ARTERIOPATIILE

PERIFERICE
Catedra 2 Chirurgie, USMF ”Nicolai Testemițanu”
 DEFINITIE

Arteriopatiile periferice sunt boli, care afecteaza arterele

periferice ale membrelor inferioare sau superioare având ca rezultat
o scădere semnificativa a circulaţiei sangvine la acest nivel (Boala
arterială periferică (BAP)).
 CLASIFICARE
• ARTEROPATII LEZIONALE
1. AP aterosclerotica
2. AP inflamatorii : Biurgher, Tacayasu, arteriita Cavasachi
3. AP diabetic
4. AP embolica (tromb, lipidica, aer)
5. AP pe fondal de pat. Colagen
6. AP secundare (infectii, farmaceutice, idiopatic)
7. Tromboze arteriale
8. Boala vasculara hipertensiva
9. Expunerea la frig
Placa
10. Anevrisme aterosclerotic
a
11. Fistule arteriovenoase
12. Disectie de aorta, artere
13. Angioame
 CLASIFICARE
• ARTEROPATII FUNCTIONALE
1. Boala si sindrom Raynaud
2. Arteropatii vasospastice(postrumatice, sindr scalenului…)
3. Acrocianoza
4. Livedo reticularis (Anomalie localizata a circulatiei sangvine cutanate)
5. Eritermalgie (tulburare vasomotorie a extremitatilor)
 ATEROSCLEROZA
PRINICIPALA CAUZA
BAP
 FUNCTIONAL
1. VASE AMORTIZATOARE (AORTA)
2. VASE DE REZISTENTA
3. VASE DE SCHIMB
4. SUNTURI ARTERO-VENOASE
5. CAPACTIVE (VENE)
 TIPURI DE AFECTARE A
ARTERELOR PERIFERICE
I. Arteriopatia cronica a membrelor
inferioare .
II. Trombangeita obliterantă (Boala Buerger)
III. Tulburări vasculare funcţionale -sindromul / boala Raynaud
IV. Vasculite - arterita Takayasu
V. Ocluzia arterială acută periferică
 PATOGENIA ISCHEMICA
FACTOR ETIOLOGIC

DUREREA MICSORAREA PERFUZIEI

HIPOXIE
Glicoliza anaeroba.Laectat acidoza,
marirea permiabilitatii
membranelor, acumularea
metabolitilor in spatial interstitial.
Negrobioza Necroza
 CLASIFICAREA SINDROMULUI DE
ISCHEMIE FONTANE - LERICHE
• Stadiul I - angiospastică , mersului cu o viteză de 4 - 5 km/ h, la o distanță mai mare de 1000 m apare o claudicare intermitentă.
Pulsul arterial la membrul inferior este slăbit sau nu se depisteză.

• Stadiul II - prezența unei claudicații intermitente limitate (tulburări trofice).

II-A - claudicarea intermitentă atunci când distanța depășește 200 m și până la 1000 m.
II-B - claudicarea intermitentă atunci când distanța este mai mică de 200 m. Pulsul pe arterele picioarelor nu se determină.

• Stadiul III - durere în repaus

III-A - presiunea arterială regională > 50 mm Hg. "Durere de repaus" în absența edemului ischemic, capacitatea de a menține
piciorul orizontal mai mult de 2 ore.
III-B -„durere de repaus“, prezența edemului ischemic al piciorului și coborîrea frecventă a membrelor fectate de 3-4 ori pe
noapte (la fiecare 2-2,5 ore), capacitatea de a menține piciorul orizontal mai puțin de 2 ore, tensiune arterială regională <50 mm Hg.
Durere în repaus și durere "nocturnă".

• Stadiul IV - tulburări trofice, ulcere trofice, gangrena distală.

