Virusologie – Cursul 11 – Neurovirozele

Reprezinta afectiuni produse de virusuri care au ca celule-tinta celule ale sistemului nervos
central. Sunt acele infectii virale care pot sa afecteze, in principal, meningele sau celulele nervoase
ca atare, determinand meningite virale si encefalite virale

A. Meningitele virale
Meningitele (90%) sunt asociate cu virusuri de tipul: enterovirusuri – poliovirusuri, virusuri
Coxsakie A si B, ECHO = enteric cytopathogen human orphan); (*) au fost descoperite in cursul
studiilor pentru vaccinul antipolio cand, in tractul digestiv al omului, au fost descoperite virusuri
care dau efect citopatic asemanator virusului polio: eliminare din celula-gazda prin liza celulara cu
distructie (virusuri neanvelopate). Toate aceste virusuri vor fi cele pe care le vom investiga prima
oara intr-o meningita cu lichid clar (meningitele virale sunt denumite „aseptice” – nu sunt cu
adevarat aseptice, ci au acest LCR „clar ca apa de stanca”). (!) Meningitele acestea sunt in mare
parte asociate acestor infectii cu enterovirusuri. O mica parte poate fi asociata si cu alte virusuri, in
general, in cazul complicatiilor.

B. Encefalitele virale
Sunt mai pleomorfe; sunt mai multe virusuri ce pot afecta SNC, encefalul, pe primul loc fiind
virusul rabic, datorita evolutiei extrem de grave, cu o rata de mortalitate de 100%, daca nu se
intervine terapeutic. Acestea sunt:
 arbovirusurile constituie virusuri asociate cu transmiterea prin vectori – arthropod-borne
viruses;
 herpesvirusurile – pot da complicatii dupa boala de baza: diferite asocieri encefalitice, ce au
evolutie grava, chiar si la gazde normale d.p.d.v. imun; (*) uneori, la tineri s-a descris o
infectie cu HSV 2 care, chiar la gazde cu sistem imun normal, are o evolutie proasta;
 de asemenea, exista si encefalite postinfectioase, fiind complicatii ale bolilor infecto-
contagioase ale copilariei (rujeola, oreion, varicela).

Meningita virala
Triada simptomatica: febra, cefalee, redoarea cefei (imposibilitate de flexie, care poate
duce pana la opistotonus). Pot aparea si alte simptome ca: greata, varsaturi, fotofobie,
bradicardie. (*) Aceastra triada poate fi incompleta sau asociata, chiar inlocuita cu alte semne
nespecifice. (!) La copiii mici pana intr-un an, simptomatologia poate fi absolut nula (inclusiv febra),
avand doar o stare subfebrila. (!) Singurul semn poate fi in acest caz bombarea fontanelei.
Enterovirusurile apartin familiei Picornaviridae; sunt virusuri neanvelopate, cu ARNss (+), se
transmit pe cale digestiva; prima tura de replicare are loc in tubul digestiv, se elimina prin
materiile fecale, prin care se si transmit, apoi printr-o viremie inalta afecteaza SNC, respectiv
meningele. La nivelul meningelor are loc a doua tura de replicare.
Exista o mare varietate, peste 100 de tipuri de virusuri:
 poliovirusuri cu 1-3 serotipuri → paralizie flasca;
 (*) In ultima perioada, la nivel mondial, mai frecvente sunt cazurile de poliomielita salbatica.
In schimb, exista tari (de exemplu, vecinii Romaniei), in care au aparut mici epidemii cu virus
polio derulat din vaccin. De obicei, se faceau vaccinuri viu atenuate, care se replica si prin reversie
la virulenta pot determina boala. De aceea, pentru unele serotipuri s-a renuntat la vaccin (este
vorba de serotipul 2);
 Coxsackie A cu serotipurile A 1-24 – meningite, faringite, exantem, enanteme, rash-uri pe
piele, herpangina → cu aspect vezicular in cavitatea bucala (!) pot sa fie confundate cu
infectiile herpetice;
(*) Putem intalni boala „picior-mana-gura” = o asociere de leziuni mai putin la nivelul SNC,
dar mai ales pe palme, plante si in cavitatea bucala, cu aspect de leziuni veziculare, care sunt totusi
limitate, cu o stare generala mai proasta. Dupa 6-7 zile leziunile trec si copilul se simte mai bine.
 Coxsackie B – serotipurile B 1-6 – meningite asociate cu leziuni pluriorganice – pancreatite,
pericardite, pleurite, (!) boala Bornholm (asocierea meningitei cu pleurita);
 ECHO – serotipurile ECHO 1-33 – debuteaza ca o viroza respiratorie (IACRS), ce simuleaza o
banala raceala, dar pot evolua ca o meningita;
 enterovirusurile 68-71 – initial erau putin virulente, insa dupa perioada de incercare de
eradicare a bolilor s-a creat o nisa microbiologica in care incep sa isi creasca virulenta alte
tulpini. In ultimii ani, virulenta lor a crescut anormal, ducand la mici epidemii.
 enterovirusul 71 − determina epidemii de boli ce pot duce pana la paralizii de nervi
cranieni;
 enterovirusul 68 − a determinat in SUA epidemii de boli respiratorii asociate cu meningite
virale.

