Bolile arterelor

periferice
Dr. Stefania Lucia MAGDA
Bolile arterelor membrelor
inferiorare
• Arteriopatia cronica de membre inferioare
• Ocluzia arteriala periferica acuta
• Trombangeita obliteranta (b. Burger)
• Tulburarile vasculare functionale
Epidemiologie
• Prevalenta creste de la 2.5% la 40-59 de ani la
18.8% la 60-79 ani
• 50% dintre persoane sunt asimptomatice
• Prevalenta ischemiei critice este de 0.4% la peste
60 de ani
• Prezenta afectarii vasculare periferice-→ risc
crescut de 2-4 x de afectare coronariana sau
cerebrala
• Risc crescut de mortalitate CV
• Cel mai important FR: fumatul
Arteriopatia periferica cronica de
MI (AOMI)
• Etiologia principala este ateroscleroza
Alte etiologii:
Trombangeita obliteranta (b. Burger)
Coarctatia de aorta
DFM
Trombofilii (deficit de PC, PS, AT III, F V Leiden, mutatie de protrobina,
hiperhomocisteinemia, boli maligne/inflamatorii)
Vasculite (b. Takayashu, Behcet, din BAI)
Alte boli cu afectare vasculara (b. Kawasaki, Churg Strauss, Wegener)
Boli ale tesutului conjunctiv (sdr. Marfan, Ehlers Danlos, necroza medio chistica,
neurofibromatoza)
Compresii extrinseci
Afectare post-radioterapie
Embolii mici repetitive
Morfopatologie
• Ateroscleroza afecteaza vasele mari, segmentele
proximale ale arterelor MI
• Diminuarea lumenului prin placa de aterom
conduce la fenomene compenstarorii: remodelare
vasculara si dezvoltarea de vase colaterale
• Ruptura placii de aterom conduce la tromboza si
ischemie acuta
Clinic
• Claudicatie intermitenta (durere in membru
inferior, dependenta de sediul leziunii, severitatea
ei si prezenta colateralelor, la efort)
• Tegumente palide, reci, pilozitate redusa, atrofia
tesutului subcutanat, unghii ingrosate, leziuni
petesiale, ulcere ischemice, dermatita
• Diminuarea/absenta pulsului arterial si sufluri
arteriale
**Localizarea durerii poate da informatii asupra
sediului obstructiei
Ultrasonografia de artere de
membre inferioare
• Localizare si evaluare severitate leziuni vasculare, a
circulatiei colaterale si a impactului hemodinamic
asupra patului distal
• Evaluare pre-si postoperatorie
Angiografia cu substanta de
contrast
• Standard pentru boala vasculara periferica
• Punctie arteriala, injectare de substanta de contrast
iodata
• AngioCT si AngioRMN nu se fac de rutina
Tratament:
1. Controlul FR
Tratament:
Tratament farmacologic
vasodilatator
1. Cilostazol (inhibitor PDE3): vasodilatatie arterial, inhibarea
agregarii plachetare si proliferarea mm. netede vasculare
100 mg la 12 h, efecte benefice la 1 luna
RA: creste valorile colesterolului, TGL, cefalee, diaree, ameteli, palpitatii,
aritmii (cind la pacientii cu istoric de aritmii semnificative)
2. Pentoxifilina (derivat de metilxantina ce inhiba PDE)
amelioreaza deformabilitatea hematiilor, scade concentratia
de fibrinogen plasmatic si are efect antipachetar
400 mg x3/zi po sau 300 mg iv/zi
3. Altele: prostaglandine-Alprostadil (adminsitrare continua iv,
RA numeroase) in stadiile I si II; Sulodexid (Vessel Due)
antitrombotic pe sistemul aa si vv, efecte clinice minore.
