TROMBOFLEBITA PROFUNDA

ETIOLOGIE
 Anomalii de coagulare:

 Congenitale: deficit de AT (III); prot. C sau S;

deficit al fact. sist. fibrinolitic

 Dobandite: anticoag. circulante in LES si cancere

 Forme idiopatice: frecvente

 Factori predispozanti (genetici, anatomici - v.il.st ↔ a.il.dr; obstetricali;

chirurgicali; ortopedici, medicali - ICC, IMA, neo, hemopatii maligne;
postAVC, locali-catetere; imobilizare prelungita, utilizare de
anticonceptionale)
 FIZIOPATOLOGIE
 Triada Virchow:

 Leziune parietala

 Staza venoasa

 Modificarile hemostazei

 Complicatii:

 Migrare pulmonara → TEP

 Distrugere valvule venoase → sd. posttrombotic

 DIAGNOSTIC

 Asimptomatice / semne nespecifice (ex. durere molet)

 Modificarea starii generale:

 Febra

 AV ↑

 Anxietate

 Local:

 Semnele inflamatiei: rubor, tumor, dolor, calor

 Semn Homans

 Dilatare vene superficiale

 FORME SPECIALE

 Phlegmatia alba dolens (durere I, edem ↑ si paloare membrele inferioare, febra ↑,

adenopatii inghinale) – flebita ileofemurala ± hidartroza ± disurie, polakiurie ±

extensie pelvina (obligatoriu tuseu vaginal / rectal)

 Phlegmatia caerulea dolens (flebita albastra):

 Edem important al intregului membru inferior → compresie arteriala
 Complica tromboflebita ileofemurala
 Mb. inferior este I edematiat, cianotic, rece, cu pete purpurice, fara puls
 Reprezinta o urgenta chirurgicala
 EXAMENE PARACLINICE
 Dozare D-dimeri

 Echografie + Doppler venos

 (Flebografia; ex. cu fibrinogen marcat)

 Pentru excludere / confirmare TEP: EKG, Rx. C-p, echocardiografie, gazometrie,

scintigrafie pulmonara, angiografie pulmonara

 Analize uzuale: HLG, coagulare (AT III, proteina C si S)

 Bilant etiologic: - echografie abdomino-pelvina

- (urografie, CT abdominal, gastrofibroscopie)

 EVOLUTII SI COMPLICATII

 Extensia trombozei (→ ax. ileofem. → VCI)

 TEP (frecvent in localizarile inalte)

 Sindrom posttrombotic + insuficienta venoasa cronica (edem cronic,

varice secundare, dermatita ocra, ulcere venoase)

 recidive
 TRATAMENT
 Curativ:
 Repaus la pat (in primele zile)
 Anticoagulante (Heparine → ACO)
 Trombolitice
 Chirurgical (trombectomie, intrerupere cava → filtre)

 Profilactic:
 Obligatoriu in situatii de risc pentru tromboflebita
 Mobilizare precoce postoperatorie
 Miscari active / pasive membrele inferioare
 Anticoagulante in doze preventive
TROMBANGEITA OBLITERANTA
 DEFINITIE

 Boala inflamatorie si obstructiva segmentara ce afecteaza

arterele si venele mici si mijlocii ale extremitatilor

 ETIOLOGIE

 Factorii favorizanti:





 MORFOPATOLOGIE
 Leziune vasculara de tip inflamator (panarterita ± panflebita) cu tromboze
asociate, fara necroza a peretelui vascular

 Microscopic:

 Proliferare endoteliu, infiltrare intima

 Tromboza cu microabcese in interior

 Tardiv – leziuni fibroase

 Modificari la artere:

 De calibru mic si mediu

 Ale extremitatilor (rar viscerale)

 FIZIOPATOLOGIE

 Alterare locala a fluxului arterial in segmentul distal al membrelor

(obstructie organica ± spasm = fenomen Raynaud)

 ± tromboflebite superficiale asociate

 Progresiune rapida + localizare pe vase mici → impiedica dezvoltarea

circulatiei colaterale  ischemie cronica, tulburari trofice

 DIAGNOSTIC CLINIC
 Claudicatia intermitenta (picior / rar muschii gambei)

 Dureri de repaus (precoce, cu localizare distala)

 Modificare de temperatura, coloratie (degete, picior); parestezii; transpiratie locala

 Tulburari trofice:

 Precoce (ulceratii, gangrene la varful degetelor, interdigital ± infectie)

 Limitate

 Fenomenul Raynaud, tromboflebite superficiale migratorii

 Afecteaza si membrele superioare (artere ± vene)

 Obiectiv – abolire puls distal (aa. pedioase / tibiale posterioare)

 EXAMENE PARACLINICE

 EchoDoppler vascular

 Arteriografia
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Arteriopatia obliteranta aterosclerotica