 EVALUAREA CLINIC
• ISTORICUL PACIENTULUI
-istoric familial de boli cardio-vasculare;
-simptome sugestive pentru ischemie;
-evaluarea diferitelor teritorii vasculare cu simptomele lor
• oboseala, crampe sau durere localizata la nivelul feselor, coapselor, gambelor sau picioarelor, in special daca
simptomele sunt ameliorate rapid la repaus;
• durere la repaus la nivelul partilor distale a mb. inf. sau in picior care se asociaza cu pozitia acestuia,
orizontala sau verticala;
• orice plaga la nivelul extremitatilor cu vindecare dificila;
• durerea la efort la nivelul extrem. sup , in special daca se asociaza cu amețeli sau vertij;
• orice simptom neurologic permanent sau tranzitor;
• istoric de HTA sau de boala renala;
• dureri abdominale postprandiale si diaree
• disfunctie erectila
 EXAMENUL CLINIC
• Masurarea TA la ambele brate si notare diferentei dintre brate;
• Auscultatia si palpare foselor supraclaviculare si a zonelor cervicale;
• Palparea pulsului la nivelul extremitatilor sup. Examinarea atenta a mainilor;
• Auscultatia art. magistrale;
• Palparea si auscultatia abdomenului in diferite zone, inclusiv flancurile, regiunea periombilicala si
iliaca bilateral;
• Palparea art. femurale, poplitee, tibiale posterioare;
• Inspectia atenta a picioarelor si notarea culorii,temperaturii si integritatii tegumentelor , precum si
prezenta ulceratiilor;
• Prezenta elementelor aditionale , absenta pilozitatii la nivelul gambelor si modificarile tegumentare.
 FACTORII PREDISPOZANTI
Nemodificabili: Modificabili:
• Virsta •HTA
• Sexul masculin •Diabetul zaharat
• Anamneza familiala de hiperlipidemie •Fumatul
• Rasa (afroamericanii •Hiperlipidemia
•Obezitatea
sufera de 2,3 mai des)
•Abuz de alcool
•Sedentarism
•Stres si depresie
•Trauma
 EXAMEN CLINIC
Local
○ Leziuni
○ Tegumente palide, reci
○ Pilozitate redusă, atrofia ţesutului
subcutanat, unghii îngroşate
○ Ulcere ischemice
○ Dermatita de stază
PALPAREA ARTERELOR (PUNCTE
DE REPER.)
 AUSCULTATIA
1. a. Carotis;
2. a. Vertebralis;
3. a. Subcalavia;
4. Aorta;
5. Valvula aortală;
6. Aorta toracoabdominală
7. a. Renală sin.;
8. a. Renală dextr.;
9. Aorta abdominală;
10. a. Iliacă;
11. a. Femural
 PROBELE ISCHEMICE
• Semnul de ischemie plantară (Oppel, 1911)
• Proba Samuels
• Semnul Goldflame
• Proba la răcire
 TEHNICI IMAGISTICE
1. Ecografie Doppler Color
2. Angiografia prin rezonanță magnetică nucleară
3. Angiografia prin computer tomograf
4. Angiografia
 EXAMINAREA DOPPLER ȘI
SCANARE DUPLEX
• furnizează informații legate de viteza
fluxului sangvin, permite evaluarea
severității leziunilor (existența ocluziilor la
nivelul arterelor periferice etc).
 ANGIOGRAFIA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ
NUCLEARĂ

-Avantajul metodei e reprezentat de oferirea

imaginilor de înaltă rezoluție 3D a porțiunii
aortei abdominale, vaselor membrelor
inferioare.
-Rezonanța magnetică ce utilizează substanța
de contrast a înlocuit în ultima perioada
RMN-ul fără contrast,oferind imagini
superioare calitativ,fără artefacte.
Sensibilitatea – 97 %
 CT
Tomografia
multidetector oferă imagini
rapide a membrelor inferioare
şi abdomenului la o rezoluţie
înaltă.
 ANGIOGRAFIA
Angiografia este considerată standardul de
aur pentru
evaluarea bolii arteriale periferice, fiind cea
mai informativă şi larg
răspândită tehnică imagistică.
Avantajele:
• Prezintă desen vascular propriu, detaliat
• Doza de radiație scăzută
• Pe parcurs este posibilitatea de introducere a
medicamentelor

• SINDROMUL LERICHE – obliterarea
bifurcaţiei aortei abdominale (aortoiliacă)
parţială sau totală.
SINDROMUL LERICHE
Ateroscleroza obliterantă este cea mai
importanta cauza de boală arterială
obstructivă a extremităţilor după varsta de 30
de ani; ea reprezinta peste 95% din totalul
arteriopatiilor obstructive.
Localizarile cele mai frecvente sunt pe artera
femurală (50-60% din cazuri), urmând in
ordine cele pe axul aorto-iliac şi artera
poplitee.
 TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic descris de LERICHE (1923)
cuprinde triada:
1. claudicaţia intermitentă,
2. lipsa pulsaţiei pe arterele femorale
3. disfuncţia erectilă.

Pentada Leriche cuprinde:

4. atrofia musculară difuză a membrului
inferior
5. schimbări trofice pe membrul inferior.
 CLASIFICARE
În funcţie de nivelul de afectare :
- ocluzie joasă cu ocluzia bifurcaţiei aortei
abdominale si a arterelor iliace.
- ocluzia medie ce implică aorta
abdominală si artera mezenterică
inferioară.
- ocluzie înaltă cu afectarea ramurilor
viscerale a aortei abdominale si a arterelor
renale sau mai jos cu 2 cm de ele.
ANGIOGRAFIA
ANGIOGRAFIE
AORTO-ANGIOGRAFII
 TROMBANGEITA OBLITERANTĂ
(BUERGER)