Tratament farmacologic adjuvant
• Antialgice
• Anticoagulante (in episode acute sau dupa
protezare vasculara artificiala)
• Antiagregante plachetare (ASA 100-325 mg/zi,
Clopidogrel 75 mg, Ticlopidina 500 mg/zi) beneficii
in profilaxia ischemiei acute prin tromboza locala
Tratament
interventional/chirugical
• La pacienti simptomatici la care corectia FR si
tratamentul farmacologic nu au dat rezultate
• Angioplastie cu balon cu/fara implantare de stent
• Revascularizare chirugicala in ax (endarterectomie
sau by pass paralel cu axul vasului: aorto-bifemural,
aorto-iliac, aortofemural, ilio-femoral) sau extra-
anatomica (by pass axilo-femural, femuro-femural)
• Cura chirugicala a leziunilor trofice sau amputatia
Evolutie
• 75% din pacientii cu AOMI au evolutie stationara
daca isi controleaza FR
• Mortalitatea la 15 este de 2.6 ori mai mare la cei cu
afectare arteriala periferica fata de cei fara
arteriopatie
• La pacientii cu amputatie prognosticul este mai
sever, mortalitatea la 2 ani fiind intre 25 si 50%.
Sindromul de ischemie acuta
periferica
• Etiologie: ocluzia brusca a unei artere ce este
urmata de aparitia ischemiei in terioriul deservit
• Ocluzie embolica/trombotica
• Ocluzia embolica poate surveni pe un vas sanatos/
ocluzia trombotica de obicei pe vas cu leziuni
aterosclerotice, in zone cu anevrisme, grefoane, de
obicei existand o cauza favorizanta (punctii,
traumatisme, cateter, compresie locala,
poliglobulie, stari de hipercoagulabilitate).
Clinic
• Similar cu ischemia cronica
• Simptomele se instaleaza mai rapid, viteza de
progresie este mai mare
• Debut cu durere severa, parestezii, amorteala,
senzatie de picior rece, ulterior impotenta
functionala, absenta pulsului distal de ocluzie,
tegumente marmorate, reci, initial palide apoi
cianotice, pierderea sensibilitatii cutanate,
rigiditate musculara, absenta ROT
• La pacienti cu suferinta arterial veche simptome
mai reduse (colaterale numeroase)
Surse de embolie
• CORD
Fibrilatia atriala
Infarctul miocardic acut
Anevrismul de VS cu/fara tromboza
CMD
Endocardita infectioasa
Tumori cardiace
Proteze cardiace
• AORTA
Anevrism de aorta
Placi de aterom
• SISTEM VENOS
Embolii paradoxale
Paraclinic
• Determinari bioumorale de urgenta: HLG,
fibrinogen, VSH, biochimie, coagulograma
• US Doppler
• Arteriografie numai daca se pot face investigatii de
urgenta
Tratament medical
1. Tromboliza pe cateter intra-arterial timp de 24-48 de
ore la pacient cu ischemie acuta prin tromboza sub
14 zile; la pacientii cu risc crescut pentru intreventie
chirugicala
Alegerea vs. chirurgie depind de severitatea
simptomatologiei/localizarea
ocluziei/comorbiditati/contrindicatii tromboliza
Urokinaza, alteplaza/reteplaza
2. Heparina in ischemia acuta in care MI este viabil
3. Prostaglandine iv 7-28 zile amelioreaza durerea si
grabesc vindecarea leziunilor cutanate
4. Antiagregare plachetara pe termen lung
postinterventional
Tratamentul
interventional/chirurgical
• Tratament interventional are ca scop restabilirea
fluxului arterial; Se abordeaza mai intai leziunile
proximale si daca simptomele nu se amelioreaza
simptomele nu se amelioreaza si a celor distale
Trombectomia/embolectomia prin aspiratie
• Tratamentul chirurgical: trombembolectomie
chirugicala direct/precedata de angiografie (fuctie de
severitatea simptomelor); leziunile proximale se
abordeaza primele
Trombembolectomia cu sonda Fogarty, by pass cu graft
venos (autograft), by pass cu graft sintetic (allograft) sau
endarterctomia
Evolutie
• Mortalitate de pana la 20%; necesar de amputatie
in 10-20%
• Amputatiile majore se asociaza cu mortalitate
importanta la 30 zile
• Complicatie ischemie prelungita revascularizata:
sindromul de reperfuzie cu 2 componente:
Locala: edem intercelular ce prin compresie duce la
agravarea ischemiei
Sistemica: MSOF
Trombangeita obliteranta
• Etiologie necunoscuta
• Fumatul si mecanismele imunologice (asociere cu HLA
A9, A54, B5) sunt implicate in aparitia si evolutia bolii
• 3 faze de evolutie din punct de vedere morfopatologic:
• Faza acuta: trombi ocluzivi, inflamatori
• Faza subacute: tromboza organizata, uneori cu recanalizare
• Faza de vindecare: tromb matur, fibroza vasculara
Peretele arterial are structura normal in rest-diag dif cu
vasculite
Criterii de diagnostic clinic
(pot fi prezente integral sau partial)

• Varsta sub 45 de ani

• Fumat prezent/trecut
• Prezenta semne/simptome de ischemie distala
• Excluderea cauzelor de tip BAI, stari de hipercoagulabilitate,
DZ, microembolii)
• Aspect angiographic sugestiv
• Afecteaza aa distale→mari proximale; niciodata aa.mari
• Poate asocial sdr. Raynaud
• Poate asocial infectii
• Poate asocial tromboflebita migratorie in aproape 50% din
cazuri
Paraclinic
• Teste de laborator uzuale, CRP, FR, AAN,
complement seric, Ac antifosfolipidici, antiSCL 70
• Ecocardiografia pentru excludere cauze cardiace de
embolie
• Arteriografia, uneori cu evaluarea tuturor
membrelor: ocluzii+colaterale spiralate pe vasele
de dimensiuni mici ( digitale, palmare, plantare,
tibiale, peroniere, radiale, ulnare)
Tratament
• Nefarmacologic: stop FUMAT, prevenirea
traumatismelor, evitarea expunerii la temperaturi
extreme, tratamentul precoce al leziunilor trofice
• Farmacologic: Prostaglandine (Iloprost) iv in pev
continuu 4 sapt; tratamentul durerii
• Tratamentul chirurgical: nu se poate face in
segmentele distale; amputatii daca e cazul;
Evolutie: depinde de capacitatea
de a renunta la fumat
Tulburari vasculare functionale
Boala/Sdr. Raynaud
• Afectiune care se manifesta prin accese de paloare
si cianoza a degetelor induse de frig/stari
emotionale; primar-boala/secundar-sdr.
• Etiologie: incomplet cunoscuta; 60-90% caz-F
Boli profesionale (vibratii); Compresie regionala; afectiuni
hematologice; neoplazii; BAI; afectiuni metabolice/endocrine;
boli infectioase (VHB, VHC); anumite medicamente (BB)
Clinic
• Faza sincopala: expunere la frig→ paloare degete
cu puls distal prezent la nivelul aa. Medii
• Faza asfixica: cianoza tegumentara (desaturare Hb
sechestrata in capilare)
• Faza hiperemica: vasodilatatie indusa de hipoxie
Exista si forme incomplete de manifestare
Daignostic: clinic/paraclinic: pentru determinarea
cauzei (BAI)
Tratament
• Masuri generale (limitare frig)
• Niciun vasodilalator nu si-a dovedit utilitatea in
studii clinice ; uneori este util unguentul cu NTG
inainte de expunerea la frig
• In sdr. Raynaud: tratamentul bolii de baza, CCB,
Iloprost iv, inhibitori de PDE5;
• Ischemia critica digitala este urgenta medicala ce
necesita spitalizare
Acrocianoza
• Cianoza permanenta a extremitatilor (maini, dar si
picioare si fata), nedureroasa, fara tulburari trofice,
• La F tinere, morfotip longilin
• Substrat: hipertonie simpatico cu HS la frig→
vasospasm aa. Distale cu staza vv-capilara si
desaturare in oxygen
• Debut inainte de 30 de ani
• Extremitati cianotice, reci si umede;
• Diag dif cu sdr Raynaud;
• Tratament similar sdr. Raynaud
Livedo reticularis
• Afectiune cutanata cronica caracterizata de
prezenta de retele sau pete permanente, usor
proeminente, de culoare albastruie, ce inconjura
zone de piele normala→ aspect marmorat coapse,
fese, abdomen inferior, ce se accentueaza la frig
• Frecvent se asociaza cu manifestari clinice de tip
trombotic in cadrul sdr. Antifosfolipidic
• Tratament doar in forme severe, similar cu sdr.
