demielinizate.
Reinielinizarea secundara.
— Colapsul lumenului vaselor in stadiile tardive.

Stabilirea diagnosticului neuropatiei periferice in general §i a PSD

in special se bazeazñ pe determinarea combinarii simptomelor, semne-
lor de neuropatie §i testelor de confirmare. Cel mai frecvent test de con-
 firmare este examenul de stimulodetectie. prin- cipala particularitate a
PSD este mic§orarea amplitudinii poten{ialelor de ac{iune senzorii ale
nervilor membrelor inferioare.
Neuropatia diabe- tica este asociata 5i cu o incetinire u§oara a
transmiteri i impulsurilor in fibrele motorii, modificare mai rar intñlnitñ
in alte neuropatii axonale.
Examenul de stimulodetec{ie nu releva diferen{e intre neuropatiile
de tipurile 1 st 2 ale DZ. V itezele de conducere §i amplitudinile se mo-
dificñ conform criteriilor unei polineiiropatii, dependente de lungimea
fibrelor nervoase.
Modificñrile vitezelor de conducere sunt u5or sau mo- derat
exprimate §i cu l 0—30% mai joase de limita inferioarñ a valorilor
normale. Latentele distale depa5esc cu 20—30% valorile normale.
Examenul de stimulodetec{ie poate fi in limitele normei in cazul ln
care neuropatia evolueazñ cu afectarea fibrelor sub{iri (mici).
Examenul cu ac-electrozi ofera rezultate patologic modificate la
inajoritatea pacien{i1or. Poten{ia[e de fibrila{ii §i modificarea potentia[e-
lor de ac{iune ale unitñtilor motorii se depisteaza in mu5chi i distali at
membrelor.
Biopsia nervilor nu joacñ un rol important in stabilirea diagnosticului
de PSD. Ea este necesarñ atunci cand se presupune suprapunerea unei
alte forme de polineuropatie (PDIC).

TRATAMENT
Deli se anun{ñ unele tratamente promitñtoare in baza modelelor ex- perimentale
pe animale de laborator sau pe culturi de celule, pana in prezent nu existñ
tratament care ar preveni sau incetini progresarea PSD

Cel mai important aspect al tratainentului riimñne a fi controlul ri-

guros al nivelului glicemiei. In cazurile de DZ tip 1, reglarea eficienta a
nivelului glicemiei reduce riscul dezvoltarii PSD cu 69% timp de 5 ani.
Odatñ stabilita, PSD poate fi pu{in influen{ata. Unicul tratament cu efect
„dovedit” pentru reducerea riscului §i incetinirea progresñrii PSD este
controlul riguros/agresiv al gliceiniei.
Este deosebit de importantñ prevenirea u1cera{iei membrelor infe-
rioare. fn acest context este necesara depistarea pacien}ilor cu risc de ul-
cera{ie. Ace§ti factori includ anamneza de ulcere, neuropatie cu mani-
festari sever exprimate, insensibilitate la ac{iunea monofilamentului, mic§orarea
pulsa{iei arteriale.

Tratamentul sindromului algic in cadrul neuropatiilor diabetice

• In durerile localizate:
— ung. capsaicin (0,075%) — 4 ori/zi, pana la 4-6 sñptamani.
• ln durerile distale generalizate:
— gabapentin — 600—3600 mg/zi;
— pregabalin — 50—3 75 mg/zi;
- amitriptyline — 100—800 mg/zi;
— nortriptyline — I 0—1 50 mg/zi;
— imipramine — 10-150 mg/zi.
• In formele cu durere rezistenta la
tratament: mexiletene;
— paroxetine;
lamotrigine;
— topiramate;
— opioizi: tramadol, morphine;
— stimularea mñduvei spinarii.
• Metode alternative:
— acupuncturñ;
— psihoterapie.
—

• Neuropatia diabetică vegetativă (autonomă):

clasificare și manifestări clinice.
Simptome, semne §i teste de diagnosticare a disautonomiei diabetire

Categoria Simptome/semne Teste

Cardiovascularâ Ortostaza Variatia ritmului
Aritmii cardiac la respira{ie
lschemie si1en{ioasi profunda/manevra
Toleran{â limitatâ la Valsalva
exerci{ii Variabilitatea tensiunii
arteriale la ridicare,
inclinare
TEP, scintigrafie
cardiacâ
Gastrointestinalñ Greturi Examinarea umplerii
Saturate precoce gastrice
Constipa{ii/diaree Colonoscopie
Genitourinarâ Disfunc{ie erectila Pletismografia nocturne
Ejaculare retrograde a penisului
Lubrifiere vaginall Urina rezidualâ
redusñ
Vezicâ neurogenâ
Cutanata/sudomotorie Anhidrozâ ’Festarea cantitativâ a
Piele uscatâ axon-reflexului
Intoleran{a câldurii sudomotor
Râspunsul nervului
simpatetic cutanat
Teste de transpirare
termoreglatoare
Pupilarâ Pupila Argyll
Robertson
Centrall, integrativa Necunoa#tere
hipoglicemicâ
Drive ventilator redus,
indus de hipoxie
 Neuropatia autonomă
I. Cardiovasculară
- tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi ortostatism, prin neuropatia vagului.
- hipotensiunea ortostatică = TAs >30 şi/sau TAd >15 mmHg, prin neuropatia simpaticului.
- altele: cardiomiopatie, moarte subită.
II. Urogenitală
- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă trat.: educaţia actului micţional, agonişti colinergici
-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare) trat.: viagra 50 mg o dată
III. Digestivă
- gastropareza diabetică:
- întârzierea evacuării gastrice datorită peristalticii
- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea absorbţiei glucidelor
tratament: metoclopramid, cisapride, eritromicină
- diaree apoasă: - mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie
tratament: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină - incontinenţa fecală - dischinezii esofagiene
IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza.
V. Hypoglycaemia unawareness: dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă hipoglicemică instantanee.
Tratamentul neuropatiei diabetice
1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic
2. Combaterea anomaliilor metabolice - inhibitori ai aldozoreductazei: tolrestat şi sorbinil - mioinozitol
3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic
4. Combaterea durerii
 - AINS: ibuprofen, diclofenac - antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin (Lyrica) etc
- antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina
- alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%

• Angiopatia membrelor inferioare (boala arterială periferică): acuze, manifestări clinice, metode de
diagnostic.
. Arteriopatia membrelor inferioare:
Diagnosticul pozitiv:
- clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioasă, tibială posterioară, poplitee etc)
- eco Doppler, arteriografie
Stadializare:
4 stadii
- std I: asimptomatic, parestezii
- std II: claudicaţie intermitentă
- std III: durere permanentă
- std IV: necroze şi gangrene
Tratamentul: - medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin
- chirurgical: reconstrucţie, bypass arterial

• Modificările cardiovasculare în cadrul diabetului zaharat. Etiopatogenie, manifestări clinice.

Complicatiile cardiovasculare cu consecinte fatale apar in jumatate din cazurile de diabet de tip II, cea mai
frecventa forma a acestei afectiuni. Disfunctiile de producere si utilizare a insulinei in diabetul zaharat cauzeaza
probleme in utilizarea glucozei din sange.
Fara suficienta insulina aceste functii esueaza, iar nivelul de glucoza se pastreaza ridicat.
Inregistrarea in mod constant a unor valori mari ale glucozei in sange provoaca mai departe probleme la nivelul
vaselor de sange si al inimii, dar si al nervilor, rinichilor sau ochilor.
Problemele cardiovasculare in diabet sunt accentuate de asemenea si de factorul obezitate, asociat adesea cu
aceasta afectiune.

Pe langa un nivel foarte ridicat de glucoza in sange, in diabet are loc si cresterea periculoasa a nivelului de
colesterol si lipide.
De asemenea, din cauza rezistentei la insulina, este favorizata depunerea grasimilor pe peretii sangvini dar si la
nivel hepatic.
Problemele cardiovasculare se rasfrang si asupra rinichilor, o situatie des intalnita. Ateroscleroza la nivelul
vaselor care alimenteaza rinichii inseamna o alimentare deficitara cu sange. Scaderea fluxului sangvin la nivel
renal este interpretata eronat ca hipotensiune, motiv pentru care organismul este fortat sa creasca presiunea
sangvina si sa intre in stare hipertensiva. De asemenea, pe termen lung probleme renale duc si la insuficienta
renala.

O alta complicatie cardiovasculara este rigidizarea vaselor de sange din cauza aparitiei compusilor de glicare
avansata, favorizata de un nivel ridicat de glucoza. Prezenta compusilor de glicare provoaca si inflamatii
vasculare, cresterea stresului oxidativ, depunerea lipidelor si colesterolului pe peretii vaselor de sange si
scaderea nivelului de oxid nitric, important pentru mentinerea elasticitatii si functionarii optime a vaselor
sangvine.

Pe masura ce vasele de sange devin mai rigide si se ingusteaza, inima depune un efort mai mare pentru a pompa
sangele. Efectele negative ale compusilor de glicare avansata se resimt si la nivelul vaselor miocardului, facand
dificila oxigenarea inimii si provocand modificari structurale ale acesteia. Rezultatul final este insuficienta

cardiaca.
 • Afectarea cordului la persoana cu diabet. Particularitățile infarctului miocardic la
diabetici.
Intrebarea de mai sus despre afectarea cordului. La infarct spunem ca este silentios din cauza neuropatiei si nu
simte durerea. Ceea ce creste rata mortalitatii la diabetic care au infarct.

• Piciorul diabetic: clasificarea formelor clinice, manifestările clinice.

Definiţie: totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomoclinice ce pot apare la nivelul piciorului unui pacient cu
DZ
şi datorate acestei afecţiuni.

Principala cauză de amputaţie (30-50 x mai frecventă decât

la nediabetici)

Etiologia:
- boala vasculară periferică
- neuropatia diabetic

Tipuri de ulceraţii şi gangrene:

1. Ischemo-neuropată (predominant ischemice)+/- infecţie
2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecţie

Factori de risc
Control glicemic precar
Fumatul
Deformități
Neuropatie distală
Calus preulcerativ
Boala arterială periferică
Istoric de ulcer al piciorului sau amputație
Diminuarea vederii
Boala renală diabetică (în special de la dializă)

Arteriopatie
Simptome:
Claudicație intermitentă
Durere de repaus
Durere spontană, brusc instalată
Semne:
Absența pulsului
Paloare la ridicarea membrului inferior
Roșeața la trecerea în ortostatism
Cianoza
Modificări trofice

Neuropatia diabetică
Simptome:
Arsuri
Dureri
Parestezii
Semne:
Piele atrofică
 Calus
Unghii distrofice
Deformări osoase
Slăbiciune musculară
Reducerea/absența sensibilității
Absența reflexelor

• Piciorul diabetic: diferențierea formei ischemice de cea neuropată.

Ulcerul diabetic neuropat (formarea ulcerului neuropat)

Pierderea sensibilității protective, deformități și limitarea mișcărilor în articulații poate rezulta în încărcare biomecanică anormală a
piciorului.

Stres mecanic înalt în unele zone, răspunsul cărora este îngroșarea pielii (callus).

Calusul duce ulterior la o încărcătură suplimentară asupra piciorului, ce adesea determină hemoragii subcutanate și ulcerații ale pielii

Indiferent de cauza principală a ulcerației, continuarea mersului pe piciorul fără sensibilitate perturbă vindecarea ulcerului.

Clasificarea Wagner
· Gradul 0: piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări ale piciorului
(inclusiv artropatia Charcot);
· Gradul 1: ulcere superficiale;
· Gradul 2: ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor sau
articulaţiilor, include deci toate ulcerele mai adânci de gradul 1;
· Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare, infecţii
ale tendoanelor şi tecilor acestora;
· Gradul 4: prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu eventuală celulită
adiacentă;
· Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul, astfel încât procedurile locale nu
mai sunt operante, fiind necesară o amputaţie înaltă.
 Ulcerație
Caracteristica ischemo- Ulcerație neuropată
neuropate

Haluce, suprafața Planta anterioară(capul distal al

Localizare laterală a
piciorului, călcâi metatarsientelor, alte puncte de compresiune anormală)

negricios Alb-slăninos
Aspect

Piele
Subțire, atrofică Hiperkeratoză
nconjurătoare

Puls
Redus sau absent Prezent

Semne locale de
Reduse Evidente
infecție

Temperatura
Temperatura și scăzută,
Temperatura normală sau picior cald, tegumente cianotice
aspectul tegumentelor tegumente palide
sau cianotice

Durere Prezentă Absentă

 Sensibilitate
Sensibilitate normală sau Hipoestezie tactilă, algică, vibratorie
diminuată

Ulcerul ischemic se formeaza pe baza trombozei unei artere care duce la iscemia unei zone in urma careia apare ulcerul ischemic

Neuropatice: 1) indolore; 2) înconjurate de un calus; 3) Asociate cu prezența pulsațiilor arterelor

periferice (circulația neafectată)
 Examen vascular Examen neurologic:
periferic: Testare
palpare puls sensibilitate
arterial; - tactilă
examinarea - termică
circulație - dureroasă
venoase; ROT
culoare
tegumente
T° tegumente

DACA PROFUL VA INTREBA DESPRE INSPECTIE

Inspecția piciorului (2)
Pielea: evaluarea culorii, temperaturii, prezența
calusului sau edemei, semne preulcerative.
Oasele/articulațiile:
prezența
deformităților (degete de gheară sau
ciocan), proeminențe osoase
anormale, sau limitarea mișcărilor în
articulații. Examinarea picioarelor atît
în poziție culcată, cît și în picioare.
Senzația de vibrație
utilizând camertonul - 128-Hz (funcția fibrelor mari)
Pierderea sensibilității vibratorii la nivelul dorsal al halucelui

Educația pacientului pentru îngrijirea piciorului:

Examinarea piciorului zilnic
Ingrijirea pielii și unghiilor
Incălțăminte adecvată
Identificarea deformărilor osoase
Renunțarea la fumat

Evalueaza/îmbunatățește controlul:
Glicemiei
TA
Factorilor de risc cardiovasculari

Piciorul diabetic – prevenție

Principii de tratament ale ulcerului
Descărcare de presiune și protecție împotriva
ulcerului
Restabilirea perfuziei tisulare
Îngrijirea ulcerului local
Tratamentul infecției
Controlul metabolic și tratamentul
comorbidităților
Educație pentru pacient și rude

• Modificările cutanate în cadrul diabetului, patogenie.

PARTEA ACEASTA ESTE OPȚIONALĂ

Procese etiopatogenice cutanate celulare ºi extracelulare în diabetul zaharat
Pielea este afectatã în mod direct de procesele fiziopatogenice complexe declanºate de hiperglicemia cronicã.
Excesul intracelular de glucozã suprasolicitã cãile de metabolizare a glucozei, provoacã disfuncþia mitocondriei ºi a reticului endoplasmatic,
cu generarea speciilor reactive de oxigen ºi apariþia leziunii celulare.
Hiperglicemia cronicã genereazã apariþia produºilor finali avansaþi de glicare (AGE), în urma unor serii de reacþii non enzimatice între
glucidele reduse ºi proteine sau lipide. Acest proces, normal o datã cu înnaintarea în vârstã, este accelerat în DZ ºi contribuie la apariþia
microangiopatiei diabetice. Moleculele AGE prezente intracelular altereazã funcþia ºi transportul celular, iar extracelular altereazã structura ºi
funcþia biologicã a proteinelor din derm ºi membrana bazalã. Colagenul dermic este supus unor procese de fragmentare ºi cross-linkare,
devenind rigid ºi rezistent la digestia proteoliticã. Cuplarea AGE cu receptorul specific RAGE activeazã stresul oxidativ, apoptoza ºi
declaºeazã procesul inflamator prin activarea factorului nucler de transcripþie NFkB. În plus, structura colagenului dermic este alteratã prin
acþiunea metaloproteinazelor 1, 2 ºi lisil oxidazelor, prezente în concentraþii semnificativ crescute faþã de pielea non-diabeticã. Studii clinice,
derulate pe o perioadã de 10 ani, au evidenþiat o corelaþie
directã între nivelul AGE cutanat (mãsurat prin autofluorescenþã), durata diabetului, apariþia nefropatiei ºi a retinopatiei.
Microangiopatia diabeticã a fost descrisã ºi la nivelul pielii. Patogenia acestui proces este complexã, cu implicarea inflamaþiei, a disfuncþiei
endoteliale, scãderea producþiei de oxid nitric, acumularea în exces de AGE, stresului oxidativ, activitatea anormalã a unor factori de creºtere
etc. Histopatologic se evidenþiazã îngroºarea pereþilor vasculari, edem ºi hiperplazie a celulelor endoteliale. Densitatea capilarã poate sã fie
redusã. Permeabilitatea capilarã este crescutã pentru albuminã ºi apã. Glicozilarea membranei eritrocitelor scade capacitatea de deformare a
acestora ºi contribuie la obstruarea lumenului capilar, cu apariþia ischemiei. De asemenea, pacienþii diabetici prezintã concentraþii crescute
ale fibrinogenului ºi un status procoagulant.
RASPUNSUL LA BILET
Manifestãri cutanate în diabetul zaharat
Afectarea cutanatã întâlnitã în DZ este diversã ºi prezintã variabilitate în prevalenþã, severitate, rãspuns
terapeutic sau asociere cu tipul de DZ. Ele se pot clasifica astfel:
– boli cutanate asociate în mod cert cu DZ: dermopatia diabeticã, necrobioza lipoidicã, granulomul inelar
generalizat, buloza diabeticã, scleredema diabeticorum, xantoame eruptive, acanthozis nigricans benign;
– afecþiuni cutanate comune, frecvent întâlnite în diabet: infecþii cutanate bacteriene ºi fungice, pruritul
generalizat sau localizat, fibroame cutanate, rubeoza facialã, eritem palmar, coloraþie gãlbuie a pielii ºi
unghiilor, contracturã Dupuytren, cheiroartropatia diabetic, psoriasis vulgar, vitiligo, lichen plan;
– manifestãri cutanate secundare macro ºi micro angiopatiei diabetice;
– efecte adverse dermatologice ale terapiei antidiabetice: lipodistrofii insulinice etc.
Dermopatia diabeticã afecteazã între 9-55% dintre bolnavii diabetici, mai frecvent bãrbaþi cu vârsta peste 50
de ani ºi istoric lung de DZ. Este consideratã manifestarea cutanatã specificã a microangiopatiei diabetice.
Dintre bolnavii cu dermopatie diabeticã, 52% asociazã o complicaþie microangiopaticã, iar 81% prezintã toate
cele 3 complicaþii (neuropatie, retinopatie, nefropatie). Evoluþia bolii nu pare a se corela cu valoarea
hemoglobinei glicate. Afecþiunea este asimptomaticã. Clinic, apar macule eritematoase pretibiale, bilateral,
uneori scuamoase la debut, care devin în timp atrofice, brune, concomitent cu apariþia de leziuni noi. Evoluþia
este variabilã. Diagnosticul este în general clinic, iar aspectul histopatologic este nespecific: atrofia epidermului
cu hiperkeratozã, proliferarea colagenului dermic, angiopatie hialinã, extravazarea eritrocitelor, infiltrat
limfocitar perivascular, depozit de hemosiderinã. Tratamentul este ineficace ºi de multe ori nu este necesar.
[10,11]
Necrobioza lipoidicã (NL) este o dermatozã cronicã inflamatorie rarã, care intereseazã 3 % dintre diabetici,
îndeosebi cei cu formã juvenilã. Aspectul histopatologic este de granulom palisadic la nivelul dermului ºi
hipodermului, format din limfocite, plasmocite, eozinofile, histiocite, degenerescenþa colagenului, infiltrat
perivascular limfocitar, îngroºarea ºi obliterarea vaselor dermice, sclerozã, depunere extracelularã de lipide ºi
reducerea fibrelor nervoase. Factorul de necrozã tumoralã alpha prezintã concentraþii ridicate în serul ºi pielea
acestor bolnavi.
NL afecteazã mai frecvent femeile (raport femei/bãrbaþi 3:1), în decada a 4-a de viaþã pentru bolnavii
nediabetici ºi în decada a 3-a pentru bolnavii diabetici. DZ este prezent la 11- 65% dintre bolnavii cu NL, iar
pacienþii nediabetici prezintã un risc mai mare de a face diabet zaharat în viitor. La bolnavii fãrã diabet, sau
observat asocieri cu hipertensiunea primarã, obezitatea, dislipidemia, intoleranþa la glucozã, afecþiuni
tiroidiene.
Pacienþii cu necrobiozã lipoidicã prezintã plãci ovalare sau neregulate, uneori confluate, cu margine
reliefatã, iniþial de culoare brun deschis
sau eritematoase, care progreseazã spre plãci indurate de culoare gãlbui ºi telangiectazii pe suprafaþã, atrofie
centralã cu ulceraþie în forma perforantã. Localizarea de elecþie este pretibialã, frecvent simetricã, dar în 15 %
din cazuri apar leziuni la nivelul mâinilor, antebraþelor sau scalpului.
În etiopatogenia acestei afecþiuni sunt implicaþi urmãtorii factori: microangiopatia, vasculita
imunologicã, reacþia de hipersensibilitate întârziatã, anomalii de sintezã ºi structurã ale colagenului, factorul
traumatic.
Prezenþa creºterii agregabilitãþii plachetare la bolnavii cu necrobiozã lipoidicã este demonstratã prin
efectul terapeutic al aspirinei. Pacienþii care au primit aspirinã sau pentoxifilin au avut o îmbunãtãþire
semnificativã a aspectului clinic al leziunilor ºi o vindecare a ulceraþiilor în 2-4 sãptãmâni. Tratamentul local
constã în dermatocorticoizi sau tacrolimus, iar general corticoterapie în doze mari pe o perioadã scurtã. [11-13]
 Granulomul inelar generalizat (GIG) este forma de granulom inelar care asociazã în 60-70% din cazuri
DZ. Afecteazã predominant femeile (sex ratio 6:1), frecvent trecute de 40 de ani. Etiologia este necunoscutã. Se
presupune cã este implicat un rãspuns inflamator imun mediat celular al limfocitelor T, declanºat de anumiþi
factori trigger (ex: trauma localã, înþepãtura de insectã, vaccin, infecþii virale etc). S-au descris cazuri de GIG
asociate cu altã patologie: tiroidita autoimunã, afecþiuni maligne, infecþia cronicã cu VHB sau HIV. Unele
cazuri sunt iatrogene, dupã administrarea de allopurinol, inhibitori cacici, diclofenac, anti TNF, calcitoninã sau
unele chimioterapice. Aspectul clinic este de multiple leziuni asimptomatice, arciforme sau ovalare, cu
diametrul 1-5 cm cu marginea formatã de coalescenþa de mici papule ferme, discret eritematoase, cu centrul
hipo sau hiperpigmentat, fãrã atrofie. Leziunile din GIG se localizeazã frecvent la nivelul trunchiului, cervical ºi
extremitãþilor. Histopatologic, la nivelul dermului se observã ganulom limfohistiocitar palisadic sau interstiþial,
degenerescenþa colagenului, depozite de mucinã, fibre elastice absente sau reduse. Tratamentul este dificil. Se
apeleazã la dermatocorticoizi, inhibitori de calcineurinã, corticoterapie, antipaludice albe de sintezã, retinoizi,
dapsonã, doxiciclinã, infliximab etc. [13-15]
Buloza diabeticã este o afecþiune rarã, cu etiopatogenie incertã, caracterizatã clinic prin bule mari, pline
cu lichid clar sau serohematic, dispuse la extremitãþi. Leziunile se vindecã spontan în câteva sãptãmâni, de
regulã fãrã cicatrici, dar pot recidiva, evoluând în puseuri câþiva ani. Tratamentul este simptomatic. Aceastã
afecþiune nu este corelatã cu durata de evoluþie a diabetului sau controlul glicemic.
Scleredemul diabeticului se manifestã prin îngroºarea ºi induraþia difuzã a pielii, cu dispoziþie
simetricã. Boala debuteazã la nivelul feþei ºi gâtului, apoi se continuã la trunchi ºi rãdãcina membrelor
superioare, cu respectarea abdomenului ºi a membrelor inferioare. Afecteazã în special bãrbaþii obezi cu boalã
diabeticã veche ºi complicaþii majore.
Xantoamele reprezintã acumulãri de lipide în piele ºi þesut celular subcutanat. Xantoamele eruptive sunt
forme clinice rare de xantoame, care se manifestã printr-o erupþie cu debut brusc, formatã din multiple papule
gãlbui coalescente, uneori pruriginoase, cu localizare de elecþie pe fese ºi pãrþile de extensie ale membrelor.
Ele asociazã frecvent o hipertrigliceridemie importantã, de etiologie primarã sau secundarã unui DZ
necontrolat, cirozei biliare primitive, sindromului nefrotic, hipotiroidiei, consumului de medicamente
(betablocante, estrogeni etc.). Xantoamele eruptive pot fi prima manifestare clinicã a unui DZ. Tratamentul
xantoamelor eruptive începe cu tratamentul dislipidemiei pe care o semnaleazã. Acestea se remit în 6-8
sãptãmâni de la obþinerea controlului metabolic adecvat.[15,16 ]

▪ Achantosis nigricans este o tulburare cutanată care însoţeşte sindromul insulinorezistenţei şi se

manifestă la nivelul pielei prin prezenţa unor zone confluente de îngroşare epidermică cu aspect brun,
localizate în special la nivelul pliurilor. Histologic corespund unui proces de hipercheratoză şi papilomatoză
hiperpigmentată. întrucât apar la pacienţii cu insulinorezistenţă şi în prezenţa unor concentraţii plasmatice
crescute de insulina, acţiunea mitogenă a acesteea a fost implicată în mecanismul de apariţie al leziunilor.

• Modificările osteoarticulare în diabet, osteoartropatia Charcot.

Modificările osteo-articulare

Metabolismul de tip catabolic la pacienţii cu diabet zaharat de lungă durată duce la dereglarea matricei
proteice a scheletului, eliminarea Ca din oase şi dezvoltarea osteoporozei. Modificările neurogene
degenerative ale epifizelor şi cartilajului articular provoacă osteoartropatii diabetice.

Mai frecvent sunt afectate articulaţiile tibio-tarsiene, tarso metatarsiene. Se dezvoltă piciorul cubic Charcot.
Iniţial se constată o tumefiere a ţesutului din jurul articulaţiei piciorului, însoţită de edeme şi semne
inflamatorii. Zona este caldă, umedă, dar nedureroasă. Permeabilitatea vaselor mari este păstrată.
Examenul neurologic clinic indică absenţa ROT şi o diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate. Cu
timpul, deformarea piciorului îmbracă aspecte monstruoase, facilitate de prăbuşirea bolţii plantare şi crearea
de zone de presiune crescută, sediul predilect pentru ulcerele trofice.

Contractura Dupuytren - îngroşarea tendoanelor flexorilor şi a fasciei palmare - conduce la contractura în

flexie a degetelor mâinii şi la apariţia în palmă a unor zone indurate, uşor de pus în evidenţă prin palpare.

Piciorul Charcot
Distrugerea neinfecțioasă a oaselor și a articulațiilor piciorului, asociată cu
neuropatie, care, în faza acută, este asociată cu semne de inflamație.
Etiologia: neuropatia diabetică autonomă cu
vasodilataţie la nivelul osului și microtraumatisme.
Clinic:
- dificultăți la mers
- dureri la mers și în repaus
- tumefacţie unilaterală a piciorului
- deformaţie, ulceraţie
- crepitaţii la palpare.
Obiectiv:
• boltă plantară prăbuşită → piciorul devine plat şi orientat în afară
• degete în flexie → degete “în ciocan”
• picior roşu cu edem pe faţa dorsală şi treimea inferioară a gambelor
• scurtarea şi lăţirea piciorului (aspect picior cubic)
• tulburări de statică osoasă
• atrofia muşchilor interosoşi
• tulburări trofice cutanate → ulceraţii tegumentare
• ROT abolite, diminuarea sensibilităţii
Radiologic:
• osteoporoză
• geode
• fracturi patologice şi fragmentări ale oaselor piciorului
• scleroze şi anchiloze
- Tratament
Descărcarea piciorului și imobilizarea sunt cele mai importante recomandări
de tratament în piciorul Charcot activ și pot preveni distrugerea ulterioară.
Există puține dovezi care să ghideze utilizarea terapiilor farmacologice
disponibile pentru a promova vindecarea piciorului Charcot.
După un episod activ, se recomandă diminuarea greutății asupra zonei
afectate, prin purtarea dispozitivelor cum ar fi încălțăminte, cizme sau
bretele.
Supravegherea de-a lungul vieții este recomandată să monitorizeze semne
de episoade recurente sau noi de picior Charcot, precum și alte complicații
ale piciorului diabetic.

• Modificările aparatului digestive în diabetul zaharat.

DISMOTILITATE ESOFAGIANĂ.
2. REFLUX GASTRO- ESOFAGIAN. Prevalența bolii de reflux
gastro-esofagian este mai mare la persoanele cu neuropatie
diabetică comparativ cu populația generală (41% comparativ
cu 14%) [1].
3. ACCELERAREA EVACUĂRII GASTRICE. Dumping sindrom.
Discomfort abdominal, grețuri, vome, diaree la 1 oră de la
ingestia alimentelor. Control glicemic dificil. Pierdere
ponderală. Tratament – GLP-1 – agoniști.
4. GASTROPAREZA. Încetinirea evacuării gastrice în absența
obstrucției mecanice.
4,8% DZ tip 1 și 1% la DZ tip2 și 0,1% în populația generală [1].
La femei de 4 ori mai frecvent comparativ cu bărbații.
• Severitea gastroparezei la diabetici variază de la simptome ușoare
și discomfort abdominal la afectarea controlului glicemic, dereglări
electrolitice, malnutriție.
• Alterarea calității vieții, control glicemic inadecvat.
• Nu influențează independent mortalitatea, dar este asociată cu un
prognostic precar.
5. BOALA CELIACĂ.
Enteropatie mediată imun.
Atrofia vilozităților intestinale provocată de ingestia glutenului.
Malabsorbție.
DZ tip 1 3-8% au boala celiacă în SUA.
Diagnostic : test serologic – IgA transglutaminaza tisulară.
Diagnosticul DZ precede BC.
Asociată cu risc sporit de adenocarcinom și limfom.
6. SUPRAPOPULAREA BACTERIANĂ A INTESTINULUI SUBȚIRE.
7. INSUFICIENȚA PANCREATICĂ EXOCRINĂ.

Cauzele tulburarilor gastrointestinale

Disfunctia sistemului digestiv poate sa apara ca o cauza directa a diabetului zaharat, dar mult mai des ca o complicatie
asociata – neuropatia diabetica – cu rol in motilitatea tractului digestiv si in secretia sucurilor la acest nivel.
Complicatiile vasculare ale diabetului pot juca un rol in patogeneza ischemiei intestinale, a colecistitei si a
gastroenteropatiei. Disfunctii ale sistemului imun (frecvente in diabetul zaharat) duc la aparitia candidozei esofagiene,
rezistenta scazuta la infectii ale tractului digestiv.
Modificari hormonale in diabet:
- secretia crescuta de glucagon (n.r. - hormon cu proprietati hiperglicemiante si glicogenolitice, secretat de celulele unor
formatiuni microscopice - numite insulele pancreatice, cu rol in mentinerea nivelului normal al glicemiei in organism),
postprandial.
- secretia crescuta de peptid pancreatic.
- GIP (gastric inhibitory peptide) – in mod normal inhiba golirea gastrica si este raspunzator de aproximativ 70%
din insulina secretata postprandial, la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 secretia GIP este aproape complet abolita.
- secretia scazuta de ghrelina (in mod normal stimuleaza apetitul si motilitatea gastrica).
Manifestarile tulburarilor gastrointestinale
Motilitatea esofagului: tulburarile sunt de obicei asimptomatice, dar apar la majoritatea persoanelor cu diabet zaharat.
Contractiile esofagului sunt de intensitate scazuta, golirea esofagiana este incetinita, apar mai multe contractii simultane
care perturba peristaltica; durerea retrosternala apare rar.
Refluxul esofagian: apare mai ales la persoanele insulinotratate comparativ cu persoanele fara diabet zaharat. Refluxul a
fost asociat cu neuropatia autonoma cardiovasculara. Frecventa este crescuta daca persoana respectiva asociaza
gastropareza cu distensia marcata a stomacului si reziduu gastric de volum crescut. Desi apare cu frecventa crescuta,
poate fi asimptomatic (fara durere in piept, senzatie de arsura) datorita sensibilitatii scazute a persoanelor diabetice.
Candidoza esofagiana: apare datorita disfunctiei de la nivelul sistemului imun asociata cu staza esofagiana prin scaderea
peristalticii la acest nivel. Candidoza esofagiana, chiar si cea extinsa, poate fi asimptomatica sau poate sa se asocieze cu
odinofagia (durere la inghitit) sau disfagia (inghitire cu dificultate).
Diagnosticul se poate pune cu ajutorul unui tranzit baritat (care arata modificari de inflamatie la nivelul mucoasei
esofagiene) sau prin endoscopie (placi albe pe lungimea esofagiana). Tratamentul este antifungic si se face la indicatiie
doctorului curant, dupa ce sunt prelevate probe de la nivelul mucoasei esofagiene.
Disfagia: apare mai frecvent ca si simptom in tulburarile din cadrul diabetului zaharat dar deoarece se poate asocia cu boli
mai grave si poate avea consecinte foarte grave (tuse, sufocare, penumonie bacteriana) trebuie investigata cauza care sta
la baza disfagiei, fara a se pune pe seama diabetului din prima instanta.
Durerea abdominala acuta: apare ca rezultat al dilatatiei gastrice si a ileusului intestinal (suspendarea tranzitului intestinal
brusc) sau in cadrul acidozei metabolice. Ca si in cazul disfagiei, pentru ca durerea abdominala debutata brusc poate
ascunde alte cauze mai grave (pancreatita, colecistita acuta, apendicita) trebuie investigata de catre un doctor, fara a se
atribui diabetului din prima instanta.
Durerea abdominala cronica: apare din cauza neuropatiei senzitive, nu se modifica cu pozitia, defecatia, ingestia de
alimente.

Motilitatea gastrica: reducerea amplitudinii contractiilor gastrice, contractii nepropagate, spasm al pilorului, intarziere in
golirea gastrica – la 58% dintre persoanele cu diabet zaharat de tip 1 si 30% dintre cele cu diabet zaharat de tip 2.
Gastropareza: intarzierea in golirea gastrica variaza in functie de tipul alimentelor (solide, lichide) si de componentele lor
(grasimi, proteine, zahar). In unele cazuri nu apare nici un simptom, dar la investigatii amanuntite stomacul este dilatat, cu
resturi alimentare. Printre simptome se afla anorexia, satietatea precoce, senzatia de balonare postprandiala, disconfortul
abdominal.
Greata si varsaturile (cu resturi alimentare vechi) se asociaza cu distensia gastrica importanta si contractii puternice
gastrice. Gastropareza este un factor important al variabilitatii glicemiei deoarece prin intarzierea golirii gastrice apare o
absorbtie nesatisfacatoare a nutrientilor din alimente. Multe persoane cu diabet zaharat manifesta simptome ale
gastroparezei fara a avea golire gastrica intarziata; aceste persoane sunt de obicei obeze, cu diabet zaharat de tip 2, care
prezinta satietate precoce, greata, varsaturi, dar au golire gastrica accelerata. Aceasta complicatie a diabetului zaharat se
diagnosticheaza prin analize de sange, endoscopie, tranzit baritat, ecografie abdominala.
Tranzitul intestinului subtire: neuropatia autonoma si cresterea excesiva a populatiilor bacteriene de la acest nivel joaca
un rol major in diareea cronica. S-a demonstrat ca 25% din persoanele cu diabet zaharat si diaree cronica au populatie
bacteriana in exces in intestin, iar simptomele au fost imbunatatite dupa tratament cu antibiotic.
Motilitatea colonului: constipatia si dilatatia colonului – constipatia reprezinta scaderea frecventei defecatiei, scaun de
consistenta crescuta sau dificultate la defecatie; este comuna in randul persoanelor cu diabet si este o complicatie a functiei
autonome intestinale.
Tratamentul este acelasi ca pentru persoanele fara diabet, se prefera includerea de alimente bogate in fibre care sa
stimuleze peristaltica, psyllium adaugat in dieta, iar ca ultima alternativa laxativele.
Cancerul de colon – studii au demonstrat o usoara crestere in prevalenta cancerului de colon la persoanele cu diabet
zaharat de tip 2, cauzate probabil de nivelul crescut de insulina din sange la aceste persoane si a altor factori de crestere
care au efect si asupra proliferarii celulare.
De asemenea, un tranzit intestinal incetinit, cu concentratii crescute de acizi biliari in bolul fecal, asociat cu hiperglicemie
si neuropatie diabetica poate contribui la dezvoltarea acestei patologii.
Diareea de cauza diabetica – diagnosticul este unul de excludere, dupa ce alte cauze de diaree (in special cele
infectioase) au fost eliminate. Apare la persoanele cu o durata lunga de evolutie a diabetului, care de cele mai multe ori
asociaza neuropatie periferica si autonoma. In majoritatea cazurilor patternul este intermitent, cu episoade care dureaza de la
saptamani la luni de zile, alternand cu perioade in care scaunul este la frecventa normala sau apare chiar constipatia. In
anumite cazuri se poate asocia cu incontinenta fecala.
Steatoreea (scaune cu grasime, lucioase, care plutesc) insoteste 40% din cazurile de diaree, dar de obicei nu cauzeaza
scadere in greutate.
Incontinenta fecala: reprezinta inabilitatea de a controla tranzitul materiilor fecale si poate sa apara cu sau fara cunostinta
persoanei. Majoritatea cazurilor survin cand este vorba de scaune lichide (diaree), dar in cazuri exceptionale apare si la
scaun solid. Prevalenta este de aproape 20% la persoanele cu diabet zaharat si depinde de durata de evolutie a diabetului
zaharat si de prezenta complicatiilor (microangiopatie si neuropatie).
 • Sindromul Mauriac: definiție, etiopatogenie, manifestări clinice.

Sindromul Mauriac este o complicație rară a diabetului de tip 1 caracterizată prin mărirea hepatică extremă datorită depunerii de
glicogen , împreună cu eșecul de creștere și pubertatea întârziată. Apare la unii copii și adolescenți cu diabet zaharat de tip 1,
indiferent de controlul glicemic al acestora

Pacienții cu sindrom Mauriac pot prezenta obezitate, hepatomegalie , facies cushingoid și enzime hepatice crescute . Pacienții au
de obicei eșec de creștere și pubertate întârziată, ceea ce ar trebui să-l avertizeze pe medic despre gestionarea insuficientă a
diabetului pacientului. Aceste simptome pot fi inversate cu un control glicemic bun.

Simptomele sunt îmbunătățite atunci când pacientul obține un control mai strict al zaharurilor din sânge. Abordarea terapeutică
general acceptată este terapia cu injecție multiplă de insulină intensificată ; cu toate acestea, acest lucru poate determina
dezvoltarea retinopatiei dacă zaharurile din sânge sunt ajustate prea repede. Într-un studiu, un pacient a fost transferat la
administrarea continuă de insulină, ceea ce a dus la îmbunătățirea simptomelor sale și la un control mai mare al zaharurilor din
sânge.

Experții cred că cauza principală a sindromului este tratamentul greșit al diabetului dependent de insulină. Cu această
boală în organism nu se spune destul de hormon, care, la rândul său, duce la diverse probleme de sănătate.

n prezența sindromului Moriak, se observă următoarele simptome:

• întârzierea creșterii;
• obezitatea (țesutul gras este depus în zona trunchiului și a feței, mâinile și picioarele rămân subțiri în același timp);
• leziunea infecțioasă a foliculului de păr, însoțită de un sentiment puternic de mâncărime;
• creșterea părului în exces;
• vergeturi pe piele.
De asemenea, există tulburări de pubertate, în care există probleme cu dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare, lipsa
ciclului menstrual regulat.

Sindromul Mauriac este o creștere semnificativă a dimensiunii hepatice, funcția de organ nu este practic deranjat.

• Complicații acute a diabetului zaharat

➢Cetoacidoza și coma cetoacidozică
➢Hipoglicemia
➢Coma hiperosmolară
➢Coma lactacidozică

Hipoglicemia este un sindrom clinic definit prin scăderea glucozei mai

jos de 3,3-2,8 mmol/l și poate induce semne și simptome simpatoadrenergice
și/sau neuroglicoproteice.
Factori predispozanti:
Adaptarea insuficientă a tratamentului;
Aport alimentar insuficient;
Supradozaj (insulinic, sulfanilamidic);
Efort fizic intens și prelungit;
Abuz alcoolic.

Clasificarea hipoglicemiei
Hipoglicemia severă
Necesită ajutorul unei persoane
Administrarea i/v carbohidraților, glucagonului
•Hipoglicemia simptomatică documentată
Simptome tipice hipoglicemiei
Acompaniat de o glucoză plasmatică <3,9 mmol/l
•Hipoglicemia asimptomaică
Lipsa simptomelor tipice
Dar cu o glucoză plasmatică <3,9 mmol/l
•Simptome hipoglicemice probabile
Se determină simptome tipice de hipoglicemie
Nu este măsurată valoarea glucozei plasmatice
•Pseudo-hipoglicemia
Se menționează orice simptom de hipoglicemie
Glucoza plasmatică ˃ 3,9 mmol/l

Coma hipoglicemică (<2,8 mmol/l) se întâlnește frecvent, cu instalare rapidă și este

precedată de prodroame:
- Astenie marcată;
- Foame imperioasă;
- Transpirații;
- Frisoane, hipotermie;
- Cefalee, tulburări psihice (anxietate, lipsa de concentrare,
agresivitate, delir, tulburări de comportament).

Manifestari clinice :
adrenergice (descarcare de catecolamine) – stare de slabiciune, Transpiraţii reci, Tahicardie, Palpitaţii,
Tremurături, Nervozitate, iritabilitate, Furnicături in buze sau în degete, Foame imperioasă, Greţuri şi vărsături

semne neuroglicopenice (scaderea aprovizionarii energetice a SNC)- Cefalee, apatie, Tulburări vizuale,
Dificultăţi de concentrare şi vorbire, Bradipsihie, Tulburări de comportament (agresivitate, negativizm),
Confuzie, Amnezie, Convulsii, Comă

Clasificare dupa severitate, diagnostic

Usoara (2,8-3,9 mmol/l) → adrenergice: palpitatii, tremor, foame, transpiratii, anxietate
Moderata (2,8-3,9 )→ neuroglicopenice: schimbari de comportament, labilitate emotionala, gandure dificila,
confuzie
Severa (<2,8) → confuzie severa, inconstiinta, convulsii, necesita ajutorul altei persoane

coma superficiala – tonus muscular crescut, transpirat, hipptermie

coma profunda – fara transpiratii, pupile dilatate,

Tratament

Hipoglicemie ușoară: ingestie de zahăr (sirop de zahar) (3 lingurițe), sau suc de fructe concentrat (3 linguri
mari), sau dulceață (5 lingurițe), sau miere (3-4 lingurițe);

Comă: Glucoză 40% 3-4 fiole i.v. in jet, lent

cel mult 100-110 ml (ca sa nu provocam form trombilor prin aglutinarea eritrocitelor). Perfuzam pana la
glicemie >9
perfuzie gluciza 5 %
în cazul agitației psihomotorii și imposibilității administrării i.v. → Glucagon -antagonist1mg i.m.
Glucocorticosteroizi : hidrocortizon, cortizon, prednisolon, dexametazon
de ultima linie – catecolaminele (atentie la complicatiile cardiovasculare.

