Prezentare caz clinic

Coordonator: Asist.Univ.Dr. GHERLAN George

Seria X, grupa 93
Ciocănescu Bianca
Costache Ana
Gheorghiţă Lorena
Horoşan Lavinia
Labă Alexandra Andreea
Marin Andrei Teodor
 Am examinat pacienta S.G.L., in varsta de 38
de ani, cu profesia actuala de functionar bancar,
provenind din mediul urban, internata in cadrul
Spitalului Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Dr.
Victor Babes” pe data de 05.01.2019, pentru:
• inapetenta
• greata
• scaune diareice
• exantem maculo-papular, purulent pe alocuri
• pirozis
 Din istoricul bolii se retin urmatoarele date:
Initial, pacienta a fost internata in cadrul sectiei
Spitalului “Dr. Victor Babes” pe data de 21.12.2018
pentru inapetenta si diaree pentru care i s-a administrat
tratament antibiotic cu Normix 200 mg. In urma
tratamentului, singurul efect a fost reducerea cantitativa
a scaunelor diareice. Ulterior, pacientei i s-au decelat
leziuni maculo-eritematoase, cu cruste si leziuni
purulente la nivelul toracelui anterior si posterior cu
extindere la nivel anal.
Antecedentele heredo-colaterale nu prezinta
semnificatie clinica.
Din antecedentele personale fiziologice se retin
urmatoarele:
• menarha:
• menopauza:
• cicluri menstruale ne/regulate;
• sarcini (naturale, cezariana, duse la termen);
• avorturi (la cerere/ spontane).
• Din punctul de vedere al conditiilor de viata si
munca, pacienta neaga consumul de tutun si
alcool.
• Antecedentele personale patologice
evidentiaza urmatoarele:
Examenul clinic releva uramtoarele date semnficative clinic:
• Stare generala cum?
• Talie 170 cm si Greutate 77 kg, de unde reiese un IMC de 26,64
• Stare de nutritie: Supraponderala (desi in FO scrie normoponderala)
• Starea de constienta: pastrata
• Facies cum?
• Tegumente: Leziuni maculo-papuloase, purulente, pruriginoase
(unde?)
• Mucoase: limba nu stiu cum, faringe hiperemic
• Fanere cum?
• Aparat digestiv: Abdomen moale, nedureros spontan, dureros cum?
+ probabil la palpare profunda

Datele referitoare la celelalte aparate si sisteme sunt in limite normale.

• Investigatiile paraclinice au evidentiat
urmatoarele valori:
Hemoleucograma (recoltata la internare):
• leucocitoza (numar total de leucocite 12310/μl)
• neutrofilie (9275/μl), monocitoza, eozinofilie
• anemie usoara, hipocroma, normocitara
(hemoglobina 11,09 g/dL; MCH 27,60 pg; MCHC
31,25g/dL)
• trombocitoza (488100/ μl)
• volum mediu plachetar scazut (5,487 fL)
Imunologie: PCR crescuta (13,6 mg/dL)
 Ulterior, pe data de 14.01, urmatoarele valori au fost
identificate:
• leucocitoza (12900/μl)
• neutrofilie (10500/μl), monocitoza
• anemie medie (hemoglobina 8,3 g/dL; hematocrit 26,1 %)
hipocroma (MCH 27 pg; MCHC 31,8 g/dL)
• trombocitoza (655000/μl)
• volum mediu plachetar scazut (7,2 fL) – dar imbunatatit
fata de determinarile anterioare
• Coagulare: fibrinogen crescut (576 mg/dL)
• Chimie: creatinina serica crescuta (1,2 mg/dL)
• Imunologie: Procalcitonina crescuta (0,19 ng/ml)
Pe data de 19.01, se evidentiata urmatoarele date:
• leucocitoza (13750/μl)
• neutrofilie (9191/μl), monocitoza
• anemie medie (hemoglobina 7,569 g/dL; hematocrit
24,66%) hipocorma (MCH 25,35 pg; MCHC 30,7 g/dL)
• trombocitoza (681300/μl)
• volum mediu plachetar scazut (5,068 fL)- in regresie
• Coagulare: fibrinogen crescut (430 mg/dl)- dar imbunatatit
• Chimie: hipoalbuminemie (albumina serica 23 g/l)
• Imunologie: PCR crescuta (6,02 mg/dl)- imbuntatatita fata
de valoarea din determinarea initiala
 Examen coprocitologic (07.01.2019):
 Frecvente PMN;
 frecvente hematii;
 moderat frecventa flora bacteriana enterala
polimorfa;
 absente formatiuni ovalare (levuri)
• Antigen Rotavirus prezent
• Antigen Adenovirus absent
• Antigen Norvovirus genogrup I prezent
• Antigent Norvovirus genogrup II absent
Explorari imagistice:
Radiografie toracica (07.01): Torace rotat. Proces
de condensare alveolara bazal de partea
dreapta-in curs de constituire sau remisie- de
corelat cu datele clinice. Cord, aorta cu aspect
radiografic in limite normale.
• Radiografie toracica (14.01): Se constata
regresia cvasicompleta a procesului de
condensare anterior descris bazal dreapta. Se
mentine desen interstitial accentuat bazal
bilateral.
 Radiografia sinusului paranazal (16.01):
Ingrosarea mucoasei sinusurilor maxilare si
frontale.
 Ecografie abdominala si pelvina (07.01):
fara date semnificative clinic
 Rectosigmoidoscopie (15.01): Se
examineaza 50 cm de la orificiul anal. Pe primii
15 cm de la orificiul anal, mucoasa prezinta
edem si hiperemie difuza. De la 15 cm pana la
50 cm, mucoasa prezinta multiple ulceratii
profunde, acoperite cu detritus necrotic, cu
edem perilezional important. Se preleveaza
biopsii – 3 fragmente. Concluzii: Suspiciune
Boala Crohn.