Raynaud
Bolile arterelor membrelor
superioare
Etiologie:
1. Ateroscleroza (AS)
2. Sindromul de defileu toracic (AS)
3. Arterita Takayashu (AS, AA)
4. Arterita cu cellule gigante (AS, AA, AB)
5. Embolii (AA, AB, AR, AU si ramuri)
6. DFM (AA, aa. mana)
7. B. Burger (AR, AU, aa.mana)
8. Substante citotoxice (aa.mana)
9. DZ (aa.mana)
10. Boli mielorproliferative (aa.mana)
11. Trombofilii (aa.mana)
12. Crioglbulinemie (aa.mana)
13. Expunere la clorura de vinil (aa.mana)
Afectarea atherosclerotica de AS
• Rara comparativ cu cea a MI, mai frecvent pe ASS
Clinic: asimptomatica/fenomene de insuficienta
vertebra-bazilara (ameteli, vertij, sincopa, tulburari
vizuale, ataxie: sindrom de furt vertebral)/claudicatie
de MS la efort intens/ischemie miocardica la effort
cu mb respctiv (la CABG cu AMI)
Examinare: diferenta de peste 15 mmHg intre brate
sau sufluri locale
Paraclinic: US sau arteriografie
Tehnici chirurgicale:
By pass carotid subclavicular extratoracic cu proteza de dacron
Transpozitia AS catre AC homolaterala
By pass subclavio-subclavicular extraanatomic cu material protetic
subcutanat (cand primele nu se pot face)
Bolile arterelor renale
• Definitie: stenoza peste 50% focala sau difuza a
lumenului AR/ocluzia AR principale sau rr. ei,
unilaterala/bilaterala sau pe rinichi unic
functional→limitare flux sanguine renal cu
ischemie intrarenala→afectare functie renala, TA,
retentie HS si functie endocrina rinichi.
• Epidemiologie:prevalenta stenozei de AR decelata
prin US este de 6.5% la peste 65 ani; 12% dintre
acestia au stenoze bilaterale; raport B:F=2:1
-se asociaza frecvent cu alte determinari ATS
-stenoza de AR este progresiva (10-20% pe an)
Etiologie
• Ateroscleroza: cauza principala, asociata si cu alte
leziuni (90% cz) PROXIMALA
• Displazia fibromusculara (sub 10% cz): afectiune non
ATS, non-inflamatorie care afecteaza aa. renale, carotid,
vertebrale, iliace si mezenterice, la nivelul celor 2/3
distale cu aspect characteristic de anevrisme seriate; la
femei tinere 25-50 ani; 60% cz este bilaterala; 25% cz cuprinde si
aa. Segmentare; se poate complica cu disectii, tromboze, ocluzii
• Alte cauze: anevrisme, vasculite, tromboza,
neurofibromatoza, disectie spontana, disectie de aorta,
fistule, malformatii, traumatisme, compresie,
radioterapie, trombangeita obliteranta, SS,
nefroangioscleroza sau nefropatia DZ (vase mici)