32. Hipoglicemia și coma hipoglicemică: diagnostic și tratament de urgență.

Hipoglicemia este un sindrom clinic definit prin scăderea glucozei mai jos de 3,3-2,8 mmol/l și poate induce semne și simptome
simpatoadrenergice și/sau neuroglicoproteice.
Coma hipoglicemică se întâlnește frecvent, glicemia < 2,2 mmol/l, cu instalare rapidă și este precedată de prodroame:
- Astenie marcată;
- Foame imperioasă;
- Transpirații;
- Frisoane, hipotermie;
- Cefalee, tulburări psihice (anxietate, lipsa de concentrare, agresivitate, delir, tulburări de comportament).
Factori favorizanți
- Adaptarea insuficientă a tratamentului;
- Aport alimentar insuficient;
- Supradozaj (insulinic, sulfanilamidic);
- Efort fizic intens și prelungit;
- Abuz alcoolic.
Clasificarea hipoglicemiei
- Hipoglicemia severă ( Necesită ajutorul unei persoane și dministrarea i/v carbohidraților, glucagonului)
- Hipoglicemia simptomatică documentată ( Simptome tipice hipoglicemiei și este companiat de o glucoză plasmatică <3,9mmol/L)
- Hipoglicemia asimptomaică ( Lipsa simptomelor tipice, dar cu o glucoză plasmatică <3,9mmol/L)
- Simptome hipoglicemice probabile ( Se determină simptome tipice de hipoglicemie, dar nu este măsurată valoarea glucozei plasmatice)
- Pseudo-hipoglicemia ( Se menționează orice simptom de hipoglicemie și glucoza plasmatică ˃ 3,9 mmol/l)
Diagnostic:
Se stabilește după măsurarea glicemiei (Glicemia < 2,8 mmol/l . În comă glicemia < 2,2 mmol/L) și semne clinice:
Semne adrenergice (ca urmare a descărcării reacţionale de catecolamine)
- Stare de slăbiciune
- Transpiraţii reci
- Tahicardie
- Palpitaţii
- Tremurături
- Nervozitate, iritabilitate
- Furnicături in buze sau în degete
- Foame imperioasă
- Greţuri şi vărsături
Semne neuroglicopenice (dereglarea acută a aprovizionării energetice a SNC)
- Cefalee, apatie
- Tulburări vizuale
- Dificultăţi de concentrare şi vorbire
- Bradipsihie
- Tulburări de comportament (agresivitate, negativizm)
- Confuzie, amnezie
- Convulsii
- Comă
Tratament
- Hipoglicemie uşoară (fără pierderea cunoştinţei): Administrare de glucide uşor asimilabile 1-2Un de pâine (zahăr 4-5 bucăţi; miere, dulceaţă
1-2 linguri, 200ml de suc dulce, 100ml apă dulce (cu 3 lingurițe de zahăr), 2-4 bomboane de ciocolată).
- Hipoglicemie moderată - se recomandă adăugător de administrat 1-2 Un de pâine (glucide greu asimilabile) – pâine, terci.
- Hipoglicemie severă – Glucoză 40% - 20 – 100ml până la restabilirea cunoştinţei Glucagon 1,0 subcutan sau intramuscular Sol Glucoza 5% -
10% intravenos (în cazul dacă nu se restabileşte cunoştinţa după administrarea glucozei de 40%)

• Cetoacidoza și coma cetoacidozică: definiție, factori predispozanți și patogenie.

Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație metabolică acută a DZ și include obligatoriu triada:
• hiperglicemie >13,9 mmol/l (frecvent fiind mult mai mare),
• cetoză (creșterea producției și concentrației corpilor cetonici în sânge >5 mmol/l),
• acidoză metabolică (scăderea pH-ului și bicarbonatului seric)
Coma cetoacidozică este complicaţia cea mai gravă a diabetului zaharat, reprezentând expresia insuficienţei absolute sau relative de insulină
şi scăderii rapide şi marcate a utilizării glucozei de către ţesuturile organismului. Ea survine de obicei la bolnavii cu DZ1 care are o evoluţie
gravă, adeseori labilă.
Factorii predispozanți:
1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar global sau de glucide) sau reducerea exagerată de glucide, cu raţie bogată în lipide;
2. Insuficienţa insulinoterapiei (oprirea tratamentului cu insulină din diverse motive, tentativa de a înlocui tratamentul cu insulină cu dietă
sau regim alimentar în diabetul zaharat de tip 1, greşeli in tehnica injectării insulinei ş.a);
3. Asocierea infecţiilor acute, accidente vasculare, traumatisme sau stresul psihic şi altele determină creşterea necesităţilor de insulină şi,
dacă nu se corectează doza de insulină, diabetul se decompensează până la cetoacidoză şi chiar comă;
4. Infecţiile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, stările septice, procesele purulente;
5. Tratamente cu corticoizi sau alte medicamente hiperglicemiante;
6. Unele stări fiziologice: menstruaţia, sarcina, surmenajul, stările emoţionale, şocul etc.
Patogenia:
Cauza principală este lipsa relativ avansată sau absolută a insulinei.
Lipsa de insulină duce la scăderea cantității de glucoză utilizată la nivelul țesuturilor periferice, declanșează glicogenoliza hepatică și
accelerează producția hepatică de glucoză (neoglucogeneză din contul lipidelor și proteinelor proprii).
Carența insulinică stimulează lipoliza și acumularea acizilor grași liberi și a trigliceridelor în sânge, ce crează insulinorezistența. Ficatul
incapabil să metabolizeze acești produși până la final, le catabolizează până la stadiile intermediare de corpi cetonici care cresc până la nivele
sanguine și apar chiar și în urină. Corpii cetonici sunt acizi organici puternici, care provoacă acidoza care nu se compensează respirator.
Hiperglicemia determină poliurie osmotică, ce duce la deshidratare, iar în consecință la hipotensiune, colaps. Acidoza metabolică duce la
amplificarea respirației (respirația Kusmaul).

• Cetoacidoza și coma cetoacidozică: manifestările clinice, diagnostic și tratament.

Tabloul clinic:
Această fază este definită de 3 categorii de semne:
* deshidratare excesivă;
* hiperpnee acidotică;
* tulburări ale conştiinţei.
- Simptomul inițial este deseori greața cu vomă, asociată cu polidepsie/poliurie și scădere ponderală;
- Semne de deshidratare: limba uscată, zmeurie cu amprente dentare pe margini, tegumente uscate cu pliu persistent, globi oculari hipotoni,
tahicardie, tendința spre prăbușirea tensională până la colaps, poliuria trece în oligurie sau anurie;
- Modificarea aspectului: facies palid, extremități cianotice și reci, temperatura corpului normală sau scăzută cauzată de vasodilatație
periferică;
- Respirația adâncă, zgomotoasă, Kussmaul. În aerul expirat se simte miros (halenă) de acetonă;
- Semne digestive: dureri abdominale, atonie gastrică și intestinală (pareză);
- Semne neurologice: dezorientare, somnolență; reflexele, sensibilitatea - abolite, iar în comă dispar, comă calmă.
Diagnosticul de laborator:
- Glicemia – este crescută mai mare de 16,5 mmol/l poate ajunge chiar la 55,5 mmol/l;
- PH plasmatic (norma 7,32 –7,42) – în acidoză scade, în comă poate ajunge la  7,0;
- Corpii cetonici în plasmă (norma 177,2 mcmol/l) - cresc până la 1772 mcmol/l;
- Ionograma :  Na (norma 130 – 145 mmol/l) – hiponatriemie până la 120 mmol/l;
-- K (norma 4,5 - 5,3 mmol/l ) - la început normală, crescută sau scăzută. Lipsa insulinei şi acidoza duc la ieşirea K din spaţiul intracelular în cel
extracelular şi pierderi urinare. Pacientul care se prezintă cu hipokaliemie demonstrează un profund deficit al capitalului potasic şi mare risc
de paralizie respiratorie sau generalizată, aritmii (fibrilaţie ventriculară) şi moarte prin oprire cardiacă;
-- Cl (norma 100-106mmol/l) - scade până la 80 mmol/l.
-- Mg este inconstant crescut
-- Ca normal la debut, scade ulterior prin pierderi urinare şi digestive.
-- Fosfaţii, crescuţi în faza iniţială, scad in faza de reparaţie celulară
- Osmolaritatea plasmatică în acidoza diabetică (norma 300 mOsm/l) este variabilă în raport cu 3 factori: 1) hiperglicemia; 2) cetonemia şi 3)
sodiul plasmatic. Primele 2 cresc, al treilea de obicei scade, uneori poate fi normal şi excepţional, crescut.
* În funcţie de aceasta, în coma cetoacidozică putem determina:
1. o osmolaritate scăzută, situaţie foarte rară
2. o osmolaritate normală sau numai ușor crescută
3. o osmolaritate mult crescută depăşind ocazional 350 – 400 mOsm/l
- Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/l;
- Trigliceridele crescute 3 mmol/l;
- Analiza generală a sângelui: leucocitoză, eozinopenia şi linfopenia sunt prezente de regulă; VSH crescut;
- Examen de urină: glucozuria conform hiperglicemiei, dar în insuficienţa renală poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi.
Stadializarea:
Coma cetoacidozică se instalează insidios, treptat. În raport cu gravitatea semnelor clinice se disting 3 grade de tulburări, care sunt 3 etape
succesive ale disfuncţiei metabolice:
- cetoacidoza moderată sau cetoza;
- cetoacidoza avansată sau precoma;
- cetoacidoza severă sau coma diabetică care poate fi vigilă sau profundă.
Tratament:
1. Insulinoterapia: exclusiv insuline umane cu acțiune scurtă (regular) sau analogi de insulină cu acțiune rapidă. Insulina inhibă lipoliza,
producția hepatică de glucoză și pune glucoza la dispoziția țesuturilor periferice, crește utilizarea intracelulară a glucozei, astfel, reducând
glicemia.
Metoda de administrare:
- Se recomandă administrarea intravenoasă, în bolus sau perfuzie;
- Start cu bolus i.v. de insulină 0,1-0,3 U/kg (10-20 U), apoi
- Perfuzie i.v. 0,1 U/kg (aproximativ 10 U/h);
* Se monitorizează glicemia la fiecare 1-2 h, prăbușirea sa rapidă (>11,1 mmol/l în 4-5 h) favorizează apariția edemului cerebral.
2. Restabilirea deficitului de apă și electroliți: în primele 1-3 ore se administrează în perfuzie 2-3 L de soluție salină de 0,9%, apoi soluție
salină de 0,45%, 250-500 ml/l. Deficitul de apă în coma constituie 5-10 l și trebuie refăcut în decurs de 24 h. când nivelul glicemiei scade sub
13,9 mmol/l, se introduce soluția de glucoză izotonă (5%) sau hipertonă (10- 20%) i.v. perfuzie. Administrarea KCl (mereu necesară) se face
doar când diureza atinge 40 ml/h.
3. Combaterea acidozei: este importantă, deoarece duce la scăderea contactilității miocardului, vasodilatație periferică, deprimă sistemul
nervos central și centrul respirator și crește insulinorezistența. Administrarea bicarbonatului de sodiu se efectuează la un pH 7.
4. Obligatoriu trebuie tratați factorii favorizanți!

• Diagnostic diferențial între coma hipoglicemică și cetoacidozică.

În coma hipoglicemică: Semnele clinice: respiratie normala, lipsa mirosului de acetona, pielea umeda si palida, limba umeda, pupile
midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, musculatura cu tonus crescut pina la contractii si convulsii, TA normala sau moderat crescuta,
glicemia < 2,2 mmol/l.
În coma cetoacidozică: Semne clinice: halenă cu miros de acetonă în aerul expirat; glicemie mai mare de 16,5 mmol/L până la 55,5 mmol/L;
pH plasmatic mai mic de 7,2-7,0 (norma 7,32-7,42); corpi cetonici în plasmă crescuți, chiar și de 10 ori (norma 177,2mcmol/L); hiponatriemie
(norma 130-145mmol/L); Cl scăzut (norma 100-106 mmol/L); puls 120-150 bpm; TA scăzută; limba uscată, zmeurie.

• Coma hiperosmolară: etiologie, patogenie, manifestări clinice.

Absenţa cetoacidozei la un pacient având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi
hipernatriemică), ce depăşeşte 350 mOsm/l.
De 10 ori mai rară ca cea cetoacidozică, mai frecventă la femei.
Coma hiperosmolară (CDHO) se întâlnește rar, aproximativ 10% din comele diabeticului, dar cu o mortalitate crescută >50%.
Coma hiperosmolară este o complicaţie gravă a diabetului mai ales a tipului 2, care survine cel mai frecvent la pacienţii în vârstă.
Factori favorizanți:
- Infecții intercurente (tract urinar, plămâni, flegmon, etc.);
- Omiterea injecției de insulină;
- Defectarea pompei de insulină;
- Consum de alcool sau medicamente, droguri;
- Stări de duc la deshidratarea organismului și agravarea insuficienței insulinice (combustii, traume, hemoragii, vome și diaree, etc.).
Patogenia:
1. Hiperglicemia şi diureza osmotică care duc la o deshidratare marcată;
2. Hiperosmolaritatea plasmatică ca rezultat al hiperglicemiei şi deshidratării;
3. Lichidul cefalorahidian are aceiaşi osmolaritate ca şi plasma, dar concentraţia glucozei în ea la sănătoşi este mai mică. La o hiperglicemie
foarte mare , pentru a menţine balanţa osmotică, în lichidul cefalorahidian creşte concentraţia de Na care vine din celulele creierului unde în
schimb întră K. Se dereglează potenţialul transmembranar al celulelor nervoase şi se dezvoltă alterarea progresivă a stării de conştienţă ( de
la obnubilare până la comă profundă) cu asocierea sindromului convulsiv.
Tablou clinic:
- Deshidratarea apreciată în baza turgorului cutanat diminuat, reducerea pulsului, hipotensiune arterială;
- Tulburări neurologice: afazie, nistagmus, hemipareză, hemianopsie, contracții clonico-tonice;
- Absența dispneei acidotice Kussmaul;
- Absența halenei acetonice.

• Coma hiperosmolara: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principia de tratament.

Tablou clinic:
- Deshidratarea apreciată în baza turgorului cutanat diminuat, reducerea pulsului, hipotensiune arterială;
- Tulburări neurologice: afazie, nistagmus, hemipareză, hemianopsie, contracții clonico-tonice, secuze musculare, reflexul Babinski pozitiv
- Absența dispneei acidotice Kussmaul;
- Absența halenei acetonice.
Diagnostic:
- Hiperglicemia >33,3 mmol/l;
- Hiperosmolaritatea plasmatică >320 mOsm/l (N=310 mOsm/l);
- Corpi cetonici urinari absenți sau prezenți discret (poate fi vorba de cetonurie de post);
- pH >7,30;
- bicarbonat seric > 15 mEq/l
Tratament:
- Similar cu cel din cetoacidoză.
- Unica deosebire, în tratamentul CDHO este inutilă combaterea acidozei (deoarece este absentă) cu bicarbonat de sodiu.
- În CDHO deficitul de lichide este mai mare decât în cetoacidoză, ajungând la 8-10 l/24 h, din care prima jumatate în primele 6 ore, cu un
debit de cca 1l/h.

• Coma lactacidozica: etiopatogenie, manifestări clinice, diagnostic de laborator și principii de

tratament.
Acidoza lactică se defineşte prin creşterea lactatului plasmatic peste 8 mmol/l, asociată cu o scădere a pH-ului
sub 7,25. Raportul lactat /piruvat creşte mult (20:1)
Patogenia : Este o acidoză metabolică severă dată de o creştere a nivelului plasmatic a lactatului produs prin
glicoliza anaerobă. Glicoliza este oprită la nivelul acidului lactic, care nu mai este degradat şi se acumulează
în ţesuturi. Fenomenul este favorizat de anoxia tisulară şi declanşat deseori de medicaţia antidiabetică orală în
special de biguanide.
Tabloul clinic : Faza prodromală de acidoză lactică este caracterizată prin astenie marcată, crampe şi dureri
musculare. Clinic:
• Astenie musculară rapid progresivă, care trece în dureri și crampe musculare;
• Dureri abdominale, greață, vomă;
• Deshidratarea extracelulară;
• Alterarea stării de conștiință de grad divers, de la somnolență și obnubilarea la comă profundă; 
Respirație Kussmaul;
• Absența halenei de acetonă.
Diagnostic:
• pH 2 mmol/l (norma 0,4-1,4 mmol/l), lactatul >5 mmol/l indică prezența acidozei lactice;
• piruvatul >0,12 mmol/l;
• hiperglicemie moderată;
• absența cetonuriei;
• scăderea rezervei alcaline;
• creșterea deficitului de baze
Tratament:
Asigurarea unei bune ventilații + oxigenoterapia (când PaO2 < 50 mmHg);
• Combaterea hipotensiunii arteriale;
• Combaterea acidozei și insulinoterapia.
• Combaterea acidozei metabolice prin utilizarea bicarbonatului de sodiu, carbicarb, tris-hidroximetil-
aminometan.
 • Dicloroacetatul stimulează oxidarea piruvatului și determină scăderea producției lactatului, însă
utilizarea lui nu este eficientă.
• Înlăturarea lactatului existent poate fi accelerată prin: forțarea diurezei cu furosemid; dializă, în cazurile
grave asociate cu insuficiență renală sau cardiacă.

• Diagnostic diferențial între coma cetoacidozică și cea hiperosmolară.

Cetoacidozică Hiperosmolară

Glicemie peste 250 mg/dl peste 600 mg/dl

pH arterial sub 7,3 peste 7,3

Bicarbonat seric sub sau egal cu 15 mmol/l peste 20 mmol/l

Cetonurie prezenta absenta sau minima

Cetonemie prezenta normala

Osmolaritatea plasmei variabila peste 330 mOsm/l

Gaura anionica peste 12 mmol/l sub 12 mmol/l

Starea de constienta variabila coma

• Principiile dietoterapiei la persoanele cu diabet zaharat de tip 1: calcularea valorii energetice, a

„unităţilor de pâine”. Distribuirea meselor in cazul administrării insulinei cu acţiune rapidă.
Valoarea energetică a raţiei alimentare se calculează înmulţind necesitatea energetică corespunzătoare modului
de activitate la masa corporală “ideală” a bolnavului
Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI) recomandăm formula:
MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 10% pentru bărbaţi
MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 15% pentru femei
Pentru a uşura calculul necesarului de glucide din raţia alimentară se foloseşte “unitate de pâine”. “Un. de
pâine” este cantitatea de produs în care se găsesc 12 g de glucude = 50 kcal.
Repartizarea ”Un de pâine” în dependență de regimul alimentar
 • Principiile dietoterapiei la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, fitoterapia, edulcorantele.
Principiul de bază al regimului alimentar al unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim de normele
fiziologice ale alimentării omului sănătos. Dieta trebuie individualizată în funcţie vârstă, sex, activitate fizică,
preferinţe alimentare, precum şi de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezenţa sau nu a obezităţii,
dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce necesită o ajustare dieto-
terapeutică precisă ).
Al doilea principiu fundamental al raţiei alimentare a diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al
glucidelor, proteinelor şi lipidelor; respectiv raţia alimentară trebuie să fie acoperită de
glucide 50 - 60% (kcal : 4 = g)
proteine 12 – 15% (kcal : 4 = g)
şi lipide 25 – 30%. (kcal : 9 = g)
Edulcorantele
Bolnavilor ce greu suportă dezicerea de dulciuri li se recomandă edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol,
fructoza ) sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).
o Edulcorantele naturale posedă valoare energetică și trebuie incluse în calculul energetic, sunt
termostabile. Se administrează în cantităţi limitate 20 – 30 gr pe zi pentru a preveni diareea osmotică.
Fructoza în exces poate duce la creşterea concentraţiei de acid lactic în sânge, a lipoproteidelor cu densitate
mică accelerând evoluţia aterosclerozei.
o Edulcorantele sintetice conferă alimentaţiei o savoare suficientă fără să aducă nici o calorie, sunt
termolabile. Toxicitatea lor este nulă la dozele recomandate.
Fitoterapia
Plante medicinale care micşorează glicemia, unele prin alcalinizarea mediilor şi ameliorarea metabolismului
glucozei, altele conţin inulina care favorizează glicoliza. Se folosesc: - frunzele şi pomuşoarele de afin, -
frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud, - tecile de fasule, ovăzul
 • Alcătuirea regimului alimentar la un pacient diabetic: calcularea necesarului caloric.
La pacienţii cu DZ se recomandă
o 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat;
o 25 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice uşoare;
o 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale;
o 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari.
La pacienţii supraponderali sau obezi - dieta este moderat hipocalorică cu un deficit de 500 – 1000 kcal in 24
ore, dar nu mai puţin de 1500 kcal / 24 ore pentru bărbaţi şi 1200 kcal/ 24 ore pentru femei
• La pacienţii care nu administrează insulină – NU este necesar de calculat “Unitatea de pâine”
• La pacienţii care administrează insulină – ESTE necesar de calculat “Unitatea de pâine”
La pacienţii normoponderali – dieta este normocalorică
• La pacienții care nu administrează insulină – NU este necesar de calculat “Unitatea de pâine”
• La pacienţii care administrează insulină – ESTE necesar de calculat “Unitatea de pâine”
Regimul alimentar
➢ Glucide: 50 – 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate
(zahărul şu derivatele), care pot fi permise între 5 -10% din aportul energetic numai în tipul 1 de DZ bine
echilibrat.
➢ Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere în insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi.
➢ Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
➢ Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi.
➢ Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, la cei cu hipertensiune şi/sau cu hipertrigliceridemie.
➢ Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi  3 g NaCl/zi.
➢ Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) întră în calculul caloric, cele necalorice
(aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate.
➢ Fumatul este interzis.
 • Preparatele de insulină, clasificarea, curbele de acțiune.
Insuline umane Analogi de insulină

acțiune scurtă acțiune foarte scurtă

•Actrapid HM •Apidra,
•Humulin R •NovoRapid,
•Humalog

acțiune intermediară (NPH) acțiune lungă

•Lantus,
•Protafan
•Levemir
•Humulin NPH
 • Efectele adverse ale insulinoterapiei.

▪ Alergia la insulina este întâlnită foarte rar şi numai după folosirea insulinelor nepurificate. Insulinele
MC şi umane au înlăturat acest efect secundar.
▪ Lipodistrofia la locul injecţiei se caracterizează prin remanierea ţesutului adipos subcutanat, proces
care include topirea lui în anumite zone, asociată uneori cu procese de hipertrofie de tip nodular.
Utilizarea insulinelor moderne şi schimbarea permanentă a locului injecţiilor previne această
complicaţie.
▪ Abcesele pe locul injecţiei apar numai la nerespecatrea condiţiilor de asepsie generală şi locală.
 ▪ "Edemul insulinic" (mai frecvent la membrele inferioare, mai rar generalizat) se înregistrează uneori
după instituirea insulinoterapiei. Mecanismul său nu are o explicaţie satisfăcătoare. Fenomenul este
tranzitor, necesitând uneori un tratament episodic cu diuretice.

▪ "înceţoşarea vederii" poate apărea la câteva zile după începerea insulinoterapiei, fiind cauzată de unele
tulburări de refracţie care însoţesc fluctuaţiile glicemice mari din această perioadă. Tulburarea dispare
spontan după 1-2 săptămâni.
▪ "Rezistenţa la insulina", caracterizată printr-un necesar mai mare de 100 U/zi, este rară şi insuficient
explicată. Anticorpii antiinsulinici nu întotdeauna sunt crescuţi, de aceea fenomenul nu poate fi
explicat.
▪ Producţia excesivă de anticorpi se întâlneşte aproape constant la pacienţii trataţi cu insuline
nepurificate. O creştere discretă a anticorpilor la insulina se înregistrează şi după utilizarea insulinelor
MC şi chiar a celor umane. Presupusele lor efecte negative nu au putut fi confirmate.
▪ Hipoglicemia este principalul efect secundar al insulinoterapiei (se discută în complicaţiile acute ale
DZ).

• Hiperglicemiile matinale: cauze, particularități clinice, confirmarea paraclinică și metode de

corecție a acestora.
Există trei mecanisme de creştere a valorilor glicemice matinale legate de regimul insulino-terapic folosit:

a) Fenomenul de zori ("down phenomenon") este o hiperglicemie spontană care survine între orele
4 şi 8 în absenţa hipoglicemiei nocturne. Acest fenomen a fost atribuit scăderii sensibilităţii periferice
la acţiunea insulinei ca urmare a declanşării nocturne de STH şi/sau a creşterii cortizolemiei la
sfârşitul nopţii.

b) Fenomenul Somogyi se manifestă printr-o hiperglicemie matinală marcată, consecinţa unei

hipoglicemii nocturne, nesesizată de către pacient. Hipoglicemiile nocturne sunt legate de o
 supradozare cronică de insulina administrată seara. Cel mai frecvent sunt asimptomatice şi pot fi
evocate prin semne indirecte de neuroglucopenie cum ar fi: somn agitat, cefalee matinală şi/sau
astenie cronică. Reacţia hiperglicemică este cauzată de hipersecreţia hormonilor de contrareglare
(catecolaminelor, glucagonului, cortizolului) şi glicogenolizei hepatice secundare.

c) Subinsulinizarea sau folosirea la masa de seară a unei insuline rapide care nu acoperă decât 6-7
ore. Se manifestă printr-o hiperglicemie matinală. în prezent se întâlneşte mai rar, întrucât doza de
seară este reprezentată de o insulina cu acţiune prelungită, capabilă să acopere intervalul de 12 ore
între orele 19 şi 7 dimineaţa.

Pentru a interpreta corect o hiperglicemie matinală, trebuie cunoscută glicemia la ora 3 noaptea,
precum şi glucozuria din cursul nopţii. Dacă glicemia de noapte şi glucozuria sunt mari, este vorba
despre o subinsulinizare nocturnă. O glicemie mare dimineaţa, cu glicemie mică la ora 3 şi glucozurie
neînsemnată sau absentă indică fenomenul Somogyi. "Fenomenul de zori" rămâne în discuţie prin
excluderea celorlalte două cauze, nefiind precedat de hipoglicemie nocturnă. în cazul fenomenului
Somogyi, doza de seară a insulinei va fi scăzută. "Fenomenul de zori" sau subinsulinizarea pot fi
suprimate printr-un supliment insulinic înainte de culcare.

• Efectul Somogy și fenomenul de zori: manifestări, diagnostic și tratament.

a) Fenomenul de zori ("down phenomenon") este o hiperglicemie spontană care survine între orele 4 şi 8 în
absenţa hipoglicemiei nocturne. Acest fenomen a fost atribuit scăderii sensibilităţii periferice la acţiunea
insulinei ca urmare a declanşării nocturne de STH şi/sau a creşterii cortizolemiei la sfârşitul nopţii.
b) Fenomenul Somogyi se manifestă printr-o hiperglicemie matinală marcată, consecinţa unei hipoglicemii
nocturne, nesesizată de către pacient. Hipoglicemiile nocturne sunt legate de o supradozare cronică de
insulina administrată seara. Cel mai frecvent sunt asimptomatice şi pot fi evocate prin semne indirecte de
neuroglucopenie cum ar fi: somn agitat, cefalee matinală şi/sau astenie cronică. Reacţia hiperglicemică este
cauzată de hipersecreţia hormonilor de contrareglare (catecolaminelor, glucagonului, cortizolului) şi
glicogenolizei hepatice secundare.
Pentru a interpreta corect o hiperglicemie matinală, trebuie cunoscută glicemia la ora 3 noaptea,
precum şi glucozuria din cursul nopţii. O glicemie mare dimineaţa, cu glicemie mică la ora 3 şi
glucozurie neînsemnată sau absentă indică fenomenul Somogyi. "Fenomenul de zori" rămâne în
discuţie prin excluderea celorlalte două cauze, nefiind precedat de hipoglicemie nocturnă. în cazul
 fenomenului Somogyi, doza de seară a insulinei va fi scăzută. "Fenomenul de zori" poate fi suprimat
printr-un supliment insulinic înainte de culcare.

• Principii de tratament a diabetului zaharat de tip 2.

• Școlarizare
• Dieta
• Efortul fizic
• Antidiabeticele orale
• Ocazional insulina

• Clasificarea preparatelor antidiabetice dupa locul de acțiune în patogenia diabetului zaharat tip 2.

Tractul gastro intestinal:

-Incretine
-Inhibitorii a-glucozidazei
Pancreas a-celule (scad secretia de glucagon)
-Incretine
Pancreas B celule (stimuleaza secretia insulinei)
-Sulfanilureice
-Incretine
-Glinide
Ficat (inhiba gluconeogeneza)
-Metformina (biguanide)
-Tiazolidindione
Muschi scheletici (cresc utilizarea glucozei)
-Metformina
-Tiazolidindione
Rinichi (scad reabsorbtia glucozei)
-SGLT2 inhibitori
Asupra lipotoxicitatii –Tiazolidindione

• Biguanidele: preparate, mecanismul de acțiune, indicații, contraindicații și efecte adverse.

Preparate: Metformina
Denumirele comerciale:
Mecanismul de actiune:
• Inhibă gluconeogeneza hepatică
• Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină
• Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12
• Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală
• Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul
• Are efect fibrinolitic
• Nu stimulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie
• Potenţiază glicoliza anaerobă

Indicatii/Contraindicatii/ Efecte adverse

 Indicatii
-DZ tip 2 supraponderal
sau obez dacă dietoterapia
și exerciţiul fizic sunt
ineficiente
-În terapia combinată
asociat cu SU sau REPA,
sau Tizolidindione, sau
insulină
Contraindicatii Efecte adverse
-Idem cu sulfonilureei şi Repaglinida -Diaree, greţuri, anorexie,
-Nefropatie cu creatinina serică > 1,5 disconfort abdominal, rar
mg/dl la bărbaţi şi > 1,4 mg/dl la
gust metalic
femei
-În folosirea substanţelor de contrast -Anemie megaloblastică
Hepatopatii severe (B 12 deficitară)
Insuficienţa cardiacă congestivă -Lactacidoză (rarisim)
Stări de hipoxemie
Alcoolism
Deficit de vitamina B 12

• Derivații suldfanilureicelor: preparate, mechanism de acțiune, indicații, contraindicații și efecte

adverse.

Preparate: (generatia II) Glibenclamida, Glipizid, Gliclazid, Gliquidon, Glimepirid

Mecanism de actiune:
Pancreatic:
•stimulează secreția de insulină;
•cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie.
Extrapancreatic (slab !):
•cresc sensibilitatea periferică la insulină;
•inhibă gluconeogeneza hepatică;
•inhibă lipoliza şi potențază lipogeneza în prezența insulinei;
•inhibă insulinaza hepatică.
Indicatii:
DZ tip 2, când nu reuşeşte compensarea:
• la normoponderali – cu dietă, efort fizic terapeutic
• la obezi - cu dietă, efort fizic terapeutic şi biguanide

In DZ tip 1 insulinorezistent in combinatie cu insulina

Contraindicatii:
• DZ tip 1, diabetul pancreatic
• Sarcina, lactaţia
• Intervenţii chirurgicale majore
• Stres sever: infecţii, traume
• Hepatopatii şi nefropatii severe
• Gangrena diabetică sau alte procese purulente
• Leucopenii de orice geneză
• Reacţii adverse la SU sau REPA
• Pierdere ponderală progresivă

Efecte adverse:
• Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid,
• nesemnificativ - gliclazid şi glimepirid)
• Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid
• Erupţii cutanate
• Intoleranţă gastro-intestinală
 • Reacţii alergice
• Efect teratogen
• Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale
• Accidente hematologice:
Anemie hemolitică
Trombocitopenie
Agranulocitoză (rar)

• Incretinele (inhibitorii DPP4 și agonistii receptorilor GLP1): preparate, mechanism de acțiune,

indicații, contraindicații și efecte adverse.

Agonistii receptorilor GLP-1

Preparate: Exenatida, Liraglitida
Mecanisme de actiune:
• Stimuleaza secreţia de insulină glucozodependentă
• Creşte biosinteza de insulină
• Creşte expresia genei insulinei
• Favorizează proliferarea celulelor beta
• Blochează apoptoza celulelor beta
• Inhibă secreţia de glucagon
• Încetineşte peristaltica gastrointestinală
• Micşorează pofta de mâncare

Indicatii: (risc minor de a face hipoglicemie)

 • Diabet zaharat tip 2
• pacienti cu contraindicatie sau intoleranta la metformina

Contraindicatii:
• Afecţiuni gastro-intestinale cu gastropareză
• Insuficienţă hepatică sau renală severă
• Sarcina şi lactaţia
• Comele diabetice
• DZ tip1

Efecte adverse:
Frecvent efecte adverse din partea TGI: greţuri, diaree, vărsături, constipaţii, dureri abdominale, care pe
parcursul câtorva zile sau săptămâni, de regulă diminuează. Frecvent s-a înregistrat cefalea şi infecţii respiratorii
Neajunsuri:
• Injecţii zilnice
• Preţul înalt al preparatului

Inhibitorii DPP4
Preparate:
• Prima generatie: Vildagliptina Saxagliptina
• A II generatie: Sitagliptina Alogliptina

Mecanisme de actiune:
inhibă fermentul care degradează incretinele şi deci creşte durata de activitate a incretinelor endogene
Indicatii:
ca monoterapie in DZ tip 2 sau în combinaţie cu Metformina, derivaţi ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione
Contraindicatii:
• Boli renale severe, cu insuficienţă renală avansată
• Antecedente de pancreatită acută sau risc mare pentru această boală
(pacienţi cu calculi biliari, consumatori de etanol, cu valori mari ale
trigliceridelor)
• Sarcină

Efecte adverse:
• Efectele adverse sunt rare, medicamentul fiind bine tolerat
• Există informaţii care arată că administrarea sitagliptinei creşte riscul de pancreatită acută

• Inhibitorii SGLT2: preparate, mechanism de acțiune, indicații, contraindicații și efecte adverse.

Preparate: Canagliflozin,Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin

Mecanism de actiune:
acţionează prin blocarea unei proteine din rinichi, numită co-transportator 2 de sodiu/glucoză (SGLT2), care
absoarbe glucoza din urină transportând-o în circulaţia sanguină după ce sângele este filtrat în rinichi. Prin
blocarea acţiunii acestei proteine (SGLT2), o cantitate mai mare de glucoză este eliminată prin urină, reducând
astfel concentraţiile de glucoză din sânge.
Indicatii: DZ tip 2
Contraindiicatii:
-insuficienta renala
Efecte adverse:
• cetoacidoză diabetică (canagliflozin, dapagliflozin și empagliflozin)- greață, vărsături, dureri abdominale,
oboseală și probleme de respirație
• infecții genitale (în general ușoare)

• Meglitinidele: preparate, mechanism de acțiune, indicații, contraindicații și efecte adverse.

Preparate: Repaglinida
Mecanism de actiune:
• Se leagă de aceiaşi receptori pancreatici ca şi sulfonilureicele, stimulând
astfel secreţia de insulină

Pancreatic:
•stimulează secreția de insulină;
•cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie.
• Efectul lor diminuă când glicemia se apropie de normal
• durata scurtă de acţiune impune administrarea lor la fiecare masă

Indicatii:
DZ tip 2, când nu reuşeşte compensarea:
 • la normoponderali – cu dietă, efort fizic terapeutic
• la obezi - cu dietă, efort fizic terapeutic şi biguanide

In DZ tip 1 insulinorezistent in combinatie cu insulina

Contraindicatii:
• DZ tip 1, diabetul pancreatic
• Sarcina, lactaţia
• Intervenţii chirurgicale majore
• Stres sever: infecţii, traume
• Hepatopatii şi nefropatii severe
• Gangrena diabetică sau alte procese purulente
• Leucopenii de orice geneză
• Reacţii adverse la SU sau REPA
• Pierdere ponderală progresivă

Efecte adverse
• Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid,
• nesemnificativ - gliclazid şi glimepirid)
• Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid
• Erupţii cutanate
• Intoleranţă gastro-intestinală
• Reacţii alergice
• Efect teratogen
• Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale
 • Accidente hematologice:
Anemie hemolitică
Trombocitopenie
Agranulocitoză (rar)

• Inhibitorii de alfa-glucozidază: preparate, mechanism de acțiune, indicații, contraindicații și efecte

adverse.

Preparate: Acarboza, Glucobai

Mecanism de actiune:
Inhibă alfa-glucozidaza (enzimă intestinală ce transformă glucidele mai complexe în glucide simple =
monozaharide, ce pot fi absorbite) Consecinţa este creşterea cantităţii de hidraţi de carbon (glucide) ce ajung în
intestinul gros, unde sunt fermentaţi.
Indicatii:
DZ tip 2 în asociere cu dietoterapia, fitoterapia sau cu tratamentul oral clasic.
Contraindiicatii:
• Cetoacidoză diabetică
• Unele boli gastrointestinale: boala Crohn, colita ulceroasă, sindroame de
malabsorbţie
• Boli hepatice sau renale severe
• Sarcină
Efecte adverse:
balonare abdominală, diareea, cresterea transaminazelor, scăderea Fe seric
Glanda tiroidă
• Hormonii tiroidieni: efectele biologice și mecanismele de reglare a funcției tiroidiene.

Efectele biologice
• anabolic prin stimularea proceselor de sinteză a substanțelor în celulă, în
nucleul celular;
• calorigen prin activarea Na-, K-ATPazei;
• permisiv prin creşterea afinităţii receptorilor la insulină, glucagon, STH,
adrenalină stimulând metabolismele;
• de stimulare a creşterii şi diferenţierii ţesuturilor: nervos, osos, muscular,
gonadic prin catalizarea mitocondriilor.
• activează sistemul cardiovascular, respirator, digestiv, renal, glandele exo- și
endocrine
Mecanisme de reglare a functiei
• Neurogenă, prin TRH blocat de stress;
• Feed-back, prin HT care scad TSH;
• Autoreglare: Excesul de I crește organificarea iodului apoi inhibă
peroxidaza și hormonosinteza (efect Wolff-Chaikoff)
• Bioritm, mecanism puţin semnificativ şi cunoscut
• Palparea glandei tiroide: gradele de mărire a glandei tiroide; metode de laborator și instrumentale
utilizate în patologiile glandei tiroide.

Gradele de mărire a glandei tiroide:

• 0 – tiroida nu se vede, nu se palpează;
• I – tiroida nu se vede, se palpează la deglutiţie, sau cu greu;
• II – tiroida nu se vede, evident palpabilă;
• III – tiroida vizibilă, uşor palpabilă;
• IV – guşă mare, apasă m. sternocleidomastoidian;
• V – guşă enormă, monstruoasă.

Metode de laborator si instrumentale:

• Metodele radiologice și radioimunologice (constau în utilizarea izotopilor

iodului): se determină nivelul T4 total, T3 total, TSH, Ac antitiroidieni.

• Radioiodocaptarea
• Scintigrafia tiroidiană- indicată doar în cazul prezenței unui sau mai multor

noduli pentru a determina gradul de activitate

• Probele de stimulare și inhibiție (pentru determinarea funcției tiroidiene)
• Teste de stimulare cu TSH (Querido)- pentru diferenițierea

hipotiroidiei
• Testul cu Tireoliberină (TRH) – vizualizează stimularea de TSH. Este
 util în diferențierea hipotiroidiilor secundare de cele terțiale. N boala
GRAVE- rs absent, în hipotiroidiile primare- răspuns exagerat
• Ecografia tiroidei- permite determinarea volumului ei, depistarea

modificărilor nodulare, aprecierea stării funcționale a acesteia.

• Alte investigații: reflexograma achiliană și nivelul colestero

• Gusa difuza toxica:definitie,etiopatogenie,factori declansatori.

• Definiţie - patologie autoimună cu mărirea difuză a tiroidei, creşterea producţiei de HT și tireotoxicoză • Sinonime: boala Graves, Basedow,
Pari.
• Incidenţă:0,5-2% populaţie se imbolnăvesc de GDT - Constituie 80% cazuri de tireotoxicoze evidente. - În 15% cazuri guşa include şi noduli.
- Mai des apare la vârsta 20 – 50 ani, F:B=7:1.
Etiologie: Predispoziţie genetică cu HLA-B8, DW3, CW3, DR3, ultimile 2 caracteristice şi oftalmopatiei. - predispun:
stresul,neurozele,virozele,perioadele de restructurare hormonală la femeie: maturizare sexuală, sarcină, avort, alăptarea, climacteriul.
Factorii patogenici - imunoglobuline stimulante de tireocite (TSI, TSAb), primul descoperit LATS;
• producerea Ac anti receptori TSH cu rol stimulant de hiperproducere de T3 și T4;
• creşterea activităţii simpatoadrenale şi a sensibilităţii la catecolamine;
• creşterea activităţii deiodaza și a conversiei T4 în T3.
• predominarea sintezei T3, mai activă ca T4. Dereglări de metabolism: creşte glicogenoliza, absorbţia glucozei, neoglucogeneza -
hiperglicemie;
• Creşte lipoliza, AGL, scăzând colesterolemia;
• Catabolismul proteic, hipotrofie, osteoporoză.

• Gusa difuza toxica:acuze,rezultatele examenului obiectiv

Tabloul clinic. Acuze
• Determinat de tireotoxicoză, guşă, oftalmopatie, mixedem pretibial;
• Palpitaţii cardiace permanente, uneori aritmice, care dispar doar la terapie antitiroidiană;
• Transpiraţii generale cu senzaţie de căldură şi hiperemia pielii;
• Scăderea mc. la apetit bun sau crescut, slăbiciune;
• Nervozitate, neastâmpăr, stare de tensiune neuropsihică, atenţie dispersată, scăderea memoriei, tremor, somn cu coşmaruri;
• Sete, prurit, micţiuni şi defecaţie frecvente, dureri în muşchi, oase;
• Senzaţie de “nod în gât”, usturime, hiperlacrimaţie, proieminarea globilor oculari, hipo-, amenoree.
Inspecţia • Aspectul de nutriţie scăzută • hiperchinetici, agitaţi • vorbăreţi • certăreţi, nerăbdători • par de o vârstă mai tânără; • faciesul
expresiv • privire vie • uneori agresiv • ten roz, umed;

Oftalmopatia (exoftalmia) tireotoxică(OT)

• prezintă proieminarea globilor oculari prin creşterea ţesutului retrobulbar conjunctiv, adipos, muscular; • este rezultatul infiltrării cu
limfocite, acid hialuronic, condroitinsulfuric cu proprietăţi hidrofile evidente; • edem apare şi din cauza blocării venoase retrobulbare; • de
geneză autoimună, cu imunoglobuline parţial tiroidstimulante, fapt care explică neconcordanţa oftalmopatiei cu tireotoxicoza; • 3 grade de
manifestare a OT, când protruzia globilor oculari determinată cu exoftalmometrul Hertel depăşeşte limita superioară permisă (14 mm) cu
peste, respectiv 3, 6, 9 mm).

Semne de afectare a musculaturii oculopalpebrale

• Semnul Graefe – asinergie oculopalpebrală la privirea în jos; • Semnul Kocher – retracţie palpebrală la privirea în sus, • Semnul Moebius –
deficit de convergenţă al globilor oculari, • Semnul Dalrymple – lărgirea fantei palpebrale; • Semnul Rosenbach – tremorul pleoapelor
închise, • Ochi străluciţi, clipire rară, diplopie, strabism,ptoză palpebrală.