 Ischemia acuta a membrelor inferioare

 Boala Raynaud

 Panarterita nodoasa

 Eritermalgia, acrocianoza
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Aparitie rapida a gangrenei

amputatii (la cei care continua fumatul)

 TRATAMENT
 Renuntare definitiva la fumat

 Vasodilatatoare (iloprost – analog de prostaciclina)

 Anticoagulare (in perioadele de exacerbare)

 Tratament local al tulburarilor trofice (dezinfectante, cicatrizante)

 Tratament chirurgical:
 Simpatectomie regionala
 Amputatii limitate
ARTERIOPATIA OBLITERANTA
DE ORIGINE ATEROMATOASA
A MEMBRELOR INFERIOARE
 MORFOPATOLOGIE

 Leziunea elementara: placa de aterom  stenoza arteriala

 Fenomene care conduc la agravarea brutala a leziunii:

 Fisurare, tromboza placa

 Embolie din placa ulcerata, trombozata

 Anevrism arterial
 FIZIOPATOLOGIE
Reducere calibru vas (> 50%)
↓
Reducere flux (efort  repaus)
↓
Ischemie + hipoxie musculara + dezvoltarea circulatiei colaterale
↓
Metabolism anaerob (acid lactic)
↓
Durere; tulburari cutanate; gangrena

A! Ateroscleroza – maladie generala (artere cerebrale, coronare, renale)

 DIAGNOSTIC CLINIC
 Simptome:

 Claudicatie intermitenta

 Durere de decubit

 Impotenta (sindrom Leriche)

 Semne:

 Palpare (abolire puls – sedii)

 Auscultatie (sufluri)

 Examen cutanat (paloare, tegumente reci, dermatita ocra, ulcere)

 Indice glezna – brat (valoare normala 1)

 CLASIFICAREA FONTAINE

Stadiul I Abolire puls fara simptome specifice

Stadiul II Claudicatie intermitenta la efort (IIa: la > 200 m; IIb: la < 200 m)

Stadiul III Durere la decubit, ameliorata de pozitia decliva a membrelor

inferioare

Stadiul Tulburari trofice severe, gangrena, durere permanenta

IV
 PARACLINIC

 EchoDoppler arterial

 Arteriografie

 Bilantul:

 Factorilor de risc
 Afectiunilor coexistente
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Claudicatia medulara

 Sciatalgia, coxartroza

 Miopatiile

 Arteriopatiile neateromatoase
 COMPLICATII

 Embolii arteriale

 Anevrisme arteriale

 Complicatii cutanate
 TRATAMENT
 Indepartarea (tratarea) factorilor de risc

 Mersul (sub pragul de claudicatie)

 Prevenirea ulcerului arterial

 Medicatie:

 Vasoactive (Pentoxifilin)

 ± anticoagulante (in pusee evolutive)

 ± antiagregante

 Angioplastie percutana (stenoze focale iliace/femurale)

 Chirurgical: by-pass, amputatii

 ISCHEMIA ACUTA A
MEMBRELOR INFERIOARE
 ETIOPATOGENIE
 Embolie pe arterele sanatoase (sursa cardiaca/arteriala)
 Tromboza in arterele ateromatoase
↓
Obstructie arteriala acuta
↓
Ischemie
↓
Anoxie tisulara + eliberare de enzime musulare, K si H+ (acidoza)
↓
Edem al celulelor musculare (aponevroze inextensibile)
↓
Mioliza
 ALTE CAUZE
 Phlegmatia caerulea dolens

 Trombopenii la Heparina, corticoterapie prelungita

 Administrare de estroprogestative

 Deficit de AT III, proteine C si S

 Disectie de aorta

 Accidente la cateterismul arterial

 Maladii hematologice(policitemii, trombocitoze)

 DIAGNOSTIC CLINIC
 Tablou brutal:

 Durere

 Paloare (racire)

 Puls absent

 Parestezii (paralizie)

 Tulburari trofice ( gangrena)

 A!:

 Ora aparitiei; sediul modificarilor – sub sediul obstructiei

 Posibila alterare a starii generale  soc (in oblit.bifurc.Ao)

 DIAGNOSTIC ETIOPATOGENIC
(de mecanism)
SEMNE PENTRU EMBOLIE SEMNE PENTRU TROMBOZA

• Debut brutal • Debut progresiv (circ.colaterala)

• Semne nete de ischemie • Semne mai putin nete de ischemie

• Absenta APP de arteriopatie • Antecedente de arteriopatie

• Prezenta IMA, ICC, FiA, StMt

 DIAGNOSTIC PARACLINIC

 EchoDoppler arterial (sediu, severitate) Diagnostic diferential

embolie  tromboza
 Arteriografie

 EKG, Rx.cord-pulmon

 Probe de laborator (Hkaliemie, acidoza, ↑ enzimelor musculare, ↑

creatininei, HLG)