Diagnostic diferential ATS/DFM
Caracteristica Boala ATS DFM
Varsta la Peste 50 de ani Sub 40 de ani
prezentare
Sex Ambele Predomina F
Localizare leziuni Ostiala, proximala Medio-distal si pe
aa. segmentare
Raspuns TA la Neclar Normalizare in maj
revascularizare cazurilor
Clinic
• Asimptomatici
• HTA- la toti pacientii cu stenoze de AR semnificative
fara IC severa
• BRC
• IRA: poate fi prima manifestare in caz de ocluzie
acuta de AR la pac cu stenoze bilat sau ocluzie
unica de AR; stenoza bilaterala critica de AR (peste
95%)
• ICA (edem pulmonar) pe salt HTA
Examen clinic: normal/HTA/ sufluri
Factori predictivi pentru
diagnosticul de stenoza de AR
1. Debut HTA <30 de ani/debut brusc HTA severa la>55 ani
2. HTA accelerate/rezistenta/maligna
3. HTA+hipoKmie, mai ales la pacienti tratati cu diuretice tiazdice
4. HTA+sufluri vasculare abdominale
5. Retentie azotata de novo/accentuate dupa administrare de IECA/ARB
6. Rinichi atrophic fara cauza sau diferenta intre R de peste 1.5 cm
7. IR fara cauza, inclusiv la pac la care se initiaza dializa
8. EPA recurrent fara cauza+retentive azotata
9. ICC fara cauza clara
10. Boala coronariana multivasculara
11. AP refractara
12. BAP
Clasificare clinica boala
renovasculara
Grad Caracteristici
I Stenoza asimptomatica: pacienti normotensivi
cu functie renala normala
II Pacienti hipertensivi controlati medicamentos
cu functie renala normala
III HTA refractara la tratament cu disfunctie
renala/supraincarcare volemica
Paraclinic
• US de aa. Renale: cea mai buna metoda de screening; creste
viteza sistolica maxima in AR>2.5 m/s, cu turbulenta
poststenotica la stenoze de >60%; Sb si Sp 70-98%
• AngioCT de aa.renale (Sb si Sp de cca 94%)-utilizare limitata
la pacientii cu disfunctie renala datorita administratii de
subst de contrast (Cl crea trebuie sa fie peste 60 ml/min)
• AngioRMN: ag de contrast este mai putin nefrotoxic dar da
fibroza sistemica nefrogena
• Angiografia cu substractie digitala (gold standard)-nu de
screening pentru ca este invaziva
• Altele: Sc renala cu captopril; masuratori selective de renina
in vena renala, determinare ARP
Evolutie
• Boala renala ATS: progresia leziunii pana la
ocluzie/progresia afectarii renale fara corelatie cu
gardul de stenoza
• Stenoza de AR este un factor de prognostic
nefavorabil la cei cu determinari ATS in alte teritorii.