Manifestări cutanate
• Tegumente roz-aprinse, transpirate, calde, moi, subţiri, cu păr fin, fragil în special cel axilar; • Dermografism roşu, rapid, intens, stabil; •
Uneori vitiligo (confirmă geneza autoimună); • Uneori hiperpigmentare, în special pe faţă (creşte ACTH la iepuizarea suprarenalelor şi
hiperactivarea melanocitelor la hipertermie); • Unghiile moi, cu striuri, fragile

Manifestări musculare, osteoarticulare

• În debut hipertonus, peste câteva zile - hipotonie musculară; • Mialgii (iepuizarea activităţii enzimatice din miofibrile); • Rareori paralizie
periodică timp de ore-zile (mieloencefalopatie şi hipokaliemie tireotoxice); • Osteoporoză cu dureri osoase, tasări vertebrale, periartrită
scapulo-humerală; • Acropachia cu creşterea periostului falangelor.

Manifestări cardiovasculare
• Şocul apexian puternic, uneori vizibil; • Limitele cordului spre stânga, apoi difuz; • Zgomotele cordului accentuate,în special zgomotul I •
FCC peste 90, uneori fibrilații atriale, extrasistole; • Deseori sufluri sistolice; • La pacienţii cu decompensare cardiacă pot fi zgomote asurzite;
• Puls amplu, plin, dur, săltăreţ, frecvent, stabil; • Tensiunea arterială sistolică creşte (hiperactivare simpatoadrenală); • Tensiunea arterială
diastolică scade (diminuarea rezistenţei vasculare); • Complicaţii severe la epuizarea miocardului: angină pectorală,fibrilaţie,fluter
atrial,insuficienţă cardiacă.

Manifestări digestive
• Apetit crescut, deseori cu scăderea masei corporale (consum mare energetic); • Poliexoneraţie (defecaţie frecventă), steatoree,
hipermotilitate gastrointestinală; • În debutul bolii – hipersecreţie; • Peste câteva luni – hiposecreţie gastrointestinală de epuizare sau/şi
autoimună.

Manifestări renale
• În debut micţiuni frecvente, poliurie nictemerală; • Cu trecerea timpului posibil oligurie,rareori calculi.

Manifestări neuropsihice
• Prin iritarea cortexului cerebral de excesul HT şi • Prin excitabilitate simpato-adrenală crescută. • Semnul “stâlpului de telegraf” (tremorul
corpului); • Semnul Marie (tremorul degetelor mâinilor întinse); • Reflexe hiperchinetice, hipermetrice; • Neuropatie periferică; •
Subfebrilitate (iritarea centrului de termoreglare); • Instabilitate psihomotorie, scăderea memoriei; • Activitate dezordonată, nervozitate,
oboseală. • Visuri neliniştite cu coşmaruri;

Manifestări endocrine
• Uneori hiperpigmentare cu debut paraorbital; • În debut hiper- apoi hipofuncţie corticosuprarenală; • Uneori epuizarea pencreasului
endocrin cu diabet zaharat în circa 10% cazuri; • Deseori hipomenoree până la amenoree; • Uneori scade interesul sexual, potenţa

• Gusa difuza toxica:manifestari ale sistemului respirator si cardiovascular

Manifestări cardiovasculare
• Şocul apexian puternic, uneori vizibil; • Limitele cordului spre stânga, apoi difuz; • Zgomotele cordului accentuate,în special zgomotul I •
FCC peste 90, uneori fibrilații atriale, extrasistole; • Deseori sufluri sistolice; • La pacienţii cu decompensare cardiacă pot fi zgomote asurzite;
• Puls amplu, plin, dur, săltăreţ, frecvent, stabil; • Tensiunea arterială sistolică creşte (hiperactivare simpatoadrenală); • Tensiunea arterială
diastolică scade (diminuarea rezistenţei vasculare); • Complicaţii severe la epuizarea miocardului: angină pectorală,fibrilaţie,fluter
atrial,insuficienţă cardiacă.

Manifestari respiratorii
Se observa predispozitie la viroze,ca urmare a scaderii imunitatii,si o tahipnoe determinate de cresterea
necesitatii in oxygen in conditii arderii exaggerate.

• Gusa difuza toxica: manifestari neuropsihice si digestive.

Manifestări neuropsihice
• Prin iritarea cortexului cerebral de excesul HT şi • Prin excitabilitate simpato-adrenală crescută. • Semnul “stâlpului de telegraf” (tremorul
corpului); • Semnul Marie (tremorul degetelor mâinilor întinse); • Reflexe hiperchinetice, hipermetrice; • Neuropatie periferică; •
Subfebrilitate (iritarea centrului de termoreglare); • Instabilitate psihomotorie, scăderea memoriei; • Activitate dezordonată, nervozitate,
oboseală. • Visuri neliniştite cu coşmaruri;

Manifestări digestive
• Apetit crescut, deseori cu scăderea masei corporale (consum mare energetic); • Poliexoneraţie (defecaţie frecventă), steatoree,
hipermotilitate gastrointestinală; • În debutul bolii – hipersecreţie; • Peste câteva luni – hiposecreţie gastrointestinală de epuizare sau/şi
autoimună.
• Gusa difuza toxica:manifestari urogenitale si endocrine
Manifestări renale
• În debut micţiuni frecvente, poliurie nictemerală; • Cu trecerea timpului posibil oligurie,rareori calculi.

Manifestări endocrine
• Uneori hiperpigmentare cu debut paraorbital; • În debut hiper- apoi hipofuncţie corticosuprarenală; • Uneori epuizarea pencreasului
endocrin cu diabet zaharat în circa 10% cazuri; • Deseori hipomenoree până la amenoree; • Uneori scade interesul sexual, potenţa

• Gusa difuza toxica:semnele oculare patogenie si aspectul clinic.

Oftalmopatia (exoftalmia) tireotoxică(OT)
• prezintă proieminarea globilor oculari prin creşterea ţesutului retrobulbar conjunctiv, adipos, muscular;

Patogenie
• este rezultatul infiltrării cu limfocite, acid hialuronic, condroitinsulfuric cu proprietăţi hidrofile evidente;
• edem apare şi din cauza blocării venoase retrobulbare;
• de geneză autoimună, cu imunoglobuline parţial tiroidstimulante, fapt care explică neconcordanţa oftalmopatiei cu tireotoxicoza;
• 3 grade de manifestare a OT, când protruzia globilor oculari determinată cu exoftalmometrul Hertel depăşeşte limita superioară permisă
(14 mm) cu peste, respectiv 3, 6, 9 mm).

Semne de afectare a musculaturii oculopalpebrale

• Semnul Graefe – asinergie oculopalpebrală la privirea în jos;
• Semnul Kocher – retracţie palpebrală la privirea în sus,
• Semnul Moebius – deficit de convergenţă al globilor oculari,
• Semnul Dalrymple – lărgirea fantei palpebrale;
• Semnul Rosenbach – tremorul pleoapelor închise,
• Ochi străluciţi, clipire rară, diplopie, strabism,ptoză palpebrală.

• Gusa difuza toxica:mixedemul pretibial:definitie,etiopatogenie,manifestari clinice.

Definitie.
Afectarea tegumentelor partii anterioare a gambei bilateral sau unilateral,intervine ingrosarea,infiltratia pielii
care capata culoarea ,,coajei de portocala” cu multiple fire de par asa numita ,,piele de porc”
Apare la 4-20 saptamini de tratament cu iod radioactive
Patogenie:
Afectiunea este determinate de prezenta unor anticorpi Dig(dermopathic immunoglobulinis) care stimuleaza
fibroblastii din derm,devenind hiperactivi,producind cantitati sporite de collagen si glicozaminoglicani.
Manifestari clinice
Partile anterioare a gambei bilateral sau unilateral,intervine ingrosarea,infiltratia pielii care capata culoarea
,,coajei de portocala” cu multiple fire de par asa numita ,,piele de porc”.

• Gusa difuza toxica:diagnostic de laborator si instrumental.

Diagnostic de laborator:
• T3, T4 liberi şi totali evident crescuţi în ser;
• TSH seric cu niveluri scăzute;
• Ac rTSH cresc; AcTPO, AcTG serici deseori crescuţi;
• Rareori crește nivelul glicemiei serice.

Diagnostic instrumental:
Ecoscopic tiroida difuz mărită, hipoecogenă, rareori nodulară;
• Scintigrafic cu hipercaptare difuz mărită, relativ omogenă;
• Radioiodcaptarea (RIC) tiroidei cu valori evident crescute peste 2, 4 ore;

• Gusa difuza toxica:principia si metode de tratament

• Repaus fizic şi psihic - până la stabilizarea eutiroidiei.
• Alimentarea - să compenseze consumul energetic înalt; - cu destule proteine, vitamine, minerale; - de exclus alcoolul, cacao, cafeaua,
ceaiul concentrat, condimentele.

Blocarea sintezei şi eliberării HT

- cu antitiroidiene de sinteză (ATS) din grupa imidazolului: tirozol sau mercazolil, - câte 5 – 10 mg 2 – 4 ori/zi.
- Peste circa 10 – 20 zile, odată cu atingerea eutiroidiei se scad treptat dozele cu circa 5 mg peste 1 – 2 luni până la cele de întreţinere 5 – 10
mg.
- De menţinut eutiroidia şi de anulat terapia neântreruptă în 8 – 24 luni.
- Se va ţine cont de efectul hemato- şi hepatotoxic (leucopenie, cresc nivelurule serice de bilirubină, transaminaze).
- Administrarea timp de mulți ani a ATS provoacă indurarea, nodularizarea tiroidei.

• Blocarea hiperactivităţii simpato-adrenale şi a conversiei periferice de T4 în T3 cu beta-blocante: anaprilin, obsidan, propranolol

20 – 200 mg/zi repartizate în 2 - 4 prize zilnice,câteva săptămâni monitorizând FCC, TA.

• Sedarea cu relanium, diazepam ş.a. simptomatic.

• Micşorarea, dedurizarea guşii, oftalmopatiei, conversiei T4 în T3, protecţia suprarenalelor cu prednisolon 15 – 30 mg/zi sau
analogi anulată treptat în 20 – 30 zile.
• Micşorarea guşii, la TSH mărit pe fondal de eutiroidie prin administrarea atentă de L-tiroxinei, 50 – 100 mkg/zi timp de 2 – 3 luni.
• Revitalizare cu anabolice, vitamine.

Radioiodterapia (RIT) cu I – 131

• Metodă radicală, de distrucţie a foliculilor cu raze beta.
• Se administrează per os 3 – 6 mCi dizolvate în apă, de 1 – 4 ori, repetate peste 6 luni la eficienţă slabă. • Indicaţii: GDT gr. II – III cu evoluție
persistentă, la vârsta peste 40 ani, după tratament conservativ şi chirurgical neeficient, psihoze, oftalmopatie, contraindicaţii pentru
tratament chirurgical, recidive
. • Contraindicaţii: vârsta sub 40 ani, sarcină, alăptare, leucopenie, noduli reci, suspiciu de cancer, tireotoxicoză.
• Complicaţii: criză tireotoxică, tiroidită, hipotiroidie, recidivarea GDT.

Tratament chirurgical
• tiroidectomie subtotală, subfascială cu lăsare de 4 – 10 grame, în ultimii ani deseori – tiroidectomia totală.
• În ajun se înlătură tireotoxicoza, se administrează timp de circa 10 zile preparat de iod: Sol. Lugol sau Iodomarin (preîntâmpină hemoragia
şi delimitează distrucţia tiroidiană).
• Indicaţii: mai des la GDT gr. III – V, vârsta sub 40 ani, fără efect terapeutic, cu noduli, suspecţie de cancer, cu fibrilaţie atrială, guşă
retrosternală, în lunile 4 – 6 de sarcină.
• Contraindicaţii: tireotoxicoză, infecţii, boli grave asociate, guşă mică, recidiva guşii după tiroidectomie, psihoze.
• Complicaţii: hemoragie locală, criză tireotoxică, lezarea nervilor recurenţi cu afonie, hipotiroidie, hipoparatiroidie.

Tratamentul oftalmopatiei
• Tratamentul antitiroidian al GDT, inclusiv cu corticosteroizi peroral, Extract Aloes intramuscular.
• Purtarea ochelarilor fotoprotectori.
• Dexametazon 10 – 15 injecţii parabulbare.
• Corticosteroizi prin puls terapie cu metilprednisolon în doze mari, perfuzii intravenoase ( in cazurile mai grave).
• Deshidratare cu Verospiron, Sol. Mg Sulfat, Sol. Eufilină.
• Magnetoforeză cu corticosteroizi, paraorbital.
• Roentgenoterapie retroorbitală.
• Sol. Furacilină, Albucid ş.a. la infectarea globilor.
• În cazul compresiei de nesuferit – decompresie chirurgicală cu înlăturarea peretelui orbital inferior sau medial.

• Gusa difuza toxica:indicatii ,contraindicatii,si principiile terapiei medicamentoase.

Tratamentul medicamentos se realizeaza cu ajutorul ATS carein linii generale reprezinta derivatii
imidazolului(merczolil,tiamazol,metimazol).Aceste preparate inhiba biosinteza hormanilor tiroidieni la toat
etapele,inclusiv si secretia lor,drept urmare intervine edematierea foliculilor,distructia lor si substitutia cu
tesut conjunctiv,la etapa finala vindecarea bolii.
Indicatii
1.Copii,adolescentii,persoanele sub 40 ani in cazul cind nu este utila,posibila sau dorita tireoectomia
chirurgicala sau izotopica
2.Hipertiroidie cu gusa mica sau fara gusa
3.Recidivele de hipertrofie dupa strumectomie
4.Pentru suspendarea tireotoxicozei la gravide(de scurta durata)
Contraindicatii
1.Gusa nodular si polinodulara
2.Gusa retrosternala.plojanta
3.Tiroida de gradul 3 si mai mare
4.boli de singe:anemie,leucopenia,trombocitopenie
5.Graviditatea
6.Lactatia
• Gusa difuza toxica:indicatii ,contraindicatii,complicatii ale tratamentului chirugical
Se aplica strumectomia subtotala dupa metoda lui Nicolaev care consta in separarea tiroidei de
capsula,lasaind uniform pe tot parcursul 1-2 mm de tesut in total 6-8g.
Indicatii
1.Tiroida de gradul 3 si mai mare
2.Ineficienta tratamentului medicamentos
3.Reactii adverse in tratamentul cu ATS
4.Necooperarea pacientului in cadrul tratamentului cu ATS
5.Suspiciune la malignitate
6.Sarcina in trimestrul 2-3
7.Femeia care alapteaza
Contraindicatii relative
1.Recidiva Gusa difuza toxica dupa tratament chirurgical
2.Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrina progresiva
3.Cord tireotoxic decompensate
Contraindicatii absolute
1.Hipertiroidie netratata
2.Hipertiroidie cu gusa mica sau fara
3.Virsta inaintata cu stare generala precara
4.In prezenta sau imediat dupa boli infectiosa contagioase severe.psihoze.
Complicatii
1.Criza tireotoxica
2.hipoparatiroidie
3.Afonie
4.Hemoragie
5.Hipotiroidie
• Gusa difuza toxica:indicatii ,contraindicatii,complicatiiale tratamentului cu iod radioactiv.
Este utilizat iodul radioactive I 131 cu perioada de injumatatire de 8 zile care urmeaza ciclul obisnuit al iodului
in sinteza si eliminarea hormonilor tiroidieni.
Indicatii
1.Hipertioidie la pacientii trecuti de 40 ani in special la virstnici.
2.Ineficienta tratamentului medicamentos
3.Hipertiroidie recidivanta dupa tiroidectomia subtotala
4.In contraindicatii pentru tratamentul chirurgical
5.Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrina progresiva
Contraindicatii
1.Copii,adolescent,virsta fertile
2.Graviditatea
3Lactatia
4.Hipertiroidie cu radioiodcaptarea sub 20% la 24 ore.
Complicatii
1.Criza tireotoxica
2.Tiroida de iradiere
3.Recidiva hipertiroidiei
4.Hipotiroidie tranzitorie
5.Hipotiroidie permanenta
Complicatii ipotetice
1.Tumori maligne
2.Boli sanguine
• Oftalmopatia endocrina:definitie,etiopatogenie.clasificarea,manifestari clinice.
Definitie
Prezintă proieminarea globilor oculari prin creşterea ţesutului retrobulbar conjunctiv, adipos, muscular;
Etiopatogenie
-este rezultatul infiltrării cu limfocite, acid hialuronic, condroitinsulfuric cu proprietăţi hidrofile evidente; • edem apare şi din cauza blocării
venoase retrobulbare;
• de geneză autoimună, cu imunoglobuline parţial tiroidstimulante, fapt care explică neconcordanţa oftalmopatiei cu tireotoxicoza;

Clasificarea(2 clsificari)
Manifestari clinice
Semne de afectare a musculaturii oculopalpebrale
• Semnul Graefe – asinergie oculopalpebrală la privirea în jos;
• Semnul Kocher – retracţie palpebrală la privirea în sus,
• Semnul Moebius – deficit de convergenţă al globilor oculari,
• Semnul Dalrymple – lărgirea fantei palpebrale;
• Semnul Rosenbach – tremorul pleoapelor închise,
• Ochi străluciţi, clipire rară, diplopie, strabism,ptoză palpebrală.

• Oftalmopatia endocrina:manifestari clinice,diagnostic si tratament.

Definitie
Prezintă proieminarea globilor oculari prin creşterea ţesutului retrobulbar conjunctiv, adipos, muscular;

Manifestari clinice si diagnostic in baza acestor semen.

Semne de afectare a musculaturii oculopalpebrale
• Semnul Graefe – asinergie oculopalpebrală la privirea în jos;
• Semnul Kocher – retracţie palpebrală la privirea în sus,
• Semnul Moebius – deficit de convergenţă al globilor oculari,
• Semnul Dalrymple – lărgirea fantei palpebrale;
• Semnul Rosenbach – tremorul pleoapelor închise,
• Ochi străluciţi, clipire rară, diplopie, strabism,ptoză palpebrală.

Tratamentul oftalmopatiei
• Tratamentul antitiroidian al GDT, inclusiv cu corticosteroizi peroral, Extract Aloes intramuscular.
• Purtarea ochelarilor fotoprotectori.
• Dexametazon 10 – 15 injecţii parabulbare.
• Corticosteroizi prin puls terapie cu metilprednisolon în doze mari, perfuzii intravenoase ( in cazurile mai grave).
• Deshidratare cu Verospiron, Sol. Mg Sulfat, Sol. Eufilină.
• Magnetoforeză cu corticosteroizi, paraorbital.
• Roentgenoterapie retroorbitală.
• Sol. Furacilină, Albucid ş.a. la infectarea globilor.
• În cazul compresiei de nesuferit – decompresie chirurgicală cu înlăturarea peretelui orbital inferior sau medial.

• Criza tireotoxica:definitie,factori de risc,etiopatogenie,manifestari clinice.

Definiţie. Urgenţă medicală gravă determinată de intoxicarea organismului cu hormoni tiroidieni.
Factori de risc - Tiroidectomie sau RIT la cu tireotoxicoze;
- După administrarea dozelor mari de iod radioactiv;
- Anularea bruscă a tratamentului cu ATS;
- Palparea repetată,energică a guşii cu tirotoxicoză gravă
- Aport exagerat de iod, inclusiv iodcontrast;
- Supradozare cu salicilate, digitalice la tirotoxicoză;
- Supradozarea cu HT, arșița.
Patogenia
Criza este determinat de cresterea masiva a secretiei de hormone tiroidieni urmata de incediu metabolic instalarea insuficientei relative
suprarenaliene,supraexcitarea sistemului simpatoadrenal.
Manifestari clinice
Debut brutal în câteva ore – 2 zile.
• Examenul clinic obiectiv: - Deshidratare,facies expresiv,accentul oftalmopatiei - În pat cu picioarele, mâinile în părţi, dezveliţi; - Febră
peste 40* cu transpiraţii abundente; - Tegumente calde,hiperemiate sau hiperpigmentate.
Modificări cardiovasculare: - Tahicardie, aritmie, hipertensiune sistolică, mai apoi hipotensiune, colaps vascular. - Instalarea sau agravarea
insuficienţei cardiace.
Modificări respiratorii: - Tahipnee, edem pulmonar acut; - Embolie pulmonară, pneumonie.
Modificări digestive: - Dureri, greaţă, vome, diaree profuză, deshidratare; - Hepatomegalie dureroasă, necardiacă, icter.
• Modificări neuropsihice: - Tremor generalizat,chinuitor, mpdificări senzoriale; - Deseori agitaţie, confuzii, halucinaţii, delir ; - Miopatie
paralitică mai des în membrele inferioare; - Oculare: ptoză, diplopie; - La bătrâni, hipotonie generalizată, apatie; - Bulbare: disfagie, voce
nazonată, pareza limbii, căderea maxilarului inferior, obstrucţie respiratorie. - Agitații, halucinații, stupor, comă.

• Criza tireotoxica,manifestari clinice,diagnostic,tratament

Manifestari clinice
Debut brutal în câteva ore – 2 zile.
• Examenul clinic obiectiv: - Deshidratare,facies expresiv,accentul oftalmopatiei - În pat cu picioarele, mâinile în părţi, dezveliţi; - Febră
peste 40* cu transpiraţii abundente; - Tegumente calde,hiperemiate sau hiperpigmentate.
Modificări cardiovasculare: - Tahicardie, aritmie, hipertensiune sistolică, mai apoi hipotensiune, colaps vascular. - Instalarea sau agravarea
insuficienţei cardiace.
Modificări respiratorii: - Tahipnee, edem pulmonar acut; - Embolie pulmonară, pneumonie.
Modificări digestive: - Dureri, greaţă, vome, diaree profuză, deshidratare; - Hepatomegalie dureroasă, necardiacă, icter.
• Modificări neuropsihice: - Tremor generalizat,chinuitor, mpdificări senzoriale; - Deseori agitaţie, confuzii, halucinaţii, delir ; - Miopatie
paralitică mai des în membrele inferioare; - Oculare: ptoză, diplopie; - La bătrâni, hipotonie generalizată, apatie; - Bulbare: disfagie, voce
nazonată, pareza limbii, căderea maxilarului inferior, obstrucţie respiratorie. - Agitații, halucinații, stupor, comă.

Diagnostic
Nivelul hormonilor tiroidineni T3 T4 si in baza simptomelor
Tramament
•Compensarea deficitului corticosteroid, profiaxia şi tratamentul insuficienţei corticosuprarenale: Hidrocortizon hemisuccinat 50 – 100 mg
sau analog, i/v perfuzie la fiecare 6 ore.
•Blocarea sintezei şi eliberării HT: -Propiltiouracil, 300-400 mg la 6 ore, blochiază sinteza HT,conversia T4 în T3. În lipsa PTU -Tirozol sau
tiamazol sau mercazolil 15 – 30 mg la fiecare 6 ore.
•Preântâmpinarea acumulării iodului în tiroidă şi a sintezei HT cu preparate de iod, doar după cel puţin 3 ore de la administrarea ATS (de
altfel va creşte sinteza HT şi tireotoxicoza): - Soluţie sterilă de Natriu Iodid 10%, 5 – 10 ml, i/v, perfuzie în 1,0 litru Sol Glucoză 5% peste 8 ore.
- În lipsa vomei, diareei se va trece la administrarea - Soluţiei Lugol în lapte, 10 – 30 picături peste 6 – 8 ore.
• Diminuarea excesului simpatoadrenalic, a conversiei T4 în T3 cu scăderea FCC şi a TA: - Betablocante: propranolol, sau obzidan sau mai
selectiv de băut câte 40 – 100 mg la 6 – 8 ore. Atent, poate agrava asmul şi obstrucţia pulmonară, insuficienţa cardiacă congestivă.
• Calmarea pacientului: - Fenobarbital 0,3 – 0,4 g/24 ore inactivează tiroxina; - Seduxen sau relanium i/v sau i/m câte 1 – 2 m

• Adenom tireotoxic:definitie,etiopatogenie manifestari clinice.

Adenomul tireotoxic reprezinta o stare de hipertiroidie,isotita de o hipersecretie intense de hormone tiroidieni
determinate de un adenoma tiroidian autonom hiperfuntional.
Patogenie
Excesul de hormone tiroidieni este produs prin mutatii ale genei receptorului TSH cu activarea acestuia si
introducerea cascade de reactii caracteristice receptoriloir cuplati cu protein G
Tabloul clini este asemanator cu cel din Gusa difuza toxica,exceptie prezentind afectarea mult mai severa a
aparatului cardio-vascular,fregventa mai inalta a miopatiei si lipsa oftalmopatiei si mixidemului pretibial
• Palpitaţii cardiace permanente, uneori aritmice, care dispar doar la terapie antitiroidiană;
• Transpiraţii generale cu senzaţie de căldură şi hiperemia pielii;
• Scăderea mc. la apetit bun sau crescut, slăbiciune;
• Nervozitate, neastâmpăr, stare de tensiune neuropsihică, atenţie dispersată, scăderea memoriei, tremor, somn cu coşmaruri;
• Sete, prurit, micţiuni şi defecaţie frecvente, dureri în muşchi, oase;
• Senzaţie de “nod în gât”, usturime, hiperlacrimaţie, proieminarea globilor oculari, hipo-, amenoree.
Inspecţia • Aspectul de nutriţie scăzută • hiperchinetici, agitaţi • vorbăreţi • certăreţi, nerăbdători • par de o vârstă mai tânără; • faciesul
expresiv • privire vie • uneori agresiv • ten roz, umed;

• Adenom tireotoxic: manifestari clinice,diagnostic si tratament.

Tabloul clini este asemanator cu cel din Gusa difuza toxica,exceptie prezentind afectarea mult mai severa a
aparatului cardio-vascular,fregventa mai inalta a miopatiei si lipsa oftalmopatiei si mixidemului pretibial
• Palpitaţii cardiace permanente, uneori aritmice, care dispar doar la terapie antitiroidiană;
• Transpiraţii generale cu senzaţie de căldură şi hiperemia pielii;
• Scăderea mc. la apetit bun sau crescut, slăbiciune;
• Nervozitate, neastâmpăr, stare de tensiune neuropsihică, atenţie dispersată, scăderea memoriei, tremor, somn cu coşmaruri;
• Sete, prurit, micţiuni şi defecaţie frecvente, dureri în muşchi, oase;
• Senzaţie de “nod în gât”, usturime, hiperlacrimaţie, proieminarea globilor oculari, hipo-, amenoree.
Inspecţia • Aspectul de nutriţie scăzută • hiperchinetici, agitaţi • vorbăreţi • certăreţi, nerăbdători • par de o vârstă mai tânără; • faciesul
expresiv • privire vie • uneori agresiv • ten roz, umed;

Diagnostic
Se inregistreaza valori crescute ale horminilor T3,T4,TSH scazut.Scintegrafia tiroidiana pune in evidenta un
nodul fierbinte inconjurat de tesut tiroidian cu captarea redusa.Testele de stimulare cu treoliberina si de
inhibitie cu T3 sunt negative
Tratament
Este chirurgical (enuclearea nodulului).Daca sunt contraindicatii pentru interventie chirurgicala se aplica
radioterapia.
• Hipotiroidia:definitie,clasificarea,etiopatogenie,diagnostic
Hipotiroidia este un sindrom clinico-metabolic condiţionat de scăderea activităţii biologice a hormonilor tiroidieni la nivelul receptorilor
specifici (ţesuturilor-ţintă).
Clasificare etiopatogenică
1. Hipotiroidism primar-congenital.
2. Hipotiroidism primar-dobîndit: Leziuni infiltrative în tiroidă (sarcoidoză, amiloidoză, metastaze neoplazice);
Medicamente cu efect antitiroidian (tionamidele, iodurile, litiul, amiodarona, alfa-interferonul); Deficit de aport iodat (guşa endemică,
ingestie de factori guşogeni, deficit individual de iod – malabsrobţie, sindrom nefrotic);
Tiroiditele (autoimună, subacută, fibroasă);

 Postchirurgical;
 Postradioiod;
 Postiradiere cervicală.
3. Hipotiroidism secundar (hipofizar).
4. Hipotiroidism terţiar (hipotalamic).
5. Hipotiroidism periferic: Rezistenţa periferică la acţiunea hormonilor tiroidieni;

Neutralizarea hormonilor tiroidieni cu autoanticorpi;

Inhibiţia conversiei T4 în T3 (anorexie nervoasă, tratament prelungit şi supradozat cu beta-blocante, tratament cu produse iodate).
6. Hipotiroidism subclinic.
Hipotiroidismul explorări diagnostice
T3, T4 scad;
 TSH se modifică diferenţiat:
 Creşte – hipotiroidism primar;
 Scade – hipotiroidism secundar.
Alte investigaţii: Autoanticorpi antitiroidieni; Anemie; Nivel seric crescut de colesterol, trigliceride; Enzime hepatice, musculare;
ECG – bradicardie, amplitudine mică; ECOCG – sufuziuni pericardice, miocardiopatie infiltrativă; Ecografia tiroidiană.

• Hipotiroidia:acuzele si datele examenului obiectiv

Tegumente şi fanere: Piele Uscată Rece Îngroşată Cu descuamare Carotenodermie prioritar palmoplantar, la nivelul pomeţilor.
Păr Uscat Rar Creşte lent Cade uşor – alopecie areata, generalizată.
Unghii Casante Cu striaţii, deformări Onicomicoză.
Sistemul muscular: Pseudohipertrofie musculară Astenie musculară Performanţe fizice scăzute Contracţie, relaxare musculară
întîrziate.
Sistemul osos: Copil Întîrzierea apariţiei nucleilor de osificare; Disgenezie epifizară; Întîrzierea creşterii osoase în lungime predominant
la nivelul femurului, humerusului.
Adult Osteoporoză – hipotiroidism cu evoluţie prelungită; Scăderea receptivităţii la PTH; Articular: sufuziuni lichidiene, îngroşarea
sinovialei, sindrom algic – ,,sindrom pseudoreumatic”.
Sistemul respirator: Dificultăţi respiratorii prin: afectare neuromusculară (miopatie, neuropatie); obstrucţia căilor respiratorii superioare
(guşă, macroglosie, infiltrarea mucoasei căilor respiratorii); scăderea producerii surfactantului alveolar; Revărsat pleural.
Sistemul cardio-vascular: Scăderea sensibilităţii miocardice la catecolamine: Scad contractilitatea miocardului (bradicardie); Scad travaliul
cardiac (toleranţă scăzută la efort); Cresc timpul de circulaţie, rezistenşa vasculară periferică, presiunea sanguină diastolică.
Sistemul gastro-intestinal: Gastrită cu aclorhidrie; Malabsorbţie; Constipaţie, rar – ileus paralitic; Anorexie; Creştere în greutate
prin retenţie hidro-salină, hipocatabolism; Hepatic: citoliză moderată, ciroză biliară, hepatită cronică activă autoimună. Ascită.
Sistemul renal: Retenţie hidrică; Acidoză metabolică – intensă în coma mixedematoasă;
Sistemul nervos central: Adult Somnolenţă, letargie; Scăderea performanţelor mintale (memorie, atenţie, concentrare); Tulburări
psiho-comportamentale (depresie, delir, bradipsihie); Neuropatie periferică (parestezii nocturne, hipoacuzie, scăderea acuităţii vizuale).
Copil Lipsa achiziţiilor neuro-psihice cu grade diferite de afectare până la cretinism; Imposibilitatea comunicării, mişcării, percepţiei
stimulilor externi; Nedezvoltarea urechii interne cu hipoacuzie, surditate.
Sistemul endocrin: Adenom hipofizar secundar – hipertrofia celulelor tireotrope hipofizare; Hiperprolactinemie; Răspuns neadecvat la
stres – scăderea T1/2 a cortizolului; Scăderea hormonilor sexoizi prin scădrea gonadotropilor; Diabet zaharat prin angioscleroză
pancreatică; Aparat reproducător: Involuţia caracterelor sexuale (atrofie testiculară, uteroovariană); Libidou scăzut, impotenţă,
oligospermie, tulburări menstruale, galactoree.

• Hipotiroidia: manifestările neuropsihice, respiratorii și cardiovasculare.

Sistemul nervos central:

Adult
- Somnolenţă, letargie;
- Scăderea performanţelor mintale (memorie, atenţie, concentrare);
- Tulburări psiho-comportamentale (depresie, delir, bradipsihie);
- Neuropatie periferică (parestezii nocturne, hipoacuzie, scăderea acuităţii vizuale).
Copil
- Lipsa achiziţiilor neuro-psihice cu grade diferite de afectare până la cretinism;
- Imposibilitatea comunicării, mişcării, percepţiei stimulilor externi;
- Nedezvoltarea urechii interne cu hipoacuzie, surditate.
Sistemul respirator:
Dificultăţi respiratorii prin:
- afectare neuromusculară (miopatie, neuropatie);
- obstrucţia căilor respiratorii superioare (guşă, macroglosie, infiltrarea mucoasei căilor respiratorii);
- scăderea producerii surfactantului alveolar;
- Revărsat pleural. Tulburări a schimbului gazos alveolar:
- Hipoventilaţie alveolară;
- Retenţie CO2;
- Depresia centrului respirator.
Sistemul cardio-vascular:
 Aterogeneza:
- Prin dislipidemie afectează circulaţia cerebrală, coronariană, a membrelor inferioare.
ECG:
- Complexe microvoltate;
- Frecvenţa scăzută;
- Modificări ischemice.
Crește rezistența vasculară sistemică → crește presiunea arterială
Crește permeabilitatea capilară → crește revărsatul pericardic (transsudat)
Scad volumul circulant total și contractilitatea → scade volumul bătaie
Scad frecvența cardiacă și volumul bătaie→ scade debitul cardiac

• Hipotiroidia: manifestările digestive, urogenitale și endocrine.

Sistemul gastro-intestinal:
- Gastrită cu aclorhidrie;
- Malabsorbţie;
- Constipaţie, rar – ileus paralitic;
- Anorexie;
- Creştere în greutate prin retenţie hidro-salină, hipocatabolism;
Hepatic: citoliză moderată, ciroză biliară, hepatită cronică activă autoimună. Ascită.
Sistemul endocrin:
- Adenom hipofizar secundar – hipertrofia celulelor tireotrope hipofizare;
- Hiperprolactinemie;
- Răspuns neadecvat la stres – scăderea T1/2 a cortizolului;
Scăderea hormonilor sexoizi prin scădrea gonadotropilor;
- Diabet zaharat prin angioscleroză pancreatică;
Aparat reproducător:
- Involuţia caracterelor sexuale (atrofie testiculară, uteroovariană);
 - Libidou scăzut, impotenţă, oligospermie, tulburări menstruale, galactoree.
Sistemul renal:
- Retenţie hidrică;
- Acidoză metabolică – intensă în coma mixedematoasă;

• Hipotiroidia: diagnostic de laborator și instrumental.

- T3, T4 scad;
- TSH se modifică diferenţiat:
Creşte – hipotiroidism primar;
Scade – hipotiroidism secundar.
- Alte investigaţii:
Autoanticorpi antitiroidieni;
Anemie;
Nivel seric crescut de colesterol, trigliceride;
Enzime hepatice, musculare;
ECG – bradicardie, amplitudine mică;
ECOCG – sufuziuni pericardice, miocardiopatie infiltrativă;
Ecografia tiroidiană.
• Hipotiroidia: principii de tratament.
Tratamentul hipotiroidiei de substituţie
- Hormonii de sinteză: Levotiroxina, Triiodtironina sau combinaţia. Echivalenţele medicamentoase sunt: 125 mcg LT4 = 50
mcg T3. Faţă de Triiodtironină LT4 nu determină creşteri bruşte ale concentraţiei serice a T3, care pot fi periculoase la
pacienţii vârstnici sau la pacienţii care au şi afecţiuni cardiace.
- Doza depinde de severitatea deficitului hormonal, de vârstă şi în funcţie de patologia asociată.
- Statusul metabolic trebuie refăcut treptat, progresiv, în special la vârstnici sau la pacienţii cu afecţiuni cardiace, deoarece
creşterea rapidă a ratei metabolismului poate afecta rezerva cardiacă sau coronariană.
- La adulţi doza iniţială zilnică de 25 µg LT4 poate fi crescută cu 25 – 50 µg la interval de 7 – 14 zile până se atinge starea de
 eutiroidie.
- Patologia autoimună necesită doze de 1,7 mcg/ kg/zi, cei cu tiroidectomie necesită 2,1 mcg/kg/zi.
- La bolnavii cu patologie cardiacă sau peste 65 ani doza iniţială este de 12,5 – 25 µg pe zi, cu majorare la fiecare 1 lună cu
12,5 – 25 mg.
- LT4 este administrată într-o singură doză pe zi, dimineaţa.
- Terapia de susbtituţie durează toată viaţa, cu excepţia formelor tranzitorii.
- La bolnavii cu asociere a disfuncţiei corticosuprarenaliane, tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava insuficienţa
suprarenaliană şi induce criza acută. Substituţia tiroidiană se va institui după echilibrarea adrenală prin terapie cu
glucocorticoizi.
* Eficacitatea terapiei hipotiroidiei primare se apreciază după starea clinică, normalizarea statusului hormonal.
- Parametrul de control a compensării hipotiroidiei primare este nivelul TSH. Nivelul optim al TSH este 0,5 – 1,5 mU/l.
- Parametrul de compensare a hipotiroidiei secundare este nivelul de fT4.
* Compensarea hipotiroidiei în funcţie de vârstă:
- Copiii sunt compensaţi până la atingerea eutiroidiei limită cu hipertirodia moderată.
- Adulţi fără hipertensiune arterială, ateroscleroză – până la eutiroidie.
- Vârstnici sau la persoanele cu patologie cardiacă asociată - până la TSH la limita de sus a valorilor normale.
• Coma hipotiroidiană: definiție, factori de risc, etiopatogenie.
* Reprezintă stadiul final al unui mixedem cu evoluţie îndelungată, netratat sau insuficient tratat. Afectează predominant
vîrstnicii.
* Factorii precipitanţi:
- Boli infecţioase;
- Intervenţii chirurgicale;
- Hemoragii digestive;
- Expunere la frig;
- Consumul de alcool;
- Boli cronice decompensate;
- Administrarea în exces de sedative, narcotice.
• Coma hipotiroidiana: manifestări clinice, principia de diagnostic și tratament.
Tabloul clinic
Se instalează lent pe fondul unui hipotiroidism cronic.
Apare:
- Hipotermie
- Bradicardie excesivă
- Respiraţie lentă, dificilă
- Bradipnee
- Hipotensiune arterială
- Deprimarea reactivităţii şi reflectivităţii.
Prezintă:
- Facies mixedematos
- Tegumente palide, reci, infiltrate, uscate, cu tulburări trofice
- Reflexe osteo-tendinoase diminuate sau areflexie
- Ileus paralitic
- Retenţie de urină.
Explorări paraclinice
- Hormonii tiroidieni prezintă valori foarte scăzute.
- În mixedemul primar TSH-ul este mult crescut, şi foarte scăzut în mixedemul secundar.
- ECG: bradicardie, hipovoltaj, alungirea intervalului QT, prezenţa blocului, aplatizarea şi inversarea undei T.
- Radiografia toracică: afectare pleuro-pulmonară, cardiacă.
- Hipoglicemie, hiponatremie, creşterea enzimelor hepatice în ser.
- Acidoză respiratorie cu hipoxie, hipercapnie.
Tratament
Coma mixedematoasă este o urgenţă medicală şi se tratează în terapie intensivă. Principiile terapiei sunt:
1. Substituţie tiroidiană cu Tiroxină.
2. Corectarea insuficienţei respiratorii.
 3. Corectarea hipotermiei.
4. Combaterea insuficienţei corticosuprarenaliene asociate.
5. Corectarea tulburărilor hidroelectolitice şi a hipoglicemiei.
6. Tratamentul patologiei asociate.
• Clasificarea tiroiditelor și diagnostic diferențial.
Reprezintă procese inflamatorii ale glandei tiroide, iar cînd survin pe o guşă preexistentă se numesc strumite. Reprezintă 1-
2% din totalul afecţiunilor tiroidiene, predominînd la sexul feminin între 30-50 ani.
Din punct de vedere evolutiv se clasifică în:
1. Acute
2. Subacute de Quervain (granulomatoasă)
3. Cronice
Cele cronice pot fi:
- Specifice (tuberculoza, lues)
- Nespecifice (limfocitară, fibroasă).
• Tiroidita autoimună: definitie, clasificare, etiopatogenie, manifestări clinice
Tiroidita cronică Hashimoto (autoimună) (TA)
*Afecţiune cronică organo-specifică a glandei tiroide care se caracterizează prin infiltraţia limfoidă a ţesutului tioroidian, în
rezultatul factorilor autoimuni.
*Este o patologie genetic determinată, care se realizează la acţiunea factorilor de mediu. Se asociază cu Ag HLA B8, DR3 şi
DR5.
Clasificarea
- Forma hipertrofică (guşa Hashimoto)
- Forma atrofică
După starea funcţională:
• Cu hipertiroidie (hashitoxicoza)
• Cu eutiroidie
• Cu hipotiroidie
 Patogenia
Deficit calitativ sau cantitativ a limfocitelor T supresor, astfel apar clone interzise de T helper, care interacţionează cu Ag
glandei tiroide şi cu limfocitele B, iniţiind procesul patologic şi formarea autoAc: Ac antiTPO, Ac antiTG, Ac blocanţi ai
receptorului TSH.
Tabloul clinic
- Este dominat de prezenţa tiromegaliei, care este difuză, adesea asimetrică, cu evoluţie progresivă.
- Consistenţa este ferma pînă la dură, iar suprafaţa este netedă sau micronodulară
- Acuze: senzaţie de presiune sau disconfort local, disfagie rareori sensibilitate dureroasă
• Tiroidita autoimună: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de tratament.
Tabloul clinic
- Este dominat de prezenţa tiromegaliei, care este difuză, adesea asimetrică, cu evoluţie progresivă.
- Consistenţa este ferma pînă la dură, iar suprafaţa este netedă sau micronodulară
- Acuze: senzaţie de presiune sau disconfort local, disfagie rareori sensibilitate dureroasă
Explorări paraclinice
- autoAc
- T3, T4, TSH
- Biopsia cu ac subţire – infiltrat limfocitar, macrofagi, prezenţa celulelor Hurtle
- USG – hipertrofia difuză a glandei tiroide, cu contur policiclic, structura hipoecogenă, neomogenă, uneori aspect
pseudolobular, posibil apariţia unor noduli in cadrul evoluţiei tiroiditei Hashimoto.
Tratament:
- Tratament specific nu există, corticoterapia în acest caz este ineficientă.
- Se administrează beta-blocante, dar nu se indică antitiroidiene de sinteză
- În formele de hipotiroidie se administrează hormoni tiroidieni
- Tratamentul chirurgical este indicat doar în cazurile compresive.
• Tiroidita subacută: etiopatogenie, acuze, manifestări clinice.
Tiroidita subacută de Quervain (granulomatoasă)
- TS are o etiologie virală
- TS este precedată frecvent de infecţii ale căilor respiratorii superioare şi de titru înalt de Ac antivirali. Agenţii virali mai
frecvent implicaţi: virusul gripal, urlian, adenovirusurile, Coxsackie, rickettsii.
Tabloul clinic
- Debut lent progresiv, se caracterizează prin semne locale, regionale şi generale specifice infecţiei şi semne funcţionale
tiroidiene.
- Semnele locale: apariţia unei dureri la nivelul GT, spontană sau la palpare, circumscrisă sau difuză, cu caracter iradiant.
Deglutiţia, tusea, mişcările capului accentuează durerea.
- Tiromegalie difuză sau lobară, de volum mediu şi consistenţă fermă.
- Uneori, apare o discretă adenopatie laterocervicală de tip inflamator.
- Uneori are loc evoluţia migratorie a procesului inflamator de la un lob tiroidian la altul. Simptomele generale: febră 39-40C,
astenie, mialgii, artralgii.
Semnele funcţionale: iniţial hipertiroidism pasager (prin citoliză, hipertiroidie fără hiperfuncţie), urmat de hipotiroidism.
• Tiroidita subacută: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principia de tratament.
Tabloul clinic
- Debut lent progresiv, se caracterizează prin semne locale, regionale şi generale specifice infecţiei şi semne funcţionale
tiroidiene.
- Semnele locale: apariţia unei dureri la nivelul GT, spontană sau la palpare, circumscrisă sau difuză, cu caracter iradiant.
Deglutiţia, tusea, mişcările capului accentuează durerea.
- Tiromegalie difuză sau lobară, de volum mediu şi consistenţă fermă.
- Uneori, apare o discretă adenopatie laterocervicală de tip inflamator.
- Uneori are loc evoluţia migratorie a procesului inflamator de la un lob tiroidian la altul. Simptomele generale: febră 39-40C,
astenie, mialgii, artralgii.
Semnele funcţionale: iniţial hipertiroidism pasager (prin citoliză, hipertiroidie fără hiperfuncţie), urmat de hipotiroidism.
Explorări paraclinice
 - VSH este crescută, leucocitele sint in limitele N sau uşor crescute
- Alfa -2 si gamma-globulinele crescute
- T3, T4 crescute (în rezultatul ruperii foliculilor şi eliberării masive în circulaţie a compuşilor iodaţi).
- Scintigrafic zone necaptante
- Puncţia tiroidiană evidenţiază celule gigante multinucleare, histiocite, tirocite cu modificări degenerative, macrofage.
- Ecografia evidenţiază hipertrofia difuză a GT, de obicei simetrică sau cu afectarea unui singur lob. Parenchim difuz
hipoecogen. Vascularizaţia parenchimului este diminuată.
Evoluţie
Stadii evolutive:
• Hipertiroidism, eutiroidism, hipotiroidism şi rezoluţie.
• Vindecarea completă după 2-5 luni
• Recidive relativ frecvente
Tratamentul
- In formele uşoare şi medii AINS: aspirina 2-4 g, indometacina 75 mg/zi timp de 10-14 zile.
- În formele grave corticoterapia: prednisolon 40- 60 mg/zi aproximativ 2 săptămîni cu reducerea treptată a dozei.
- În faza hipertiroidiană beta-blocante.
- În faza de hipotiroidie terapie de substituţie cu T4.
- Intervenţie chirurgicală în cazurile rezistente la terapie şi recidivante.