 Evaluare clinico-paraclinica a starii generale

 TRATAMENT
 Spitalizare

 Urmarire evolutie locala (sensibilitate, motricitate)

 Urmarire parametrii hemodinamici si de laborator

 Antalgice, hidratare corespunzatoare

 Heparinoterapie (continua, iv)

 Chirurgical:

 Trombectomie (cu sonda Fogarty)

 By-pass post-trombectomie chirurgicala

 Amputare
DISECTIA DE AORTA
CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICA

1. Disectie de aorta clasica (fald intimal  2 lumene)

2. Hematom intraparietal aorta (disectie medie cu interesare vasa-vasorum)

3. Disectie de aorta discreta (leziune mica intimala acoperita de tromb)

4. Placa de aterom ulcerata, penetranta  hematom subadventiceal 

perforare fals anevrism

5. Disectie de aorta iatrogena / posttraumatica

 CLASIFICARE (1)
 De Bakey
TIP 1: Disectia cu originea in Ao ascend cu propagare la arc Ao si Ao desc

TIP 2: Disectia cu originea in Ao ascend ce se limiteaza la ea

TIP 3: Disectia cu originea in Ao descend cu propagare distala


TIP 1 + 2 = Disectie proximala
TIP 3 = Disectie distala
 CLASIFICARE (2)
 Stanford

TIP A: intereseaza Ao ascend

TIP B: intereseaza Ao descend

 Disectie de Ao:

 Acuta – in primele 2 saptamani

 Cronica – datand de peste 2 saptamani

 ETIOPATOGENIE
 HTA – Factorul de risc cel mai important
 Alti factori favorizanti:
 Sdr. Marfan
 Sdr. Ehler-Danlos
 St Ao
 Coarctatia de Ao
 Aortita cu celule gigante
 Sarcina
 Colagenoze (rar)
 CLINIC
 Durerea (toracica ant si post/abd) → iradiere pe traiectul disectiei (durere intensa)
 Inegalitate TA, puls radial / femural
 Instalare soc (moarte subita)
 Posibil – tamponada
 Semne de IAo → ICC;Claudicatia intermitenta (picior / rar muschii gambei)
 IMA (inf – prin disectie si pe coronara dr)
 Manifestari neurologice: AVC, coma, confuzie
 Perforare, hematom disecant:
 HDS (in esofag)
 Hemoptizie (in bronhii)
 Hemotorax (in pleura)
 Tamponada (in pericard)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 IMA

 IAo

 Anevrism nedis. de Ao

 Pericardita acuta

 Tumora mediastinala

 TEP
 PARACLINIC

 Echocord – ETT, ETE (fald disectie, lumen adevarat / fals) + Doppler

 CT – cu substanta de contrast / RMN

 Aortografia – preoperator

 EKG, Rx. cord-pulmon

 PROGNOSTIC

50% in 48 ore

 Mortalitate
70% in I saptamana

80% la sf. a II-a saptamana

 TRATAMENT
MEDICAL
 Indicatii:
 Disectia Ao distala necomplicata
 Disectia Ao stabila a arcului Ao, izolata
 Disectia Ao cronica, stabila
 Combaterea durerii
 ↓ TA (TAS la 120-130 mmHg)
 Medicatie: β-blocante (de electie); NTG in PEV; Nitroprusiat (la TA f.↑)

CHIRURGICAL
 Indicatii:
 Disectia Ao proximala
 Disectia Ao distala complicata
ARTERITA TAKAYASU
 DEFINITIE
 Sdr.de afectare inflamatorie a Ao si a rr ei mari

 frecventa la femei, cu debut intre10-30 ani

 MP:

 Panaortita
 Initial inflamatie → scleroza → ingust lumen
± trombi
± anevrisme
 ETIOPATOGENIE

 Autoimuna
 CLINIC
 Perioada de debut cu:
 Alterarea starii generale
 Febra
 ↓G
 Artralgii, mialgii
 Semne biologice de inflamatie
 Perioada cronica – dupa saptamani-luni:
 Fara sdr. inflam. (biologic)
 Apar stenoze la originea rr. din Ao
↓
MANIFESTARI CLINICE
 Neurologice(cefalee, vertij, sincope, AVC, convulsii, claudic. m. masticatori)
 Oculare (amauroza, ↓ acuit. viz., diplopie)
 Cardiovasculare = boala fara puls (puls ↓ / absent la mb.sup.)
 TA ↓ la mb.sup.
 ICC (prin IAo, rar HTAP)
 Coronaropatie – angor pectoris
 PARACLINIC

 Laborator – semne sdr.inflam., ↓ C3 – C4 (in acut)

 Echo + Doppler vascular (carot., subclavic.)