Poliomielita
Simptomatologie:
 paralizie acuta flasca – in poliomielita spinala;
 insuficienta respiratorie si moarte prin asfixie – poliomielita bulbara;
Aceste doua tipuri sunt posibilitati clare de afectare a SNC, amandoua avand repercusiuni
grave, pana la moarte prin asfixie (parilizia muschilor respiratori).
Toata aceasta simptomatologie se regaseste doar in cazuri extreme, putine cazuri fiind atat
de dramatice. (*) Cea mai mare parte a cazurilor sunt asimptomatice, din acest motiv este foarte
greu sa eradicam aceasta boala. Exista astfel un lant de transmitere foarte greu de stapanit.
Diseminare: nu disemineaza numai viremic; se transmite de la nivelul locului de replicare si
pe cale septinevritica (transport axonal retrograd, pe calea nervilor spinali sau cranieni) si poate
ajunge in SNC si pe calea macrofagelor.
Exista 2 tipuri de vaccin:
o vaccin viu atenuat (VPO) – poate da reversie la virulenta, dar este cel care realizeaza o
infectie ce va produce un raspuns imun inalt, de lunga durata, stabil, cu toate ramurile in
actiune (RIU, RIC si local pentru ca se administreaza digestiv/pe cale orala);
 o vaccin inactivat injectabil (VPI) – se administreaza in rapeluri; se asociaza cu DTP (toxina
difterica + toxina tetanica + toxina secretata de Bordetella pertussis) si H. influenzae b. →
la 2/4/6 luni + rapel la 12 luni si la 6-7 ani;
(!) Avem nevoie de o rata mare de vaccinare, pentru ca se asigura „imunitatea de turma”, de
masa (avand o masa mare de oameni protejati, nu va exista populatie care sa fie infectata, fiind
protejati astfel si cei nevaccinati). Este nevoie de o rata de peste 95%.

Encefalitele virale
Diagnosticul clinic va implica doua posibilitati de evolutie inspre coma (care este gradata in 4
etape ce):
→ in general, este destul de greu de diagnosticat, cel putin in primele etape, primul grad al
encefalitei fiind asociat mai curand cu semne discrete, greu de identificat (de exemplu,
confuzie nu foarte severa, euforie, anxietate, depresie);
→ apar apoi semne din ce in ce mai evidente, pana in etapa a 4-a cand se asociaza
imposibilitatea de raspuns la stimulii exteriori, inclusiv durerosi (coma profunda);
Toate aceste faze ale encefalitelor pot sa nu fie singurele reprezentante ale encefalitei
virale, ci pot sa fie inlocuite de o stare de hiperexcitabilitate, ceea ce inseamna agitatie psiho-
motorie, crize convulsive, tulburari sfincteriene, etc.
D.p.d.v. al etiologiei, ea este mai pleomorfa:
 meningo-encefalitele − arbovirusuri (West-Nile si Zika);
 encefalite acute − in cazul unor complicatii ale unor boli de baza, cum este in cazul
herpesvirusurilor;
 encefalomielita.