• Tiroidita acută: etiopatogenie, manifestări clinice și principia de diagnostic și tratament.

- Este o afecțiune relativ rar întâlnită, provocată de flora microbiană (mai freccvent streptococică, stafilococică), în caz de
otite, sinuzite, amigdalite, etc.
- Infectarea tiroidei intervine pe cale limfogenă ori hematogenă.
- După forma clinică poate fi supurativă și nesupurativă
Tabloul clinic:
- Debutul este brusc, cu febră 39-40°C, dureri mari la deglutiție cu iradiere maxilară, otică, disfonie, tuse
- În sânge este prezentă leucocitoza cu deviere spre stânga, VSH accelerat
 - Tiroida este mărită, uneori cu hiperemie a tegumentelor, dură, dureroasă, cu fluctuații în cazul supurării.
- Tratamentul constă în administrarea antibioticelor. În caz de supurație – drenaj chirurgical.
• Tiroidita fibroasă: etiopatogenie, manifestări clinice, principia de diagnostic si tratament.
Tiroidita fibroasă Riedel
- este afecţiune rară, caracterizată histologic printr-o fibroză a GT ce se extinde şi în afară capsulei tiroidiene.
- Debutul este insidios, cu o creştere lentă, progresivă a GT, consistenţă dură, lemnoasă, cu fenomene de compresiune, cu
senzaţie de sufocare, disfagie, disfonie. Spre deosebire de neoplasm nu apar adenopatii satelite.
- Evoluează uneori cu fenomene de hipotiroidism.
- Tratamentul este chirurgical, cu substituția ulterioară cu hormoni tiroidieni.

• Gușa nodulară: definiție, etiologie, manifestări clinice diagnostic și tratament.

Frecvența nodulilor tiroidieni este mare, reprezintă 4-7% din populația matură, sexul feminin fiind mai predispus. Apariția lor
poate fi determinată și de predispoziția familială.
Majoritatea lor sunt eutiroidieni, cu evoluție benignă.
Patogenie:
- Deficitul nesemnificativ de iod duce la creșterea moderată a TSH-ului, sub influența îndelngată a căruia se instalează
hiperplazia tiroidiană, iar pe parcurs-nodul tiroidian. Factorii ce influențează dezvoltarea nodulului tiroidian sunt insuficiența
de strumigene în alimentație și factorul autoimun.
Examenul paraclinic:
- Profil hormonal tiroidian normal
- Scintigrafic se depistează noduli reci
- Ecografic – elemente de benignitate (componentă importantă, chistică, calcificări periferice, textură hiperecogenă)
Tratamentul:
- Depinde de etiologia, volumul, consistența și viteza de creștere a nodulilor tiroidieni
- Este necesară supravegherea, terapia supresivă cu T4
- Tratament chirurgical
- Terapii non-convenționale (sclerozarea chisturilor și necrotizarea nodulilor cu etanol)
• Gușa endemică: definiție, etiopatogenie, aportul normal de iod în funcție de vârstă.
- Reprezintă creşterea în volum a glandei tiroide cu păstrarea aparentă a funcţiei sale secretorii, apărută cu o frecvenţă mai
mare de 10% într-o comunitate din cadrul aceleeaşi regiuni geografice.
- Se caracterizează prin hipertrofia şi hiperplazia glandei tiroide provocată de o scădere a concentraţiei iodului, avînd drept
consecinţă o carenţă de aport iodat.
Etiopatogenia guşei endemice
- Necesarul zilnic de iod pentru organismul uman este de 200 gamma/24 ore.
- ! Factorul determinant este reprezentat de insuficienţa iodului din alimente şi apă, ceea ce duce la carenţă cronică de aport
de iod. Carenţa de iod determină sinteza insuficiantă a HT urmată de hipersecreţia tiroliberinei hipotalamice şi TSH. Deficitul
de iod deteremină iniţial apariţia unei guşe difuze. În decursul anilor, guşa poate deveni nodulară.
- O parte din acţiunea stimulatoare a TSH se datorează IGF 1, IGF 2, care participă direct în procesul guşogen. Ca urmare a
creşterii plasmatice a TSH se produce hiperplazia tirocitului. În apariţia guşei endemice sunt incriminate şi diferite substanţe
guşogene naturale din alimentaţie.
- Factorii biologici predispozanţi sunt reprezentaţi de vîrsta tînără şi sexul feminin. Pubertatea, sarcina, menopauza
favorizează apariţia guşei.
- Leziunile morfopatologice parcurg 3 stadii: guşa parenchimatoasă hiperplazică, guşa coloidală, guşa distrofică degenerativă
* Necesarul zilnic de iod
- Preşcolari (0 – 59 luni) 90mcg
- Şcolari (6 – 12 ani) 120mcg
- Adulţi (peste 12 ani) 150mcg
- Femei în perioada sarcinii şi alăptării 250 mcg

• Gușa endemic: manifestări clinice, principia de diagnostic și tratament.

Tabloul clinic al guşei endemice
*Guşa poate fi difuză sau nodulară, diferită după volum şi localizare; poate fi clasificată după starea funcţională (hipo-/sau
hiperfuncţională). Poate fi nodul unic sau multiplu. După consistenţă guşa poate fi moale, elastică, fermă, dură sau calcară
(calcificată).
 *Din punct de vedere funcţional, guşa poate evolua cu:
- Eutiroidie
- Hipotiroidie
- Hipertiroidie.
* Ca urmare a carenţelor de iod, a HT şi acţiunii factorilor guşogeni care au perturbat formarea SN în primele 3-4 luni ale
sarcinii, se dezvoltă cretinismul.
* Cretinismul endemic este un sindrom complex ce se manifestă prin debilitate mentală, dizartrie, surditate, surdo-mutitate,
tulburări de statică şi mişcare.
* Malformaţiile şi leziunile scheletice sunt variate: articulare, musculare şi conjunctive, duc la apariţia diferitor artropatii,
hernii, deformaţii ale bazinului, mers defectuos.
Explorări paraclinice în guşa endemică
Dozarea HT relevă:
- T3 seric în limite normale
- T4 seric normal sau scăzut
- TSH crescut
- RIC (captarea iodului radioactiv) este crescută
- Scintigrafia tiroidei cu Th 99 sau I131 precizează caracterul omogen sau neomogen al guşei, evidenţiază zone de fixare sau
hipofixare.
- Iodul urinar scăzut.
Aspectul ecografic: se apreciază volumul tiroidian. Conform normelor internaţionale prin metoda ecografică se stabileşte
diagnosticul de guşă dacă volumul glandei tiroide depaşeşte la femei 18 ml, iar la bărbaţi – 25 ml.
În guşa difuză apare hipertrofia ambilor lobi, adeseori a istmului, cu structura glandulară hiperecogenă sai izoecogenă cu
vascularizare normală.
În guşa multinodulară apare hipertrofia adesea asimetrică a lobilor şi a istmului cu structura neomogenă prin prezenţa unor
formaţiuni nodulare bine delimitate de diferite dimensiuni cu structura adesea inomogenă datorită unor zone de lichefiere şi
prezenţa de calcificări. Ecogenitatea nodulilor este asemănătoare cu cea a parenchimului tiroidian adiacent sau mai mare
(rareori aspect hipoecogen). Vascularizaţia este redusă predominant la periferia acestora.
Tratamentul în guşa endemică
 S-a demonstrat că aplicarea unor măsuri de profilaxie poate duce la eradicarea guşei endemice.
Administrarea de Iodomarin și alte preparate cu iod.

• Hipotiroidia congenitală: definiție, etiopatogenie, manifestări clinice.

Hipotiroidia este un sindrom clinico-metabolic condiţionat de scăderea activităţii biologice a hormonilor tiroidieni la nivelul
receptorilor specifici (ţesuturilor-ţintă).
Etiologie:
- Disgeneziile, agnezia tiroidiană (aberații cromozomiale, infecții la gravidă)
- Ectopia tiroidiană (tiroida linguală, endotoracică)
- Erori de sinteză a HT la orice etapă
- Efecte tranzitorii prin trecerea transplacentară de la mamă la făt a iodurii în cantități mari, antitiroidienilor de sinteză,
gușogenelor naturale, anticorpilor cu efect blocant al tiroidei
- Deficit de iod intrauterin (carența iodată la gravide)
TABLOU CLINIC:
* Manifestari precoce(prima luna de viata)
- suprapurtarea sarcinii-greutate mare la nastere
-hipotermie(temperaturi adesea sub 35°C)
-icter prelungit-intarzierea maturatiei glicuronoconjugazei
-supt lenes, regurgitează frecvent
-modificarea respiratiei in cursul alimentatiei(respiratie zgomotoasa, plâns răguşit, dispnee, cianoză, obstructie nazala)
-NN somnolent, “lenes”, doarme aproape permanent
-constipatie rebela la tratament
-abdomen destins, frecvent hernie ombilicala
-pielea extremitatilor rece si marmorata
-prezenta rara de edeme la extremitati si organe genitale
-bradicardie (sub 100b/min), frecvent cardiomegalie si sufluri supraadaugate
-anemie frecventa si refractara la terapia cu Fe
* Manifestari clinice a Hipotiroidismului in forma completa:
 1. nanism(disarmonic) membre scurte (micromictic)
2. cap de dimensiuni normale sau macrocefalie
3. fontanela ant. si post. larg deschise (3%NN cu FP deschisa la nastere)
4. aspect particular al faciesului: - hipertelorism, baza nazului latita si deprimata - par rar cu implantare joasa - frunte mica
ridata cand sugarul plange - pleoape tumefiate ce reduc deschiderea palpebrala - gura mare cu buze groase si rasfirate,
macroglosie sau limba protruzionata - pielea ingrosata, mixedematos la fata, aspect de “luna plina” - aspect de “facies cu
trasaturi grosolane”, privire inexpresiva
5. gat scurt si gros uneori depozite grasoase supraclaviculare si in regiunea trapezului
6. maini plate cu degete scurte
7. pielea si fanerele → modificari caracteristice - uscaciune, aspect rugos, transpiratie redusa, rece - coloratie galbuie
datorită carotinemiei - infiltrație mixedematoasă: palpebrală, dorsul mâinilor și org. genitale - scalp ingrosat, par scurt, rar,
grosolan
8. musculatura in general hipotona, uneori pseudohipertrofie, musculatura generalizata → aspect”atletic”- sdr. Kocker-
DebréSemèlaigne
9. dezvoltarea psiho-motorie intarziata-sugarul este letargic, inexpresiv, complet dezinteresat fata de mediu, hipokinetic, stă
greu in șezut, merge greu (tardiv), voce răgușită, învață greu sau deloc sa vorbeasca dizarctic, ideatie minima.
- in acest stadiu usor de dg.
- tratamentul este tardiv, retardul mental nu mai poate fi corectat

• Hipotiroidia congenitală: manifestări clinice, diagnostic și principii de tratament.

TABLOU CLINIC:
* Manifestari precoce(prima luna de viata)
- suprapurtarea sarcinii-greutate mare la nastere
-hipotermie(temperaturi adesea sub 35°C)
-icter prelungit-intarzierea maturatiei glicuronoconjugazei
-supt lenes, regurgitează frecvent
-modificarea respiratiei in cursul alimentatiei(respiratie zgomotoasa, plâns răguşit, dispnee, cianoză, obstructie nazala)
 -NN somnolent, “lenes”, doarme aproape permanent
-constipatie rebela la tratament
-abdomen destins, frecvent hernie ombilicala
-pielea extremitatilor rece si marmorata
-prezenta rara de edeme la extremitati si organe genitale
-bradicardie (sub 100b/min), frecvent cardiomegalie si sufluri supraadaugate
-anemie frecventa si refractara la terapia cu Fe
* Manifestari clinice a Hipotiroidismului in forma completa:
1. nanism(disarmonic) membre scurte (micromictic)
2. cap de dimensiuni normale sau macrocefalie
3. fontanela ant. si post. larg deschise (3%NN cu FP deschisa la nastere)
4. aspect particular al faciesului: - hipertelorism, baza nazului latita si deprimata - par rar cu implantare joasa - frunte mica
ridata cand sugarul plange - pleoape tumefiate ce reduc deschiderea palpebrala - gura mare cu buze groase si rasfirate,
macroglosie sau limba protruzionata - pielea ingrosata, mixedematos la fata, aspect de “luna plina” - aspect de “facies cu
trasaturi grosolane”, privire inexpresiva
5. gat scurt si gros uneori depozite grasoase supraclaviculare si in regiunea trapezului
6. maini plate cu degete scurte
7. pielea si fanerele → modificari caracteristice - uscaciune, aspect rugos, transpiratie redusa, rece - coloratie galbuie
datorită carotinemiei - infiltrație mixedematoasă: palpebrală, dorsul mâinilor și org. genitale - scalp ingrosat, par scurt, rar,
grosolan
8. musculatura in general hipotona, uneori pseudohipertrofie, musculatura generalizata → aspect”atletic”- sdr. Kocker-
DebréSemèlaigne
9. dezvoltarea psiho-motorie intarziata-sugarul este letargic, inexpresiv, complet dezinteresat fata de mediu, hipokinetic, stă
greu in șezut, merge greu (tardiv), voce răgușită, învață greu sau deloc sa vorbeasca dizarctic, ideatie minima.
- in acest stadiu usor de dg.
- tratamentul este tardiv, retardul mental nu mai poate fi corectat
- Transferul tarnsplacentar de h. tiroidieni este mic la făt acesta menținând metabolismul normal prin secretie proprie de T3
si T4. De aceea e necesar tratament substitutiv imediat după naștere în formele clinice de hipotiroidism cu agenezie sau
deficit congenital de sinteză a hormonilor tiroidieni unde semnele clinice → prezente de la nastere.
- Laptele matern contine cant. mari de h. tiroidieni (in special T3) – alimentația naturală mascând semnele clinice →
întârziere diagnostic
Hipotiroidismul explorări diagnostice
- T3, T4 scad;
- TSH crește

* Alte investigaţii:
- Autoanticorpi antitiroidieni;
- Anemie;
- Nivel seric crescut de colesterol, trigliceride;
- Enzime hepatice, musculare;
- ECG – bradicardie, amplitudine mică;
- ECOCG – sufuziuni pericardice, miocardiopatie infiltrativă;
- Ecografia tiroidiană.
Tratamentul
* Hormonii de sinteză: Levotiroxina, Triiodtironina sau combinaţia. Echivalenţele medicamentoase sunt: 125 mcg LT4 = 50 mcg T3. Faţă
de
- Triiodtironină LT4 nu determină creşteri bruşte ale concentraţiei serice a T3
- LT4 este administrată într-o singură doză pe zi, dimineaţa.
- Amestecul Triiodotironină şi LT4 nu prezintă avantaje faţă de terapia cu T4.
- Terapia de susbtituţie durează toată viaţa
* Eficacitatea terapiei hipotiroidiei primare se apreciază după starea clinică, normalizarea statusului hormonal.
* Parametrul de control a compensării hipotiroidiei primare este nivelul TSH. Nivelul optim al TSH este 0,5 – 1,5 mU/l.
- Parametrul de compensare a hipotiroidiei secundare este nivelul de fT4
- Copiii sunt compensaţi până la atingerea eutiroidiei limită cu hipertirodia moderată.
• Tratamentul hipotiroidiei: preparate, principiile terapiei și criterii de compensare a hipotiroidiei la
diferite categorii de vârstă.
Tratamentul hipotiroidiei de substituţie
- Hormonii de sinteză: Levotiroxina, Triiodtironina sau combinaţia(tireocomb, tireotom). Echivalenţele medicamentoase sunt:
125 mcg LT4 = 50 mcg T3.
- Faţă de Triiodtironină LT4 nu determină creşteri bruşte ale concentraţiei serice a T3, care pot fi periculoase la pacienţii
vârstnici sau la pacienţii care au şi afecţiuni cardiace.
- Doza depinde de severitatea deficitului hormonal, de vârstă şi în funcţie de patologia asociată.
- Statusul metabolic trebuie refăcut treptat, progresiv, în special la vârstnici sau la pacienţii cu afecţiuni cardiace, deoarece
creşterea rapidă a ratei metabolismului poate afecta rezerva cardiacă sau coronariană.
- La adulţi doza iniţială zilnică de 25 µg LT4 poate fi crescută cu 25 – 50 µg la interval de 7 – 14 zile până se atinge starea de
eutiroidie.
- Patologia autoimună necesită doze de 1,7 mcg/ kg/zi, cei cu tiroidectomie necesită 2,1 mcg/kg/zi.
- La bolnavii cu patologie cardiacă sau peste 65 ani doza iniţială este de 12,5 – 25 µg pe zi, cu majorare la fiecare 1 lună cu
12,5 – 25 mg.
- LT4 este administrată într-o singură doză pe zi, dimineaţa.
- Amestecul Triiodotironină şi LT4 nu prezintă avantaje faţă de terapia cu T4.
- Terapia de susbtituţie durează toată viaţa, cu excepţia formelor tranzitorii.
- La bolnavii cu asociere a disfuncţiei corticosuprarenaliane, tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava insuficienţa
suprarenaliană şi induce criza acută. Substituţia tiroidiană se va institui după echilibrarea adrenală prin terapie cu
glucocorticoizi
*Eficacitatea terapiei hipotiroidiei primare se apreciază după starea clinică, normalizarea statusului hormonal.
- Parametrul de control a compensării hipotiroidiei primare este nivelul TSH. Nivelul optim al TSH este 0,5 – 1,5 mU/l.
- Parametrul de compensare a hipotiroidiei secundare este nivelul de fT4. Compensarea hipotiroidiei în funcţie de vârstă:
- Copiii sunt compensaţi până la atingerea eutiroidiei limită cu hipertirodia moderată.
- Adulţi fără hipertensiune arterială, ateroscleroză – până la eutiroidie. -
Vârstnici sau la persoanele cu patologie cardiacă asociată - până la TSH la limita de sus a valorilor normale.
Hipofiza
• Hipotalamusul: structura, hormonii secretați în nucleii hipotalamici și efectele acestora, sistemul
port hipotalamo-hipofizar.
Hipotalamusul - structură înalt specializată de la baza creierului coordonată de s.n.c., care controlează axele endocrine și alte procese vitale
din organism.
El secretă două tipuri de hormoni ce sunt depozitați în hipofiză
Este constituit din mai mulți nuclei:

• anteriori: ai căror neuroni secretă hormoni ce se depozitează în hipofiza posterioară și cu rol de integrare parasimpatica;
• mijlocii: care controlează activitatea secretorie a hipofizei anterioare și cu rol de integrare parasimpatica;
• posteriori: cu rol de integrare simpatică.
• TRH - hormon de stimulare (tyroid releasing hormone) pentru celulele tireotrope hipofizare
• CRH - hormon de stimulare (cortycotropin releasing hormone) pentru celulele corticotrope hipofizare
• GH-RH - hormon de stimulare (growth hormone releasing hormone) pentru celulele hipofizare secretante
de GH
• Gn-RH - hormon de stimulare (gonadotropin releasing hormone) pentru celulele hipofizare secretante de
gondadotropi

De asemenea hipotalamusul are si rol inhibitor :

• prin secretia de Dopamina asupra secretiei hipofizare de Prolactina

• prin secretia de Somatostatina - inhiba secratia de GH si GH-RH, de ACTH, TSH, PRL, inhiba eliberarea
hormonilor tractului digestiv si pancreatici, inhiba secretia acida gastrica si intestinala, fluxul biliar
 • Hipofiza: structura, hormonii hipofizari și efectele fiziologice ale acestora.

Hipofiza sau glanda pituitară este o glandă endocrină nepereche cu structură complexă și cu funcții, de asemenea, multiple și
complexe. Hipofiza are mărimea unui bob de fasole, cu greutatea de 0,5–0,8 g. Diametrul transversal are 12–15 mm, cel sagital 10–12
mm, iar cel vertical 5–8 mm. Hipofiza este situată în fosa hipofizară a șeii turcești a osului sfenoid, pe fața inferioară a encefalului, înaintea
tuberculilor mamilari și înapoia chiasmei optice. Ea este acoperită de o formațiune a durei mater – diafragmul șeii, înzestrat cu un mic
orificiu prin care trece infundibulul ce unește hipofiza cu tuber cinereum. Din punct de vedere fiziologic, glanda hipofiză este împărțită în
două porțiuni distincte: hipofiza anterioară, denumită și adenohipofiză și hipofiza posterioară, denumită și neurohipofiză. Hipofiza
anterioară secretă șase hormoni foarte importanți și mulți alții mai puțin importanți, iar hipofiza posterioară secretă doi hormoni importanți.
Adenohipofiza

Celule care conțin hormoni polipeptidici:

Acidofile
• hormonul de creștere (somatotropina; GH);
• prolactina (PRL).
Celule care conțin hormoni glicoproteici:

Bazofile • tireotropina (TSH);

• gonadotropinele: hormonul luteinizant (LH) și hormonul foliculostimulant (FSH);
• corticotropina (ACTH).
Pot fi acidofile sau bazofile care s-au degranulat și astfel nu mai conțin hormoni.
Cromofobe
Unele pot reprezenta celule stem care nu s-au diferențiat încă în celule endocrine

Tip de celule Hormon secretat %

Somatotropea STH/GH 50

Lactotropea PRL 10–25

Corticotropea ACTH 10–20

Tirotropea TSH 10

Gonadotropea LH și FSH 10

Neurohipofiza
Neurohipofiza este fundația structurală a unui sistem neuro-umoral care coordonează echilibrul hidric și funcția de reproducere prin
acțiunea a doi hormoni: Vasopresina și oxitocina. Ambele sunt nonapeptide produse de celulele neurosecretoare ale nucleilor supraoptic
și paraventricular ai hipotalamusului. Axonii acestor neuroni modificați se proiectează prin infundibul în hipofiza posterioară. La capătul
lor terminal prezintă dilatații numite corpi Herring. Aceștia conțin granule de ADH sau oxitocină, legate de proteine de transport.
Vasopresina sau hormonul antidiuretic (ADH) este principalul regulator endocrin al excreției renale a apei, facilitând răspunsurile
fiziologice adaptative pentru a menține volumul plasmatic și osmolalitatea plasmei. Oxitocina este importantă în parturiție și lactație

• Hipofiza: metode de investigatii folosite in cadrul patologiei hipotalamo-hipofizare (de laborator și

instrumentale, teste funcționale).
RMN (rezonanța magnetică nucleară) de preferință cu contrast sau

• TC (tomografia computerizată), sau, rareori, la incapacitatea de plată

• Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti

• PET, SPECT, Octreoscan – în tumori heuroend.

Ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice;

• - dozările serice de hormoni hipofizari si a altor glande endocrine;

• - examenul câmpului vizual și a fundului de ochi, semnifică compresia extrahipofizară.

• Hormonul de creștere: efectele fiziologice și reglarea secreției.

Hormonul de crestere este un polipeptid format din 191 de aminoacizi sintetizat, depozitat si secretat de celulele somatotrope ale hipofizei, ca
raspuns la secretia GHRH hipotalamic. Somatostatina, un alt hormon produs de hipotalamus, inhiba secretia hGH(hGH – human growth hormone))
hipofizar

Contribuie la cresterii oaselor lungi la copii, majoritatea actiunilor anabolice si metabolice sunt realizate prin intermediul IGF-1 (insulin-like growth
factor-1), numit si somatomedina C

Cea mai frecventa cauza a deficitului de crestere in copilarie (nanismul) este deficienta idiopatica a hGH, in timp ce in perioada adulta, cauza cea mai
frecventa o reprezinta adenoamele hipofizare. Hiperproductia de hormon de crestere duce la aparitia acromegaliei. Daca aceasta hipersecretie
intervine inainte de oprirea cresterii epifizare se produce gigantismul. Cel mai frecvent insa, apare in perioada adulta, provocand marirea tesuturilor
moi si a organelor; caracteristic apare prognatismul, cresterea boselor frontale si alungirea membrelor superioare.

• Acromegalia: definiție, etiopatogenie.

Definiţie – boală determinată de hipersecreţia autonomă de STH după închiderea cartilajelor de creştere urmată de mărirea disproporţională,
periostală a oaselor, a organelor interne cu modificări morfofuncţionale.

• Frecvenţa – la 1 mln. populaţie – circa 50 cazuri; - Incidenţa anuală – 3 cazuri la 1 mln. populaţie; - Constituie 20 – 30% dintre adenoamele
hipofizare; - Raportul F/B = 3/2; - Vârsta medie a pacienţilor – 35 – 45 ani; - Mortalitatea printre acromegali creşte de circa 10 ori; - Fără
tratament decedează 50% pacienţi până la vârsta de 50 ani.

Etiologie

•Adenom hipofizar secretant de GH – 90%

•Adenom mixt (secretant de GH si PRL)

•Hiperplazie hipofizară

•Paraneoplazică – secreție ectopică de GH, GHRH.

Patogenia
1.STH creşte producţia hepatică de somatomedine (IGF-1 Insuline like growth factor), îngroşând, deformând periostul, osul, ţesuturile şi
organele.

2.Modificări metabolice- lipoliză, retenţie de Na şi lichid cu HTA, hiperglicemie, hiperinsulinism; 3.Compresia hipofizei cu insuficienţă
hipofizară.

4.Compresia extrahipofizară cu hemianopsie, HTIC.

• Acromegalia: acuzele si datele examenului obiectiv.

Sindromul tumoral hipofizar: - cefalee retrooculară, bitemporală, somnolenţă, bradicardie, greţuri, vome; - hemidiscromatopsie apoi
hemianopsie bitemporală, - manifestări hipotalamice cu polifagie, transpir, vertij; - modificări de fund de ochi cu edem papilar, stază, atrofie
optică, diminuarea acuităţii vizuale spre orbire

Sindromul somato-visceral: - îngroşări osoase, periostale, a arcadelor, maxilarelor, prognatism, mărirea spaţiului dintre dinţi (diastemă); - Cutia
craniană îngroşată, protuberanţa occipitală, mastoidă, nasul, buzele, pleoapele, urechile, limba, pielea îngroşate. - Laringele hipertrofiat cu
agravarea vocii; - Toracele cu cifoză, oase îngroşate, proieminate; - Palmele, tălpile late, cu pliuri adânci; - Pielea groasă, umedă, xantoame.
Părul gros, aspru;-

Glande sebacee, sudoripare mărite, hipersecretante; -

Cartilajele şi ligamentele şi capsulele articulare îngroşate cu artrită; -

Muşchii se hipertrofiază în debutul bolii dar scade forţa musculară, peste ani – hipotrofie musculară. visceromegalie: cardiomegalie cu HTA şi
bradicardie, hepato-splenomegalie, colonomegalie cu apetit crescut, greutate abdominală, constipaţie.

Sindromul endocrino-metabolic: - Amenoree (35% cazuri), oligomenoree, galactoree; - Impotenţă după exagerare temporară a funcţiei
sexuale; - Tiroida difuz mărită, indurată, nodulară, rareori exoftalmie, hipotiroidie; - Diabet zaharat (15 %) cu insulinorezistenţă, hiperglicemii
variate, în debut cu hiperinsulinism (hiperplasia celulelor beta)mai târziu - iepuizarea pancreasului endocrin; -Hiper-sau rar hiposecreţie
corticosuprarenală

• Acromegalia: sindromul tumoral: cauzele și manifestările caracteristice.

Sindromul tumoral hipofizar: - cefalee retrooculară, bitemporală, somnolenţă, bradicardie, greţuri, vome; - hemidiscromatopsie apoi
hemianopsie bitemporală, - manifestări hipotalamice cu polifagie, transpir, vertij; - modificări de fund de ochi cu edem papilar, stază, atrofie
optică, diminuarea acuităţii vizuale spre orbire
• Acromegalia: sindromul endocrine-metabolic: mecanismele de apariție si manifestarile clinice.
Sindromul endocrino-metabolic: - Amenoree (35% cazuri), oligomenoree, galactoree; - Impotenţă după exagerare temporară a funcţiei
sexuale; - Tiroida difuz mărită, indurată, nodulară, rareori exoftalmie, hipotiroidie; - Diabet zaharat (15 %) cu insulinorezistenţă,
hiperglicemii variate, în debut cu hiperinsulinism (hiperplasia celulelor beta)mai târziu - iepuizarea pancreasului endocrin; -Hiper-sau rar
hiposecreţie corticosuprarenală

• Acromegalia: modificările sistemului respirator, cardiovascular.

visceromegalie: cardiomegalie cu HTA şi bradicardie, hepato-splenomegalie, colonomegalie cu apetit crescut, greutate abdominală,
constipaţie

• Acromegalia: modificările sistemului digestiv, urogenital și endocrin.

Amenoree (35% cazuri), oligomenoree, galactoree; - Impotenţă după exagerare temporară a funcţiei sexuale; - Tiroida difuz mărită,
indurată, nodulară, rareori exoftalmie, hipotiroidie; - Diabet zaharat (15 %) cu insulinorezistenţă, hiperglicemii variate, în debut cu
hiperinsulinism (hiperplasia celulelor beta)mai târziu - iepuizarea pancreasului endocrin; -Hiper-sau rar hiposecreţie corticosuprarenală
• Acromegalia: diagnostic de laborator și instrumental.
Diagnosticul paraclinic: - Creşterea plasmatică a IGF 1 (somatomedina C); - STH seric evident crescut; - STH scade evident la TOTG, cu peste 1
ng/ml; - Prolactina serică uneori crescută; - Alţi hormoni hipofizari - rareori cu niveluri scăzute; - Creștere serică de F, fosfatază alcalină,
colesterol; - Imagistic - se înregistrează adenom hipofizar, îngroşarea oaselor craniene; -Examen oftalmologic cu hemianopsie bitemporală,
scăderea acuităţii vizuale, edem papilar urmat de stază şi atrofie optică.

• Acromegalia: metode și principii de tratament.

Tratamentul
Lichidarea sursei excesului de STH: • Înlăturarea chirurgicală a adenomului hipofizar - în ultimii ani propusă ca tratament inițial.
•Radioterapia convenţională gamaterapia, protonoterapia la persistentă de STH fără macroadenom. Efectul în câțiva ani. Blocarea
hipersecreţiei de STH: •Octreotide (Sandostatin) s.c. 0,2- 0,3 mg/zi 2-3 prize •Somatuline, Lanreotid 30 mg i.m.– la 2-4 săptămâni
•Pegvisonant – Trovert s/c o dată-n zi peste 3 luni; •La prolactina crescută: Cabergolin, Dostinex, Bromocriptin
• Gigantismul: definiție, etiopatogenie, manifestari clinice.
Definiţie – hiperfuncţie hipofizară somatotropă cu talia care depăşeşte cu 20% media vârstei şi sexului pe fondal de cartilaje osoase deschise.

• Etiopatogenia – creşte STH, hiperplasie hipofizară, rareori adenom hipofizar, înainte de închiderea cartilajelor de creştere, uneori şi după 20
ani.

• Tabloul clinic Simptome somatoviscerale: - Talie peste 200 cm cu alungirea proporţională a scheletului (capul, toracele, membrele); - Organe
interne proporționale taliei; - Pubertatea deseori întârzie, insuficienţă ovariană, uneori amenoree, sterilitate, infantilogigantism.

- Sindrom tumoral; - Hemianopsie bitemporală – în macroadenoame.

Simptome psihice: - Retardare mintală, rareori debilitate; - Comportament puierilic cu astenie, neuroză, melancolie, rareori crize de violenţă.

Forme clinice: - Gigantism pur; - Gigantoacromegalie; - Gigantism familial; - Gigantism cu eunucoidism

• Gigantismul: manifestări clinice, diagnostic pozitiv și principia de tratament.

Tabloul clinic Simptome somatoviscerale: - Talie peste 200 cm cu alungirea proporţională a scheletului (capul, toracele, membrele); -
Organe interne proporționale taliei; - Pubertatea deseori întârzie, insuficienţă ovariană, uneori amenoree, sterilitate, infantilogigantism.
- Sindrom tumoral; - Hemianopsie bitemporală – în macroadenoame.
Simptome psihice: - Retardare mintală, rareori debilitate; - Comportament puierilic cu astenie, neuroză, melancolie, rareori crize de
violenţă.
Forme clinice: - Gigantism pur; - Gigantoacromegalie; - Gigantism familial; - Gigantism cu eunucoidism
Diagnosticul paraclinic: -
Creşterea serică de STH, IGF – 1, fosfor, fosfatază alcalină; - Imagistic, confirmarea tumorii hipofizare; - Uneori hipofuncţie hipofizară şi
endocrino-periferică.

Tratament
Tratamentul acelaş ca în acromegalie, dar mai rezervat.
La necesitate, androgeni, estrogeni, estrogeni-progestine.
Lichidarea sursei excesului de STH: • Înlăturarea chirurgicală a adenomului hipofizar - în ultimii ani propusă ca tratament inițial.
•Radioterapia convenţională gamaterapia, protonoterapia la persistentă de STH fără macroadenom. Efectul în câțiva ani. Blocarea
hipersecreţiei de STH:
 •Octreotide (Sandostatin) s.c. 0,2- 0,3 mg/zi 2-3 prize
•Somatuline, Lanreotid 30 mg i.m.– la 2-4 săptămâni
•Pegvisonant – Trovert s/c o dată-n zi peste 3 luni; •La prolactina crescută: Cabergolin, Dostinex, Bromocriptin

• Acromegalia şi gigantismul: diagnostic diferențial.

Diagnosticul diferenţial: - Hipertrofia familială; - Pubertate familială precoce; - Macrosomia hipofizară; - Gigantismul cerebral; - Sindroamele
Klinefelter, Marfan

• Hiperprolactinemia: definiție, clasificare, efectele fiziologice ale prolactine și reglarea secreției acestuia.
• Definiţie - patologii din afara perioadei de sarcină şi alăptare, caracterizate de creşterea evidentă a PRL, lactaţie persistentă şi dismenoree.

• Sinonime - sindromul galactoree-amenoree; - sindromul lactaţiei persistente cu dismenoree; - sindromul Chiari-Frommel,

Prolactina este un hormon al carui rol principal este sa declanseze si sa sustina productia de lapte (lactatia). Prolactina este in mod
normal crescuta la femeile insarcinate si imediat dupa nastere. Prolactina este in mod normal scazuta la barbati si la femeile care nu
sunt insarcinate. Acest test masoara cantitatea de prolactina din sange. Prolactina este produsa de portiunea frontala (lobul anterior) a
glandei pituitare (hipofiza),

• Prolactinomul: definiție, etiologie, patogenie, manifestări clinice.

Prolactinom – tumoare hipersecretantă de prolactină.
• Frecvenţa: 0,1 – 0,2% dintre femei - suferă de prolactinom. - La bărbaţi, apare de 3 – 4 ori mai rar. - Peste 40% dintre adenoamele
hipofizare sînt prolactinoame. - Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 – 3% dintre femei.
CAUZE DE HIPERPROLACTINEMIE PATOLOGICĂ
I. Afecţiuni hipotalamice: • boli inflamatorii – encefalite, meningite; • tumori primare supraselare şi secundare (metastaze); • traumatisme
cranio- crebrale, postiradiere; • afecţiuni vasculare: infarctizări, embolisme;
II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare: • Secţiuni, compresii, afecţiuni vasculare supraselare
III. Leziuni hipofizare: • tumori hipofizare hipersecretante de prolactină sau mixte; • hiperplasia celulelor lactotrope (în afara sarcinii); •
şa turcească vidă.
 IV. Medicamentoase: • psihotrope (fenotiazine-clorpromazina, butirofenone, surpiride ş.a.); • antihipertensive ( Rezerpina, Alfa-
metildopa); • antihistaminice – blocanţi-H2 receptori (Cimetidin); • opiacee şi opioide (morfină, metadonă); • hormoni (estrogeni,
contraceptive orale, TRH); • inhibitorii de monoaminoxidaze, digitala, Amfetamine, Vit D, izoniazidă.
V. Boli endocrine: • hipotiroidism primar; • Boala Addison, hipoglicemia; • Carcinomul adrenal feminizant şi testicular; • Sindromul
ovarelor polichistice; • Pubertatea precoce, sindromul olfactogenital;
VI. Producţie ectopică de prolactină: • neoplasm renal, neoplasm bronhogenic, de tract digestiv. VII. Boli cronice: • Insuficienţa renală şi
hepatică cronice.
VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic: • inflamaţii, mastite, herpes Zoster, pleurezie; • traumatisme, stimulare mecanică a sânilor,
mamelonului, arsuri.
IX. Prin mecanism neuroendocrin: • efort fizic şi stress prelungit; • leziuni vaginale, uterine, sterilet.
X. Hiperprolactinemia idiopatică: • fără modificări organice, uneori cu hipercalciemie.
Patogenie
• Hiperprolactinemiile funcţionale cu durata de ani deseori determină formarea adenomului hipofizar. • Uneori - îngustarea câmpului
vizual, anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracraniană. • Scade secreţia pulsatilă de LH şi FSH şi peack-ul preovulator de LH cu
amenorea, sterilitate: • Uneori compresia scade nivelul seric de TSH, ACTH; • Deviază steroidogeneza corticosuprarenală spre formare de
androgeni, generînd hirsutismul. • La nivel gonadic – inhibă feed-back-ul pozitiv estrogenic şi steroidogeneza la femee, scade
testosteronul, spermatogeneza la bărbat.
Tabloul clinic
La femeie: • sindromul mamar: galactoree, în afara sarcinii sau a alăptării, mai des bilaterală, tensiune în sâni; • sindromul gonadic: menze
rare spre amenoree, OPV, sterilitate secundară (90% cazuri), cu anovulaţie, involuţia genitală, vagin, uter hipoplazic; • uneori osteopenie,
retenţie hidrică,hirsutism, acnee
La bărbat: andromastie, galactoree foarte rar, diminuarea libidoului, erecţiei, ejaculării, orgasmului, impotenţă, scăderea secreţiei de
testosteron și a spermatogenezei.
La copii:retard pubertar,amenoree primară,fără galactoree
Prolactinoamele mari: • cu sindrom tumoral, compresie și insuficienţă hipofizară cu hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism secundare.
• Prolactinomul: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de tratament.
Tabloul clinic
La femeie: • sindromul mamar: galactoree, în afara sarcinii sau a alăptării, mai des bilaterală, tensiune în sâni; • sindromul gonadic: menze
rare spre amenoree, OPV, sterilitate secundară (90% cazuri), cu anovulaţie, involuţia genitală, vagin, uter hipoplazic; • uneori osteopenie,
retenţie hidrică,hirsutism, acnee
La bărbat: andromastie, galactoree foarte rar, diminuarea libidoului, erecţiei, ejaculării, orgasmului, impotenţă, scăderea secreţiei de
testosteron și a spermatogenezei.
La copii:retard pubertar,amenoree primară,fără galactoree
Prolactinoamele mari: • cu sindrom tumoral, compresie și insuficienţă hipofizară cu hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism secundare
Investigaţii de laborator şi imagistice
• Valorile prolactinei serice cresc moderat în formele ideopatice, funcţionale, iar peste 5 ori – în prolactinom, fiind deseori direct
proporţionale cu dimensiunea tumorii.
• Evoluţia prolactinemiei nu corelează cu cea clinică.
• FSH, LH, estrogenii, progesteronul uneori şi ACTH scad progresiv; STH şi TSH pot fi crescuţi sau scăzuţi.
• RMN, CT - confirmă caracteristicile prolactinomului.
Diagnostic diferenţial
• cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele);
• cu hiperprolactinemiile fiziologice din perioada postnatală, pubertară, faza luteală, sarcină, alăptare, somn, stress, act sexual, efort fizic.
Tratament.
Obiective. Metode normalizarea nivelului prolactinei serice
• Îndepărtarea factorului etiiologic:a medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creşterea prolactinei (vezi cauzele
hiperprolactinemiei).
• Agonişti dopaminergici: Bromocriptina, Parlodel 5 - 15 mg/zi, Dostinex 0,5 - 1 mg/săptămână cu efect antiprolactinic, de elecţie.
• L-DOPA (precursor al DOPA) scade eliberarea de prolactină prin creşterea producţiei de DOPA. • Amantadina eliberează DOPA din
terminaţiile nervoase specifice.
• Tamonefril inhibă receptorii estrogenici, crescând efectul bromocriptinei.
• Piridoxina(Vit.B-6) în hiperprolactinemiile modeste, netumorale.
• Distrucţia celulelor tumorale – prin radioterapia recomandată rar (Prolactinoamele sunt rezistență la iradiere).
• Înlăturarea tumorii – adenomectomia transsfenoidală, rareori transfrontală - în tumorile mari, persistente .
• Odată cu normalizarea secreţiei de prolactină deseori se restabileşte funcţia gonadelor, fiind posibilă şi sarcina.
• Corectarea insuficienţei adenohipiofizare induse la necesitate - hormoni tiroidieni, corticosteroizi, estrogeni-progestine, Adiuretin,
Adiurecrină.
 • DIABETUL INSIPID (114-117)
Definiţie: Diabetul insipid este un sindrom poliuro-polidipsic determinat de deficit în sinteza, transportul şi
eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina) şi mai rar de o tulburare de receptivitate tubulară renală faţă de
vasopresină
Clasificare/ etiologie:
1.Diabet insipid neurogen
2.Diabet insipid nefrogen

Diabet insipid nefrogen – nivelul ADH circulant este normal dar răspunsul renal scăzut.
Cauze
Dobândit:
•afecţiuni renale cronice interesând zona medulară şi tubii contorţi (pielonefrita, IRC, rinichi polichistic,
amiloidoza, boala Sjögren)
•tulburări electrolitice : - deficit cronic de potasiu , hipercalciemie.
•medicamente: Li, amfotericina, vinblastina.