 Arteriografia

 Ex. FO: anastom. a-ven in “ghirlanda”, hemoragii retiniene, dezlipirea

retinei, μ anevrisme
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Boala Horton (arterita temporala)

 Aortita luetica

 Modificari aterosclerotice Ao si rr

 Coarctatia Ao
 PROGNOSTIC

 Evolutia depinde de severitatea atingerilor vasculare

 Deces prin AVC sau ICC

 TRATAMENT
MEDICAL

 Corticoterapie – in faza acuta (~ 50 mg/zi → ↓ la 7,5 -10 mg/zi pt.luni, ani)

 Ciclofosfamida – la aresponsivi la corticoterapie

 ± Anticoagulare orala

 Antiagregante

CHIRURGICAL

 De rezolvare a stenozelor inextensive

ANEVRISMELE AORTEI
 DEFINITIE
 Dilatatii localizate, permanente ale aortei, afectand
toate trei tunicile parietale pierdere // pereti Ao

CLASIFICARE
 Fusiforme

 Sacciforme
 ETIOPATOGENIE
 Congenitale (ex.an.sinus.valsalva)
 Dobandite
 ateroscleroza (etiologie dominanta, localizare Ao
abd., sub aa renale)
 Lues
 Medionecroza chistica (idiopatica sau in sdr.
Marfan/Ehler Daulos)
 PATOGENIE
 Defectul principal = distructia fibrelor elastice ale mediei  initiere
anevrism

 ↑ diametru Ao (legea Laplace)  ↑ tensiunea parietala Ao  dilatatie

suplimentara

 HTA asociata  ↑ tensiunea parietala Ao

 In zona anevrismala se pot forma trombi:

 Embolii

 Manson de trombi  ↑ rezistenta la rupere a anevrismului

 ANEVRISMELE
AORTA TORACICA
 ETIOPATOGENIE

 Ateroscleroza – predominant pe crosa si Ao desc

 Luetice, medionecroza – predominant pe Ao asc.

 PATOGENIE
 Asimptomatice frecvent / dureri retrosternale

 Ex.obiectiv:

 Inspectie: deformare pulsatila a per.toracic in reg.sternala/parasternala

 Palpare: pulsatii ample in furculita sternala sau fosa subclaviculara

 Percutie: mat. rotunjita parasternal dreapta

 Auscultatie:

 Suflu de IAo (in an.Ao asc)

 Suflu sistolic
 COMPLICATII
 Embolii
 Compresie pe organe vecine:
 Bronhia dr
 VCS
 AP dr
 trahee
 Esofag s.a.
 Ruptura:
 Esofag
 Plaman
 Pericard
 Cavitatea pleurala sg
 PARACLINIC

 Echocardiografia transtoracica / ETE

 Rx.cord-pulmon (fata + profil)

 CT toracic (cu substanta de contrast / RMN)

 Aortografia cu substanta de contrast

 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Tumori mediastinale

 Tiroida plonjanta

 Timus

 Adenopatii

 Neo-bronho-pulmonar

 Neo-esofagian

 Chist hidatic
 PROGNOSTIC

 La dimensiuni de peste 6 cm si la cei cu HTA, mortalitate

la 1/3 – 1/2 cazuri la 1 an

 Mai sever in medionecroza chistica si sdr.Marfan

 TRATAMENT
CHIRURGICAL
 Corectie chirurgicala

 la diametru > 7 cm

 Anevrisme simptomatice (chiar < 7 cm)

MEDICAL
 Control TA, dispensarizare
 ANEVRISMELE
AORTEI ABDOMINALE
 DEFINITIE
 Ao abdominala:

 2 cm subdiafragmatic

 1,8 cm sub aa renale

ETIOPATOGENIE

 Aterosclerotica
 CLINIC
 Asimptomatica / durere ct. medioabd sau lombara sau pelvina
 Percepere formatiune abd.pulsatila (de catre pacient)
 Ex.obiectiv:
 Semn De Bakey pt.localizare anevrism
 ± sufluri in regiunea anevrismului
 Prima manifestare – posibil a unei complicatii:
 Fistula a-v (VCI, v.iliaca sau renala)  suflu continuu, ICC cu Qc↑, colaps
 Ruptura in:
 Peritoneu  soc, irit peritoneala
 Retroperitoneal  soc, echimoze in flanc, fose iliace
 Duoden  HDS masiva
 Disectia de Ao
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Formatiuni tumorale abdominale

DIAGNOSTIC POZITIV
 Clinic
 Paraclinic:
 Echoabd si vasc
 CT/RMN
 Aortografia (preoperator)
 PROGNOSTIC

 50% dintre anevrismele > 6 cm se rup la 1 an

 ↑ cu cca 0,5 cm/an

 Risc ↑ de ruptura la crestere accelerata

 TRATAMENT
MEDICAL
 al HTA

 Dispensarizare

CHIRURGICAL
 La diametru > 6 cm