Arbovirusurile
Apartin familiei Flaviviridae;
Asociaza encefalite din mai multe zone ale lumii, produse de virusul West-Nile si virusul
Zika;
Tot in aceasta categorie exista si un alt complex antigenic in care este introdusa febra
galbena, febra Denga si infectia cu Zika. (*) Acestea dau infectii importante mai ales in America.
Arbovirusurile sunt virusuri care implica in ciclul lor de viata un rezervor de virus – un
animal care asigura replicarea virala in cantitate suficienta incat sa poata sa asigure transmiterea.
De obicei, acest rezervor e reprezentat de pasari sau mamifere salbatice. Dupa acestea, urmatoarea
gazda e o insecta vectoare, care sa asigure incubatia extrinseca – replicare la grad inalt, astfel incat
la un moment dat sa poata transmita infectia inclusiv la o gazda terminala, care nu ar trebui sa fie
implicata in acest ciclu de viata. (*) Omul este accidental introdus in acest ciclu de viata. Tantarii
prefera animalele in fata omului.

Virusul West-Nile
 Initial, a fost descris in Africa, dupa care, prin 57’ au fost descrise si mici epidemii umane,
ulterior epidemii la cai. Cele mai importante epidemii au fost din SUA si Romania, reprezentand
asocieri ale infectiilor cu diferite simptomatologii clinice.
In prima instanta, cel mai frecvent au fost descrise infectii enterice, dar cu gravitate scazuta,
spre deosebire de primele epidemii care au fost asociate cu boli febrile. Unele dintre cazuri erau
chiar asimptomatice (aproape 25%). In final, sub 1% din cazuri asociaza meningita West-Nile.
(!) Important in aceasta evolutie este ca toate infectiile sunt posibil a fi transmise la gazda
urmatoare, ceea ce inseamna ca este o infectie asimptomatica ce poate fi asociata cu o transmitere
importanta. Este important de diagnosticat si acea masa infectata si asimptomatica pentru a
preveni transmiterea infectiei. La noi in tara nu au fost foarte multe cazuri, dar din acestea, desi nr.
de meningite nu a fost foarte mare (mult sub 1%), mortalitatea a fost destul de importanta.
Diagnosticul:
o teste serologice:
→ detectia Ac IgM si IgG – vom lua niste Ag virale de mai multe tipuri (pentru ca momentan nu
stim ce infectie are pacientul) si le vom pune in contact cu serul pacientului → supunem la
testul ELISA (de captura);
o culturi:
→ pentru determinarea efectului citopatic;
→ pentru a determina Ag;
o diagnostic molecular:
→ identificarea acidului nucleic;
→ genotiparea.
(*) Ordinea etapelor de diagnostic: izolare virala → detectia Ag → detectia Ac → dg.
molecular prin PCR → genotipare.
Infectia West-Nile nu ar trebui sa apara, in principiu, la oameni, atata timp cat conditiile
climaterice si cele asociate de incalzirea globala nu se modifica. In cazul epidemiei din Romania, au
fost implicate mai multe aspecte:
 au putut fi asociate cele 2 cicluri de viata separate ale virusului West-Nile, odata cu
schimbarea rutei pasarilor migratoare – in general, exista o transmitere silvatica si una
peridomestica prin tantari;
(*) Noile cazuri au fost legate, in principal, de infectii in Bucuresti, deci pe cale
peridomestica, nefiind asociate cele doua cicluri de viata (tantari ce au aparut odata cu aducerea de
plante exotice).
 s-au descris noi cai de transmitere pe langa cea mediata de vectori: materno-fetala,
transfuzii de sange, transplant de organ, toate fiind capabile de transmiterea acestei
infectii.
Exista, desi nu in conditii epidemice, noi cazuri de infectie West-Nile in fiecare an, pe care le
raporteaza toata Europa, in numar mai mare sau mai mic. In Romania, s-au raportat in 2017 inca 6
cazuri. Prin urmare, este clar ca acest ciclu nu s-a oprit si s-ar putea sa mai gasim o noua sursa de
virus.
 (*) Aceasta posibilitate de transmitere exista pentru ca acesti tantari pot supravietui pe
timpul iernii. In plus, exista posibile translocari intre gazde, deci pot fi aduse mai multe explicatii.
(!) Tratamentul nu exista.
(!) Vaccinul nu exista.
Se previne deci nespecific, fiind vigilenti la caile de transmitere.