Congenital: deficit de răspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilat ciclazei la ADH.

Diabet insipid neurogen (central)

Etiologie:
intervenţii chirurgicale pe hipofiză
traumatisme cranio-cerebrale îndeosebi cu fracturi de bază de craniu
tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice
neuroinfecţii de tip meningoencefalite
mai rar – sarcoidoza, histiocitoza, infecţii luetice
 familial
Ideopatic

Patogenie
Deficitul de vasopresină apare ca rezultat al lezării nucleelor supraoptici şi paraventriculari sau ( mai frecvent) în
leziunile din regiunea infundibulului unde se strâng axonii neuronilor hipotalamici formând fasciculul nervos
hipotalamohipofizar.
În absenţa absoluta sau relativa de vazopresină este imposibila reabsorbţia apei la nivelul tubului renal distal cea
ce se exprimă printr-o poliurie hipostenurică, iar polidipsia este secundară poliuriei.
În forma nefrogenă congenitală sau dobândită este absent răspunsul tubului renal la valoarea normală sau crescută
a vasopresinei si ca rezultat reabsorbţia facultativă a apei nu se mai face.

Tabloul clinic este dominat de cele 2 simptoame majore: poliuria şi polidipsia.

Poliuria este durabilă şi continuă ziua şi noaptea.
În formele uşoare bolnavii urinează între 4 – 5 litri pe 24 ore,
în cele medii 5-10 l/24 ore,
în formele severe 11 – 20 litri şi mai mult pe 24 ore.
Pierderile de săruri cu urina sunt în limitele aproape normale, de acea densitatea urinei este foarte mică 1001 –
1005.
Restricţia hidrică aproape nu modifică diureza, iar densitatea urinei rămâne neschimbată.

Polidipsia este consecinţa inevitabilă a poliuriei şi este proporţională cu aceasta.

Polidipsia este excesivă, imperioasă şi invincibilă.
 Restricţia consumului de apă nu poate fi suportată de bolnavi şi determină semne de deshidratare acută intra- şi
extracelulară (scădere în greutate, febră, frisoane, tahicardie, cefalee, greaţă, agitaţie psihomotorie si chiar colars.
Tabloul clinic este completat uneori de simptoamele proprii procesului patologic ce a produs boala: tulburări
vizuale, cefalee, scădere ponderală, amenoree, anorexie sau bulimie etc.

diagnostic
Suspiciunea diagnostică se bazează pe:
o diureză peste 2 – 3 l/zi
densitatea urinară sub 1005
osmolaritatea urinară sub 200 mOsm/kg
osmolaritatea plasmatică peste 290 mOsm/kg

Testul restricţiei hidrice: cu 12 ore anterior probei, bolnavul nu va consuma ceai, cafea, alcool, nu va fuma , va
evita consumul excesiv de sare şi proteine. Dimineaţa se recoltează prima urină apoi bolnavul este cântărit şi se
recoltează o probă de sânge pentru presiunea osmotică a plasmei și Na.
Este izolat într-o cameră fără sursă de apă. Se urmăreşte volumul, osmolaritatea şi densitatea urinară la fiecare
oră, de asemenea şi cântarul pacientului.
Testul se planifică pe 6 – 8 ore, dar se opreşte când pacientul a pierdut 5% din greutatea iniţială sau când apar
primele semne de deshidratare.
La sfârşit bolnavul se cântăreşte , se determină osmolaritatea plasmei și Na pentru a aprecia gradul de deshidratare.
În deficitul de ADH urinile rămân diluate cu densitate şi osmolaritate scăzută, iar osmolaritatea plasmatică și Na
cresc.

Testul la ADH: permite diagnosticul diferenţial între diabetul insipid nefrogen şi cel neurogen.
Se administrează adiuretin intranazal şi se urmăreşte diureza. În formele de insuficienţă centrală de ADH, urinele
se normalizează; în diabetul insipid nefrogen, volumul urinar rămâne crescut, densitatea rămâne sub 1005.
Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid se impun explorări:
neuro-oftalmologice (fundul de ochi, campimetria)
neuroradiologică (CT, RMN cerebral)

diagnostic diferențial
potomanie:
polidipsia se instalează progresiv, nu există o cauză organică
este un teren psihic particular sau traumatism psihologic
testul restricţiei hidrice este pozitiv.

- cu alte poliurii hipostenurice (hiperparatiroidismul, hiperaldosteronismul primar şi nefropatia kaliopenică).

- diabetul zaharat – densitatea urinei crescută, glucozurie şi hiperglicemie.
- nefroscleroza compensată, poliurică - poliuria are caracter izostenuric şi găsin şi alte semne de suferinţă renală
ca şi hipertensiunea arterială.

tratament
Tratament etiologic când este vorba de tumori, infecţii, boli de sistem.
Tratamentul patogenic este cel hormonal substituitiv, care se va face permanent toată viaţa.
Desmopresina – un analog sintetic al vasopresinei, preparat sub forma de şpray nazal. Se administrează cite
0,1mg 2-3 ori in zi. Este bine tolerat de bolnavi, nu are efecte adverse locale sau generale.

DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea Adiuretin , este medicaţia de

elecţie a diabetului insipid central. Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate fi dată
la gravide fiind lipsită de efect teratogen. Se administrează intranazal în doză de 10-20 μg pentru maturi şi 5 μg
pentru copii 1-2 ori pe zi.

Tratamentul nehormonal poate fi folosit în unele forme de diabet insipid central cu deficit hormonal parţial .

- Carbamazepia (200-600 mg/zi) şi Clofibratul (2-3 g/zi) stimulează secreţia hipotalamică de ADH.

- Indometacina (100mg/zi) potenţiază efectul ADH-ului la nivel renal prin inhibiţia sintezei intrarenale a
prostaglandinelor.

- Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienţii cu diabet insipid central şi nefrogen. Hidroclorotiazida este
eficientă în doză de 50 -100 mg/zi. Este necesară suplimentara aportului de potasiu pentru a preveni hipokaliemia.

Pronosticul este satisfăcător. În formele simptomatice depinde de caracterul şi evoluţia afecţiunii de bază.

• Nanismul hipofizar (118-125)

Definiţie. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderală marcată şi armonică, cu deficit statural
mai mare de 3 deviaţii standard faţă de media de înălţime corespunzătoare vârstei, sexului şi rasei,
determinată de deficit de STH hipofizar survenită în copilărie.
Considerăm nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm. şi de sex feminin la o talie sub 120 cm.
etiologie
Aproximativ 50% din cazurile cu nanism endocrin sunt corelate cu patologia legată de hormonul somatotrop care
pot fi:
1. Deficit izolat de STH, de cauză genetică
2. Deficit de STH de cauză organică:
• Leziuni intracraniene: disgenezie hipofizară, anomalii de structură anatomică a liniei mediane
• Tumori: craniofaringiom, gliom de hiazmă optică, pinelom ectopic, adenom hipofizar
• Reticuloendotelioze: Boala Hand-Schuler-Christian, Histiocitoza X
• Hipofizita autoimună
• Traumatisme craniocerebrale
• Radioterapie sau intervenţii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar
• Infecţii
•Idiopatică (50 – 80 % cazuri)
3. De cauză pseudohipofizară (STH normal sau crescut)
•Cu somatomedine scăzute
- Sindrom Laron cu 2 variante:
a) absenţa receptorului STH în ficat
b) absenţa proteinei de transport a STH
- Malnutriţie
- Defect de generare a IGF dar cu STH normal – pigmeii africani.
•Cu somatomedine crescute:
- Nanism hipersomatomedinic
- Sindrom Lanes-Bierrick
- Insuficienţa renală –rezistenţă la acţiunea somatomedinelor prin acumulare de anioni.
clinica
Manifestările clinice cuprind:
fenomene de insuficienţă hipofizară;
fenomene tumorale mecanice, dacă factorul determinant este tumoral.
Insuficienţă hipofizară poate interesa numai STHe sau in asociaţie cu alţi tropi: gonadotropi sau/şi TSH, ACTH.
Datorită acestor posibilităţi, nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice:
nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestări clinice de insuficienţă a STH;
nanismul hipofizar cu hipotiroidie, în care se combina manifestările clinice ale insuficienţei de STH si TSH;
nanismul hipofizar cu hipotiroidie şi infantilism sexual consecinţă a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop
şi gonadotrop.
nanismul hipofizar cu panhipopituitarism (rar)

Nanismul hipofizar pur

La naştere greutatea şi lungimea copilului sunt de obicei normale, dar după un timp, în cele mai multe cazuri după
vârsta de 3 ani, viteza de creştere încetineşte (1-3 cm./ an) şi se remarcă deficitul statural

Examen obiectiv:
Proporţia şi armonia segmentelor sunt păstrate.
Tegumentele - subţiri, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea întârziată a rănilor.
Tegumentele faciale - uscate, cu riduri fine, fără pilozitate şi se zbârceşte de timpuriu, la sfârşitul adolescenţei.
Mandibula rămâne nedezvoltată (retrognatism mandibular) şi dă feţei un aspect de “profil de 1pasăre”
Dinţii sunt mici şi înghesuiţi, erupţia cu întârziere.
Extremităţile sunt mici, fine – acromicrie.
Organele interne sunt de asemeni mici – splanhnomicrie.
Organele genitale externe sunt mici, dar normal dezvoltate în raport cu talia. Caracterelor sexuale secundare
apar taradiv iar sexualizarea rămâne incompletă
 La ambele sexe, la maturitate, se menţin caracterele scheletice juvenile.
Nanicii hipofizari au tulburări de termoreglare, sudoraţie minimă.
Toleranţa la efort este scăzută,
Fac uşor hipoglicemii, lipotimii.
Apetitul este scăzut, capricios şi poate fi motiv iniţial pentru consult.
Dezvoltarea psiho-intelectuală este normală, dar din cauza taliei mici ei devin complexaţi şi au unele tulburări
de comportament. Trăsăturile de caracter pot fi marcate de negativizm, melancolie, izolare, inhibiţie.

Nanismul hipofizar cu hipotiroidie

La trăsăturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociază elemente semiologice caracteristice insuficienţei
tiroidiene secundare:
Tegumentele reci, uscate, dar neinfiltrate

Părul rar, lipsit de luciu.

Unghiile mate, friabile.

Bradicardie, tranzitul intestinal încetinit.

Frizolitate

Dezvoltarea psiho-somatică este încetinită şi întârziată.

Nanismul hipofizar cu infantilism sexual

Particularităţile acestei forme de nanism asociat cu deficitul de gonadotropine se manifestă ca o consecinţă a lipsei
de sexualizare.
La băiat
organele genitale externe rămân infantile: penisul mic şi subţire, scrotul mic, nefaldurat şi nepigmentat, testiculii
şi epididimul sunt mici, uneori criptorhidie uni- sau bilaterală.
Pilozitatea pubo-axială şi facială nu se dezvoltă. Pilozitatea corporală este mult redusă.
Vocea rămâne infantilă.

La fată
labiile mari şi mici, tractul genital intern rămân nedezvoltate.
Pilozitatea pubo-axială lipseşte,
Sânii nu se dezvoltă, areolele sunt mici şi palide, mameloanele de asemenea mici şi nereliefate, uneori
invaginate.
Amenorea este primară.

La ambele sexe se menţin caracterele scheletice juvenile şi se remarcă o tendinţă spre obezitate moderată cu
caracter ginoid.

examenul de laborator . teste functionale

1.Nivel scăzut al hormonului somatotrop seric şi lipsa de răspuns al STH-ului la testul de stimulare a STH – cu
insulină.

Se administrează i/v 0,1 – 0,15 U.I /kg /c cu determinarea glicemiei și STH cu 30 min înaintea testului, in timpul
injectării, apoi la 15, 30, 45, 60, 90 și 120 min după test. In nanismul prin deficit de STH testul este negativ;
valorile STH rămân nemodificate după stimularea hipotalamo-hipofizară determinată de hipoglicemie (glicemia
sub 2,2 mmol/l) la 30 – 60 min
Cu glicină sau arginină – 0,25 g/kg/c i/v în 5 – 10 min. sau o,5 g/kg./c în perfuzie 30 min.; aceleaşi interpretări ca
şi pentru testul cu insulină.
Cu Clonidină 100 mg/m² - se recoltează sânge înainte de test, apoi la 15, 30, 60, 90, 120 și 150 min., cu dozarea
STH; aceleaşi interpretări.
2. Determinarea SM: IGF -1 în nanismul hipofizar este scăzută.
3. Determinarea Ac – anti–STH şi anti-proteină de transport

Testele privind funcţia celorlalţi tropi hipofizari:

Pentru TSH seric şi testul de stimulare cu TRH: sunt normale în nanismele hipofizare pure şi scăzute in
nanismele hipofizare cu insuficienţă tireotropa.

Pentru gonadotropi : dozarea LH şi FSH serice în perioada pubertară arată valori normale sau uşor scăzute în
cazul nanismului hipofizar pur şi valori scăzute in cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.

Pentru funcţia corticotropă se dozează ACTH-ul plasmatic sau se apreciază rezervele hipofizare de ACTH prin
testul la Metapiron: sunt normale în nanismele hipofizare pure iar în nanismele hipofizare asociate cu insuficienţă
corticotropă ACTH-ul plasmatic este scăzut şi testul la Metapiron negativ.

Evidenţierea unor valori normale sau excesive de STH însoţite de valori scăzute sau de absenţa
somatomedinelor (IGF1) pune diagnosticul de nanism Laron.

Răspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina - TRH, gonadoliberina–GnRH,

somatoliberina – GRH ), în absenţa modificărilor selare, sugerează originea hipotalamică a nanismului.
Dereglările metabolice:
Hipoglicemie, rar spontan şi mai des la efort, (toleranţa la glucoză este bună, toleranţa la insulină scăzută).
Creatinina şi hidroxiprolina urinară sunt scăzute.

Colesterolul seric este uşor crescut în nanismul hipofizar pur, dar mai ales în cel cu hipotiroidie. Nivelul
fosforului seric şi a fosfatazei alcaline este diminuat

examenul radiologic
Tulburări morfologice ale hipofizei (tumori hipofizare intraselare sau extraselare ) se pot evidenţia prin CT
sau RMN a craniului şi a şeii turceşti.
Vârsta osoasă (se apreciază prin radiografia oaselor carpiene) este întârziată in timp cu 3-4 până la 6 -7ani
faţă de vârsta cronologică.
Cartilajele de creştere deschise până la vârsta de 20 – 30 de ani.
Ţesut osos radiotransparent.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Piticismul familial
Nanismul hipotiroidian
Disgenezia gonadală – sindromul Turner
Hipercorticismul
Diabetul zaharat
Condrodistrofie
Malnutriţia
Nanismul psiho-social
Afecţiunile cronice renale, cardiace, boli hematologice Infecţiile specifice: sifilis, malaria, tuberculoza.
tratament
Tratamentul etiologic atunci când se cunoaşte factorul cauzal.
Obiective tratamentului patogenic sunt:
corectarea tulburărilor de creştere
corectarea tulburărilor endocrine asociate

În nanismul hipofizar – prin lipsa STH-ului – administrarea exogenă substituitivă a acestui hormon.
Doza recomandată este de 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) zilnic seara înainte de somn.
Efectul STH-ului administrat exogen este cu atât mai bun cu cât vârsta de instituire a tratamentului este mai
precoce; răspunsul cartilajului de creştere la STH scade progresiv cu avansarea în vârstă de aceia tratamentul
peste vârsta de 14 ani are rezultate mediocre

Somatoliberină sintetică - se poate aplica la formele hipotalamice cu hipofiza integră .

Somatomedina C (IGF) este singura eficientă în tratamentul nanismului Laron: este un tratament scump, în
investigaţie.
anabolizante - steroizi de sinteză stimulează creşterea taliei mărind sinteza proteică în general, inclusiv în
cartilagele de creştere a oaselor lungi şi secreţia STH endogen .
Doza folosită este de 1mg/kg corp în lună intramuscular pentru Retabolil şi 0,1-0,15 mg/kg corp în zi peroral
pentru Metandrostenolon
Tratamentul ,de regulă, se începe la vârsta de 5-7 ani, se face în cure a câte 2-3 luni cu intervale de 2-4
săptămâni şi se opreşte la apariţia semnelor de pubertate proprie
Corectarea insuficienţei gonadice.
Băieţilor la vârsta de 15-16 ani - Gonadotropina corionică în doze de 1000 – 1500 UI i/m 2-3 ori în săptămână
2-3 luni cu intervale de 3 luni.
De la vârsta de 16 ani - doze mici de androgeni (metiltestosteron în doză de 5-10 mg./zi sublingual).
Fetelor ce au depăşit vârsta de 16 ani - estrogeni /preogesteron în doze mici imitând ciclul menstrual normal
După închiderea zonelor de creştere,- tratamentul substituitiv permanent
La mascul se administrează preparate androgenice cu acţiune prolongată (testenat, sustanon-250, omnadren-
250).
La fete se administrează lunar tratament secvenţional estrogen-progesteronic. Tratamentul este de durată lunga
până la vârsta de climacteriu fiziologic.

In asocierea nanismului hipofizar cu deficitul altor hormoni hipofizari se indică terapia de substituție
corespunzătoare
Este indicată dieta bogată caloric, cu proteine, glucide, săruri de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care sti mulează
activitatea IGF-1

• Distrofia adipozo – genitală (126-127)

Definiţie
Este o afecţiune neuro-endocrină caracterizată de obezitate si hipogonadism de geneză hipotalamo-hipofizar
Etiologie
Infecţii-intrauterine
Toxoplasmoza suportată in timpul sarcinii
Traumatism cerebral la naştere
 Neuroinfecţiile virale şi bacteriene: meningita, meningoencefalita, arahnoidita
Tumori cerebrale

Tromboze, embolii
Hemoragii cerebrale

Patogenie
Sunt afectate
nucleele hipotalamice ventro – mediale “centrul sațietăţii” cu creşterea apetitului şi a masei corporale
și nucleele hipotalamusului mediobazal, care răspund de producerea gonadoliberinelor cu rol de stimulare a
producerii de FSH şi LH de către adenohipofiză.

În condiţiile lipsei sau scăderii secreţiei gonadotropinelor (FSH, LH) nu va fi stimulată producerea hormonilor
sexuali de către gonade şi se dezvoltă hipogonadismul (terțiar) secudar

Sindromul Pehcranţ (1899) – Babinschi (1900) – Froöhlich (1901)

Tablou clinic:
Băieți
Obezitate in special pe faţă, trunchi, coapse
Tegumente subţiri, uscate
Testicule mici, uneori criptorhidie
Ginecomastie
Pilozitatea axilopubiană deficitară, de tip feminin, barba şi musteţele nu cresc
La fete - Obezitate
Organele genitale externe şi interne slab dezvoltate, semnele sexuale secundare - abs
amenoree primară

Dezvoltare psiho-intelectuală normală

Diagnostic
1.Anamneza cu concretizarea factorului etiologic
2.Tabloul clinic
3.Explorare morfologică: CT, RMN cerebral pentru depistarea posibilei tumori hipotalamo-hipofizare
4.Dozările hormonale in perioada de pubertat: scăderea concentraţiei hormonilor FSH, LH, Estradiol,
Progesteron (la fete), Testosteron (la băieţi)

Diagnostic diferentiat
1.Sindromul Lawrence –Moon - Biedl
Cauza – aberaţii cromozomiale
Clinic :
- obezitate, hipoonadism,
- dereglări de creştere,
- vicii congenitale – sindactilie, polidactilie
- debilitate
- retinită pigmentară orbire
2.Sindromul Prader – Willi
- obezitate
- hiperfagie
- hipogonadism
- talie mica
- extremitati mici
- tonus muscular slab
- retardare intelectuală
- tulburari de comportament,
3. Obezitate alimentar – constituţională
4. Bazofilism juvenil

Tratament
1. Înlăturarea factorului etiologic: tumori –ablație chirurgicală, radioterapie; neuroinfecţii – terapia
antibacterială
2. Terapia obezităţii
3. Tratamentul hipogonadismului: Gonadotropină corionică la copii până la 12 ani câte 500 – 1000 UA i/m 2
zile in săptămână; după 12 ani 1500- 2000 UA i/m 2 zile in săptămână total 10 injecţii. Curele se repetă cu
interval de 2-3 luni
Perioada pubertară , postpubertară – la băieţi testosteron, la fete – terapia estrogen - progestogenică
4. Terapia de substituţie hormonală in caz de insuficienţă a altor tropi hipofizari

• INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ (128-134) - HIPOPITUITARISMUL - LA ADULT

Definiţie: patologie determinată de deficitul total sau parțial al producţiei de hormoni adenohipofizari, fie prin
leziuni locale, fie prin lipsa stimulării de către hipotalamus.
Aceasta noţiune cuprinde :
insuficienţa hipotalamo-hipofizară,
hipopituitarismul postpartum – sindromul Sheehan,
caşexia hipofizară – boala Simmonds.

Manifestările clinico-metabolice ale insuficienţei hipofizare depind de:

Rapiditatea instalării deficitului;
Etapa cronologică de creştere şi dezvoltare a individului în care apare acest deficit;
Severitatea deficitului secretor (parţial sau total);
Originea deficitului:
- primitiv hipofizară (este nevoie să se distrugă cel puţin 75% din parenchimul glandular)
- sau secundar unui defect secretor cantitativ sau pulsatil al neurohormonilor stimulatori hipotalamici
(insuficienţa hipotalamică);

Legea celor 9 I
1.. Invaziv tumoral : macroadenom hipofizar secretant / nesecretant , craniofaringiom, metastaze, meningiom,
gliom de nerv optic, pinealom, anevrism carotidian
2. Ischemic:
necroza hipofizară postpartum = sindrom Sheehan:
apoplexie hipofizară prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizară; 3. Infiltrativ:
sarcoidoză, histiocitoză X, hemocromatoză;
4. Iatrogenă: postchirurgical (hipofizectomie, secţionarea tijei hipofizare), posradioterapie, după tratament
substituitiv prelungit
5. Infecţioasă: meningita TBC, encefalita, sifilis, micoze;
6. Injurii: traumatism cranian;
7. Imunologică (rar): hipofizită autoimună;
8. Izolate (congenitale): mono sau pluritropă (ex: deficit de LH şi FSH cu anosmie – sindrom Kallman);
9. Ideopatică (familială).

clinica
Instalarea bolii se produce insedios , excepţie făcând hipopituitarismul postchirurgical şi cel secundar unei
apoplexii hipofizare.
Modalitatea de prezentare a bolii variază în funcţie de mecanismului patogenic :
În adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral, iar în cazul adenoamelor hipersecretante se
adaugă cadrul sistemic secundar hipersecreţiei hormonale patologice..
În sindromul Sheehan există antecedente obstreticale..
Tabloul clinic poate îmbrăca aspecte variate după predominarea deficitului secundar parţial sau total al hormonilor
secretaţi de glandele periferice dependente funcţional de secreţia hipofizară.

Sindromul Scheehan
necroza hipofizară postpartum.
Adenohipofiza de gestaţie este hiperplaziată prin lactotrofe şi are un necesar de oxigen crescut.
Hemoragiea in timpul sau după travaliu produce vazospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroză ischemică a
adenohipofizei care poate fi însoţită de insuficienţa secreţiei tuturor hormonilor adeno- hipofizari –
panhipopitiutarism, sau
selectiv insuficienţa unuia sau unor hormoni .
Extinderea necrozei la eminenţa mediană poate determina un diabet insipid asociat.

Este vorba de femei tinere are au avut o naştere dificilă cu hemoragie masivă şi colaps vascular Primul semn
care atrage atenţia este lipsa instalării lactaţiei (deficit de PRL)
Apoi apar semnele determinate de deficitul de LH şi FSH , adică hipogonadismul hipogonadotrop sau secundar
:
la femei tinere – oligomenoree, hipomenoree, amenoree însoţită de fenomene de desexualizare: căderea
părului axilar şi pubian, involuţia tractului genital, atrofia sânilor, indiferenţa sexuală şi frigiditate, sterilitate,
osteoporoză precoce, se accentuează ridurile faciale.

Boala Simmonds
Spre deosebire de sindromul Scheehan, gradul de extindere a leziunilor interesează şi hipotalamusul cu
disfuncţia centrului ventromedial hipotalamic – centrul saţietăţii – şi asocierea caşexiei.
Debutul - asemănător cu cel din Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare.
Repede se asociază anorexia totală cu scădere marcată în greutate de la 2-6 kg în lună, până la 25-30 kg în
formele galopante. În perioada terminală caşectică bolnavii cântăresc 25 – 30 kg. şi au un aspect scheletic.
Pielea este uscată , atrofică, de paloare ceroasă.
Faţa este ridată, senilă.
Muşchii se atrofiază.
Parul cade de pretutindeni, iar cel care rămâne albeşte.
Se dezvoltă osteoporoza, se atrofiază mandibula, cad dinţii,
unghiile se rup.
Pulsul – bradicardie,
TA scăzută cu frecvente stări de lipotimie, colaps in ortostatism.
Bolnavii acuză vertijuri, senzaţie de frig căreia îi corespunde o hipotermie veritabilă.
Mişcările sunt lente leneşe, adesea dureroase.
Rapid progresează fenomenele de marasm, de involuţie senilă.
Se dezvoltă o slăbiciune generală marcată, apatia, adinamia, şi stare de comă cu sfârşit letal fără tratament
specific.

Insuficienta hipofizara cu deficit de TSH produce un hipotiroidism secundar, fără guşă, mai “blând” ca
manifestare comparativ cu hipotiroidismul primar:
somnolenţă, oboseală, -
intoleranţă la frig,
scăderea memoriei,
piele uscată, palidă
căderea părului de pe scalp,
bradilalie, bradipsihie, bradicardie, constipaţie
scăderea tensiunii arteriale.



În deficitul de TSH se determină:
Nivelul T3 şi T4 serici scăzut;
La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc dar rămân fără răspuns la stimularea cu Tiroliberină.

Insuficienţa adenohipofizară cu deficit de ACTH produce: hipocorticismul secundar (“ addisonism alb”)

caracterizat de:
slăbiciune generală, astenie,
scăderea poftei de mâncare până la anorexie, greţuri, vărsături predominant dimineața
scădere ponderală,
hipotensiune arterială cu frecvente stări de lipotimie,
hipoglicemie,
 anemie,
depigmentarea tegumentelor şi atrofie musculară;
În cadrul unui stres acut se poate realiza o insuficienţă suprarenală acută;

În deficitul de ACTH se determină:

Cortizol seric scăzut;
17-OCS, 17-CS și cortizolul liber urinar scăzuţi;
La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc.

Insuficienţa adenohipofizară cu deficit de STH la adult contribuie la:

cicatrizarea întârziată a rănilor,
diminuarea densităţii osoase cu risc crescut pentru fracturi. întârzierea consolidării fracturilor osoase
scăderea tonusului muscular și a toleranţei la efort fizic,
dereglări ale somnului, dereglări psihice
la procesul de distrofie cutanată,
obezitate, predominant viscerală
Dislipidemie cu risc crescut pentru dezvoltarea aterosclerozei
Dereglările psihice sunt prezente în toate variantele de insuficienţă hipotalamo-hipofizară:
scăderea activităţii emoţionale,
indiferenţa,
depresii,
psihoze.

Insuficienţa adenohipofizară cu deficit de FSH şi LH la bărbat produce:

 scăderea libidoului,
atrofia penisului, testiculelor, prostatei,
sterilitate,
scăderea frecvenţei bărbieritului, accentuarea ridurilor faciale.
căderea părului puboaxial.
Insuficienta adenohipofizara determinată de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se asociază cu
cefalee, scăderea acuităţii vizuale şi micşorarea câmpului vizual.

La femei: manifestarile din sdr Sheehan, Simmonds dependente de LH si FSH(mai sus)

În deficitul de Gonadotropine se determină:

la femei - estradiol şi progesteron seric scăzuţi.
la bărbat – testosteron seric scăzut.
La testul de stimulare cu Gonadotropină aceşti indici cresc.

Diagnostic de laborator
Determinarea etiopatogeniei hipofuncţiei (istoric, clinic, explorări imagistice hipotalamo-hipofizare, examen
fund de ochi, campimetrie);
Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) şi a celor produşi de
glandele endocrine periferice.
În deficitul de ACTH se determină:
Cortizol seric scăzut;
 17-OCS, 17-CS și cortizolul liber urinar scăzuţi;
La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc.

În deficitul de TSH se determină:

Nivelul T3 şi T4 serici scăzut;
La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc dar rămân fără răspuns la stimularea cu Tiroliberină.

În deficitul de Gonadotropine se determină:

la femei - estradiol şi progesteron seric scăzuţi.
la bărbat – testosteron seric scăzut.
La testul de stimulare cu Gonadotropină aceşti indici cresc.
Sunt caracteristice tulburări metabolice ca: hipoglicemia, anemia hipocromă, hipercolesterolemia, aclorhidria
gastrică, hiponatremie, hiperkaliemie.

tratament
Tratamentul etiologic – în tumorile hipotalamo-hipofizare este indicat tratament chirurgical sau tratament cu
iradiere.

Tratamentul de substituţie va fi urmat toată viaţa.

Ordinea introducerii substituţiei este foarte precisă:
În primul rând se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon (de elecţie) în doze de 25 - 50 mg/zi. Doza este
individualizată. Criteriul eficienței – înlăturarea semnelor clinice. Doza zilnică se va repartiza 2/3 dimineaţa ora
7 şi 1/3 la ora 16 (conform ritmului circadian de secreţie).
In tratamentul de durată nu este necesară asocierea mineralo-corticoizilor.

În cazul unui stres (boală acută, intervenţie chirurgicală) pacientului i se va majora doza substituitivă de 2 - 5 ori
Substituţia tiroidiană se va introduce după cea cortizonică pentru a evita decompensarea acută suprarenală ca
urmare a creşterii nevoilor metabolice induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni.
Tratamentul se face cu levo-tiroxină, începând de la doze mici cu cresterea treptata fiecare 5-7 zile până se
ajunge la doza adecvată care compensează hipotiroidia.

Hipogonadismul se va trata diferenţiat, în funcţie de sex şi de vâ rste pacientului.

Bărbatul adult va primi sustanon –250 sau omnadren 250 mg. i/m la 3-4 săptămâni.
Femeia a cărei sexualizare trebuie să fie susţinută va fi tratată cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice.
La adult deficitul de PRL nu necesită substituţie terapeutică
Se vor adminisra periodic anabolice steroidiene.

Bolnavii cu insuficienţă adenohipofizară necesită un regim alimentar înalt caloric, bogat în vitamine, proteine,
cu adaos de sare de bucătărie.
Terapia de substituţie se va face toată viaţa.
Capacitatea de muncă a acestor bolnavi, de regulă, este scăzută.

• Sindromul secreției inadecvate de ADH: definiție, etiologie, manifestări clinice.

Definiţie – sindrom determinat de secreţia inadecvat de mare a vasopresinei, care se manifestă prin retenţia lichidului în lipsa setei.
Sinonime – s-m Parhon, s-m hiperhidropexic, hipervazopresinism, antidiabet insipid.
Etiologie
• hipotalamică: traumatice,inflamatorii,tumorale,metabolice
• tumorală: bronhopulmonar, intestinal, pancreatic,limfom, hemangioame, neuroblastom, cancer de prostată, timom;
• Visceral-somatică: tuberculoză,embolii, abcese,pneumonii, bronşite, cardiovasculară, renală cu potenţarea ADH-lui.
• idiopatică, cu afectarea primară a hipofizei;
• iatrogenă: după tratamentul diabetului insipid, administrarea de Vincristin, Dihlofos, Nicotin, Clopropamidă

Tabloul clinic
• oliguria (sub 300ml/24h) - în s-mul Parhon;
• creşterea masei corporale, rareori edeme;
• Hiperpigmentare,hipercorticism la creșterea ACTH;
• intoxicare cu apă, edem cerebral;
• astenie fizică persistentă în repaus, pronunţată la efort;
• Anorexie la alimente şi lichide, greţuri, vome, constipaţii;
• apatie sau iritabilitate, dereglarea somnului, scad reflexele, cefalee, hipotermie, reflexe patologice, stupoare, areflexie, comă prin
intoxicare cu apă, deces în 50% cazuri

• Sindromul secreției inadecvate de ADH: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de

tratament.

Investigaţii de laborator
• Valori crescute de ADH în ser;
• Scade nivelurile serice de aldosteron, natriu, clor, kaliu, osmolaritatea serică, hematocritul, proteinele, creatinina, ureea.
• Creşte excreţia Na şi osmolaritatea urinei.
• Proba cu restricţie hidrică (700 ml/zi), ameliorare clinică şi de laborator.
• Proba încărcării cu lichide (15-20 ml/kgcorp), restricţie salină, accentuiază hipoNa-emia şi intoxicarea cu apă.
Tratamentul.
Obiective. Metode
• Înlăturarea factorului etiologic:
• Înlăturarea semnelor de exces ADH: - restricţie hidrică până la 700 ml/24h; - forţarea diurezei cu Furosemid;
- Corticoterapie (creşte filtraţia glomerulară);
- Carbonat de litiu- bloc receptor vasopresinei
- Diclomicin - provoacă D-t insipid reversibil;
- Derivat de Finition- inhibă eliberarea Vasopres
- Administrarea soluţii saline,K-restabiliirea EHS
 - Bromocriptina - în edemele idiopatice

• Craniofaringiom: definiție, manifestări clince diagnostic paraclinic și principii de tratament.

Definiţie: tumora mare, disgenetică, din resturile celulelor scuamoase embrionare , care formează hipofiza. •
Frecvenţa crescută la copii, la adulţi apare rar.
Sediul: - supraselar în 70 - 80%.
Tabloul clinic
Semne de hipertensiune intracraniană; • Modificări de câmp vizual (la 65%); • Hipotrofie staturală, nanism armonic; • Hipogonadism
sau pubertate tardivă (la 60%); • Insuficienţă tirotropă şi/sau corticotropă (la 30%); • Diabet insipid (la 30%); • Exces sau deficit ponderal
hipotalamic (la 20%);
Investigaţii imagistice şi de laborator
• RMN, CT - adenom-chist mare cu calcificări
• Examen a fundului de ochi (edem papilar, decolare).
• Câmpimetrie, cu evidenţierea hemianopsiilor.
• Hormonii serici tropi și periferici deseori cu niveluri scăzute.
Tratamentul.
Obiective şi metode
• Înlaturarea cauzei - excizia chirurgicală a tumorii;
- frecvente complicaţiile postoperatorii.
• Corectarea insuficienţei hipofizare cu corticosteroizi, HT gonadotropi, postpubertar - sexuali ş.a..
• Stimularea creşterii, maturizării sexuale (Somatotropină, Gonadotropină corionică).
• Evoluţia - deseori persistentă, cu compresii supraselare; - sindrom tumoral cu compresii evidente, uneori cu recidive postterapeutice;

• Boala Cushing: definitie, etiologie, patogenie.

Definiţie - patologie hipotalamo-hipofiară cu hipersecreţie de ACTH şi hiperstimulare morfofuncţională corticosuprarenală
Frecvenţa 70%- la adulţi, 30% copii cu hipercorticism endogen. În 80% cazuri-microadenoame intraselare bazofile.
Etiopatogenia
Comoţiile cerebrale, neuroinfecţiile, traumatismul psihic, intoxicaţiile, sarcina, naşterea afectează hipotalamusul,scad activitatea
dofaminergică de inhibiţie, urmată de hipertonia şi autonomia centrilor secretanţi de CRF, STH, prolactină,FSH,LH,TSH. Se formeză adenom
corticotrop.
◼ Afectarea adenomatoasă, primară a hipofizei.
◼ Consecinţa secreţiei excesive a ACTH este hiperplazia difuz adenomatoasă, în special a zonei fasiciculate cu secreţie exagerată de
glucocorticoizi, hipercorticism.
◼ Asociere frecventă cu scăderea STH, FSH, LH, TSH şi creşterea prolactinei serice.

• Boala Cushing: modificările cutanate, muscular și osoase.

Tegumentele: subţiri, uscate, cu striuri roşii-purpurice (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile abdomenului, sâni, părţile
mediale a braţelor, coapselor, la pipăit adîncite, mai intens colorate, mai late şi mai difuz răspîndite odată cu agravarea bolii, şi invers, mai
pale şi mai mici – la tratament eficient. Deseori, pielea are nuanţă marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule, seboree, tulburări
trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoză, hiperemia obrajilor în formă de fluture.
Modificări musculare:. Hipo-, atrofie musculară, în special musculatura proximală a membrelor (braţe, coapse, fese) - proteoliză prin exces
de cortizol. Scăderea forţei musculare (mai intens proximal la membrele inferioare), astenie fizică – mai accentuat în ACTH ectopic prin exces
de mineralocorticoizi.
Tulburări osteoarticulare: osteoporoză cu deformarea coloanei vertebrale, scădere în înălţime, tasări, fracturi de vertebre,alte fracturi
osoase cu refacere lentă, pseudoarticulaţii.

• Boala Cushing: modificări pulmonare și cardiace.

Tulburări pulmonare: bronşite, pneumonii, tuberculoză cu caverne, hemoptizii
Modificări cardiace: deseori suflu cardiac la apex şi aortă, tahiaritmii, hipertensiune arterială, crize de angor pectoral, accidente vasculare,
insuficienţă cardiacă.

• Boala Cushing: modificări digestive, renale.

Tulburări digestive: uneori hepatite, gastrite erozive, ulcere gastro-duodenale cu hemoragii.
Modificări renale: litiază renală- secundara calciuriei, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecţii renale, sepsis,
nefroscleroză.

• Boala Cushing: modificări neuropsihice și endocrine.

◼ Neuro-psihice: neurite, radiculite, modificări de sensibilitate, scade atenţia, memoria, intelectul, labilitate emoţională, anxietate,
depresie, euforie, suicid, stări maniacale şi epileptic
◼ Endocrine:Tiroida: hipotiroidie uşoară, cu tegumente uscate, aspre descuamate

• Boala Cushing: diagnostic de laborator: testul de supresie cu dexametazon.

-eritrocitoză, leucocitoză neutrofilă pe contul limfocito- şi eozinopeniei.
- creşte fibrinogenul, colesterolul, Na, Cl şi scade P, K seric (osteoporoza).
Hormonii serici: creşte nivelul seric de ACTH,cortizol,testostero,a metaboliţilor-17- OHCS şi 17-CS,uneori şi PRL. Poate fi scăzut nivelul
de FSH,LH,TSH,STH.
Testul cu Dexametazon. Se administrează cîte 2 mg peste fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. În boala Iţenko-Cushing scade excreţia 17 –
OHCS şi 17 – CS cu peste 50%, în sindromul Cushing – rămîne neschimbată.

• Boala Cushing: diagnostic instrumental.

EKG - semne de hipokaliemie
Investigaţii imagistice:
◼ Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti , TC, RMN (lărgirea intrării selare, balonarea, deformarea, osteoporoza şeii).
◼ Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN (hiperplasia bilaterală a suprarenalelor, uneori adenomatoasă).
◼ Radiografia oaselor ( osteoporoză, fracturi cu pseudoarticulaţii).

• Boala Cushing: principii de tratament

Blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapia neuromodulatorie:
◼ Ciproheptadina (peritol, periactin) blochează secreţia de CRF şi receptorii serotoninici, inhibînd secreţia de ACTH.
◼ Bromocriptina fiind administrată (vezi tratamentul s-m hiperprolactinic) eficientă în cazurile şi cu hiperprolactinemie. Anularea
sindromului tumoral şi endocrinofuncţional hipofizar:
◼ radioterapia este metodica de distrucţie des recomandată, date fiind dimensiunile mici ale adenomelor ACTH secretante.
Adenomectomie, preponderent transsfenoidală, deoarece predomină microadenoamele intrahipofizare, cu posibilă insuficienţă hipofizară,
diabet insipid, recidive.
Abolirea hiperfuncţiei corticosuprarenale recomandată la catabolism proteic, osteoporoză şi hipertensiune arterială grave, persistente:
suprarenalectomia subtotală, combinată – se înlătură suprarenala mai mare şi mai deformată, apoi, la necesitate, peste o lună şi mai mult,
se înlătură o parte din a doua suprarenală.
Prevenirea instalării sindromului Nelson - administrare după adrenalectomie de corticosteroizi, rareori radioterapie hipofizară. Distrugerea
chimică a corticosuprarenalelor poate fi recomandată pînă sau după adrenalectomie Lysodren (mitotan, hloditan, orimiten).
Blocarea biosintezei hormonilor CSR prin anularea efectelor unor enzime: Cytadren, Metyrapon (metopiron), Ketoconazol (nizoral). Blocarea
receptorilor steroizi cu Mefipriston(RU–486).
Tratament simptomatic: Timalin, T- activin, la scăderea imunităţii;
Retabolil stumulează anabolismul proteic;
Spironolacton scade hipertensiunea intracraniană şi alcaloza hipokaliemică;
Biguanide (sulfonilureice,insulină – mai rar), la diabetul zaharat steroid;
Hipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, ş.a. – la necesitate.

Suprarenalele
• Suprarenale: structura suprarenalelor, hormonii secretați de suprarenale.
◼ se formează de la 6 - 8 săptămâni de gestaţie, dependenţa de ACTH de la 10 – 20 săptămâni, formarea definitivă - în primii 3 ani de
viaţă.
◼ Suprarenala dreaptă-aspect piramidal; stânga- semilunar.
◼ Lungimea fiecărei suprarenale de 4 – 6 cm, lăţimea 2 – 3 cm, grosimea 1 cm, greutatea 4 – 5 grame, pot regenera.
◼ Cortexul reprezintă 80 – 90% din glandă, include 3 zone active:
1. Zona glomerulară, externă, ocupă cca 15% din cortex, produce mineralocorticoizi – aldosteron şi puţin dezoxicorticosteron
2. Zona fasciculată ocupă cca 75% din cortex, situată sub zona glomerulară, producătoare de glucocorticoizi şi puţini androgeni;
3. Zona reticulată situată sub zona fasciculată, producătoare de androgeni şi puţini estrogeni şi glucocorticoizi.
◼ Medulosuprarenala (20-10%) – secreta catecolamine
• Suprarenale: efectele biologice a glucocorticoizilor și mecanismele de reglare a secreției.
Glucocorticoizii: cresc neoglucogeneza (catabolism proteic, lipidic) reduc captarea glucozei în celule, creşte cetoacidoza, lipogeneza
selectivă. Inhibă absorbţia intestinală de Ca, creşterea. Cresc eritropoeza,leucocitoza,eozino-,limfopenie, neutrofilie. Inhibă răspunsul
imun şi inflamatoriu, histamina, serotonina ş.a. Cresc secreţia gastrică,uneori ulcere steroide,filtraţia glomerulară Cresc tensiunea
arterială, presiunea intraoculară. Produce feed-back negativ a secreţiei de CRH şi ACTH. Inhibă răspunsul LH,FSH,TSH la TRH şi conversia
 T4 în T3.
Zona fasciculată - este stimulată de ACTH prin:
◼ mecanismul feed-back negativ lung, scurt, ultrascurt;
◼ Răspunsul la stres cu creştere evidentă a cortizolului;
◼ ritmul circadian al secreţiei de ACTH, urmată la 2 – 3 minute,de creştere a cortizolului max. la 6-8, min. la 22 – 24.