Trombangeita obliterantă este o boală

inflamatorie și obstructivă
segmentară, non-aterosclerotică, ce
afectează arterele și venele mici și
mijlocii ale extremităților.
 PATOGENIE
• Tabacismul – unul din factorii declansatori al bolii Burger.
Mecanismul trombangeitei obliterante este incert, dar cercetatorii se
bazeaza pe teoria imunologica.
• Disfunctia sistemului imun ducînd la alterari ale peretilor vasculari si la
formarea de trombi inflamatori.
• Prevalenta crescuta a genelor HLA-A9, HLA-A54 SI HLA-B5 este de
asemenea observata la acesti pacienti.
Boala Buerger reprezintă circa 2-4% din arteriopatiile
membrelor inferioare

În Europa circa 0,5-5,6 %, în SUA – 8-12 %, în India –

45-63 %,
în Korea și Japonia – 16-66 %.
Majoritatea pacienţilor sunt bărbaţi, dar în ultimii anii
numărul femeilor crește și în ultimii studii este 11-23
%.
Raportul afectării sexelor B:F 10:1 – 5:1
 ETIOLOGIE
• FACTORI INFECTIOSI
• FACTORI NEURENDOCRINI
• FACTOR NEUROGEN
• FACTOR AUTOIMUN
• FACTOR GENETIC
• FUMATUL
• TRAUMATISM
• LIPOPROTEIEMIILE
 MANIFESTARI
• vasele distale ale membrelor superioare si inferioare
• senzatii de arsura
• durerea
• paralizii
• extremitati reci.
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
• implicarea extremitatilor distale
• virsta pina in 45 de ani
• fumatori
• excluderea aterosclerozei sau a altor surse de emboli
• arteriografie – schimbări patologice
• afectare segmentara
• histopatologie specifica
• implicarea venelor adiacente.
 EXPLORĂRI
• EXAMEN CLINIC
• TESTE LABORATOR (FARA SEMNE SPECIFICE)
• TESTUL ALLEN (a.radialis si a.ulnaris…)
• ARTEROGRAFIA – INGUSTAREA ARBORELUI ART.TROMBOZE. !!! Aspect normal al
vaselor mari
• Examen dopler – dereglari de perfuzie periferica

• TRATAMENT – simpatectomie, by venos, simtomatic.

 BOALA TAKAYASU

Arterita Takayasu este o vasculită cronică,sistemică,

prezinta o inflamație granulomatoasă a aortei și a
ramurilor acesteia ce afectează vasele mari,
manifestându-se ca o panaortită, și apare în special la
femeile sub 50 de ani.
• Sindromul Takayasu este o afectiune foarte rara, un tip de vasculita ce determina inflamarea
crosei aortei, dar si a principalelor sale ramuri. Aceasta boala idiopatica favorizeaza stenoze
si anevrisme cu posibile grave complicații – accident vascular cerebral, insuficienta cardiaca
– in absenta unui management adecvat.

• Sindromul Takayasu - se manifesta preponderent la femeile tinere, cu varste cuprinse intre

20 si 40 de ani, cea mai mare incidenta raportandu-se in tarile asiatice, dar si in America
Latina.
 ETIOPATOGENEZA
• Cauzele arteritei Takayasu nu sunt cunoscute. Există
consideraţii că această este o boală autoimună, în care sistemul
imunitar afecteaza propriile artere. De asemenea, se mai
sugerează şi că această boală este declanşată de un virus sau o
altă infecţie.
 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ISHIKAWA ȘI DE COLEGIUL AMERICAN DE
REUMATOLOGIE

1. Vârsta la debutul simptomatologiei < 40 ani:simptome legate de

arteritaTakayasu înainte de vârsta de 40 ani.
2. Claudicații/dureri musculare la efort la nivelul extremităților:
în special la nivelul mușchilor m/superioare
3. Scăderea amplitudinii pulsului brahial la nivelul uneia
sau ambelor artere brahiale.
4. Diferența de tensiune arterială sistolică de peste 10
mmHg între m/superioare.
5. Suflu sistolic la nivelul arterei subclavii sau aortei.
6. Anomalii arteriografice: îngustări sau ocluzii la nivelul aortei,
ramurilor principale sau arterelor mari, nedatorate arterosclerozei,
displaziei fibromusculare sau altor cauze similare.
 MANIFESTARI
• Ameţeli, leşin
• Dureri de cap
• Presiunea sangvină ridicată
• Sudoare nocturnă
• Schimbări de vedere
• Scădere în greutate
• Anemie
• Dureri în piept
• Dureri abdominale
 AORTOGRAFIE INTRA-
ARTERIALA
Tipul I: ramuri ale arcului aortic.
Tipul IIa: aorta ascendentă, arcul aortic și ramuri
din acesta.
Tipul IIb: regiunile incluse în tipul IIa la care se
adaugă aorta descendentă toracală.
Tipul III: aorta descendenta toracală, aorta
abdominală,arterele renale sau o combinație a
acestora.
Tipul IV: aorta abdominală, arterele renale sau
amândouă.
Tipul V: toata aorta și ramurile ei.
 OPȚIUNI DE TRATAMENT :

