Ghiduri

Definitie de termeni: “sclerosis” = ingrosare, intima arteriala

“athere” = gel, acumulare de lipide

Definitie: acumulare de lipide, initial subendotelial, apoi in

toata grosimea peretelui arterelor medii si mari,
cu modificarea proprietatilor elastice ale vasului,
cu stenozarea sau dilatarea anevrismala a lui.

ATS = boala focala in timp si spatiu, zone sanatoase alternand

cu zone profund afectate, lez. tinere coexistand cu lez.
vechi fibrozate.
 Factori de risc ai ATS
• fact. neinfluentabili: - varsta
- sex masculin
- AHC de evenim. ATS precoce
• fact. influentabili: 1 dislipidemia ChT, LDL-C,  HDL-C
genetic
fumat
obezitate
sedentarism
steroizi anaboliz.
b blocante
hipertrigliceridemie
2 hipertensiunea arteriala
3 fumatul
 Factori de risc 2
4 diabetul zaharat
5 obezitatea

• Sindrom metabolic - obezitate viscerala

2007 80 cm femei 94 cm barbati
BMI > 25
- HTA
- diabet zaharat
- HDL scazut
- Tri crescute
Altii: sedentarism, homocisteina , Lp (a), fibrinogen ,
PAI – 1, r. imune / autoimune,
componenta infectioasa (Chlamidia, B. Kawasaki)
HTA – necesitatea controlului strict al valorilor tensionale
Fumatul modifica profilul lipidic - LDL
- Trig
- HDL
modifica raportul factorilor de coagulare
Fibrinogenul
Eliberarea de NA
modifica adezivitatea si agregabilitatea Lp
Dislipidemia
Perete arterial normal

Tunica adventitia
Tunica media
Tunica intima
Endothelium
Subendothelial connective
tissue
Internal elastic membrane
Smooth muscle cell
Elastic/collagen fibres

External elastic membrane

endoteliu normal
 Balanta endoteliala

Vasodilatatie Vasoconstrictie
Inhibitia cresterii Promovarea cresterii
Antitrombotic Protrombotic
Antiinflamator Proinflamator
Antioxidant Prooxidant
eroziune endotelială
 Classificarea lipoproteinelor

• Chilomicrons
• Very low-density lipoprotein (VLDL)
• Intermediate-density lipoprotein (IDL)
• Low-density lipoprotein (LDL)
• High-density lipoprotein (HDL)

bazata pe densitate
 LDL-Colesterol

• asociat aterosclerozei si evenimentelor

cardiovascular ischemice
• 10% crestere a LDL = 20% crestere a riscului
cardiovascular
• factori de potentare
– Scadere HDL-colesterol
– fumat
– hipertensiune
– diabet
 Trigliceride
• Asociat cu risc crescut de evenimente cardiace ischemice
• Cresterea riscului e generata de:
• HDL scazut
• LDL-colesterol, izoenzime inalt aterogene
• Hiperinsulinemia / rezistenta la insulina
• Status procoagulant
• hipertensiune
• Obezitate abdominala
• trigliceride normale <150 mg/dL

• trigliceride foarte mari (>1000 mg/dL, 11.3 mmol/L) risc

de pancreatita
 HDL-Colesterol

• HDL-colesterol = rol protector contra

aterosclerozei si evenimentelor cardiovasculare
• Cu cat mai scazut HDL-colesterol, cu atat mai
mare riscul cardiovascular
• Nivel scazut <40 mg/dl denota un risc crescut
• HDL-colesterol tinde sa fie invers corelat cu
nivelul de trigliceride
• HDL-colesterol este scazut de
fumat
obezitate
sedentarism
 Classification of Dyslipidaemias:
Fredrickson (WHO) Classification
Phenotype Lipoprotein Serum Serum Atherogenicity Prevalence
elevated cholesterol triglyceride

I Chylomicrons Normal to None seen Rare

IIa LDL Normal +++ Common

IIb LDL and VLDL +++ Common

III IDL +++ Intermediate

IV VLDL Normal to + Common

V VLDL and Normal to + Rare

chylomicrons

LDL – low-density lipoprotein; IDL – intermediate-density lipoprotein; VLDL – very low-density

lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not considered
in the Fredrickson classification.)

Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391

 Manifestari clinice ale aterosclerozei

• Boala coronariana ischemica

– angina pectorala, infarct miocardic, moarte subita
cardiaca

• Boala cerebrovasculara
– AIT,AVC

• Boala vasculara periferica

– arteriopatie obliteranta
 Patofiziologia placii de aterom
Locuri predilecte: aorta
aa. coronare, mai ales IVA
aa. carotide, mai ales la bifurc.
aa. iliace, femurale
aa. renale, mai ales in primii centimetrii
aa. mezenterice
Locuri neafectate: aa. mamare interne bypass

Mecanism producere  zonele de curgere laminara au

endoteliul supus fortelor de razuire
– “shear stress” sinteza NO
 in zonele de curgere turbulenta nu
exista “shear stress”   sinteza.NO
ATS
Placa de aterom: - lipide intra si extracelulare
colestril esteri
cristale colesterol
- celule
cel. muscul. netede
macrofage – cel. spumoase
limfocite T
cel. endot. migrate din vas
- matrix extracelular
colagen I, III
elastina
proteoglicani
- minerale Ca
Stadii ale aterosclerozei:

• striul gras - prima manifestare a ATS

- varste precoce
- reversibilitate
- acumulare intimala - LDL -C
- macrofage
- monocite
- limfocite T
- celule spumoase
- expresie pe celula endoteliala de:
- molecule de adeziune
- receptori “scavenger” monocitari ce
permit inglobarea continua colesterol
- macrofage  cel.spumoase
• placa de aterom: - leziunea adulta a ATS
- striu gras evoluat • atractie si proliferare
cel. muscul. netede migr. din medie
• matrix extracelular
• neoformare vasculara
- dezvolt. lenta in timp, cu per. de activit.
alternand cu per. de inactivit.
- activit. declansata de:
- inflamatie
- evenimente trombo-hemor.
- dezv. placii se face initial spre exterior,
cu mentin. lumen si diam. extern
REMODELARE POZITIVA
- >40-50% gros. perete  prolabare la
interior cu formarea de stenoze
REMODELARE NEGATIVA
- in timp - calcificari
- evolutia - spre stenozare progresiva cu aparitia de
colaterale la peste 70 – 75% stenoza
- supratrombozarea unei placi necritice, fara
colateralizare si necroza in terit. deservit
- placi stabile = colesterol cristalizat mult
celule putine
T placii scazuta
- placi instabile = miez lipidic bogat
celule inflamatorii multe
membrana fibroasa la suprafata  rupere
T placii cu ~1 grad C
pasibile de a dezvolta un tromb ocluziv
-placile de aterom - concentrice
- excentrice
Crystals of cholesterol
in the bloodstream
Ruptura placii de aterom si formarea
trombusului
Growth of thrombus
Intraluminal thrombus

Blood Flow

Intraplaque thrombus Lipid pool

Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J Supplements 1999:1:T13–18

 Tabloul clinic al ATS = Complicatii ale ATS
ATS este asimptomatica pana la aparitia stenoze critice
tromboze
anevrism
embolie
Tabloul clinic este influentat de localizarea leziunilor si
reprezinta S semnelor si simptomelor rezultate din
afectarea tisulara in conditii de inegalitate intre
oferta sangvina de oxigen si nevoi

Tabloul clinic se poate instala progresiv, paralel cu  F vas

acut, cu suprapunerea de
tromboza/embolie peste o placa stenozanta necritica,
instabila
Echografie intravasculara
Imagine echografica a tipurilor de placi ATS
Imagine echografica + histologie virt.+ stenturi
 Trombus complet ocluziv

Trombus ce ocupa patial lumen

 Principii terapeutice

1. preventia primara – se adreseaza factorilor de risc

si combaterii lor

2. tratamentul manifestarii actulale si combaterea lor

3. preventia secundara a altor manifestari

ateromatoase
Preventia primara – combaterea fact. risc si dintre ei
cei mai import. sunt: 1 dyslipidemia - LDL-C, Tri
2 DZ
3 fumatul
4 HTA
5 obezitatea si sedntarismul

formula de calcul a fractiunilor de colesterol = Friedewald

LDL = CT – HDL – TG/5 (la TG < 400mg/dl)
LDL - colesterol - principalul agresor
- dirijeaza intreaga strategie preventiva
- in functie de nr. fact. risc nivelele tinta 
Mach F. et al. European Heart Journal (2019) 00,178doi:10.1093/eurheartj/ehz455 ESC/EAS GUIDELINES on Dyslipidemia
DIETA: -  colesterol  max. 3 oua / saptamana
-  grasimi saturate: untura, slanina, carne grasa,
unt, smantana, frisca
- dieta mediteraneana = ulei, peste, vegetale