• Suprarenale: efectele biologice ale aldosteronului și androgenilor suprarenali și mecanismele de reglare a

secreției acestora.
Androgenii: La copii, inclusiv fete iniţiază, stimulează pubertatea La femee, stimulează pilozitatea axilo-pubiană, libidoul, fiind şi o sursă
de estrogeni după aromatizarea din ţesutul adipos. La bărbat au rol secundar de menţinere a caracterelor secundare, şi a
comportamentului sexual, comparativ cu cei testiculari.
Zona reticulată se află sub controlul ACTH, dar androgenii nu sunt inplicaţi în controlul secreţiei de ACTH.

• Suprarenale: catecolaminele efectele biologice.

Biosinteza
În medulosuprarenale are loc formarea catecolaminelor. Tirozina din alimente şi fenilalanina hepatică trece în dihidroxifenilalanină
(DOPA apoi în dopamină (DA) în noradrenalină (NA) în adrenalină (A).Suprarenalele omului conţin 80% adrenalină.
Secreţia catecolaminelor este stimulată neurogen prin acetilcolina terminaţiilor preganglionare simpatice, prin stress. Excreţia după
oxidare, descompunere cu formare de metanefrină şi normetanefrină apoi trec în acid vanil-mandelic (AVM);

EFECTE FIZIOLOGICE ALE CATECOLAMINELOR sînt realizate prin receptorii adrenergici α1, α2, β1, β2:
◼ stimularea cardiacă globală(conductibilitatea, contractibilitatea, frecvenţa (β1);
◼ vasoconstricţie subcutanată,renală,hipertensiune arterială (α1,);
◼ vasodilatare în cord, creier, musculatura striată, bronhodilatare, midriază (β2);
◼ activarea glicogenolizei hepatice cu hiperglicenie (α1 , β2);
◼ creşte glicogenoliza din muşchii scheletici cu lactacidoză (β2);
◼ stimularea lipolizei,formare de AGL,glicerină,cetoacidoză (β1); ◼ hipersudoraţie, contracţii bronşice, uterine, ejaculare (α1).
• Sindromul de hipercorticism: definiție, clasificare, etiologie.
- tumoră benignă(adenom)sau malignă(carcinom)corticosuprarenală cu hipersecreţie autonomă de glucocorticoizi
Etiologie :Sindromul Cushing are două motive principale la bază: administrarea excesivă de medicamente asemănătoare cortizolului,
cum ar fi prednison sau otumoră care fie produce sau conduce la producerea excesivă de cortizol de către glandele suprarenale.
Tablou clinic : caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din boala Iţenko-Cushing, însă cu debut şi evoluţie mai rapidă cu virilism mai
pronunţat.
Clasificare conform severitatii:
1. Usoara- sunt prezente cel puţin 4 sindroame caracteristice hipercorticismului
2. Medie- sunt prezente aproape toate sindroamele caracteristice hipercorticismului, dar lipsesc complicaţiile
3. Grava- prezenţa complicaţiilor (insuficienţă cardiovasculară decompensată, accident cerebro-vascular, osteoporoza cu fracturi de
fragilitate, necroză aseptică de col femural, psihoză steroidă, tromboze venoase, embolie pulmonară. In macroadenomul corticotrop -
sindroame neuro-oftalmice).

• Sindromul de hipercorticism: confirmarea de laborator, testul de supresie cu dexametason (metodica și

interpretarea testului mic și mare).
Testul mic cu dezametazona numit si testul de supresie overnight cu 1 mg de dexametazona.
I – zi: Ora 23.00 – administrarea p/o 1 mg dexametazonă
II – zi: Ora 8.00 – dozarea cortizolui seric
Rezultat : normal <50nmol/l
de repetat peste 6 luni: 50-140nmol/l
Boala/sdr Cushing : >140nmol/l
Testul mare inhibiţie - de supresie cu 16 mg dexametazonă/zi, 48 ore

I – zi: Ora 8.00 – dozarea cortizolui seric • administrarea p/o 2 mg dexametazonă la fiecare 6 ore
II - zi administrarea p/o 2 mg dexametazonă la fiecare 6 ore
III – zi: Ora 8.00 – dozarea cortizolui seric
Rezultat :
Test pozitiv: Boala Chusing Cortizolul scade > 50 % faţa de valoarea iniţială
Test negativ: Sindromul Chusing şi ACTH ectopic Cortizolul nu se modifica
• Sindromul Cushing: debutul bolii, acuzele și datele examenului obiectiv.
Sindromul Cushing: modificările cutanate, osteoarticulare și muscular
Tablou clinic caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din boala Iţenko-Cushing, însă cu debut şi evoluţie mai rapidă cu virilism mai
pronunţat (fix ca la boala Cushing)
Obezitatea (Adipozitate centripetă) -90% cazuri
Localizare facio-cervico-tronculară
Aspect “portocală pe două beţe”; Faţă rotungită “în lună plină” Gât gros, cilindric, pare scurtat; Adipozitate locală în proiecţia vertebrei
VII cervicale (“gibozitate climacterică”, “ceafă de bizon”, “cocoaşă de dromader”); Torace globulos, cu reliefuri osoase şterse; Abdomen
voluminos, “de batracian”, cu strat adipos ferm, nu face pliuri; Membrele subţiri cu gropi în şold şi în centura scapulară.
Manifestări cutanate (prin atrofia epidermului și a țes. conjunctiv cu pierdere de colagen, liză proteică, scăderea troficităţii): Striuri
roşii-purpurice (în 50-70% cazuri) – in zonele de maximă tensiune, “în flacără” - preponderent pe flancurile abdomenului, sâni, părţile
mediale a braţelor, coapselor, grosimea 3-10 mm, lungimea 5-10 mm Subţiere tegumentară cu aspect transparent, uscate Pletoră
facială (hiperemia obrajilor în formă de fluture) Cicatrizare dificilă a plăgilor, frecvent comlicate cu suprainfecţii bacteriene Infecţii
fungice cutaneo-mucoase, furuncule sufuziuni, echimoze, peteşii la traumatisme minime – fragilitate vasculară; Hiperpigmentare
(ACTH - dependent) Acnee, hirsutism (hipersecreţie de androgeni)
Osteoporoza : 80 – 90 % (prin ↑ resorbției osoase, liza matricei proteice osoase, ↓ activitatea osteoblastică, ↓ mineralizarea osului
prin ↓ absorbției de Ca la nivel intestinal prin efect antivit. D al GC); Dureri osoase Tasări vertebrale fracturi patologice Sindrom
radicular Deformarea coloanei vertebrale La copii – deficit statural – suprimarea zonelor epifizare a oaselor

Manifestări musculare 60% cazuri Hipo-, atrofie musculară, în special musculatura proximală a membrelor (braţe, coapse, fese) -
proteoliză prin exces de cortizol Scăderea forţei musculare (mai intens proximal la membrele inferioare), astenie fizică – mai accentuat
în ACTH ectopic prin exces de mineralocorticoizi.
Manifestări cardiovasulare HTA sistolo-diastolică 75% (reţineri hidro-saline prin exces gluco şi mineralocorticoid, creşte
sensibilitatea receptorilor la catecolamine) Cardiomiopatie - dereglări de ritm (Fibrilaţie arială, Extrasistolie), insuficienţa cardiacă –
efect catabolic în miocard, dereglări electrolitice, HTA.
Manifestări renale Litiaza renală – secundară calciuriei Sindrom poliuropolidipsic – asociat glucozuriei sau hipercalciuriei Colici
renale Infecţii renale,
 Ochi: cataractă precoce (prin încărcare cu cortizol); glaucom (prin ↓ circulației umorii apoase)

Investigatii:
În sindrom Cushing prin tumori suprarenale:
CT suprarenală – tumoră pe o parte şi atrofie suprarenală contralaterală
RMN hipofiză – fără patologie
Exces de androgeni: metaboliţi urinari majoraţi – 17-CS, DHEA plamatic majorat
 Exces mineralocorticoid – aldosteron majorat, activitatea reninei plamatice scăzută, Na seric majorat, K seric scăzut
 Gliemia, TOTG – majorată
 Hemograma – lucocitoză cu neutrofilie, scăderea limfocitelor, eozinofilelor.
 Colesterol şi Trigliceride majorate
• Sindromul Cushing: modificările cardiovasculare, digestive, și renale.
Manifestări cardiovasulare
✓HTA sistolo-diastolică 75% (reţineri hidro-saline prin exces gluco şi mineralocorticoid, creşte sensibilitatea receptorilor la
catecolamine)

✓Cardiomiopatie - dereglări de ritm (Fibrilaţie arială, Extrasistolie), insuficienţa cardiacă – efect catabolic în miocard, dereglări
electrolitice, HTA.

Manifestări digestive
✓Gastrite erozive
✓Ulcerul gastric

Manifestări renale
✓Litiaza renală – secundară calciuriei
✓Sindrom poliuropolidipsic – asociat glucozuriei sau hipercalciuriei
✓Colici renale
✓Infecţii renale,
 • Sindromul Cushing: investigații de laborator și instrumentale pentru confirmarea
diagnosticului.
Testul de supresie overnight cu 1 mg de dexametazonă
I – zi:
Ora 23.00 – administrarea p/o 1 mg dexametazonă
43
II – zi:
Ora 8.00 – dozarea cortizolui seric
REZULTATUL
Norma:
< 50 nmol/l
Boala/sindromul Cushing: > 140 nmol/l 50-140 nmol/l
De repetat peste 6 luni

Testul de mare inhibiţie - de supresie cu 16 mg dexametazonă/zi, 48 ore

Test pozitiv:
Boala Chusing
Cortizolul scade
> 50 % faţa de valoarea iniţială
Test negativ:
Sindromul Chusing şi ACTH ectopic
Cortizolul nu se modifica

Explorările imagistice
se efectuează după ce s-a precizat diagnosticul pozitiv de hipercorticism.
De elecţie:
RMN zona hipotalamo-hipofizară cu substanţă de contrast.

CT suprarenale cu substanţă de contrast.

USG abdomen – sensibilitate redusă – formaţiuni peste 3 cm.

În sindromul Cushing ACTH-ectopic
RMN hipofiză – fără patologie.
TC suprarenale - evidenţiază hiperplazie bilaterală
tumoră extraadrenală şi extrahipofizară,

În sindrom Cushing prin tumori suprarenale:

TC suprarenală – tumoră pe o parte şi atrofie suprarenală contralaterală

RMN hipofiză – fără patologie

Alte investigaţii
Exces de androgeni: metaboliţi urinari majoraţi – 17-CS, DHEA plamatic majorat

Exces mineralocorticoid – aldosteron majorat, activitatea reninei plamatice scăzută, Na seric majorat, K seric scăzut

Gliemia, TOTG – majorată

Hemograma – lucocitoză cu neutrofilie, scăderea limfocitelor, eozinofilelor.

Colesterol şi Trigliceride majorate

• Diagnostic diferențial între diferite forme clinice ale sindromului Cushing.
• Sindromul Cushing principii de tratament.
Tratamentul - Sindromul Cushing.
adenomul suprarenalian – tratament chirurgical - suprarenalectomie unilaterală. Se preferă intervenţiile laparoscopice.

atrofia suprarenalei contralaterale şi inhibiţia axului corticotrop - insuficienţă CS postoperator - necesită tratament substitutiv
pînă la reluarea funcţiei suprarenalei restante (între 3 luni şi 1-2 ani).
ACTH-ectopic – tratament chirurgical - înlăturarea tumorii responsabile de secreţie. In cazul cînd tumora nu poate fi identificată
sau nu poate fi îndepărtată: suprarenalectomie bilaterală sau la tratament medicamentos de inhibiţie a steroidogenezei.

• Hiperaldosteronismul primar: definiție, etiopatogenie.

Hiperaldosteronism primar – producţia excesivă de aldosteron este independentă de sistemul renină-angiotensină.

Hiperaldosteronism primar – producţia excesivă de aldosteron este independentă de sistemul renină-angiotensină.

Etiologia
Hiperaldosteronimsum primar:
Adenom solitar corticosuprarenal (sindrom Conn, aldosterom) – 70-75%
Hiperplazia bilaterală sau idiopatică a suprarenalelor – 20-30%
Rar - Tumori maligne ale corticosuprarenalei, hiperaldosteronim glucocorticoidsupresibil
159. Hiperaldosteronismul primar: manifestări clinice.
Tabloul clinic - 3 sindroame:
1. Hipertensiune arterială:
•Constantă, sistolo-diastolică, moderat-severă

•Hipotensiune ortostatică fără tahicardie reflexă

2. Sindrom neuromuscular
•Astenie, fatigabilitate, slăbiciune musculară, predominant diurnă

•Accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant membrele inferioare, cu diminuarea reflexelor osteotendinoase

•Fenomene de hiperexcitabilitate neuromusculară (crampe, spasme musculare, parestezii, semnele Chvostek şi Trousseau pozitive,
rar crize de tetanie)

3. Sindrom poliuro-polidipsic:
•Poliurie cu nicturie, polidipsie
• Hiperaldosteronismul primar: diagnostic de laborator, testele funcționale.
2 etape:
1 – evidenţierea excesului de aldosteron şi caracterului său primar

2 – evienţierea leziunii responsabile de hipersecreţie

Hiperaldosteronismul primar:
Raportul aldosteron plasmatic/renina plasmatica – foarte bun test screeni
Aldosteron (ng/dl)/
Renina (ng/ml/ora) => > 50
Aldosteron (pmol/l)/
Renina (ng/ml/ora) => > 1400

Aldosteron (pg/dl)/
Renina (ng/ml/ora) => > 140

Testul cu încărcare cu sare: administare orala NaCl

Testul cu încărcare cu sare: administare i/v sol NaCl 0,9%

Testul de supresie cu fludrocortizon

Testul cu captopril

Testul de încarcare cu sare (sodiu)

Ora 08.00 - dozarea aldosteron, renina si raportul aldosteron/renina
Timp de 4 ore – Sol Natriu Clor 0,9% - 2,0 l
Peste 4 ore - dozarea aldosteron, renina si raportul aldosteron/renina
Rezultat:
În mod normal – aldosteronul - scade
In hiperaldosteronismul primar – aldosteronul iniţial crescut – ramîne neschimbat

Testul de supresie cu fludrocortizon

Timp de 4 zile:
Fludrocortizon 0,1 mg fiecare 6 ore

Preparate de caliu clor – fiecare 6 ore

In a 4-a zi: dozarea aldosteron şi renina plasmatica

Rezultat:
În mod normal – aldosteronul - scade
In hiperaldosteronismul primar – aldosteronul iniţial crescut – ramîne neschimbat

Testul cu captopril
Dozarea – aldosteron şi renina plasmatica
Captopril 25-50 mg
peste 1 sau 2 ore - dozarea – aldosteron şi renina plasmatica
Rezultat:
In norma – aldosteronul scade cu 30%.
In hiperaldosteronismul primar – aldosteronul iniţial crescut – ramîne neschimbat

Alte investigaţii
Evidenţiere indirectă a excesului mineralocorticoid
Hipocaliemie

Hipernatriemie
Alcaloză metabolică

• Hiperaldosteronism primar: diagnostic instrumental și principii de

tratament.

evienţierea leziunii responsabile de hipersecreţie

CT sau RMN suprarenale:
sindrom Conn – formaţiune unică de dimensiuni mici 1-2 cm

Hiperpalzie - hiperplazia bilaterală a suprarenalelor

Cateterizarea venelor surparenale cu dozarea etajată a aldosteronului

Scintigrafia suprarenalelor – diferenţierea adenomului (captare localizată, asimetrică) de hiperplazie
(captare simetrică)

Tratamentul:
Adenom solitar (aldosterom) – de elecţie - tratament chirurgical – adenom sau adrenalectomie
unilaterală, laparoscopică

Tratament medicamentos – indicaţii:

Hiperplazie adrenală bilaterală (toată viaţa)

Contraindicaţii pentru operaţie

Preoperator

Preparate:
Spironolactona – 200-400 mg/zi

Eplerenon - 50 mg/zi

• Feocromacitom: definiție, etiopatogenie, clasificare.

Definiţie
Feocromocitomul – tumoră derivată din celulele cromafine ale medulosuprarenalei capabilă să
secrete amine biogene şi peptide, inclusiv adrenalină, noradrenalină şi dopamină.

90% - localizare în suprarenale – 10% extraadrenală (paragangliom)

90% - tumoră unilaterală

90% - tumoră benignă

secretă mai ales

Adrenalină – Tumorele cu localizare adrenală

Noradrenalină – paragaglioamele

Nivelul plasmatic al catecolaminelor nu este corelat cu dimensiunile tumorii.

<1% din totalul hipertensiunilor

• Feocromocitom: acuze și manifestări clinice.

Tabloul clinic
Este urmarea excesului de catecolamine.

50% - Hipertensiune arterială paroxistică (paroxism catecolaminic)

Debut brutal, brusc, în plină sănătate aparentă

factori declanşatori - efort fizic, compresie abdominală, masă copioasă, medicamente, mişcări
bruşte ale corpului, stres emoţional, micţiune, tuse, alimente etc; fără cauze aparente

Elemente asociate:
cefalee occipitală sau frontală foarte intensă

tahicardie, aritmii

transpiraţii abundente, profuze, generalizate

paloare a tegumentelor, eritem facial

tremor

anxietate marcată, senzaţie de moarte iminentă

durere toracică cu caracter anginos, dureri abdominale însoţite de vărsături

• Feocromacitom: formele clinice, paroxismul catecolaminic, complicații.

Durata crizei – de la cîteva minute, la cîteva ore (în general 15-30 min),
Sfîrşitul crizei – senzaţie de epuizare, bradicardie reflexă, hipotensiune, poliurie.

Frecvenţa crizelor – cîteva crize pe săptămînă

Cu evoluţia bolii – frecvenţa crizelor creşte, dar caracteristicile ei nu se modifică
HTA este refractară la tratamentul antihipertensiv convenţional
Asocierea:
HTA+cefalee+tahicardie+transpiraţii = 90% feocromocitom

• Feocromocitom: diagnostic de laborator și instrumental: principii de

tratament.
Diagnosticul
1.Demonstrarea hipersecreţiei de catecolamine

2.Identificarea localizării tumorii

Demonstrarea hipersecreţiei de catecolamine

Dozarea metaboliţilor urinari:
Dozarea metanefrinelor urinare – test de screening.

Dozarea acidului vanil-mandelic – valori peste dublul limitei superioare a normalului – sugestive
pentru feocromocitom

Testele de stimulare – nu sunt utilzate

Testele de supresie – cu fentolamină – HTA permanentă

Identificarea localizării tumorii

Investigaţiile imagistice – doar după confirmarea de laborator
CT – examinarea de elecţie

RMN

Scintigrafia – suspecţie de metastaze extrasuprarenaliene

PET-CT – de elecţie în metastaze extrasuprarenaliene

Tratamentul
Tratamentul de elecţie – este cel chirurgical.

Tratamentul medicamentos – normalizarea TA

Alfa-blocante

Beta-blocante

Blocanţii canalelor de calciu

Inhibitori ai sintezei de catecolamine – metyrozina – inhibă tirozin hidroxilaza, feocromocitoamele

metastazate
• Boala Adisson: definiție, etiopatogenie, acuzele.

Boala Addison
(Insuficienţa corticosuprarenală primară cronică)
Este consecinţa carenţei primare, cronice şi progresive de hormoni corticosuprarenali, ca urmare a
distrucţiei organice a suprarenalelor.
Manifestările clinice se declanşează cînd 90% din parenchimul corticosuprarenalei a fost distrus.

Etiologia ICS primare

•În 80% cazuri de proces autoimun;
•În 15% cazuri de TBC suprarenală;
•Suprarenalectomie bilaterală pentru boala Cushing;
•Infecţii fungice;
•Metastaze; limfomul primitiv şi secundar suprarenal
•Boli infiltrative: hemocromatoză, sarcoidoză;
•adrenoleucodistrofia
•SIDA se asociază în 75% cazuri cu ICS;
•Hemoragii în corticosuprarenală;
•Defecte enzimatice congenitale;
•Tratament cu blocanţi a steroidogenezei, ş.a.

• Boala Adisson: acuzele, aspectul pacientului .

Manifestările clinice
In ICS primară sund determinate de:
✓Deficitul de glucocorticoizi
✓Deficitul de mineralocorticoizi
✓Deficitul de androgeni
✓Hipersecreţia de ACTH

Tabloul clinic
Debutul bolii este insidios, lent, întins pe o perioadă lungă de timp (ani)
Principalele semne ale bolii sunt:
✓Astenia,
Este sindrom constant, apare la toţi pacienţii,
✓Este profundă (fizică şi psihică);
✓Se agravează progresiv, evoluiază pînă la incapacitate de mobilizare.
✓Este zilnică, se accentuiază vesperal, este proporţională cu efortul depus.
✓Hipoglicemia
✓Hiperpigmentarea tegumentelor şi mucoaselor,
✓Se instalează progresiv, la început pe zonele expuse la soare, apoi pe tot tegumentul :
✓Se accentuiază zonele fiziologic pigmentate: areolele mameloane, organe genitale externe, scrot).
✓Este mai accentuată pe zonele de fricţiune mecanică (coate, genunchi, gît, umeri, talie)
✓Se pigmentează liniile palmare, mucoasa bucală, gingivală, cicatriciile recente
✓Părul se încarcă cu pigment melanic, procesul de albire este încetinit.
✓Unghiile sunt înconjurate cu un halou brun
✓Pigementarea este uniformă, cu tenă brună, dar poate coexista cu vitiligo (4-17% din formele
autoimune).
În formele secundare melanodermia lipseşte.

• Boala Adisson: manifestările clinice pulmonare şi cardiovasculare.

✓Hipotensiunea arterială,
Un semn prezent în mod constant
✓Este sistolo-diastolică,
✓Un semn important - Hipotensiune ortostatică – TA scade cu peste10 mmHg la trecerea din clino
în ortostatism.
✓Stări de lipotimie
✓Pulsul este mic, depresibil, adesea tahicardic.
✓Cordul are dimensiuni mici “în picătură”, zgomotele sunt asurzite.
✓In criză adisoniană – TA scade pînă la colaps

Sistemul Respirator. Predispoziţie spre instalarea bronşitelor, pneumoniei Pot fi prezente semne ale
procesului tuberculos pulmonar activ sau inactiv.

• Boala Adisson: manifestările clinice digestive şi renale.

✓Tulburările digestive
Scăderea apetitului, anorexie,
✓Greaţă, vome, diaree, care se accentuiază înainte de criza adrenală
✓Dureri abdominale, care se accentuiază înainte de criza adrenală (abdomen pseudoacut).
✓Uneori constipaţii alternat cu diaree
✓Gastrite hipoacide, ulcere gastro-duodenale .

✓Scăderea ponderală
de la moderată (3-6 kg) pînă la pronunţată (15-25 kg), este frecventă şi relativ lentă.
Hipoglicemii
“Foame de sare”
Tulburări renale – scade filtraţia glomerulară, oligurie.

• Boala Adisson: diagnostic paraclinic și principii de tratament.

Diagnosticul - obiectivele
Confirmarea deficitului hormonal
Diagnosticul diferenţial între forma primară şi cea secundară
Diagnosticul etiologic
Deficitul glucocorticoid:
La toţi pacienţii:
Cortizol seric bazal

ACTH

ICS primara se confirma daca:

Cortizol – scazut (<140 nmol/l (5mkg/dl))
+
ACTH – crescut (> 2 ori peste limita maxima de referinta
Deficitul glucocorticoid:
Testul de stimulare cu ACTH – investigatia de bază pentru ICS primara
Se recomanda - la toţi pacienţii cu semne clinice specifice pentru ICS, dacă starea pacientului
permite şi este posibilitate de a efectut testul.

Deficitul glucocorticoid:
ACTH cu durata scurta:
◦250 mkg i/v

◦Peste 30 si 60 min dupa adm. i/v se dozează cortizolul seric

◦Nivelul cortizolului sub 500 mmol/l (18 mkg/dl) la 30 sau 60 min – confirma ICS Primara
ACTH cu durata lungă:
◦La ora 21-22 - 1 mg i/m

◦La ora 08-09 – cortizolul seric

◦Nivelul cortizolului peste 500 mmol/l (18 mkg/dl) – exclude ICS Primara
Deficitul mineralocorticoid
Aldosteron seric scăzut + renină plasmatică crescută

Hiponatriemie

Hiperpotasiemie

Deficitul de androgeni
DHEA seric scăzut

Tratamentul
Insuficienţa corticosuprarenaliana primara
Tratament de substituţie glucocorticoid

Tratament de substituţie mineralocorticoid

Tratament de substituţie cu androgeni

• Insuficiența corticosuprarenală acută: definiție, etiopatogenie, manifestări

clinice.
Definiţie
Sindrom clinic realizat de dificitul secretor al hormonilor parenchimului glandelor
corticosuprarenale (glucocorticoizi, mineralocorticoizi, androgeni.)

Clasificare
1
primară, cînd sunt afectate corticosuprarenalele (boala Adisson) – 95% din ICS
secundară cînd apare ca o consecinţă a deficitului de ACTH.
terţiară cînd este determinată de deficitul de CRH.
2
Acută
Cronică
3
Uşoară (efect favorabil la tratament prin dietă, fără tratament de substituţie).
Moderată (tratament de substituţie doar cu glucocorticoizi).
Severă (terapia de substituţie asociată: glucocorticoizi şi mineralocorticoizi).
• Insuficiența corticosuprarenală acută: manifestări clinice, investigații
paraclinice șitratamentul de urgență.
În faza de prodrom a bolii, se observă: astenie, adinamie, melanodermie (în boala Addison),
hipotensiune arterială.

Criza adrenală este dominată de hipotensiune arterială, dar tabloul clinic este mult mai
complex datorită, pe de o parte, asocierii altor semne şi simptome ale insuficienţei
corticosuprarenale, cum ar fi cele digestive, pe de altă parte simptomelor datorate etiologiei
acutizării insuficienţei corticosuprarenaliene: sepsis, traumatism, hemoragie hipofizară sau
corticosuprarenală.

a) Manifestările cardiovasculare sunt cele mai severe:

• hipotensiune arterială severă, asociată cu tahicardie, frecvent asociată cu vărsăturile.

Pacientul prezintă deshidratare severă care, dacă nu este rapid corectată, poate, alături de
rezistenţa la medicația vasopresoare (Adrenalină, Noradrenalină) să ducă la colaps cardio –
vascular;
• puls rapid şi filiform;
• aritmii grave;
• electrocardiograma poate prezenta tulburări nespecifice de repolarizare şi semne ale
hipopotasemiei;
• rareori poate apărea o insuficienţă cardiacă.

b) Manifestări digestive:

• anorexia deja prezentă se accentuează;

• scădere ponderală bruscă în greutate;
• greaţă, vărsături;
• dureri abdominale cu caracter acut;
• diaree.

Durerile abdominale şi febra pot duce la confuzia cu abdomen acut chirurgical, o intervenţie
chirurgicală fără protecţie cu glucocorticoizi putând fi fatală!

c) Manifestări neuropsihice şi neurologice:

• tulburări de termoreglare: frecvent hipertermie, care poate fi surprinzătoare în absenţa

infecţiei; hipotermie în stadiile finale;
• cefalee;
• fotofobie;
• convulsii;
• psihice („encefalopatia addisoniană”): agitaţie, anxietate, stări confuzionale urmate de
obnubilare, prostraţie;
• psihoze, paranoia, schizofrenie, automutilări.

d) Manifestări renale:
 • oligurie cu absenţa setei în pofida deshidratării.

e) Manifestări respiratorii:

• dispnee, uneori respiraţie acidotică.

f) Manifestări tegumentare:

• melanodermie (accentuată în criză);

• deshidratare;
• în evoluţie, tegumente palide, reci.

g) Manifestări musculare:

• crampe musculare;
• dureri musculare;
• paralizie periodică hipokaliemică.

Explorări paraclinice în insuficiența corticosuprarenală acută

Testele de laborator se prelevă odată cu puncţia venoasă necesară instituirii tratamentului

(nivelul cortizolului plasmatic și cortizolul liber urinar, cortizolul salivar sodiu, potasiu, rezerva
alcalină, glicemie, uree, hemoleucogramă). Tratamentul se începe imediat, fără a aştepta
confirmarea diagnosticului !! Modificări electrolitice sunt: hiponatremie (88 %
cazuri), hiperpotasemie (64 % cazuri), hipercalcemie (< 30 %), hipoglicemie (66 %) – de intensitate
variabilă, uneori foarte gravă, azotemie. Modificări hematologice: anemie, eozinofilie.

Investigațiile hormonale în criza addisoniană

• cortizol plasmatic – prăbuşit. Ideală ar fi masurarea cortizolului liber, deoarece cortizolul

este legat în proporţie mare de proteina de transportoare, CBG (cortizol binding globulin)
care poate avea mari fluctuaţii de cauză genetică (rar), exces de androgeni, afecţiune hepatică
sau renală, boli cronice. În afara crizelor dozarea de cortizol se face, din cauza marilor
fluctuaţii secretorii diurne, preferenţial dimineaţa, când valoarea cortizolului este maximă. O
alternativă bună la dozarea cortizolului plasmatic o reprezintă cortizolul liber urinar
(urina/24 ore) sau cortizolul salivar, nelegat de proteine.
• ACTH este crescut în boala Addison şi scăzut în insuficienţa corticosuprarenaliană
secundară sau terţiară. Testele dinamice pot fi necesare atât pentru a confirma insuficienţa
secretorie corticosuprarenaliană cât şi pentru a stabili etiologia acesteia.
• axa mineralocorticoidă: aldosteron scăzut cu renină crescută în insuficienţa primară,
normali în cea secundară.
• axa andorgenică: la copii cauza insuficienţei corticosuprarenaliene poate fi sindromul
adreno – genital. Dozarea 17 OH-progesteron (crescut în deficitele enzimatice) şi a DHEA-
sulfat (androgen sepcific suprarenalei, crescut în sindromul adreno-genital cu pierdere de
sare, scăzut, ca şi ceilalţi steroizi, în distrucţia cortexulul adrenal) confirmă diagnosticul.
• în şocul de oricare altă etiologie, spre deosebire de insuficienţa corticosuprarenală acută,
eozinofilele sunt scăzute (frecvent absente), iar cortizolul plasmatic este mult crescut
paralizie periodică hipokaliemică.
 • Testul stimulării cu ACTH sintetic stimulează funcţia corticosuprarenaliană. În absenţa
stimulării se poate vorbi de insuficienţă corticosuprarenală. Testul lung (forma depot de
ACTH) serveşte la diferenţierea insuficienţei primare de cea secundară: la subiecţii normali
cortizolul atinge maximul la 4 ore de la stimulare, iar în insuficienţa corticosuprarenală
secundară stimularea este întârziată, după 24 ore.
• La testul cu insulină, hipoglicemia insulinică stimuelază axa hipotalamo – hipofizo –
corticosuprarenaliană. Măsurarea simultană a ACTH, alături de cortizol poate preciza sediul
leziunii, iar dozarea simultană de hormonului de creștere este utilă în caz de suspiciune a
unei insuficienţe hipofizare.
• Testul cu CRH (corticotropină) este util pentru diferenţierea insuficienţei hipofizare
(insuficienţa corticosuprarenală secundară) de cea hipotalamică (insuficienţa
corticosuprarenală terțiară). Acest test poate înlocui ―standardul de aur (hipoglicemia
insulinică) la persoane la care acesta este contraindicat (la persoanele cu crize comițiale).

Odată stabilit diagnosticul de certidudine este bine de făcut un diagnostic diferențial cu:
abdomenul acut chirurgical, sindroame hemoragice de diverse cauze, meningoencefalite,
septicopioemii, alte come – diabetică, hipoglicemică, uremică.

Tratamentul în insuficienţa corticosuprarenaliană acută (criza addisoniană)

Obiectivele tratamentului sunt:

• supleerea hormonilor corticosuprarenalieni (administarera tratamentului substitutiv cu hormoni

glucocorticoizi și mineralocorticoizi);
• reechilibrare hidro – electrolitică (la fel de importantă ca cea hormonală);
• combaterea hipotensiunii arteriale;
• combaterea hipoglicemiei;
• identificarea şi combaterea factorilor precipitanţi.

Monitorizarea tratamentului trebuie realizată ca în orice urgenţă și include: tensiunea arterială,

frecvenţa cardiacă, temperatura, diureza, volumul pierderilor digestive, teste biologice (ionogramă,
uree, creatinină, glicemie, hemoleucogramă), hemoculturi; urocultură.

a) Reechilibrare volemică

Se face cu soluţie izotonă (glucoză 5%, normosalină – NaCl 0,9%):

• administrare intravenoasă, perfuzie lentă;

• cantitate: 2 – 3 litri în primele 24 ore (120 ml / kg corp la nou – născut, sugar; 75 ml / kg
corp la copii peste 20 kg; 50 ml / kg corp la adulţi);
• ritmul administrării: 25% în primele 2 ore, se scade în funcţie de gradul de hidratare;
• monitorizare: tensiune arterială, presiune venoasă centrală, ascultaţie pulmonară, greutate
corporală.

b) Tratament substitutiv cu hormoni glucocorticoizi

Hemisuccinat de Hidrocortizon:
 • în primele 24 ore la adulţi 100 mg intravenos în bolus (în 3 – 5 minute), apoi câte 100 mg la
6 – 8 ore; la copii 1 – 2 mg / kg corp în bolus (apoi 20 – 150 mg la copiii mici, 150 – 250 mg
la copiii mari;
• după 24 ore, dacă starea pacientului s-a stabilizat, se scade doza cu 25 – 30 % pe zi. Doza de
150 – 300 mg/zi este considerată a corespunde dozei fiziologice de stres. Deşi nivelul seric
de cortizol măsurat după această substituţie depăşeşte de câteva ori valoarea măsurată a
cortizolului în stres atât la subiecţi normali cât şi la cei cu boli grave, majoritatea centrelor
preferă menţinerea acestei doze, justificată şi de existenţa efectului mineralocorticoid.

Dexametazonă – dacă este accesibilă, nu modifică dozarea cortizolului plasmatic. Se

adminstrează 4 mg intravenos în bolus.

Cortizon acetat – administrare intramuscular: nu este util în formele acute (absorbţie încetinită
din cauza colapsului), dar este util după revenirea tensiunii arteriale, favorizând scăderea dozei
adminstrate intravenos.

Dacă nu există un factor major precipitant, după 1 – 3 zile se poate trece la administrarea de
glucocorticoizi per os (respectându-se scăderea treptată a dozei până se ajunge, în 5 – 6 zile, la doza
substitutivă cronică de 15 – 25 mg Hidrocortizon sau 5 – 10 mg Prednison / zi).

c) Tratament substitutiv cu hormoni mineralocorticoizi

Nu sunt necesari câtă vreme doza de hemisuccinat de Hidrocortizon este mai mare de 100 mg/zi.
Cortizolul are afinitate pentru receptorii mineralocorticoizi dar în mod normal e inactivat renal, prin
transformare în cortizon sub acţiunea 11 beta-hidroxi-dehidrogenazei. Când cantitatea de
glucocorticoizi este mare (de exemplu, sindrom Cushing endogen sau exogen sau, în cazul nostru, în
substituţia din criza adrenală) cortizolul nu e total inactivat şi activează receptorul mineralocorticoid
determinând efecte mineralocorticoide majore. După scăderea dozei de glucocorticoizi, la doza
substituivă de glucocoritoiczi se adaugă: Fludrocortizon (Astonin, Fluorinef) 0,05 – 0,2 mg/zi per
os.

d) Identificarea şi tratarea cauzei precipitante

O serie de investigaţii (urocultură, hemoculturi, teste de coagulare) sunt necesare pentru

identificarea causei precipitante. Febra, fără decelarea unei infecţii, poate fi datorată
hipocortizolemiei. Antibioterapia este indicată doar în febrele care persistă după echilibrare
cortizolică. Hemoragia se tratează prin repleţie volemică cu plasmă sau sânge.

În condiţiile instituirii prompte a terapiei pacientul îşi revine în primele 24 ore; absenţa
ameliorării stării clinice în primele 3 ore pune în discuţie cauza decompensării corticosuprarenale.

• Hiperplazia congenitală a suprarenalelor: definiție, etiopatogenie,

clasificare.
Sinonim – sindroamele adreno-genitale
Includ un grup de sindroame genetice cu transmitere autosorecesivă, caracterizate prin deficitul
unei enzime implicate în sinteza hormonilor corticosuprarenalieni, cu devierea sintezei hormonale
spre liniile biologic intacte, avînd ca şi consecinţă modificarea raportului cantitavi între gluco-,
mineralocorticozi şi androgeni.

Trăsătura definitorie a tuturor sindroamelor este dificitul relativ sau grav de cortizol, care
antrenează creşterea ACTH şi hiperplazia corticosuprarenalelor

Fiziopatologia
Defect enzimatic în steroidogeneză care afectează una dintre enzimele implicate în biosinteza
cortizolului şi eventual a altor steroizi la diferite nivele.

Deficit de cortizol

Exces de ACTH

Hiperplazia corticosuprarenalei şi stimularea puternică a steroidogenezei în catenele care nu

prezintă enzima afectată, cu creşterea produsilor rezultaţi din căile de sinteză neafectate

Stimularea sintezei cu creşterea precursorilor din steroidogeneză situaţi imediat în amonte de

enzima afectată.

Tabloul clinic
Defectul de 21-hidroxilază – cel mai frecvent:
◦Forma virilizantă simplă

◦Virilizare şi pierdere de sare

Forma clasică – aparentă clinic la naştere

Forma non-clasică – sau cu debut tardiv aparente mai des la pubertate.

• Hiperplazia congenitală a suprarenalelor cu deficit de 21-hidroxilaza:

manifestările clinice, diagnostic și tratament.
Deficitul de 21-hidroxilază determină 90% din toate cazurile de hiperplazie suprarenală congenitală.
Severitatea bolii depinde de mutația specifică CYP21A2 și de gradul de deficit enzimatic. Deficiența
blochează complet sau parțial conversia 17-hidroxiprogesteronului în 11-deoxicortizol. Pe măsură ce sinteza
cortizolului scade, nivelurile de ACTH cresc, ceea ce stimulează cortexul suprarenal și duce la acumularea de
precursori ai cortizolului (de exemplu, 17-hidroxiprogesteron) și la producția excesivă de androgen
suprarenal dehidroepiandrosteron (DHEA) și androstendionă. Deficitul de aldosteron poate duce la
pierderea de sare, hiponatremie și hiperkaliemie.
Deficitul clasic de 21-hidroxilază
Există 2 forme de deficit clasic de 21-hidroxilază:
1.Pierderea de sare;
Forma de pierdere a sării este cea mai severă și reprezintă 70% din cazurile de deficit clasic de 21-
hidroxilază; există o deficiență absolută a activității enzimatice rezultând niveluri foarte scăzute de cortizol și
aldosteron. Deoarece se eliberează o cantitate minimă de aldosteron, sarea se pierde, rezultând
hiponatremie, hiperkaliemie și creșterea activității reninei plasmatice.

Viril simplu
În forma virilă simplă, sinteza cortizolului este întreruptă, ceea ce duce la o creștere a activității
androgenilor, dar activitatea enzimei rămâne suficientă pentru a menține producția de aldosteron la un
nivel normal sau ușor redus.

În ambele forme, nivelurile suprarenale de androgen sunt crescute, ducând la virilizare.

Deficiență non-clasică de 21-hidroxilază

Deficitul non-clasic de 21-hidroxilază este mai frecvent decât deficitul clasic de 21-hidroxilază. Deficitul non-
clasic de 21-hidroxilază determină o formă mai puțin severă a bolii, în care se menține 20-50% din
activitatea de 21-hidroxilază (comparativ cu 0-5% activitate pentru deficitul clasic de 21-hidroxilază).
Pierderea de sare nu apare deoarece nivelurile de aldosteron și cortizol sunt normale; cu toate acestea,
nivelurile de androgen suprarenalian sunt ușor crescute, rezultând un ușor exces de androgeni la copii sau
adulți.

Manifestari clinice
Forma de irosire a sării provoacă hiponatremie (uneori severă), hiperkaliemie și hipotensiune și virilizare.
Dacă nu este diagnosticată și tratată, această formă poate duce la insuficiență suprarenală acută care pune
viața în pericol, cu vărsături, diaree, hipoglicemie, hipovolemie și șoc.

În orice formă de deficit clasic de 21-hidroxilază, nou-născuții au organe genitale externe duale, cu mărire a
clitorisului, fuziune a labiilor majore și sinus urogenital, mai degrabă decât orificii uretrale și vaginale
separate. Copiii de sex masculin au tendința de a avea organe genitale normale, ceea ce poate întârzia
diagnosticul formei de irosire a sării; adesea, la băieți, boala este detectată numai în timpul screening-ului
neonatal de rutină. Dacă boala nu este detectată prin screening neonatal, băieții cu o formă virilă simplă nu
pot fi diagnosticați timp de câțiva ani până când încep să dezvolte semne de exces de androgen. Semnele
excesului de androgeni pot include părul pubian timpuriu și rate crescute de creștere la ambele sexe, un
clitoris mărit la fete și un penis mărit și o înrăutățire mai timpurie a vocii la băieți.

Copiii cu deficit non-clasic de 21-hidroxilază sunt asimptomatici la naștere și de obicei nu dezvoltă boala
până în copilărie sau adolescență. Fetele afectate pot prezenta părul pubian precoce, înaintând în vârstă
osoasă, hirsutism, oligomenoree și / sau acnee; aceste simptome pot imita cele ale sindromului ovarului
polichistic. Băieții afectați pot prezenta apariția timpurie a părului pubian, creșterea accelerată și avansarea
în vârstă osoasă.

La femeile afectate, în special la cele cu forma irositoare de sare, funcția de reproducere poate fi afectată
atunci când ajung la maturitate; pot avea fuziune labială și cicluri anovulatorii sau amenoree. Unii băieți cu
forma de pierdere a sării sunt fertili la vârsta adultă, dar unii pot dezvolta tumori ale glandelor suprarenale
accesorii în testicule (mase benigne intra-testiculare ale țesutului suprarenal hipertrofiat prin stimulare
cronică ACTH), disfuncție a celulelor Leydig, scăderea testosteronului și afectarea spermatogenezei. Cei mai
mulți băieți afectați cu formă care nu irosesc sare, chiar dacă nu sunt tratați, rămân fertili, dar unii au
afectat spermatogeneza.
Diagnostic
• Analize de sange
• Posibil un test de stimulare ACTH
• Eventual genotipare
 • Screeningul de rutină al nou-născuților implică de obicei măsurarea nivelurilor serice de 17-
hidroxiprogesteronă. Dacă nivelurile sunt crescute, diagnosticul de deficit de 21-hidroxilază este
confirmat prin detectarea nivelurilor scăzute de cortizol și a nivelurilor ridicate de DHEA,
androstendionă și testosteron în sânge. Rareori, atunci când diagnosticul este neclar, nivelurile
acestor hormoni trebuie măsurate înainte și la 60 de minute după administrarea ACTH (testul ACTH
stimulant sau cosintropina). Pentru pacienții care dezvoltă simptome mai târziu, un test de
stimulare ACTH poate ajuta, dar poate fi necesară genotiparea.

Copiii cu forma de pierdere a sării dezvoltă hiponatremie și hiperkaliemie, niveluri scăzute de

deoxicorticosteron, corticosteron și aldosteron și niveluri ridicate de renină.

• Sunt posibile screeningul și diagnosticul prenatal (și tratamentul experimental); Genele CYP21 sunt
analizate dacă riscul este mare (de exemplu, fratele fătului are un defect genetic). Starea
purtătorului (heterozigoză) poate fi determinată la copii și adulți.