 Ischemia mezenterica
Trunchiul celiac: irigatie prin
AH comuna, ASpl, AGS→ficat,
mica curbura gastrica, antrum
gastric, duoden, corp si coada
pancreas, splina, esofag
AMS: irigatie prin AIC, APDI, rr. Cele 3 artere sunt unite
Jej si ileale, ACM, ACD→cap printr-o vasta circulatie
pancreas, proced uncinat, D colaterala de tip retea
decsendent, ½ proximala
colon T, ½ distala colonT, ileon
distal, cec, CA proximal
 Factori predispozanti pentru
ischemia mezenterica
Mecansim Etiologie
Embolie arteriala (50% cz) Fibrilatie/flutter
Infarct miocardic cu/fara anevrism de VS
EI
Proteze valvulare
CMP
VVP
Cateterism cardiac si angiografie
Tromboza arteriala (15-25% cz) ATS difuza
Varsta avansata
DC redus
ICC
Status procoagulant
Vasculite
Anevrism de aorta sau AMS
Disectie de aorta/AM
DFM
Ischemie arterial non ocluziva (20-30% cz) Soc cardiogen
Soc hipovolemic
Soc septic
DC scazut
ICC
Chirugie cardiaca majora/abdominala
Dializa
Medicatie: vasoconstrictoare, diuretice, agonisti
alfaadrenergici, digoxin, cocaine, derivati de ergotamina
Ischemia mezenterica acuta
• Urgenta vasculara cu M de pana la 80%
• Etiologie: embolia arteriala (cel mai frecvent la
originea AMS), tromboza arteriala (istoric de ATS si
ischemie cronica), ischemia non ocluziva, TV
mezenterica (5%; trombofilii ereditare, sindroame
procoagulante dobandite, procese patologice
intraabdominale)
Clinic
• Durere abdominala severa, instalata acut,
periombilical+/- greata, varsaturi, diaree
sanguinolenta
• Debut acut in embolia aa→gradat in tromboze
Paraclinic
• Biologic: nespecific: leucocitoza, hemoconcentratie,acidoza metabolica, crestere
de amilaze, AST, ALT, LDH, CK, hiperKMie si hiperPmie (infarct renal), Ddimeri
pozitivi
• RX abdominala pe gol: normala la debut in 25% cz; nesepcific anse destinse si
nivele HA; amprentarea si ingrosarea peretelui intestinal prin edem si
hemoragii; Ex baritate sunt contraindicate (cresc presiunea iabd)
• Eco abdominal: ingrosare perete, anse destinse, peristaltism lent, lichid
peritoneal, aer in vena porta
• US aa mezenterice: poate indica stenoze proximale dar are limitary tehnice
• CT abdominal : de electie: ingrosare perete intestinal, lichid in peritoneu,
evidentiere ATS si tromboze vasculare
• AngioCT si angioRMN: f bune dar disponibilitate redusa
• Arteriografia : gold standard; face diagnostic diferential intre emboli
(distale)/tromboze (proximale/bifurcatie)/tromboze venoase;
• Altele: EKG, eco cord→afectiuni asociate
Tratament
• Terapie suportiva: monitorizare hemodinamica, reechilibrare
volemica, HE, AB, antibiotic iv cu sepctru larg, vasopresoare
(dopa, dobu, milrinona), analgezie, anticoagulante inj.
• Restabilirea fluxului:
Embolii aa: laparotomie precoce cu embolectomie pe
cateter/tromboliza intraarteriala in primele 8-12 h/vasodilatatoare
intraarteriale (papaverina)/HNF iv.
Tromboze aa: chirugical (reconstructive arterial, CABG, stentare)
Ischemie non-ocluziva: corectia fenomenelor cauzatoare de soc
+vasodilatatoare intraarterial
TV: HNF
**la toti pacientii anticoagulare orala pe termen lung
Tratamentul chirugical
• Laparotomie exploratorie diferentiaza intre
intestinal viabil si nonviabil care va fi excizat;
Prognostic
M perioperatorie: 44-90%
Recurente frecvente
Supravietuitori: sindrom de intestine scurt.
Ischemia mezenterica cronica
Definitie-sdr. Clinic caracterizat prin durere abd
recurenta si scadere P, consecinta a dezechilibrului
episodic cerere-oferta la nivelul fluxului sanguine
intestinal, precipitat de necesitatile crescute
prandiale; forma rara (5%)
Afecteaza pacientii cu leziuni ATS severe ale vaselor
splahnice: pacienti varstnici, cu FR CV si afectare ATS
si in alte teritorii
Clinic
• Durere epigastrica sau periombilicala surda,
colicativa, postprandiala, la o ora, durata 1-3 ore
• Ex clinic nespecific: sufluri abdominale si semne
interesare alte teritorii
Diagnosticul: predominant clinic
Tehnici de revascularizare
• Angioplastia mezeneterica percutana+/- stent
• Tehnici chirurgicale: By pass, endarterectomia,
reimplantarea AMS in aorta