MEDICATIE: • inhibit. HMG-CoA reductaza (statine)

- Simvastatin 10 - 40mg/zi
- Atorvastatin 10 – 80 mg/zi
- Fluvastatin 10 - 80 mg/zi
- Rosuvastatin 10-40 mg/zi
[ CI. Sarcina, r. adv. - hepatice GPT, GOT
- musculare CK]
MEDICATIE:
• niacina – rezine ce inhiba absorbtia alimentara
• ezetimibe – inhiba absorbtia la marginea perie gastrica
scade cu 20% LDL, nu↑ supravietuirea
• inhibitori PCSK9 - evolucumab Ac monocl. inj.
- alirocumab ↓ LDL cu 45%
- bozolucumab – scos ↑ supravietuirea
• fibrati - fenofibrat ↓ trigliceridele
- bezafibrat nu↑ supravietuirea
• medicatie de crestere a HDL- C – torcetrapib –scos
- anacetrapib
↑ HDL 20-30%
- dalcetrapib
↑ supravietuire
Strategie terapeutica
 combaterea DZ (2)

Dislipidemie aterogena: LDL ↑, Tri ↑ ↑

DZ = echivalent de boala cardiovasculara

Nevoie de interventie precoce

HTA - sub control strict < 130/90 cf ghidurilor actuale

fumatul - oprirea definitiva

- cea mai cost-eficienta masura profilactica

scaderea in greutate - ↓ efortul depus de cord

- ↓ rezistenta receptorului
periferic celular la insulina
- amelioreaza metabolismul
lipidic
Tratamentul manifestarii ATS este specific fiecarei
localizari in parte ; impune si combaterea in acut a
factorilor de risc  vezi Atorvastatin

Preventia secundara se aseamana cu preventia primara

in ceea ce priveste fact. risc, cu mentiunea ca
interventiile se realizeaza in clasele de risc mediu si inalt
 Defintii

1. Clinica = durere retrosternala cu caractere constant

in timp si care apare in urma unui effort fizic sau emotional

2. Fiziopatologic = imbalanta intre nevoia si oferta de O2 la

celula miocardica
 Mecanism de producere

1. Ischemie
2. Membrana celulara afectata
stimulare chemo- si mecano-receptori cord

Descarcare bradikinina, adenozina

Fibre simpatice si vagale aferente

Ggl simpatic toracic 5 si cai aferente spinale

 Clinica
Durere intre epigastru si mandibula
Durere instalata in secunde si trece la repaus sau NTG
Conditii de aparitie - efort fizic sau emotional
Durata > 10 minute – ori infarct
- ori nu e durere cardiaca
Iradiere - membru stg, membru dr -iradiere centripeta
- mandibula - iradiere centrifuga
- epigastru
- torace posterior
Fenomene de insotire – palpitatii
- dispnee
- greata, vasatura
 Tipuri de angina

1. Boala structurala - coronariana

2. Functionala – tahicardie, anemie, valvulopatii, hipertiroidie

3. Angina de efort –fizic, emotional, stress termic

 Acuratete
Sensibilitate Specificitate
Test efort ECG 0.68 0.77
Test efort eco 0.85 0.81
Test efort 0.81 0.79
dobutamina
Revascularizare in angina cu dovada de ischemie
Indicatia de revascularizare peste medicatie optima
 Tratament

1. Nefarmacologic
– evitare ↑consum miocardic O2
- oxigenoterapie (nedovedit)
- temperatura constanta
- combatere fact. precipitanti pt angina functionala
- combatere fumat
 Tratament
2. Farmacologic
• simptomatic – nitroglicerina – sl – prima linie de trat
0.5 mg la 5 min., repetat 1 data
- nitrat cu actiune lunga
- nicorandil altele
- trimetazidine
- ivabradina
• viza prognostica - betablocante - metoprolol 50-200 mg
- bisoprolol 5-10 mg
- betaxolol 10-20 mg
- Ca blocante – amlodipina 5-10 mg
- verapamil 80-240 mg
- diltiazem 60-180 mg
• ASA /Clopidogrel, statine, IEC – pt substratul patologic
Gregory Y. H. Lip, MD, FACC Expert Analysis
4a IMA in relatie cu PCI
4b tromboza de stent
4c restenoza