Tratament
1. Terapia de substituție cu corticosteroizi
2. Terapie de substituție mineralocorticoidă (formă de pierdere a sării)
3. Este posibilă o intervenție chirurgicală reconstructivă
Sugarii cu criză suprarenală necesită terapie de urgență cu lichide intravenoase. Dozele de stres de
hidrocortizon (100 mg / m2 pe zi) sunt administrate prin perfuzie continuă pentru a preveni criza
suprarenală dacă se suspectează o formă de pierdere a sării; doza se reduce pe parcursul mai multor
săptămâni la doze de înlocuire mai fiziologice.

Tratament de întreținere - corticosteroizi ca terapie de substituție pentru deficitul de steroizi (cel mai
adesea, hidrocortizon oral de 3,5 până la 5 mg / m2 de 3 ori pe zi, cu o doză zilnică totală de obicei ≤ 20 mg
/ m2). Adolescenții și adulții post-pubertari pot fi tratați cu prednison 5-7,5 mg pe cale orală o dată pe zi sau
2,5-3,75 mg de două ori pe zi sau cu dexametazonă 0,25-0,5 mg o dată pe zi sau 0,125-0, 25 mg de două ori
pe zi.

Răspunsul la terapie este monitorizat la fiecare 3 luni la sugari și la fiecare 3-4 luni la copii cu vârsta> 12 luni.
Tratamentul excesiv cu corticosteroizi duce la dezvoltarea sindromului Cushing iatrogen, care este cauza
obezității, a întârzierii creșterii și a maturării scheletului. Tratamentul insuficient duce la incapacitatea de a
suprima ACTH, urmată de hiperandrogenism, provocând virilizare și rate de creștere anormale la copii și, în
cele din urmă, diminuarea prematură și statura mică. Monitorizarea include măsurarea serului 17-
hidroxiprogesteronă, androstendionă și testosteron, precum și o evaluare anuală a ratei de creștere și
dezvoltare a scheletului.

Terapia de întreținere a formei de pierdere a sării, în plus față de corticosteroizi, constă în terapia de
substituție a mineralocorticoizilor pentru a restabili homeostazia de sodiu și potasiu. Fludrocortizonul oral
(de obicei 0,1 mg o dată pe zi; variază de la 0,05 la 0,3 mg) este utilizat dacă apare pierderea de sare.
Bebelușii necesită adesea aport suplimentar de sare pe cale orală timp de aproximativ 1 an. Monitorizarea
atentă în timpul terapiei este critică.

Când este bolnav, doza de corticosteroizi este crescută (de obicei de două sau de trei ori) pentru a preveni
insuficiența suprarenală acută. Terapia de substituție mineralocorticoidă nu este adaptativă. Atunci când
terapia orală nu este fiabilă (de exemplu, vărsături severe sau situații care pun viața în pericol), poate fi
administrată o singură injecție intramusculară de hidrocortizon (50-100 mg / m2). Când se administrează o
injecție, copiii trebuie, de obicei, să fie examinați în camera de urgență pentru a determina dacă au nevoie
de o perfuzie intravenoasă, corticosteroizi suplimentari sau ambele.
Copiii afectați pot necesita reconstrucție chirurgicală cu clitoroplasie și deschidere vaginală. Adesea, o altă
operație este necesară la vârsta adultă. Cu o îngrijire adecvată și atenție la problemele psihosexuale, se
poate aștepta la fertilitate și la o viață sexuală normală.

Pentru tratamentul prenatal, se administrează mamei un corticosteroid (de obicei dexametazonă) pentru a
suprima secreția de ACTH de către glanda pituitară fetală și astfel reduce sau previne masculinizarea fătului
feminin afectat. Tratamentul, care este experimental, ar trebui să înceapă în primele câteva săptămâni de
sarcină.

Tratamentul pentru deficitul non-clasic de 21-hidroxilază depinde de simptome. Dacă boala este
asimptomatică, tratamentul nu este necesar. Dacă există simptome, tratamentul cu corticosteroizi este
similar cu deficitul clasic de 21-hidroxilază, dar dozele mai mici sunt adesea eficiente. Nu este necesară
terapia de substituție cu mineralocorticoizi.

• Hiperplazia congenitală a suprarenalelor cu deficit de 11-hidroxilaza:

manifestările clinice, diagnostic și tratament.
Deficitul de 11 beta-hidroxilază determină aproximativ 5-8% din toate cazurile de hiperplazie suprarenală
congenitală. Conversia 11-deoxicortizolului în cortizol și a deoxicorticosteronului în corticosteron este
parțial blocată, rezultând:
• niveluri crescute de ACTH;
• acumularea de 11-deoxicortizol (care are activitate biologică limitată) și deoxicorticosteron (care are
activitate mineralocorticoidă);
• producția excesivă de androgeni de către glandele suprarenale (DHEA, androstendionă și
testosteron)
Manifestari clinice
Nou-născuții sunt caracterizați printr-un aspect ambigu al organelor genitale, inclusiv un clitoris mărit,
fuziunea labiilor și sinusul urogenital. Nou-născuții de sex masculin au de obicei simptome normale, dar unii
au mărirea penisului. La unii copii, manifestările apar mai târziu și sunt exprimate prin dezvoltarea sexuală
precoce, iar la fete, nereguli menstruale și hirsutism. Retenția de sare cu hipernatremie, hipertensiune și
alcaloză hipokalemică poate rezulta din activitatea crescută a mineralocorticoizilor cauzată de nivelurile
crescute de deoxicorticosteron.
Diagnostic
Nivelurile plasmatice de 11-deoxicortizol și androgeni suprarenali
Diagnosticul prenatal nu este disponibil. Diagnosticul deficitului de 11-beta-hidroxilază la nou-născuți este
stabilit prin detectarea concentrațiilor plasmatice crescute de 11-deoxicortizol și androgeni suprarenali
(DHEA, androstendionă și testosteron). Activitatea reninei plasmatice este adesea suprimată datorită
activității crescute a mineralocorticoizilor; acest test poate fi util la copiii mai mari, dar este mai puțin fiabil
la nou-născuți. Dacă diagnosticul este neclar, nivelurile de 11-deoxicortizol și androgen suprarenal sunt
măsurate înainte de stimularea ACTH și la 60 de minute după. La adolescenții afectați, nivelurile plasmatice
bazale pot fi normale, prin urmare se recomandă stimularea ACTH.
Deficitul de 11-beta-hidroxilază provoacă hipertensiune și uneori hipokaliemie, spre deosebire de deficiența
de 21-hidroxilază, care provoacă hipotensiune și hiperkaliemie.
Tratament
• Terapia de substituție cu corticosteroizi
• Posibilă terapie antihipertensivă
• Este posibilă o intervenție chirurgicală reconstructivă
--Tratamentul constă în înlocuirea cortizolului, de obicei cu hidrocortizon (3,5-5 mg / m2 de trei ori pe zi, cu
o doză zilnică totală de obicei ≤ 20 mg / m2), care previne virilizarea suplimentară și ameliorează
hipertensiunea arterială prin scăderea nivelurilor de 11 -deoxicortizol, deoxicorticosteron și androgeni
suprarenali, care sunt stimulați de ACTH. Spre deosebire de deficitul de CYP21A2, terapia de substituție a
mineralocorticoizilor nu este necesară, deoarece homeostazia de sodiu și potasiu este menținută de
efectele mineralocorticoide ale deoxicorticosteronului.

--Răspunsul la tratament trebuie monitorizat, de obicei prin măsurarea 11-deoxicortizolului seric și a

androgenilor suprarenali și prin evaluarea ratei de creștere și maturare a scheletului. Tensiunea arterială
trebuie monitorizată cu atenție la pacienții cu hipertensiune arterială. Pot fi necesare medicamente
antihipertensive, cum ar fi diuretice care economisesc potasiu sau blocante ale canalelor de calciu.

--Copiii afectați pot necesita reconstrucție chirurgicală cu clitoroplasie și deschidere vaginală. Chirurgia
este adesea necesară la vârsta adultă, dar cu o îngrijire adecvată și atenție la problemele psihosexuale,
sexualitatea și fertilitatea normală pot fi de așteptat.
• Testicolul: structura, testosteronul și efectele fizilogice mecanisme de
reglare a secreției acestuia.
tunici: tunica viscerala vaginală, tunica albuginee, tunica vasculară, toate înconjurând capsula testiculară.
Tunica albuginee dezvoltă extensii fibroase în interiorul capsule testiculare.
Format din 2 compartimente:
• Germinal (tubii seminiferi 200 m 80-90% din masa gonadei)
• Endocrin (celulele Leydig 350mln). Tubii seminiferi
• Celulele liniei seminale
• Celulele Sertoli (f. nutritivă şi hormonală)
• Controlează spermatogeneza Compartimentul interstiţial intertubular conţine celulele Leydig
Practic, testosteronul susține fenotipul masculin, în toate etapele de dezvoltare:
- masculinizarea organelor genital interne și externe, cu acordarea sexului genital, în momentul nașterii ca
fiind sexul masculin
- în timpul pubertății susține saltul în înălțime, definitivarea caracterelor sexuale secundare
- în timpul vieții adulte menține caracterele formate anterior
REGLARE:
• Testosteronul periferic, induce, prin buclă de feedback negativ, efect inhibitor asupra eliberării hipofizare
de LH
• Celulele Sertolli, produc inhibină, care prin același mecanism de feedback negativ, induc efect asupra FSH,
cu controlul direct al spermatogenezei
• Trebuie menționat faptul că spermatogeneza și steroidogeneza se desfășoară în celule diferite, aflate în
interrelație unele cu celelalte – funcționarea celulelor Sertolii și a gametogenezei sunt dependente de
prezența, în cantități suficiente, de testosteron intratesticular.
FSH (acţionează la nivelul celulelor Sertoli) • iniţierea spermatogenezei • dezvoltarea spermatidelor •
stimulează formarea receptorilor pentru LH la celulele Leydig (influineţând indirect producţia de androgeni)
• Induce producţia de ABP (androgen binding protein) – care transportă testosteronul şi DHT

(produşi de celulele Leydig) din mediul peritubular la nivelul tubilor seminiferi

LH (acţionează la nivelul celulelor Leydig) • Stimulează producţia de androgeni • Controlează etapa

transformării colesterolului în pregnenolon astfel controlând întreaga rată de producţie a testosteronului
• Testicolul: metode de investigații folosite pentru diagnostic.
Examinarea genitală

• OGE - Dimensiunile testiculului l 4,5 – 5 cm, gr - 2,6 cm, v - 18,6 ml;

• Scrotul bine dezvoltat plicaturat, pigmentat şi reflex cremasterian viu;
• Penisul adult l- 13 cm (11-16 cm) stare de flaciditate
• Scheletul şi musculatura aspect caracteristic,
• raportul între segmentul superior şi cel inferior >1,
• raport între anvergura braţelor şi înălţime =0,96,
• musculatura pectorală şi a umerilor bine dezvoltată
• Ţesutul adipos este dispus predominant troncular şi pectoral;
• Pielea manifestă secreţie sebacee abundentă
• Pilozitatea sexual dependentă are distribuţie caracteristică:
• barbă, mustăţi, pretragian, pe toracele anterior şi urcă în romb de la pubis spre ombilic.
• Este evidentă recesiunea pilozităţii capilare în zona frontală;
• Laringe (voce ) normală. În hipogonadismele prepubertare vocea tembru înalt
• Comportamentul sexual trebuie să fie normal în raport cu vârsta
Stadiile după Tanner
Stadiul P1: Prepubertar, absența părului pubian, penisul și scrotul similar ca dimensiuni cu cele ale copiilor
mici. –
Stadiul P2: Fire rare, discret pigmentate, puțin ondulate sau drepte la baza penisului, Schimbarea texturii
scrotului(mai ridată)
- Stadiul P3: Fire mai dese, mai pigmentate și mai ondulate care se extind spre pubis.
- Stadiul P4: Aspect caracteristic adultului dar fără extindere pe fața internă a coapselor , formarea
glandului. scrotul devine pigmentat și ridat Stadiul
-P5: Similar stadiului precedent dar distribuție sub formă triunghiulară, se extinde și pe fața internă a
coapselor și pe linia albă spre ombilic.
• Hipogonadismul masculin: definiție, etiologie, clasificare.
Hipogonadismele masculine – definesc insuficienţa secreţiei de androgeni, a spermatogenezei sau ambelor
componente ale funcţiei testiculare
etiologie,

Hipogonadismul primar este incapacitatea testiculelor de a răspunde la stimulare prin hormonul

foliculostimulant (FSH) și hormoni luteinizanți (LH). Când secreția de testosteron este afectată în
hipogonadismul primar, nivelurile de testosteron devin insuficiente pentru a suprima producția de FSH și LH,
astfel încât nivelurile de FSH și LH cresc.

În hipogonadismul secundar, există o secreție insuficientă de hormon care eliberează gonadotropina de

către hipotalamus, ca și în hipogonadismul hipogonadotrop idiopatic sau o secreție insuficientă de FSH și LH
de către glanda pituitară. În hipogonadismul secundar, nivelurile de testosteron sunt scăzute, iar nivelurile
de LH sau FSH sunt, de asemenea, scăzute sau în intervalul normal inferior.

clasificare
Hipogonadisme hipogonadotrope - secundare(hipotalamice sau hipofizare)
• prepubertare • postpubertare
Hipogonadisme hipergonadotrope - primare (anomalii ale spermatogenezei sau/şi a funcţiei celulelor
Leydig)
• prepubertare • postpubertare
Hipogonadisme mixte
• Hipogonadismul masculin prepubertar și postpubertar: cauze,
manifestări clinice, diagnostic diferențial.
Manifistari clinice
în perioada pre-pubertară, există o întârziere în dezvoltarea sexuală (eunucoidism):
creștere disproporționat de mare asociată cu osificarea întârziată a zonelor epifizare (de creștere), brâu
toracic și umăr nedezvoltat, membre lungi, mușchi scheletici subdezvoltați.
Pot exista dezvoltarea obezității feminine, adevărata ginecomastie, hipogenitalismul, care se manifestă prin
dimensiunea redusă a penisului, lipsa de pigmentare și plierea scrotului, hipoplazia testiculelor,
subdezvoltarea glandei prostatei, lipsa părului pe față și pubis, subdezvoltare a laringelui, voce înaltă
Post pubertar, simptomele hipogonadismului sunt mai puțin pronunțate. Există o scădere a dimensiunii
testiculelor, o ușoară creștere a părului de pe față și corp, grăsime corporală de tip feminin, pierderea
elasticității și subțierea pielii, infertilitate, scăderea funcției sexuale - scade libidoul, apare regresia
caracteristicilor sexuale secundare , se constată disfuncție erectilă, simptome generalizate (scăderea forței
musculare, oboseală, slăbiciune generală). , tulburări vegetativ-vasculare.

diagnostic
• inspecție generală
• RMN al creierului
• Ecografia organelor pelvine.
• Cea mai simplă și mai accesibilă este determinarea vârstei osoase folosind o metodă cu raze
X.
Deficitul de androgeni, care este prezent în hipogonadism, duce la inhibarea osificării cartilajului
și a osteoporozei.
• LH, FSH și testosteron total, dar și globulină care leagă hormonul sexual sau testosteron
liber.
• Analiza cromozomială standard - hipogonadismul congenital primar pentru a exclude posibile
anomalii cromozomiale.

• Hipogonadismul masculin primar și secundar: cauze, manifestări clinice,

diagnostic diferențial.
cauze hipogonadism hipergonadotrop (primar) la bărbați. Reducerea sau absența producției de testosteron
de către testicule. Aici putem distinge formele congenitale (sindromul Klinefelter - Fig. 1, anorhismul) și
formele dobândite (traume, radiații, chimioterapie, alte leziuni toxice ale testiculelor, inițierea târzie a
tratamentului pentru criptorhidism);

hipogonadism hipogonadotrop (secundar) la bărbați. Hormoni hipofizari reduși sau absenți care stimulează
secreția de testosteron. În acest grup, se disting și forme congenitale (sindromul Kalman, deficit de LH izolat,
alte boli congenitale rare însoțite de hipogonadism), și dobândite (tumori hipofizare și hipotalamice,
tratamentul lor chirurgical sau radioterapie, hemoragii în ele etc.);

manifestări clinice

În cazurile de hipogonadism secundar, apare adesea obezitatea, sunt posibile simptome de hipofuncție a
cortexului suprarenal, glanda tiroidă, manifestări de panipopituitarism, lipsa dorinței sexuale și a potenței.

• Hipogonadismul masculin: principi de tratament.

Scopul tratamentului hipogonadismelor masculine
1.Hipogonadism prepubertar: dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, • stimularea libidoului, •
potenţei şi a • spermatogenezei
2.Hipogonadism postpubertar: • Menţinerea caracterelor sexuale secundare • Restabilirea
spermatogenezei
terapia de substituție (HRT) cu medicamente pentru testosteron, pe de o parte, și medicamente pentru
gonadotropina corionică umană (hCG), hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculostimulant (FSH) și
hormonul care eliberează gonadotropina (GnRH), pe de altă parte
• Ovarul: structura, hormonii și efectele acestora, reglarea ciclului menstrual.
• Organ par a sistemului reproductiv femenin și organ endocrin; Forma ovoidă – – greutate 5-7-8 gr,
– lungime 2,5-5,5cm, – lățime 1,5-3,0cm, – grosime 2 cm;
• Localizat bazinul mic – menținut de ligamentul propriu al ovarului și ligamentul lat al uterului;
Vascularizarea – a. ovariană ramuri ale aortei abdominale și ramuri ale a. uterine

• Stratul cortical – acoperit de teaca albugineea – format din foliculi în diverse stadii de dezvoltare de
la primordiali până la atretici
• Stratul medular
• Hilul ovarian – conține glandulocite (analogii celulelor Leydig) răspund de sinteza androgenilor
ovarien
• Ovarul: metode de investigatii ale funcției ovariene.
Metodele de examinare a funcției ovariene – anamneza și acuzele
– vârsta când au debutat menstruațiile
– menstruațiile: vârsta de debut, caracterul, durata etc;
– sarcinile anterioare;
– administrarea contraceptivelor
Dereglările menstruale
• Amenoree – lipsa menstrelor mai mult de 6 luni * – primară – absența menarhei, – secundară –
lipsa menstrelor ultimile 6 luni;
• Opsomenoree – menstruații scunde;
• Menoragie – durata mai mare de 7 zile,
• Polimenoree – menstruații abundente mai mult de 7 zile,
• Metroragii – hemoragii uterine neregulate;
• Oligomenoree – menstruații neregulate cu durata ciclului mai mult de 35 zile;
• Dismenoree sau algomenoree – menstruații dureroase.
Stadiile dupa Tanner
Stadiul T-P1: Prepubertar, absența părului pubian
Stadiul T-P2: Mugure mamar, ușoară reliefare a mamelonului și țesutului mamar; lărgirea areolei.
Fire rare, discret pigmentate, puțin ondulate sau drepte la nivelul labilor mari
Stadiul T-P 3: Creșterea în continuare a mugurelui și areolei mamar, fără separarea netă a
conturului lor. fire mai dese, mai pigmentate și mai ondulate care se extind spre pubis.
T-P 4: Mamelonul și areola formează un al doilea relief deasupra țesutului mamar dezvoltat. Aspect
caracteristic adultului dar fără extindere pe fața internă a coapselor.
Stadiul T-P 5, matur: Mamelonul este proiectat înainte, areola fiind retrasă în conturul țesutului
mamar și mai dezvoltat. Similar stadiului precedent dar distribuție sub formă triunghiulară,
orizontală.
Aprecierea datelor antropometrice
Aprecierea greutății, taliei și calculul coeficienților:
• segmentul superior/segmentul inferior (Norma > 1,0)
• raportul între anvergura brațelor și talie (Norma = 0,96).
• raportul talie/segmentul inferior (Norma 1,92-1,96). În cazul hipogonadismului < 1,91, iar în exces
de hormoni sexuali > 1,99.
Tipuri constituționale
• Tipul android – talie înaltă, distanța biacromială mare, creșterea masei musculare în centura
scapulară, crește diametrul cutiei toracice. Determinat de hiperandrogenia în perioada adultă
. • Tipul viril – talie joasă sau medie, trunchi înalt, membre scurte, umeri lați, bazin îngust.
Determinat de închiderea timpurie a zonelor de creștere în cadrul tumorilor virilizante a ovarelor
sau hiperplazia congenitală a suprarenalelor.
• Tipul eunucoid – talie înaltă, membrele superioare și inferioare lungi. Este specific –
hipognadismului prepubertar
• Tipul Turner – hipostatură cu elemente displastice, gât scurt, formă de sfinx, cutie toracică sub
formă de butoi
Planul de investigații
• Cariotipul, cromatina sexuală – Copii cu dereglarea structurii organelor genitale, – Amenoreea
primară, patologii cromosomiale
• Investigarea hormonală – concentrația hormonilor ovarieni, gonadotropi, suprarenalieni și
prolactina.
• Probele farmacologice de diagnostic.
 • Investigații imagistice: USG, CT și IRM.

Explorarea funcţiei ovariene

• Explorarea existenţei ovulaţiei
1) Temperatura bazală TB -creşte după ovulaţie, în momentul când progesteronul plasmatic atinge 4
ng/ml, cu ≈ 0,4 grade şi durează pe parcursul fazei luteale . TB este minimă imediat înainte de
ovulaţie datorită nivelului crescut de estrogeni.
2) Mucusul cervical
• Explorarea secreţiei hormonale (o ovulaţie corectă implică o perfectă secreţie hormonală)

184. Hipogonadismul femenin: definiție, etiologie, clasificare.

Hipogonadismul este un sindrom însoțit de insuficiența funcțiilor gonadelor și de o încălcare a
sintezei hormonilor sexuali. Hipogonadismul, de regulă, este însoțit de subdezvoltarea organelor
genitale externe sau interne, caracteristici sexuale secundare, o tulburare a metabolismului
grăsimilor și a proteinelor (obezitate sau greutate redusă, modificări ale sistemului osos, tulburări
cardiovasculare).
Hipogonadismele femenine pot fi clasificate în funcție de:
1. cauză - dobândite și congenitale
2. timpul apariției – pre- sau postpubertare
3. nivelul leziunii – primare, secundare, terțiare
сauze
primar - tulburare genetică congenitală I (sindrom Shereshevsky-Turner, cariotip 45, XO), hipoplazie
ovariană congenitală, boli infecțioase anterioare (sifilis, tuberculoză, oreion), radiații ionizante
(radiații, raze X), îndepărtarea chirurgicală a ovarelor, autoimune afectarea ovariană (ooforită
autoimună) sindrom de feminizare testiculară (afecțiune congenitală în care aspectul unei persoane
corespunde unei femei cu genotip masculin).

Secundar - în patologia hipotalamo-hipofizară, caracterizată printr-o deficiență sau încetarea

completă a sintezei și secreției de gonadotropine (FSH și LH), care reglează funcția ovariană. Se
dezvoltă ca urmare a proceselor inflamatorii din creier (encefalită, meningită, arahnoidită), efectul
 dăunător al tumorilor cerebrale și este însoțit de o scădere a efectului stimulator al
gonadotropinelor asupra funcției ovariene.

• Hipogonadismul femenin prepubertar și postpubertar: cauze, manifestări clinice,

diagnostic diferențial
сauze ?(Не могу найти причину, ставлю эту)
primar - tulburare genetică congenitală I (sindrom Shereshevsky-Turner, cariotip 45, XO), hipoplazie
ovariană congenitală, boli infecțioase anterioare (sifilis, tuberculoză, oreion), radiații ionizante
(radiații, raze X), îndepărtarea chirurgicală a ovarelor, autoimune afectarea ovariană (ooforită
autoimună) sindrom de feminizare testiculară (afecțiune congenitală în care aspectul unei persoane
corespunde unei femei cu genotip masculin).

Secundar - în patologia hipotalamo-hipofizară, caracterizată printr-o deficiență sau încetarea

completă a sintezei și secreției de gonadotropine (FSH și LH), care reglează funcția ovariană. Se
dezvoltă ca urmare a proceselor inflamatorii din creier (encefalită, meningită, arahnoidită), efectul
dăunător al tumorilor cerebrale și este însoțit de o scădere a efectului stimulator al
gonadotropinelor asupra funcției ovariene.

manifestări clinice Patologiile care au apărut în copilărie sunt însoțite de subdezvoltarea organelor
genitale externe și interne. Formarea scheletului, a părului secundar, a aparatului vocal și a țesutului
adipos se apropie de tipul caracteristic sexului opus.

Hipogonadismul care apare în timpul și după pubertate se caracterizează prin conservarea

caracteristicilor sexuale formate cu regresia lor ulterioară și atrofia gonadelor. Hipogonadismul
dobândit la bărbați duce la disfuncție erectilă, infertilitate și este însoțit de slăbiciune generală și
scăderea forței musculare.

Hipogonadismul feminin, dobândit în timpul vârstei de reproducere, se manifestă prin nereguli în

ciclul menstrual până la dispariția sa completă. În etapele ulterioare de dezvoltare, se constată
regresia caracteristicilor sexuale secundare și atrofia ovariană.
• Hipogonadismul femenin primar și secundar: cauze, manifestări clinice, diagnostic
diferențial
cauze
primar - tulburare genetică congenitală I (sindrom Shereshevsky-Turner, cariotip 45, XO), hipoplazie
ovariană congenitală, boli infecțioase anterioare (sifilis, tuberculoză, oreion), radiații ionizante
(radiații, raze X), îndepărtarea chirurgicală a ovarelor, autoimune afectarea ovariană (ooforită
autoimună) sindrom de feminizare testiculară (afecțiune congenitală în care aspectul unei persoane
corespunde unei femei cu genotip masculin).

Secundar - în patologia hipotalamo-hipofizară, caracterizată printr-o deficiență sau încetarea

completă a sintezei și secreției de gonadotropine (FSH și LH), care reglează funcția ovariană. Se
dezvoltă ca urmare a proceselor inflamatorii din creier (encefalită, meningită, arahnoidită), efectul
dăunător al tumorilor cerebrale și este însoțit de o scădere a efectului stimulator al gonadotropinelor
asupra funcției ovariene.
manifestări clinice
Patologiile care au apărut în copilărie sunt însoțite de subdezvoltarea organelor genitale externe și
interne. Formarea scheletului, a părului secundar, a aparatului vocal și a țesutului adipos se apropie
de tipul caracteristic sexului opus.

Hipogonadismul care apare în timpul și după pubertate se caracterizează prin conservarea

caracteristicilor sexuale formate cu regresia lor ulterioară și atrofia gonadelor. Hipogonadismul
dobândit la bărbați duce la disfuncție erectilă, infertilitate și este însoțit de slăbiciune generală și
scăderea forței musculare.

Hipogonadismul feminin, dobândit în timpul vârstei de reproducere, se manifestă prin nereguli în

ciclul menstrual până la dispariția sa completă. În etapele ulterioare de dezvoltare, se constată
regresia caracteristicilor sexuale secundare și atrofia ovariană.
diagnostic
• inspecție generală
• RMN al creierului
• Ecografia organelor pelvine.
• Cea mai simplă și mai accesibilă este determinarea vârstei osoase folosind o metodă cu raze
X.
Deficitul de androgeni, care este prezent în hipogonadism, duce la inhibarea osificării cartilajului
și a osteoporozei.
• Analiza cromozomială standard - hipogonadismul congenital primar pentru a exclude posibile
anomalii cromozomiale.
187. Hipogonadismul femenin: principi de tratament.
Scopul:
– Stimularea dezvoltării caracterelor sexuale secundare
– Stimularea vitezei de creștere
– Activarea maturizării sistemului HT-HF-ovare care inițiază procesele dezvoltare sexuală;
– Activarea proceselor de mineralizare a țesutului osos
Tratamentul hipogonadismului
• Hipogonadismul prepubertar *(indiferent hiper sau hipogonadotrop) se începe la vârsta de 13-14 ani,
care nu au hipostatură,
• Se administrează preparate estrogenice naturale: 17βestradiol sau eterilor acestuia (estradiol valerat) 1
mg în zi
• Durata monoterapiei cu estrogeni circa de 1 an, apoi terapie ciclică estrogeni + gestageni
• De preferință preparate ce conțin estrogeni naturali (17βestradiol sau estradiol valerat ) și gestageni
maximal apropiați pentru cei naturali (mrogesteron micronizat, didrogesteron).
.
• Sindromul Klinefelter: definiție, etiologie, manifestări clinice.

Sindromul Klinefelter este o boală genetică, o caracteristică a acestui sindrom este o varietate de variante
citogenetice și combinațiile lor (mozaicism). S-au găsit mai multe tipuri de polizomii pentru cromozomii X și
Y la bărbați: 47, XXY; 47, XYY; 48, XXXY; 48, XYYY; 48 XXYY; 49 XXXXY; 49 XXXYY. Cel mai frecvent este
sindromul Klinefelter (47, XXY).
etiologie Încălcarea numărului de cromozomi se datorează nedisjunctiunii lor fie în timpul diviziunii meiozei
într-un stadiu incipient de dezvoltare a celulelor germinale, fie în timpul diviziunii mitotice a celulelor în
etapele inițiale de dezvoltare a embrionului. Predomină patologia meiozei; în 2/3 din cazuri, nedisjuncția
apare în timpul ovogenezei materne și în 1/3 - în timpul spermatogenezei paterne. Factorul de risc pentru
sindromul Klinefelter pare să fie vârsta mamei; legătura cu vârsta tatălui nu a fost stabilită. Spre deosebire
de multe alte aneuploidii, sindromul Klinefelter nu crește riscul de avort spontan și nu este fatal.
Prepubertar - diagnosticul clinic este dificil, suspecție statură înaltă, aspectul gracil sau dificultăţiilor şcolare.
Pubertate: – o statură înaltă, cu membre lungi (habitus eunucoid) sau ginoid, cu proporţii apropiate de
normal,
– o dezvoltarea intelectuală normală în majoritatea cazurilor, putînd prezenta tulburări de învăţare cu
dislexie,
– o tulburări de comportament, cu iritabilitate, imaturitate, inserţie socială dificilă datorită inadaptării
psihosociale.
Tulburările de dezvoltare şi diferenţiere sexuală apar în mod constant, se datorează disgeneziei gonadice
cu hialinizarea tubilor seminiferi şi se manifestă prin:
• absenţa caracterelor sexuale secundare
• testicule de dimensiuni mici (lungimea nu depăşeşte 2-3 cm), consistenţă fermă, nedureroase,
• penis de dimensiuni reduse, putînd fi şi dezvoltat normal cu disociaţie peno-orhitică,
• poate descrie și criptorhidie, hipospadias,
• declinul potenţei, libidoului ce se accentuează cu înaintarea în vârsta,
• 40-60% - ginecomastie bilaterală, frecvent asimetrică (deficit de T, cu hipersecreţie consecutivă de LH,
stimulând producţia de E2 în testicule; creşte şi transfor-marea T în E2) - riscul cancerului mamar este de 20
de ori mai mare faţă de bărbaţii normali.
• azoospermia

• Sindromul Klinefelter: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de

tratament.
manifestări clinice
• absenţa caracterelor sexuale secundare
• testicule de dimensiuni mici (lungimea nu depăşeşte 2-3 cm), consistenţă fermă, nedureroase,
• penis de dimensiuni reduse, putînd fi şi dezvoltat normal cu disociaţie peno-orhitică,
• poate descrie și criptorhidie, hipospadias,
• declinul potenţei, libidoului ce se accentuează cu înaintarea în vârsta,
• 40-60% - ginecomastie bilaterală, frecvent asimetrică (deficit de T, cu hipersecreţie consecutivă de LH,
stimulând producţia de E2 în testicule; creşte şi transfor-marea T în E2) - riscul cancerului mamar este de 20
de ori mai mare faţă de bărbaţii normali.
• azoospermia
Diagnosticul
• Testul cromatinei X şi al cromatinei Y sunt pozitive, fiind evidenţiate celule cu unul sau doi corpusculi Barr.
• Cariotipul relevă:
– trisomie X liberă omogenă: 47, XXY în 85% din cazuri;
– evidenţiat un mozaic, cel mai frecvent: 46, XY/47, XXY şi mai rar alte cariotipuri 48, XXXY sau 49, XXXXY. În
60% din cazuri cromozomul X suplimentar provine de la tată, ca urmare a unei nondisjuncţii în meioza I iar
trisomia în mozaic este secundară unei nondisjuncţii mitotice în mitozele unui embrion de sex masculin.
Prezenţa unui număr mai mare de cromozomi X se asociază cu creşterea severităţii modificărilor dismorfice
şi retard mental.
• Spermograma evidenţiează aspermie, azoospermie, mai rar oligospermie iar
• T - scăzut, cu LH normal sau crescut și FSH mult crescut (producţia de inhibină este redusă, datorită lezării
tubilor seminiferi).
• Biopsia testiculară evidenţiează hialinizarea tubilor seminiferi, aplazia celulelor germinale, fibroza
peritubulară. Celulele Leydig sunt numeric normale, uneori hiperplazice cu organizare frecvent
pseudoadenomatoasă. În mozaicisme alterarea histologică este mai atenuată, existând chiar celule
germinale şi spermatogeneză – acești pacienți pot fi fertili.
Tratamentul
• Scopul terapiei - dezvoltarea completă a caracterelor sexuale secundare la pubertate şi menţinerea
acestora prin substituţie androgenică.
• Substituţia androgenică se iniţiază la vârsta de 11-12 ani. Reduce secreţia de LH, induce erecţii şi face
posibil contactul sexual. Totodată scade riscul de osteoporoză și are efect benefic asupra ginecomastiei.

• Sindromul Turner: definiție, etiologie, manifestări clinice

Sindromul Shereshevsky-Turner (STS) este o boală genomică, însoțită de anomalii caracteristice ale
dezvoltării fizice, staturii scurte și infantilismului sexual. Monosomie pe cromozomul X (XO).
Etiologie Pe lângă monozomia completă pe cromozomul X, STT poate fi cauzată și de modificări structurale
ale unui cromozom X. Sunt posibile următoarele aberații cromozomiale, care conduc la fenotipul STP:
1. X monozomie (45, XO);
2. Ștergerea parțială sau completă a brațului scurt al cromozomului X (delXp);
3. Ștergerea completă a brațului lung al cromozomului X (delXq);
4. Izocromozomul brațului lung al cromozomului X (i (Xq));
5. cromozom inel X (r (X));
6. cromozom marker (46, X + m);
7. mozaicism, adică prezența a mai mult de două linii celulare la o singură persoană, cel mai adesea 45,
X / 46, XX și 45, X / 46, XY.
În funcție de mărimea leziunilor, simptomele clinice diferă. În cazul mozaicismului, poate lipsi și întreaga
gamă de simptome.
manifestări clinice
Prepubertar - retardul major de creştere, ce poate atinge –3 DS. Poate fi prezent de la naştere însă frecvent
devine evident după primii trei ani de viață. Talia finală - nu depăşeşete 145 cm.
numeroase anomalii:
• distanţă intermamelonară mare, torace lăţit,
• facies triunchiular, cu aspect matur,
• uneori ptoză palpebrală, fante palpebrale antimongoloide,
• urechi proeminente, jos inserate, palat ogival,
• nevi pigmentari frecvenţi,
• gât scurt, pterygium coli
• inserţie pilară occipitală în formă de trident inversat, foarte joasă,
• cubitus valgus, anomalii ale genunchiului, exostoze,
• scurtarea metacarpianului IV,
• unghii hipoplazice, hiperconvexe,
• malformaţii renale: rinichi în potcoavă,
• malformaţii cardiace: valvă aortică bicuspidă, coarctaţie de aortă, stenoză aortică, HTA.
• Sindromul Turner: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principia de
tratament.
manifestări clinice
Prepubertar - retardul major de creştere, ce poate atinge –3 DS. Poate fi prezent de la naştere însă frecvent
devine evident după primii trei ani de viață. Talia finală - nu depăşeşete 145 cm.
numeroase anomalii:
• distanţă intermamelonară mare, torace lăţit,
• facies triunchiular, cu aspect matur,
• uneori ptoză palpebrală, fante palpebrale antimongoloide,
• urechi proeminente, jos inserate, palat ogival,
• nevi pigmentari frecvenţi,
• gât scurt, pterygium coli
• inserţie pilară occipitală în formă de trident inversat, foarte joasă,
• cubitus valgus, anomalii ale genunchiului, exostoze,
• scurtarea metacarpianului IV,
• unghii hipoplazice, hiperconvexe,
• malformaţii renale: rinichi în potcoavă,
• malformaţii cardiace: valvă aortică bicuspidă, coarctaţie de aortă, stenoză aortică, HTA.
Investigatii
• Testul Barr (analiza cromatinei X) este negativ în monosomie omogenă. Testul are valori reduse în cazul
mozaicismelor sau al monosomiilor parţiale datorate anomaliilor structurale.
• Cariotipul este esenţial pentru diagnosticul de certitudine: – 50-60% -monosomie omogenă: 45,X; – 25%
tipuri de mozaicism: 45,X/46, XX sau 45,X/46,XX/47,XXX – anomalii structurale ale cromozomului X:
izocromozomi X de braţ lung sau scurt, deleţii Xp sau Xq, cromozomi inelari.
• Dozarile hormonale Estrogeni scăzuți şi gonadotropinele plasmatice (LH, FSH) au valori ridicate –
hipogonadism hipergonadotrop.
• Consultul ginecologic și ecografia micului bazin evidențiază hipoplazia uterină și absența foliculilor
ovarieni, cu ovare hipotrofice sau bandelete fibroase.
• Pacientele trebuie monitorizate și cardiologic (ecografie cardiacă).
Tratamentul
Scopul: – Stimularea dezvoltării caracterelor sexuale secundare – Stimularea vitezei de creștere – Activarea
maturizării sistemului HT-HF-ovare care inițiază procesele dezvoltare sexuală; – Activarea proceselor de
mineralizare a țesutului osos
• Diagnosticul precoce posibil hormon de creştere recombinant. ,doze aproape de dublul celor folosite la
pacienţii cu deficit de GH pentru atingererea taliei predicitive . Se impune o adaptare a dozelor de GH
bazată pe o monitorizare strictă a nivelului IGF-I.
• Peripubertar terapia de substituţie estro-progestativă necesită o administrare progresivă, începînd cu
doze reduse de estrogeni (2 apoi 5, 10 și respectiv 20 mcg etinilestradiol/zi timp de 6-12 luni fiecare) şi
introducerea unui progestativ odată cu apariţia primei mestruații (noretisteron 5 mg sau
medroxiprogesteron acetat 10 mg pentru 7-10 zile). Terapia de substituţie trebuie strict individualizată
astfel încât dezvoltarea pubertată şi sexualizarea să se facă coordonat cu creşterea.
Tratamentul hipogonadismului
• Hipogonadismul prepubertar *(indiferent hiper sau hipogonadotrop) se începe la vârsta de 13-14 ani, care
nu au hipostatură,
• Se administrează preparate estrogenice naturale: 17βestradiol sau eterilor acestuia (estradiol valerat) 1
mg în zi.
• Durata monoterapiei cu estrogeni circa de 1 an, apoi terapie ciclică estrogeni + gestageni
• De preferință preparate ce conțin estrogeni naturali (17βestradiol sau estradiol valerat ) și gestageni
maximal apropiați pentru cei naturali (mrogesteron micronizat, didrogesteron).
• Criptorhidia: definiție, clasificare, etiopatogenie.
Criptorhidism - testicul nedescins în scrot: localizarea testiculelor în afara scrotului (în cavitatea abdominală
sau în canalul inghinal) sau coborâre anormală, în care testiculul, părăsind canalul inghinal, schimbă direcția
și se află sub piele în inghinală, coapsă, pubis sau perineu.

( Учебник)
Clasificare (Вики)
• Adevărat criptorhidism
Pentru adevăratul criptorhidism, este caracteristic faptul că atunci când coborâți manual testiculul nu
este posibil să vă deplasați în scrot. Aceasta este a doua cea mai frecventă boală după o hernie inghinală
oblică cu care chirurgii trebuie să se confrunte.
Cu adevărat criptorhidism, testiculul poate fi localizat în cavitatea abdominală, canalul inghinal, la inelul
inghinal superficial, în partea superioară sau mijlocie a scrotului.
• Fals criptorhidism
Falsul criptorhidism este destul de comun. Cu criptorhidism fals, spre deosebire de cel adevărat,
testiculul poate fi coborât în scrot, indiferent de poziția sa originală. Cauza falsului criptorhidism este
creșterea tonusului mușchiului care ridică testiculul. În primele câteva luni de viață, acest mușchi nu se
contractă, tonusul său crește până la vârsta de doi ani și rămâne la maxim până la opt ani.
• Ectopie testiculară
Cu ectopia, testiculul se găsește în perineu, pe coapsă (ectopie femurală), la rădăcina penisului, în
zona inghinală (ectopie inghinală) și nu poate fi adus în jos în scrot. Ectopia testiculară reprezintă
aproximativ 5% din toate cazurile de absență a unui testicul în scrot.
• Testicul ridicat
În unele cazuri, testiculul care a coborât în scrot este deplasat de acolo din cauza creșterii încetinite
a cordonului spermatic.
Etiopatogenie

• Criptorhidia: manifestări clinice, diagnostic pozitiv și principia de tratament.

manifestări clinice
-Funcția androgenă (producția de hormoni) este întreruptă treptat. Băieții sunt predispuși la
supraponderalitate. Dezvoltarea în timp util și completă a caracteristicilor sexuale secundare este
afectată (nu există aproape nici o creștere a părului în partea pubiană a corpului și în zona inghinală,
mustața și barba cresc încet, slab, cu voce tare); cresc afeminate. Odată cu vârsta, se dezvoltă
impotența.
 -Destul de des, poate fi însoțită de o hernie ombilicală sau inghinală, care se manifestă în zona
pliurilor inghinale sub forma unui tubercul sub piele.
-Posibilitatea degenerării maligne a unui testicul distopic este de 35 de ori mai mare decât în poziție
normală. Cea mai periculoasă complicație este seminomul (tumoare testiculară).
diagnostic pozitiv

principia de tratament

Terapia hormonală
Introducerea gonadotropinei corionice este recomandată numai pentru falsul criptorhidism. Se
desfășoară începând cu 6 luni. În unele cazuri, un curs de terapie hormonală este, de asemenea,
prescris înainte de operație.

• Sindromul ovarului polichistic: definiție, etiopatogenie, manifestări clinice.