Virusul Zika
Patologia pe care o determina se incadreaza tot la infectiile cu arbovirusuri. Apartine
familiei Flaviviridae. A fost descris inca din 1947. In ultima perioada s-a identificat infectia cu un alt
tip de Flavivirus, transmis prin tantari de doua tipuri: Aedes aegypti si Aedes albopictus (in America
de Sud si America Centrala).
Cele doua epidemii sunt usor distincte. In Africa, majoritatea cazurilor erau asimptomatice si
nu a fost declarata stare epidemica. In America de Sud si Centrala, in ultimii 2 ani s-a constatat o
infectie cu simptomatologie foarte asemanatoare altor boli cu transmitere pe calea artropodelor:
febra Chikungunya si febra Denga.
Asociaza stare generala alterata, dureri osteomusculare, conjunctivita. Apare deci un tablou
general neimpresionant. Boala dureaza 3-5 zile, e autolimitanta, iar pacientul va evolua foarte bine.

(!) Singura problema a fost aparitia complicatiilor neurologice, care au fost de mai multe
tipuri:
 Sdr. Guillain-Barre – un sindrom autoimun caracterizat prin neuropatie periferica
demielinizanta;
 au fost descrise in unele cazuri si mielite sau meningoencefalite;
 cea mai importanta afectare apare in cazul transmiterii materno-fetale din cauza asocierii cu
malformatii la nivelul SNC al fatului → a fost asociata si o rata foarte crescuta de
malformatii cerebrale la nou-nascuti, asociind in principal: microencefalie, calcificari
cerebrale, noduli microgliali, malformatii oculare care puteau duce pana la pierderea
vederii.
(*) In afara asocierii epidemiologice, s-a putut observa/s-a putut face diagnostic direct prin
urmatorul caz: o asistenta medicala care a ramas gravida in timp ce isi desfasura activitatea in
America de Sud, a fost anuntata ca fatul are malformatii cerebrale grave si ca va muri, iar in
saptamana 32 a avortat terapeutic. S-a putut determina prezenta virusului Zika in SNC al copilului,
avand loc astfel prima asociere directa, nu doar epidemiologica. Din tesut prelevat din SNC al nou-
nascutului s-a facut izolare virala, s-au folosit tehnici de microscopie, detectie de Ag prin IF si
citochimie.
(!) Complexul TORCH este acum imbogatit (Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, HSV 2,
others – VHB, VHC, Zika, etc.).
Diagnostic: din tesut cerebral sau chiar din placenta → PCR; diagnosticul serologic este si el
folositor, mai ales ca diagnostic negativ (se atesta/se infirma prezenta de IgM si IgG pentru a vedea
daca pacienta a avut sau are o infectie.
 (*) In Romania au fost cazuri de infectie Zika, dar de import (persoane ce au calatorit in
America Centrala).