• Corticosteroizii în doză mare sau în pacienților care nu răspund la corticosteroizi:

metotrexat, azatioprina sau ciclofosfamidă.
• Ciclosporina a fost utilizată ca o alternativă la ciclofosfamidă. În cazurile de recidivă sau
gluco-corticoid rezistente, a fost folosit și factorul inhibitor de necroză tumorala.
• Există opțiuni intervenționale și chirurgicale disponibile precum dilatarea cu balon,
implantarea de stent, by-pass
 BOALA RAYNAUD
• Boala Raynaud se caracterizeaza prin accese paroxistice (debut
brusc) de paloare si cianoza, Boala Raynaud este forma primară sau
idiopatică a acceselor paroxistice de cianoza digitala.
 SEMNE CLINICE
- Semnele clinice ale bolii apar sub influenţa hipotermiei şi a stresurilor psiho-emoţionale.
- Afectarea bilaterală obligatorie a membrelor. Afectarea simetrica a degetelor.
- Absența perturbării persistente a nutriției țesuturilor înconjurătoare (necroză, ulcere,
angrena);
- La pacienţi lipsesc alte procese patologice, care pot induce secundar semiologia bolii
Raynaud. absența indicatorilor de laborator specifici bolilor sistemice (anticorpi antinucleari,
ESR accelerat).
- Durata maladiei este totdeauna mai mare de 2 ani. Este important ca diagnosticul de boală
Raynaud să nu fie instalat înainte de 2 ani, fără manifestări sistemice.
 STADIILE MALADIEI RAYNAUD
• Angiospastic (Spasm vascular de durată scurtă a
falangilor distale a M/S. Spasmul rapid trece în
vasodilataţie (hiperimie, hipertermie)
• Angioparalitic (degetele şi palma capătă o
nuanţă cianotică, pastozitate, edem ale
degetelor)
• Trofoparalitică ( dereglări distrofice,inclusiv
gangrene degetelor, uneori a palmei)

• TRATAMENT : VASODILATARE,
NITROGLICERINA, NIFEDIPINA,
SIMPATECTOMIE)
 PRINCIPIILE DE TRATAMENT ÎN
ARTERIOPATIA CRONICĂ PERIFERICA
1. Corectia factorilor de risc:
a) Refuz la fumat
b) Control sever nivelului lipidelor in plasma
c) Control TA
d) Terapia pentru scaderea nivelului lipidelor
2. Exercitii fizice si antrenamente:
a) Program special de antrenamente
b) cîte 45-60 de minute de 3 ori pe saptamina (12sapt.)
c) Peste fiecare 6 luni adaugam cite 6,5 minute la mers
3. Terapia medicamentoasa:
a) Terapia dezagreganta
b) Inhibitorii fosfodiesterazei
c) Profilaxia traumatismului plantar
 TRATAMENT CHIRURGICAL
1.Tratamentul endovascular (angioplastie și eventual stentare vasculară)-
prin care vasul stenozat este dilatat, lărgit, plasându-se în interior un tub
(stent) care îl menține deschis.
2.Operații vasculare de bypass, prin care porțiunea blocată a vasului este
ocolită cu un alt vas propriu (de regulă vena safenă a piciorului) sau cu
un tub special confecționat (grefon sintetic).
3.Simpatectomia- este indicată în boli arteriale inflamatorii, la pacienți
tineri, mari fumători. Are efecte reduse în boala aterosclerotică.
4.Amputațiile reprezintă ultima soluție terapeutică
 MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN
ARTERIOPATIA CRONICĂ A MEMBRELOR
1. Angioplastia
transluminală
percutanată (PTA)
2. Stentul
3. Stentul grefa
4.Endoprotezele
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Bypass-ul
 PROTEZAREA AORTO-ILIACA
• Se foloseste la lezarea regiunilor distale aortei
abdominale si arterelor iliace comune
• Eficiența pasajul prin intermediul unui bypass e mai
mare de 90% timp de 5 ani.
BY-PASS FEMURO-POPLITEAL
BY-PASS FEMURO-TIBIAL
BY-PASS FEMURO-FEMURAL
METODE CURATIVE ENDOVASCULARE
DILATAREA , STENTAREA
ENDOVASCULARA
BY-PASS AXILO-FEMUROFEMURAL
SIMPATECTOMIA
 AMPUTAŢIA
1.Operaţia Saima şi Pirogov
2.Operatia Şopara
3.Operaţia Lisfranc
4.Operaţia Garanjo
5.Amputaţia oaselor torsiene
AMPUTAŢIA
LERICHE
ENDOVASCULAR PROTEZARE