Sindromul ovarului polichistic (SOP) este o tulburare endocrină poligenică cauzată atât de factori
ereditari, cât și de factori de mediu. Semnele principale ale SOP sunt hiperandrogenismul, disfuncția
menstruală și / sau ovulatorie și liponia.
Etiopatogenie
 Manifestările clinice
• Oligomenoree, amenoree
• Infertilitatea,
• hirsutism și uneori masculinizare
• Obezitate centrală - obezitate „în formă de păianjen” sau „în formă de măr” de tip masculin
• Alopecie androgenă
• Acnee, piele grasă, seboree
• Acantoză
• Acrocordoni - mici pliuri și riduri ale pielii;
• Apariția vergeturilor ca urmare a unei creșteri rapide a greutății corporale pe fondul dezechilibrului
hormonal;
 • Perioade lungi de simptome asemănătoare cu cele ale sindromului premenstrual (umflături,
modificări ale dispoziției, dureri la nivelul abdomenului inferior, spate inferior, durere sau umflare a
glandelor mamare);
• Depresie, disforie (iritabilitate, nervozitate, agresivitate), adesea somnolență, letargie, apatie,
plângeri de „ceață de cap”.
• Chisturi ovariene multiple.
• Endometrul hiperplazic îngroșat al uterului este rezultatul unui exces prelungit de estrogen,
neechilibrat de efectele adecvate ale progesteronului;

• 195. Sindromul ovarului polichistic: manifestări clinice, diagnostic și principii de

tratament.
Manifestările clinice
• Oligomenoree, amenoree
• Infertilitatea,
• hirsutism și uneori masculinizare
• Obezitate centrală - obezitate „în formă de păianjen” sau „în formă de măr” de tip masculin. raport
crescut talie-șold comparativ cu femeile obeze fără SOP. cu cât este mai mult țesut adipos, cu atât
este mai mic numărul de estrogeni și activitatea acestora. Obezitatea duce la o încălcare a funcției
de reproducere a unei femei, însoțită de o frecvență ridicată a anovulației (lipsa maturării ouălor),
condiții hiperandrogenice (o cantitate crescută de hormoni masculini în corpul femeii), nereguli
menstruale, infertilitate, diverse procese hiperplazice (hiperplazie endometrială), un risc ridicat de
cancer endometrial, ovare, glande mamare, avort spontan, complicat de evoluția sarcinii și nașterii.
• Alopecie androgenă
• Acnee, piele grasă, seboree, acantoza nigricans (o boală dermatologică caracterizată prin
hiperkeratoză și creșterea pigmentării pielii cu formarea unor plăci catifelate întunecate simetrice
ridicate, de obicei localizate pe partea din spate a gâtului. Ele pot fi, de asemenea, găsite în axile,
pliurile inghinale)
• Acrocordoni - mici pliuri și riduri ale pielii;
• Apariția vergeturilor ca urmare a unei creșteri rapide a greutății corporale pe fondul dezechilibrului
hormonal;
• Perioade lungi de simptome asemănătoare cu cele ale sindromului premenstrual (umflături,
modificări ale dispoziției, dureri la nivelul abdomenului inferior, spate inferior, durere sau umflare a
glandelor mamare);
• Depresie, disforie (iritabilitate, nervozitate, agresivitate), adesea somnolență, letargie, apatie,
plângeri de „ceață de cap”.
• Chisturi ovariene multiple.
• Endometrul hiperplazic îngroșat al uterului este rezultatul unui exces prelungit de estrogen,
neechilibrat de efectele adecvate ale progesteronului;
Diagnostic diferențial
• Obezitatea
• Sindromul Cushing
• Tumorile virilizante ale ovarelor
• Hirsutismul idiopatic
Diagnosticul pozitiv
• Anovulație cronică ( examinarea temperaturii bazale)
• Dermopatie androgenică (hirsutism, seboree, acnee)
• USG -creșterea în dimensiuni a ovarelor, lipsa semnelor de ovulație pe fondal de multiple chisturi
10mm și mai mici
• Creșterea LH, FSH – normal, LH/FSH >3, prolactina crescută
 • Proba cu luliliberin reacției hiperergică – creșterea LH de 5 ori
• Majorarea moderată a testosteronului, androstendionului
• Cercetarea nivelului de glucoză , HTA.
• Valorile spectrului lipidic .

Etapele de tratament
• Administrarea gestagenelor – pentru normalizarea CM, și restabilirea ovulației și fertilității. De
preferință didrogesteron (Diufaston) nu are efect estrogenic, androgenic și anabolic. Este inhibat
secreție excesivă de LH
• Tratament combinat (estrogeni-gestageni) inhibă funcția gonadotropă a hipofizei, stimulează
secreție proteinelor transportatoare de hormoni ceea ce conduce la micșorarea concentrației de
androgeni. Durata tratmentului 6 luni.
• Antiandrogeni ciproteron acetat inhibă acțiunea androgenilor la organele țintă
• Metode de inducere a ovulației se administrează Clomifen citrat, în perioada 5-9 zi a CM începând
cu 50 mg/zi, maxim 150 mg. Termenul maxim 6 luni
• Preparate ce cresc sensibilitatea la insulină metodă de pregătire pentru restabilirea fertilității.
Metformin 500mg de 2-3-4 ori pe zi, doze maxime 2-2,5g

• Menopauza: definiție, clasificare, manifestări clinice, diagnostic și tratament.

Menopauza este încetarea definitivă a ciclurilor menstruale la femei, după care acestea nu mai pot
avea copii.
Clasificare:
==menopauză naturală
==menopauza precoce = apariția -menopauzei înainte de vârsta de 45 de ani
==menopauză iatrogenă
o chirurgicală - ovarectomie, indiferent de statusul uterin
o radioterapie – în regiune ovariană/uterine/colonică/osoasă
o chemoterapie – marea majoritate a regimurilor terapeutice, femeile tinere fiind mai vulnerabile
o medicație - Antiestrogeni (inhibitori de aromatază)/ analogi de GhRh
manifestări clinice
• Cicluri anovulatorii = cicluri menstruale anovulatorii, cu polimenoree (sângerări frecvente),
hipomenoree, menoragie sau metroragie.
• Hiperplazie sau hipertrofie endometrială
• Mastodinie, risc de proliferare mamară
• Este indus de creșterea temperaturii bazale, concordant cu pulsurile hipotalamice, urmate de
vasodilatație reflex, adaptativă
• Alte simptome: cefalee, nervozitate, labilitate emoțională, creștere ponderală
• Atrofie vaginală și uretrală, apare secundar deprivării estrogenice, cu alterarea integrității celulare,
scăderea vascularizației, alterarea florei vaginale, cu modificarea PH ului vaginal (cu alcalinizare din
cauza alterării populației de bacili Doderlein, implicit alterarea bilanțului biologic, deshidratare
celulară) toate având ca urmare creșterea dismicrobismului, apariția infecțiilor vaginale și alterarea
capacității de lubrifiere vaginală.
• Simptome: durere, arsură, infecții locale, simptome tract urinar inferior, nicturie, algurie, hematuria,
incontinență urinară de efort.
• Deshidratare tegumentară generalizată
• Fanere deshidratate: păr uscat, unghii friabile
• alterarea cogniției și a capacității de memorare este tipică femeilor vârstnice.
 • Sistem osos - cu demineralizare osoasă subsecventă, alterarea structurii osoase, scade rezistența
osoasă și implicit crește riscul de fractură.
Diagnostic
1. Clinic – combinație de semne și simptome antemenţionaţe (atrofia urogenitală predomină ca și semn
clinic)
2. Evaluare hormonală: a. ÏÏÏ FSH + LH b. ÐÐÐ estradiol + proogesteron
3. ecografic: absența activității foliculare, epiteliu endometrial atrofiat
evaluare mamară = ecografie mamară sau mamografie
TRATAMENT
De obicei nu este necesar niciun tratament specific. Cu toate acestea, unele simptome pot fi ameliorate
prin tratament. În ceea ce privește exacerbările, se recomandă evitarea fumatului, a cofeinei și a
alcoolului. Dormitul într-o cameră răcoroasă și folosirea unui ventilator vă pot ajuta. În tratament, se
utilizează următoarele: Terapia de substituție hormonală (clonidină sau gabapentină). Terapia de
substituție hormonală este recomandată acum numai celor care au simptome existente, deoarece
există efecte secundare. Exercițiile fizice vă pot ajuta cu probleme de somn. Se crede că exercițiile fizice
reduc simptomele postmenopauzei prin creșterea nivelului de endorfine, care scad odată cu scăderea
producției de estrogen. În plus, un indice ridicat de masă corporală este un factor de risc pentru
dezvoltarea simptomelor vasomotorii.

ƒ Există 2 regimuri terapeutice

1. COMBINAT = 21 zile estrogeni 10 zile progesteron L
2. UNAR 2. CONTINUU = zilnic, fără pauză, doze minime de estrogen + progesteron 9
INDICAȚII ƒ Simptome neurovegetative moderate și severe
ƒ Atrofie genitală moderată, severă, simptomatică ƒ
Profilaxia osteoporozei doar la cazurile cu risc crescut de boală

• Metabolismul Ca-P: parathormonul, calcitonina: efectele fiziologice.

1. PTH-ul- este singurul hormon secretat de paratiroide
Principalul rol al PTH-ului este de a regla nivelul plasmatic al calciului ionic, prin efectele exercitate
la trei niveluri: rinichi, os şi intestine
LA NIVELUL RINICHIULUI:
 PTH creşte reabsorbţia Ca la nivelul tubului renal distal în prezenţa obligatorie a metabolitului
activ al vit. D, deci micşorează excreţia Ca cu urina. Însă în hipersecreţii îndelungate de PTH,
hipercalciemia depăşeşte pragul renal al Ca şi apare hipercalciuria.
 PTH scade reabsorbţia P la nivelul tubului renal proximal şi deci micşorează nivelul P în sânge.
 PTH micşorează eliminarea renală a Mg., a ionilor de hidrogen, crescând pierderea bicarbonaţilor,
Na, K prin ce se explică reacţia alcalină a urinei şi acidoza sanguină în hiperparatireoidism.
 PTH stimulează dubla hidroxilare a vitaminei D cu formarea metabolitului ei activ 1,25
dihidroxiholecalciferol.
LA NIVELUL OSULUI:
Stimulează osteocitele, care determină o demineralizare rapidă (osteoliza osteocitară) din care
rezultă o creştere a calciemiei. Osteoclastul nu are receptor PTH totuşi, la creşterea concentraţiei de
PTH, are loc activarea lui. Osteoclastele activate sintetizează în cantităţi sporite colagenaza şi alţi
fermenţi proteolitici care produc resorbţia atât a mineralelor osoase cât şi a matriţei colagene, de
unde provine creşterea hidroxiprolinei serice şi urinare şi a acizilor sialici.
LA NIVELUL INTESTINULUI Indirect controlează absorbţia activă a Ca la nivelul duodenului şi primei
treimi a jejunului. Pentru această acţiune este necesară prezenţa produsului activ al vit. D – 1,25
dihidroxi-holecalciferol, care se formează printr-o dublă hidroxilare a vit. D la nivelul rinichiului,
acest proces fiind stimulat de PTH. 1,25 dihidroxi-holecalciferolul favorizează sinteza unei proteine
 specifice în celula intestinală denumită proteina calcipexă, care are misiunea de a transporta activ
Ca prin membrana celulei mucoasei intestinale.
REGLAREA: Secreţia de PTH este în raport cu nivelul Ca ionizat din plasmă. Hipocalciemia stimulează
secreţia PTH-ului, care prin efectul osteolitic creşte calciemia, aceasta la rândul ei inhibă secreţia de
PTH. Rolul P în reglarea funcţiei paratiroidelor în stare normală este modest.
CALCITONINA Manifestă acţiune antagonistă PTH şi anume:
 inhibă osteoliza indusă de PTH şi vitamina D,
 favorizează formarea de os nou şi depunerea de Ca şi P la nivelul osului şi deci scade calciemia şi
fosforemia,
 la nivel renal în doze farmacologice creşte eliminarea de Ca, P, Na, K, uraţi.
REGLAREA Creşterea calciemiei stimulează eliberarea calcitoninei, însă dacă hipercalciemia persistă
timp îndelungat celulele parafoliculare se epuizează destul de repede şi secreţia de tireocalcitonină
dispare.
Metabolismul Ca
Calciemia normal-2,25-2,5 mmoli/l,
fracţia fiziologic activă - calciul ionizat Ca++ este de 1,2 mmoli/l
Hipocalciemia- Ca plasmatic 2,0 mmoli/l,
 Concentraţia P neorganic este de 1,13 mmoli/l, fracţia ionizată este de 0,61 mmolo/l.
 Absorbţia Ca se face în duoden şi treimea superioara a jejunului şi este favorizata de: mediul acid,
metabolitul activ al vit. D prin proteina calcipexă, de predominarea Ca în alimentaţie şi carenţa de
Mg, iar din hormoni - de PTH, STH, androgeni, estrogeni şi steriozii anabolizanţi.
 Absorbţia Ca este diminuată de anaciditate, carenţa vitaminei D, exces de fosfor, de acizi graşi în
alimentaţie, iar din hormoni - de glucocorticoizi şi hormonii tiroidieni. ROLUL CALCIULUI ÎN
ORGANISM  Calciemia este una din constantele biologice ale organismului de o stabilitate
remarcabilă, reglată de PTH, Vitamina D, calcitonină şi alte sisteme.
ROLUL CALCIULUI ÎN ORGANISM
1. Ca inhibă exitabilitatea neuromusculară;
2. Favorizează etapele coagulării sanguine activând factorii Vll, lX şi X;
3. Are rol în contracţia musculară, în permeabilitatea de membrană şi respiraţia mitocondrială;
4. Are rol important în mineralizarea osului etc.

• Hiperparatiroidia: definiție, etiopatogenie, clasificare.

Hiperparatiroidismul este o boală care se dezvoltă cu o producție crescută de hormon paratiroidian de
către glandele paratiroide și se manifestă printr-o încălcare a schimbului de calciu și fosfor. Această boală
este unul dintre „cei trei lideri” dintre patologiile endocrine, al doilea în ceea ce privește frecvența
problemelor tiroidiene și a diabetului zaharat.
1.HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR 
Etiologie:
1. Adenom (e) paratiroidian hipersecretant (frecvent);
2. Hiperplazia paratiroidiană difuză (1%);
3. Carcinomul paratiroidian (5%);
4. Neoplazia endocrina multipla tip l (s-mul Verner);
5. Neoplazia endocrina multipla tip ll (s-mul Sippl).
Formele clinice:
1. Visceropatică - cu afectarea predominantă a rinichilor, aparatului digestiv, sistemului nervos;
2. Osoasă;
3. Mixtă.
HIPERPARATIRIODISMUL PRIMAR (BOALA RECKLINGHAUSEN, OSTEITA FIBROCHISTICĂ) Este o afecţiune
determinată de secreţia excesivă şi autonomă de PTH de către una sau mai multe glande paratiroide,
caracterizat prin hipercalciemie, care conduce la modificări patologice în oase şi rinichi. Boala predomină la
femei la toate vârstele, dar mai frecvent la 35 ani

2. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR Secreţie excesivă de PTH stimulată de hipocalciemie, care poate fi

de origine renală (tubulopatii, rahitismul renal), intestinală sau alte cauze.
3. HIPERPARATIROIDISMUL TERŢIAR Este formarea de adenom(e) paratiroidian ca consecinţa a stimulării
îndelungate a paratiroidelor în hiperparatiroidismul secundar netratat.
4. PSEUDOHIPERPARATIREIODISM Secreţie ectopica tumorală de PTH.
PATOGENIE Funcţionarea autonomă a unui adenom paratiroidian sau a glandelor hiperplaziate face să se
secrete cantităţi mari de PTH independent de creşterea calciemiei. Excesul de PTH conduce la
demineralizarea atât a matriţei calcificate cât şi a celei colagene cu mobilizarea Ca şi P in sânge. Sărăcirea
osului în Ca şi P determină restructurarea lui chistică, înlocuirea ţesutului osos cu cel fibros, duce la
înmuierea, deformarea şi fractura osului. La nivel renal creşterea PTH inhibă reabsorbţia tubulară a
fosfaţilor şi sporeşte reabsorbţia calciului, care creşte şi mai mult
calciemia. Hipercalciemia micşorează excitabilitatea neuromusculară cu dezvoltarea hipotoniei musculare,
si, depăşind pragul renal pentru Ca, duce la hipercalciurie cu inhibiţia efectului vazopresinei la nivelul tubilor
renali distali cu instalarea poliuriei şi polidipsiei. Concentraţia crescută de Ca în sânge şi urină favorizează
instalarea nefrocalculozei şi nefrocalcinozei cu dezvoltarea patologiei renale severe.
• Hiperparatiroidia: manifestrile clinice, diagnostic de laborator.
Clinic CLINIC:
 -Osalgii difuze sau localizate mai ales la nivelul segmentelor supuse presiunii (membrelor inferioare,
pelvisului, rahisului);
 -Se clatină şi cad dinţii aparent sănătoşi;
 -Apar tumefieri osoase cu dimensiuni de la o alună pană la un pumn care afectează oasele lungi,
maxilarul, oasele late ale pelvisului, craniul;
 -Fracturi osoase care apar la solicitări minime, nu se manifesta zgomotos pe fondalul unei dureri
preexistente, evoluează lent cu calus vicios şi frecvent pseudoartroze;
 -Bolnavii acuză inapetenţă, greţuri şi vărsături, dureri abdominale, constipaţii, poliurie, polidipsie, scădere
ponderală (10-15 kg. timp de 3-6 luni), colice renale
OBIECTIV
De obicei nutriţie scăzută. Tegumentele sunt uscate de culoare cenuşiu-pământie.
Ca urmare a osteoporozei la nivelul coloanei vertebrale şi incurbaţiilor membrelor, se reduce talia uneori
pana la 15 - 20 cm. Mersul devine şchiopătat, apoi balansat, apoi târâit şi în final bolnavul este incapabil să
părăsească patul. Se determină cifoze, scolioze, lordoze, deformaţii ale grilajului costal, tumefieri osoase de
diferit volum şi localizare, calusuri vicioase, pseudoartroze. În prezenţa de chisturi la percuţia craniului se
determină un sunet timpanic de "harbuz copt".
Sistemul cardiovasular: tulburări de ritm, posibil stop cardiac. Hipercalciemia creşte sensibilitatea
miocardului la digitalice. ECG: segment ST scurtat şi consecutiv interval Q-T redus. 
Manifestări digevstive: concomitent cu manifestările dispeptice apar dureri abdominale difuze, uneori
melene prin ulcere gastrice sau duodenale, care se asociază frecvent, sunt recidivante şi evoluează cu o
aciditate foarte crescută. Pot fi asociate pancreatita, pancreocalculoza şi pancreocalcinoza, colecistita
calculoasă.
Manifestarile renale: sunt permanente şi apar precoce. Poliuria hipostenurică, pană la 5 l/24 ore, însoţita
de polidipsie. Hipercalciemia prelungită determină litiaza renală (76% cazuri), care poate fi uni- sau
bilaterală, cu calculi de mărime diferită, dar mai caracteristici sunt calculii coraliformi, care recidivează rapid
după intervenţia chirurgicală. Hipercalciemia determină şi leziuni renale ireversibile prin depunerea de
calciu în interstiţiu renal (nefrocalcinoza), care se observă radiologic la 10% din pacienţi, însă histologic este
prezentă la toate cazurile. În stările mai avansate se dezvoltă insuficienţa renală cronică cu pronostic
nefavorabil.
Manifesari neuropsihice: Slăbiciune şi durere în muşchii scheletali, care apar precoce, scăderea reflexelor
osteotendinoase. Scăderea memoriei, stări depresive, fobii, mai rar excitaţii.
Hiperparatiroidismul cronic poate lua o evoluţie acută cu dezvoltarea crizei paratiroidiene. Are debut acut
cu febră până la 400 , greţuri, vomă incoercibilă, anorexie, dureri spastice abdominale, hipotonie musculară
severă, poliurie, apoi oligurie, anurie, posibil comă uremică, tromboză renală. Brusc creşte nivelul calciemiei
care este mai mare de 3,49 – 3,99 mmol/l şi se asociază cu oboseală, letargie, confuzie, delirium, psihoze,
stupor, comă. La creşterea severă a calciemiei >4,99 mmoli/l se inhibă SNC cu scăderea funcţiei centrilor
respiratori şi vazomotori, dezvoltându-se un şoc ireversibil. Hipercalciemia severă se asociază cu hemoragii
gastrointestinale severe, tromboze ale arterelor magistrale, insuficienţa cardiovasulară acută, edem sau
infarct pulmonar. Pronosticul este nefavorabil, circa 60% cazuri deces.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
A. PRECIZAREA HIPERPARATIROIDISMULUI
1. Creşterea calciemiei este definitorie (>3,0 mmoli/l);
2. Creşterea calciuria (N 200-240 mg/24 ore);
3. Hipofosfatemie evidentă;
4. Hiperfosfaturia;
5. Hidroxiprolina urinară este constant crescută; 6. Fosfataza alcalină este crescută la pacienţii cu leziuni
osoase semnificative;
7. Acidoza metabolică (hipercloremie);
8. Dozarea radioimunometrică (cu 2 anticorpi) a PTH este mult mai informativă şi demonstrează valori
anormal crescute pentru valorile calciemiei ( de 8-12 ori mai mari ca valorile normale);
9. ECG: scurtarea intervalului O-T;
10. Analiza generala a urinei: reacţia alcalină, densitatea < 1005.
B . VIZUALIZAREA PARATIROIDELOR
- EXAMENUL TOPOGRAFIC
1. Radiografia cervico-mediastinală +examen baritat evidenţiază deplasarea traheei , modificări esofagiene
în caz de adenom cu dimensiuni de 1-2 cm;
2. Ecografia şi tomografia computerizată localizează un adenom paratiroidian în 50% din cazuri. RMN pare a
fi metoda cea mai specifică şi sensibilă;
3. Scintigrafia de substracţie cu Thaliu-Technetiu şi scintigrafia cu Seleniu-metionină au o specificitate mai
mare decât CT în detecţia unei tumori de paratiroidă, dar sunt mai puţin sensibile;
4. Cateterizarea venoasa selectivă cu dozare a PTH.
C. EXPLORARI DINAMICE Testul la glucocorticoizi. Se face pentru a diferenţia hipercalciemia
hiperparatiroidiana de hipercalciemiile de altă origine. Se administrează prednizolon 30 mg. per os 5 zile cu
determinarea Ca plasmatic pană şi după probă. În mod normal după administrarea glucocorticoizilor
calciemia scade. În hiperparatireodism aceasta nu antrenează nici o modificare
D. ASPECTE RADIOLOGICE
-resorbţii subperiostale (falange proximale, porţiunea distală a claviculelor);
-subţierea corticalei si lărgirea canalului medular;
-pierderea laminei dure in jurul dintilor;
- craniul are aspect fin granulos ca "mâncat de molii", ulterior "sare si piper";
-pe fondalul osteoporozei apar chisturi unice sau multiple, pot apare şi "tumori brune" în cortexul
subperiostal al oaselor lungi, în crestele iliace;
-calculi unici sau multipli, frecvent coraliformi la nivelul rinichilor, nefrocalcinoza.
E.DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Reprezintă diagnosticul etiologic al hipercalciemiei. Daca PTH este crescut
hiperparatiriodismul primar sau secundar este cel mai probabil diagnostic. Pentru diferenţierea unei secreţii
paraneoplazice de PTH se face cateterizarea selectivă cu dozare regională a PTH, evidenţierea tumorii în
afara paratiroidelor. Daca PTH-ul este scăzut diagnosticul de hiperparatiroidism este exclus
• Hiperparatiroidia: principii de tratament, ajutor de urgență în criza
hiperparatiroidiană.
TRATAMENT
Tratamentul hiperparatiroidismului primar
METODA TERAPEUTICA DE BAZA ESTE CHIRURGICALĂ Se face explorare chirurgicală cervicală, cu
înlăturarea adenomului paratiroidian sau a 3,1/2 din patru glande paratiroide daca diagnosticul histologic
intraoperator este de hiperplazie paratiroidiană. Postoperator poate apare hipocalciemie tranzitorie sau
permanentă.
Este aplicat în hiperparatiroidismul asimptomatic, în pregătirea preoperatorie, în criza paratiroidiană ca
terapie de urgenţă.
 Forţarea calciurezei: se administrează ser fiziologic 2 - 3 l i/v + Furosemid 40 mg. i/v 4- 6 ori în zi (numai
după o hidratare corespunzătoare), cu scopul de a obţine o diureză de 3 l/zi. Diureticele tiazidice reţin
excreţia de Ca şi deci nu vor fi folosite. Se monitorizează K şi ECG pentru a evita hipokaliemia şi alte tulburări
electrolitice.
 Glucocortcoizi: Sol. Hidrocortizoni 100 mg. i/v pe sol. fisiologică repetat la 4 - 6 ore.
 Mithramyicina agent antineoplazic ce scade calciemia prin inhibarea resorbţiei osoase osteoclastice. 
EDTA chelatori de Ca i/v
 Calcitonina scade calciemia prin inhibarea resorbţiei osoase, depozitează Ca în os. Se administrează
calcitrina 4-8 u.i/kg corp. i/m sau s/c fiecare 6-12 ore
PRONOSTIC
 Depinde de timpul depistării şi tratamentul precoce, precum şi de forma clinică a maladiei; mai benign în
forma osoasă după tratament chirurgical, nefavorabil în forma visceropatică.
 Fără tratament, după 10 ani de evoluţie a bolii, bolnavul întră în marasm fiziologic; nu se poate alimenta
şi devine imobilizabil din cauza amiotrofiei, fracturilor, pseudoartrozelor, consolidărilor vicioase ale
fracturilor. Exitusul survine prin interesarea unui organ vital - rinichi, cord, sistem digestiv sau SNC.

• Hipoparatiroidia: definiție, etiopatogenie, forme clinice.

Hipoparatiroidia este o afecţiune determinată de insuficienţa secreţiei de parathormon care condiţionează
scăderea calciului plasmatic şi se manifestă prin accese de tetanie.
CAUZA
1. Hipoplazia congenitală a paratiroidelor, sindromul Di George;
2. Afectarea autoimună izolată sau în contextul deficienţei pluriglandulare autoimune;
3. Postoperator – înlăturarea paratroidelor sau cu dereglarea circulaţiei sanguine şi enervaţiei.
4.Postradioterapeutică;
5.Hemoragii (ictus sau infarct al paratiroidelor);
6.Infiltrarea glandelor paratiroide;
7.Leziuni infecţioase a paratiroidelor.
PATOGENIE Deficitul de PTH induce o scădere a calciului plasmatic, iar aceasta la rândul ei determină o
hiperexcitabilitate neuromusculară, sezitivsensorială, vegetativă şi a cortexului cerebral, o pregătire către
spasme musculare şi crize tetanice.
• Hipoparatiroidia cronică manifestări clinice, diagnostic și tratament.
MANIFESTĂRILE CLINICE După evoluţia clinică deosebim tetanie acută, cronică şi latentă.
TETANIA CRONICĂ Tabloul clinic este dominat de tulburări trofice cum ar fi:
 pielea este uscată, adesea candidoză cutaneomucoasă, dermatite, exeme;
 părul este subţire, rar, uscat;
 unghiile sunt striate, friabile, cu leuconichie;
 Dinţii – alterări ale dentinei (aspect gălbui, striat, erodat), carii multiple.
  Ochii: în 10 – 50 % cataractă endocrină – subcapsulară anterioară şi/sau posterioară;  Calcificări
anormale – calcificarea ganglionilor bazali pe radiograma de craniu.
TETANIA LATENTĂ Impune căutarea semnelor obiective pentru confirmarea diagnosticului. Semnele de
hiperexcitabilitate neuromusculară se evidenţiază prin metode mecanice, electrice.
Semnul Chvostek: percuţie la ½ distanţei tragus – comisura bucală. În funcţe de deficitul de Ca răspunsul se
va produce gradat:
 gradul I – contracţia buzei superioare de partea percutată;
 gradul II – antrenarea în contracţie şi a aripei nasului;
 gradul III – se contractă întreg hemifaciesul de partea percutată;
 gradul IV – contracţia unor grupe musculare a hemifaciesului contralateral. Gradele III şi IV pot fi corelate
unui deficit marcat al calciului
Semnul Trousseau – compresia arterei humerale 3 – 4 minute cu un garou sau cu manşeta tesiometrului, la
o presiune manometrică de 200 mmHg produce, în condiţii patologice, spasmul carpal “mână de mamoş”.
Testul hiperpneei provocate: ventilaţie amplă şi forţată 3 minute produce alcaloză cu scăderea Ca ++ şi
poate declanşa o criză generalizată sau sensibilizează semnul Trousseau.
Semnul Weiss – este pozitiv dacă percuţia în unghiul extern al ochiului este urmată de o contracţie scurtă a
orbicularului pleoapei superioare .
Semnul Schlesinger – flexia pasivă a membrului în articulaţia coxofemurală, cea a genunchiului fiind în
extenzie produce o contracţie spastică a muşchilor femurali şi supinaţia labei piciorului.
DIAGNOSTICUL Formei manifeste a hipoparatiroidiei nu este dificil şi se confirmă prin:
-anamneză;
-prezenţa hiperexcitabilităţii neuromusculare cu crize de tetanie;
-explorare paraclinică
 scăderea calciemiei şi Ca++ la mai multe explorări succesive;
 creşterea fosforemiei;
 calciurie scăzută;
 PTH seric scăzut sau nedozabil;
 ECG - alungirea segmentului QT;4
TRATAMENTUL Indicaţiile terapeutice se adresează tetaniei acute şi tetaniei cronice.
Tetania cronică
 Tratamentul de intereţinere are ca obiectiv menţinerea calciemiei la valori normale, prevenirea crizelor
de tetanie şi a complicaţiilor.
 Se indică regim alimentar sărac în fosfor şi bogat în calciu (lapte, brânzeturi, legume)
 Baza tratamentului este administrarea de calciu oral împreună cu vitamina D, pentru a determina
creşterea absorbţiei intestinale de Ca. Se administrează calciu oral în formă de săruri (calciu gluconat, calciu
lactat 1 g/zi la adult şi 1,5 g/zi la copii, gravide, perioada de alăptare) la începutul tratamentului şi în
perioadele de acutizări ale simptomatologiei. Cu excepţia acestor situaţii, un aport alimentar bine controlat
poate asigura necesarul de calciu în prezenţa unor doze adecvate de vitamina D. Vitamina D2 , D3 (AT-10,
tahistin) se indică 1-2 mg fiecare 6 ore în perioada acută şi câte 0,5 –2 mg/zi ca doză de întretinere.
 Calciemia se va doza iniţial săptămânal până se va stabili doza adecvată, apoi trimestrial împreună cu
fosforemia şi magneziemia, pentru a preveni supradozarea, care duce la hipercalciemie cu clinica
caracteristică şi nefrocalcinoză.  Pentru a forma depozit de calciu în organism, se efectuează,
alotransplant osos conservat.
 Se recomandă cure helio-marine, expunerea la soare sau la ultraviolete priv lampa de Quarţ (stimularea
biosintezei vitaminei D).
 Disconfortul produs de hiperexcitabilitatea neuromusculară şi simptomatologia neuropsihică necesită
asocierea unei medicaţii sedative şi psihotrope.
  Capacitatea de muncă în forma latentă şi fără crize de tetanie este parţial păstrată, cu unele limitări. Este
contraindicată munca legată de factori mecanici, termici şi electrici, munca la înălţime, lângă mecanismele
ce se mişcă, în transport. Este necesar de a evita implicaţiile emoţionale, efortul intelectual şi fizic prelungit.
 Bolnavii cu crize frecvente de tetanie sunt invalizi de muncă
 Dinamica schimbărilor osoase dupaă tratamentul chirurgical

• Hipoparatiroidia acută: manifestări clinice, diagnostic și tratament de urgență.

MANIFESTĂRILE ACUTE Sunt cele mai caracteristice şi creează tabloul clinic al tetaniei.
 contracturi dureroase la nivelul musculaturii scheletice, spasmul carpal (“mână de mamoş”), spasmul
pedal (“picior în equin”), spasmul facial (“răs sardonic”, “bot de ştiucă”), spasmul muşchilor maseterici –
trism, spasme ale muşchilor intercostali, spasm diafragmatic (tulburări respiratorii), opistotonus;
 Spasme ale musculaturii netede: bronhospasm (dispnee inspiratorie), laringospasm (stridor laringian,
senzaţie de sufocare, cianoză, risc de moarte subită la sugar), spasm esofagian (dereglări de glutiţie), spasm
gastric dureros (simulează boala ulceroasă, stomac cu imagine radiologică în clepsidră), spasm al vezicii
biliare (colică biliară), al vezicii urinare (dizurie), spasme intestinale (colici violente, diaree sau constipaţii);
 Simptoame psihice: anxietate cu senzaţie de moarte iminentă, agitaţie, halucinaţii, psihoze. Pe parcursul
crizei pacientul rămâne conştient.
 Convulsiile sunt foarte dureroase, iar accesele pot dura de la câteva minute până la câteva ore.
 Forma uşoară – crizele de tetanie apar rar, 1- 2 ori pe săptămână, durează câteva minute.
 Forma gravă - crizele de tetanie sunt frecvente, de câteva ori pe zi, durata uneori până la câteva ore şi
uşor apar sub influenţa excitanţilor externi.
Tetania acută
 Se administrează intravenos lent soluţie de 10% calciu clorid sau calciu gluconat. Doza este determină de
gravitatea accesului de tetanie şi constituie 10 – 50 ml (mai frecvent 10 – 20 ml). Criza trebuie să se rezolve
în timpul administrării preparatului. Dacă efectul injectării i/v a calciului este de scurtă durată, se
recomandă perfuzia i/v a soluţiei de calciu gluconat, în doza de15-20 mg calciu la 1 kg masă corp pe sluţie de
glucoză 5% în decurs de 4-6 ore;  Se administrează paratiroidin - extract din paratiroidele bovinelor, în
doza de 40 – 100 UN (2-5 ml) intramuscular. Efectul apare după 2-3 ore de la administrare şi durează 24 ore.
Terapia de întreţinere cu parathormon este limitată dat fiind că în administrarea lui îndelungată se produc
anticorpi şi se dezvoltă rezistenţa;
 Se administrează concomitent 5-10 mg diazepam intramuscular, eventual repetat la 6-12 ore.
Diazepamul are efect rapid sedativ, anxiolitic, miorelaxant şi anticonvulsivant

Obezitatea
• Definiție, etiopatogenie, clasificare
• Obezitatea este rezultatul creșterii grăsimii corporale, care poate fi dăunătoare sănătății. La adulți,
obezitatea corespunde unui indice de masă corporală (IMC) mai mare sau egal cu 30. Starea de
obezitate este rezultatul unui dezechilibru între energia de aport și cheltuielile energetice
Factorul alimentar este dominant în cca 70% din cazurile de obezitate
Vârsta. Apariția mai frecventă a vârstei de peste 40 de ani se explică prin scăderea activității glandelor
endocrine, a fermenților, metabolismelor,
procesor de oxidare în organe și țesuturi. In majoritatea cazurilor, greutatea ideală este atinsă până la vârsta
de 25 - 30 ani dacă trebuie menținută pentrutot restul vietii.
Frecvența crescută la femei, inclusiv și la o vârstă mai tânără, este generată de labilitatea pronunțată a
glandelor endocrine, în special, a gonadelor. Acest risc crește în perioadele de restructurare hormonală
(pubertate, sarcină, avort, lactație, eliminare). Mai frecvent suferă bucătarii și subiecții care practică servicii
cu mod de activitate sedentar și cheltuieli energetice reduse.
Activitatea fizică scăzută, modul sedentar de viață sunt factori importanti care duc instalarea și progresarea
obezitărilor printre sănătoși și bolnavii cu hipodinamie impusă, tinând cont de faptul că obezitatea este, în
mare măsură, manifestarea dezechilibrului dintre aportul crescut dezechilibrarea dintre aportul crescut de
calorii si cheltuierilor reduse.
Factorul ereditar și genetie determină obezitatea la cca 70% din copiii cu părinți obezi, pe când în familii
unde părinții sunt normoponderali suferă de obezitate cca 10% de copii. Mutația genei obezității crește
secretia hormonului leptina, care determină ingerarea crescută de alimente, reducerea cheltuielilor
energetice, obezitate și infertilitate.
Factorul muscular poate explica instalarea obezității la predominarea în organismul obez a fibrelor
musculare rapide - consumatoare de glucide.
Factorul peptidic poate influența durata alimentării, preferințele și volumul alimentelor ingerate. Excesul
ponderal poate fi determinat de pre- dominarea secretiei peptidelor care cresc apetitul (opiacee, realizing
factor a STH, noradrenalină etc.), asupra celor care inhibă apetitul (colecistochi- nina.corticotrop-realizing
factor, dopamină, serotonină).
Factorul hipotalamic induce obezitatea prin scăderea activității nu- cleelor ventro-mediale centrul saturației
") care induce hipertonusul nucleelor dorso-laterate ("centrul foamei") cu generarea fărăției de foame,
ingestie, hiperglicemie și obezitate, nesesizate de centrul ventro- medial afectat, permițând repetarea
lantului modificărilor enumerate și creșterea obezităților.
Factorul neuro-vegetativ condiționează predominarea tonusului parasimpatic al sistemului nervos vegetativ
asupra celui simpatic, stimulând astfel secreția de B-endorfina, care crește eliberarea insulinei, apetitul și
instalarea obezităților.
Factorul endocrin poate genera obezitate prin insuficiența secreției
• Calcularea IMC, interpretarea valorilor acestuia.
diagnostic
• Circumferința abdominală
• Raportul talie-șold
• Antropometria (măsurarea pliului cutanat) Dacă distanța dintre degete este mai mare de 2,5 cm,
aveți un plus de grăsime sub piele.
• Densitometria (măsurarea greutății sub apă)
• CT, RMN, impedanța electrică
IMC
Recomandat ca o abordare practică pentru evaluarea grăsimii corporale în cadrul clinic.
Se aplică pentru adulţi începând cu vârsta de 20 de ani și mai în vârstă, indiferent de sex.
Calcularea: IMC = greutatea (kg) /h² (m²)
Dezavantajul IMC este că el nu reflectă distribuția țesutului adipos (subcutanat versus visceral) și nici nu
diferențiază între masa musculară și adipoasă.

Circumferinţa Taliei
Circumferința măsurată la nivel ombelical sau la jumătatea distanței între rebord costal și crestele iliace
• National Cholesterol Education Program: >102 cm la bărbați și >88 cm la femei
• International Diabetes Federation: >94 cm la bărbați și >80 cm la femei
Raportul talie-șold
• Un pacient este considerat obez la nivel central dacă raportul talie-șold depășește 0,8 la femei sau
0,95 la bărbați.
Se cunosc doua modele de baza ale distributiei tesutului adipos la indivizii obezi
• obezitate abdominala (androida, centrala) cu cele doua componente, viscerala si subcutanata
• obezitate gluteofemurala (ginoida)

Analiza compoziției corpului

Compoziția corpului - procentul de grăsime și mușchi - este, de asemenea, luată în considerare la
diagnosticarea obezității. Deși este probabil inutilă în practica clinică zilnică, analiza compoziției
corpului poate fi utilă dacă medicii se întreabă dacă un IMC crescut se datorează mușchilor sau
excesului de grăsime.
 Procentul de grăsime corporală poate fi calculat prin măsurarea grosimii pliului pielii (de obicei
peste triceps) sau prin măsurarea zonei mușchilor din treimea mijlocie a umărului.

Analiza compoziției corporale a bioimpedanței (BIA) vă permite să estimați procentul de grăsime

corporală într-un mod simplu și neinvaziv. Determină direct procentul de lichid corporal total;
procentul de grăsime corporală este determinat indirect. BIA este cea mai fiabilă metodă pentru
persoanele sănătoase și la persoanele cu doar câteva boli cronice care nu modifică procentul de
lichide corporale totale (de exemplu, obezitate moderată, diabet zaharat). Rămâne neclar dacă BIA
prezintă un risc la persoanele cu defibrilatoare implantate.

Cântărirea subacvatică (hidrostatică) este cea mai precisă metodă de măsurare a procentului de
grăsime corporală. Costisitor și consumator de timp, este utilizat mai des în cercetare decât în
activitatea clinică. Pentru a cântări cu precizie o persoană în timpul scufundării, trebuie să expire
complet în prealabil.

Tehnicile de diagnosticare a imaginii, inclusiv CT, RMN și absorptiometria cu raze X cu energie duală
(DXA), pot evalua, de asemenea, procentul și distribuția grăsimii corporale, dar sunt utilizate în
general numai în scopuri de cercetare.

• Manifestările clinice și diagnostic de laborator.

Manifestările clinice
• Se pot dezvolta rezistență la insulină, dislipidemii și hipertensiune (sindrom metabolic), ceea ce
duce adesea la diabet zaharat și boli coronariene. Aceste complicații sunt mai frecvente la pacienții
cu grăsime abdominală, trigliceride serice ridicate, antecedente familiale de diabet de tip 2 sau boli
cardiovasculare precoce sau o combinație a acestor factori de risc.
• Apneea obstructivă în somn poate apărea dacă excesul de grăsime din gât comprimă și
obstrucționează căile respiratorii în timpul somnului. Respirația se oprește pentru o clipă de sute de
ori pe noapte. Această tulburare, adesea subdiagnosticată, poate provoca sforăit puternic și
somnolență excesivă în timpul zilei și crește riscul de hipertensiune, aritmii cardiace și sindrom
metabolic.
• Obezitatea poate duce la sindromul de hipoventilație legat de obezitate (sindromul Pickwick).
Insuficiența respiratorie duce la dezvoltarea hipercapniei, sensibilitate scăzută la dioxidul de carbon
în timpul stimulării respirației, hipoxie, dezvoltarea cor pulmonale și riscul de deces prematur. Acest
sindrom poate apărea singur sau secundar sindromului de apnee obstructivă în somn.
• Leziunile cutanate sunt frecvente - transpirația crescută și secrețiile cutanate prinse în pliurile
groase ale pielii favorizează creșterea ciupercilor și a bacteriilor, făcând infecțiile cutanate cu
scutecul deosebit de frecvente.
• Excesul de greutate poate predispune la dezvoltarea gutei, a trombozei venoase profunde și a
emboliei pulmonare.
Complicațiile obezității includ:
• Sindromul metabolic
• Diabet
• Boli ale sistemului cardiovascular
• Disfuncție hepatică (steatohepatită nealcoolică [degenerescență grasă a ficatului], care poate duce
la ciroză)
• Boala vezicii biliare (boala biliară)
• Reflux gastroesofagian
• Sindromul de apnee obstructivă în somn
• Tulburări ale sistemului reproductiv, incluzând infertilitatea, testosteronul seric scăzut la bărbați și
sindromul ovarului polichistic la femei
• Multe tipuri de cancer (în special cancer de colon și de sân)
• Osteoartrita
• Tulburări ale tendonului și fasciei
• Afecțiuni ale pielii (cum ar fi infecții care contribuie la erupția pe scutec)
• Calcularea indicelui de masa corporala (IMC) este o metoda practică pentru a determina dacă o
persoană este supraponderală sau obeză.
diagnostic
• Diagnostic deiferențial și principii de tratament.

Medicii identifică 3 sarcini principale care trebuie îndeplinite în tratamentul pacienților obezi:
• realizarea unor indicatori ideali ai greutății corporale;
• oprirea procesului de creștere a greutății corporale, care este deosebit de importantă pentru
pacienții tineri;
• reducerea excesului de greutate cu cel puțin 10% pentru a reduce riscul de a dezvolta boli
concomitente și pentru a reduce severitatea manifestărilor lor clinice.
Există 2 zone standard de tratament:
А) tratament conservator (nemedicamentos și medicamentos). Adică respectarea dietei, exercițiilor fizice și
utilizarea medicamentelor;
• (orlistat): inhibarea lipazei gastrice și pancreatice hidroliza trigliceridelor în acizi grași liberi și
monogliceride absobția
• (fentermina): efect anorexigen pierdere în greutate
• (sibutramina): inhibarea centrală a recaptării neuronale a serotoninei (și noradrenalinei) saț ,
temperatura corpului
В) interventie chirurgicala.
• Intervenția chirurgicală pentru pierderea în greutate este o opțiune pentru pacienții atent
selecționați, care au fost diagnosticați cu obezitate clinică severă (IMC ≥ 40 sau ≥ 35 cu condiții de
 comorbiditate) atunci când metodele mai puțin invazive de pierdere în greutate au eșuat, iar
pacientul prezintă un risc crescut de morbiditate sau mortalitate asociată cu obezitatea.
• Există două tipuri de intervenții chirurgicale ce s-au dovedit a fi eficiente:
- Cele care limitează volumul gastric (gastroplastie în bandă)
- Cele care, pe lângă limitarea aportului alimentar, deasemenea modifică digestia (Roux-en-Y
bypass gastric)