Bolile infectioase reemergente reprezinta boli care reapar in populatie datorita lipsei
vaccinarii sau a ratei mici de vaccinare, ceea ce duce la reemergenta unor virusuri la un moment dat
tinute sub control.
Rujeola
Un astfel de caz este epidemia actuala de rujeola. Avem peste 9.500 de cazuri ce dureaza
deja de un an si cateva luni, ce au aparut din cauza unor rate foarte mici de vaccinare: sub 70%.
(*) Cazurile din Romania reprezinta majoritatea cazurilor din intreaga UE. O complicatie la 5-
10 ani a rujeolei este panencefalita sclerozanta subacuta.
Exista vaccinul ROR (rubeola-oreion-rujeola) – un vaccin viu atenuat; se administreaza
intramuscular la 11-12 luni; (*) acum in zonele endemice se administreaza si la 7 luni, pentru a
preveni amplificarea epidemiei.

Rabia
Transmiterea → prin muscatura, dar si prin transplant; transmiterea de la nivelul muscaturii
la SNC se face prin transport axonal ~ transmitere septinevritica.
(!) Nu recoltam sange niciodata pentru a face detectie de antigene; detectia de antigene se
face prin biopsie cerebrala; se mai practica detectia de anticorpi sau acid nucleic.
Vaccinarea se face in scop profilactic, pre-expunere si post-expunere. (*) Vaccinul pentru
om este inactivat, cel pentru animale este viu atenuat.
(*) Rana se ingrijeste prin spalare cu apa si sapun + dezinfectant + se injecteaza
imunoglobuline IgG antirabice la nivelul plagii muscate (seroprofilaxia Babes).

Prezentare caz clinic

99% din cazurile la om sunt cauzate de muscatura de animal bolnav; perioada de incubatie
variaza intre 10 zile si 6 luni, in functie de gravitatea plagii si starea animalului bolnav.
(!) Constituie neuroviroza cu cea mai mare mortalitate. Raspandirea poate fi prevenita prin
vaccinare. In evolutia clinica a encefalomielitei rabice se descriu 3 stadii: stadiul melancoliei
(primele 24 zile), stadiul excitatiei (6-12 zile) si stadiul paralitic. In stadiul melancolic/prodromal,
primele simptome ce apar sunt: febra moderata, pierderea apetitului, anxietatea,
hiperexcitabilitate, hiperestezie in jurul ranii muscate si fotofobie. Ulterior, hiperexcitabilitatea
simpaticului determina: hipersalivatie, hiperlacrimatie, transpiratie, contractii dureroase ale
esofagului (hidrofobie) − moartea poate surveni prin stop cardiac, coma, insuficienta respiratorie.
Factorii epidemiologici principali sunt animalele domestice (caini, pisici) sau animale
salbatice (vulpi, lilieci). Transmiterea: prin muscatura, eliminare prin saliva, transplacentar sau prin
transplanturi.
Virusul rabic apartine familiei Rhabdoviridae. Particulele virale au aspect alungit sub forma
de „glont”, mai mult sau mai putin trunchiat; prezinta o nucleocapsida helicoidala si anvelopa care
sunt asemanatoare morfologic Paramyxovirusurilor; are genomul ARNss cu polaritate (−),
nesegmentat; genomul codifica pentru 5 proteine:
 1. nucleoproteina;
2. fosfoproteina;
3. proteina matrixului (de asamblare);
4. glicoproteina;
5. polimeraza virala.
Leziunile citopatice sunt exclusiv intracitoplasmatice si au aspectul unor incluzii granulare
numite si corpi Babes-Negri; (*) ei predomina in neuronii din cornul Ammon din hipocamp si in
celulele Purkinje din cerebel; aceste leziuni corespund situsurilor replicarii virale. In plus, in
celulele glandelor salivare, virusul se replica si se elibereaza prin inmugurire la nivelul membranei
celulare, ceea ce reprezinta o adaptare eficienta pentru promovarea infectiei la o noua gazda. In
afara neuronilor si celulelor glandelor salivare, antigenul rabic mai poate fi evidentiat in cornee,
piele si mucoasa bucala.
Patogenia infecției rabice este legata de diseminarea septinevritica a virusului. Virusul se
replica inițial la nivelul plăgii muscate, in celulele musculare striate, unde rămâne cantonat in
cursul incubației, traversând joncțiunea neuromusculara. Virusul se propaga axonal, centripet,
către sistemul nervos central, in maduva, apoi in creier, unde se replica abundent. Propagarea
centrifuga, tot axonala, favorizeaza infectia organelor periferice: glande salivare, cornee, piele. (!)
Afectarea functiilor specializate ale anumitor grupe neuronale determina, in mare masura,
simptomatologia. (*) Sinteza anticorpilor specifici debuteaza tardiv ca o consecinta a izolarii SNC in
raport cu celulele imunocompetente.
(!) Diagnosticul de laborator in rabie este o urgenta. EI se refera, in primul rand, la
diagnosticul bolii la animalul bănuit a fi rabid. Diagnosticul se face prin:
→ examinarea tesutului nervos pentru incluziile citoplasmatice patognomonice (diagnostic in
cateva ore);
→ inocularea animalelor de laborator (diagnostic in 4-21 zile);
→ diagnostic rapid prin imunofluorescenta pentru identificare (3 ore);
→ Rt-PCR + microscopie electronica.
De regula, incluziile Babes-Negri trebuie confirmate prin imunofluorescenta, inoculari la
animale, identificari serologice. (*) Soarecele sugar (aww) este animalul cel mai susceptibil. Desi
incubatia poate dura pana la 3 saptamani, prezenta antigenului rabic in creier poate fi confirmata
mai devreme prin imunofluorescenta. (!) De asemenea, exista alte incluzii care pot mima corpii
Babes Negri.
La om, diagnosticul in cursul bolii se poate face prin identificarea antigenului prin
imunofluorescenta pe amprente corneene sau pe biopsii din mucoasa bucala sau din piele.
Diagnosticul postmortem vizeaza, ca si la animal, evidentierea incluziilor Babes-Negri, izolarea la
soarece si examenele de imunofluorescenta pe sectiuni din creier.
Diagnosticul diferential se face cu encefalite de alte etiologii (herpetice, arbovirale, etc.), cu
poliomielita; (*) in Africa, unde exista si alte virusuri asemanatoare virusului rabic, trebuie facuta si
reactia de seroneutralizare pentru ca imunofluorescenta da reactii incrucisate intre diversi agenti
din genul Rhabdovirus.
 Tratamentul rabiei cuprinde doua alternative: tratamentul inaintea expunerii si dupa
expunere. (*) Imunizarea in scop profilactic se practica la persoanele cu risc profesional:
ingrijitori de animale, personal de laborator, veterinari, vanatori. Testarea raspunsului in anticorpi
se face la 2-3 saptamani de la ultima inoculare.
(*) Imunizarea in scop terapeutic este insotita de ingrijirea imediata a ranilor (spalare cu
apa, sapun, detergenti anionici), administrare de Ig antirabice sau ser antirabic de cal –
seroprofilaxia Babes.
Schema de vaccinare cu vaccin produs pe creier de şoarece nou-născut:
 fără ser: 7 injecţii subcutanate de 2 ml (1 ml la copii sub 12 ani), administrate zilnic în
regiunea periombilicală, urmate de 4 administrări a 0,25 ml, intradermic, pe faţa anterioară
a antebraţului, în zilele 10, 14, 30 şi 90;
 cu administrare de ser: 14 injecţii a 2 ml, administrate zilnic, subcutanat, în regiunea
periombilicală, urmate de 3 rapeluri a 0,25 ml, administrate intradermic pe faţa anterioară a
antebraţului, în zilele 24, 34 şi 90;
(!) Doza de ser antirabic este de 40 UI/kg, iar de imunoglobuline specifice de 20 UI/kg
administrate intramuscular, imediat după agresiune, vaccinarea începându-se la 24 h dupa aceasta.
Schema de vaccinare cu vaccin produs pe celule diploide umane (Verorab) – vaccinoterapia
Pasteur: 4 inoculări a 0,25 ml, subcutanat, în zilele 0, 3, 7, 14, urmate de rapeluri în zilele 30 şi 90.