FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI

CARDIO-VASCULAR II

ATEROSCLEROZA
 ATEROSCLEROZA vs
ARTERIOSCLEROZA
• Definiţii

• ARTERIOSCLEROZA – „întărirea vaselor” –

îngroşarea şi pierderea elasticităţii peretelui
arterial
• Cuprinde trei tipuri distincte de boli:
– Arterioloscleroza
– Scleroza mediei de tip Mönckberg
– Ateroscleroza

• ATEROSCLEROZA – gr. „terci” şi „întărire”

 ATEROSCLEROZA
• Definiţii

• ATEROSCLEROZA – leziuni ale intimei vaselor

de sânge – artere şi arteriole – care se
caracterizează prin apariţia şi dezvoltarea unor
plăci ateromatoase sau aterosclerotice sau
ateroame

• Plăcile ateromatoase sunt leziuni supradenivelate,

acoperite de capsule fibroase, cu centrul format
din lipide şi resturi necrotice, cu aspect de „terci”
 ATEROSCLEROZA
• Epidemiologie

• Consecinţele directe ale aterosclerozei vor fi

boala coronariană sau cardiopatia ischemică,
ceea ce va duce la cauza nr. 1 de morbiditate şi
mortalitate în ţările dezvoltate din SUA şi Europa
de Vest

• Canada, ţările din America de Sud, Africa şi

unele părţi din Asia au o rată mică a
aterosclerozei şi a bolilor cardiace ischemice
Factori de risc majori pentru ATS

Factori nemodificabili (constituţionali) Factori modificabili (dobândiţi)

• Anomalii genetice • Hiperlipemia

• Istoricul familial • Hipertensiunea
• Vârsta înaintată arterială
• Sexul masculin • Fumatul activ sau
pasiv
• Diabetul zaharat
• Inflamaţia
ATEROSCLEROZA
Factori nemodificabili (constituţionali)

• Anomaliile genetice şi istoricul familial

• Reprezintă cei mai importanţi factori de

risc independeţi pentru ATS

• Polimorfisme genice familiale care vor

determina: dislipidemii,
hipercolesterolemie familială,
hipertensiune arterială, diabet zaharat
Factori nemodificabili (constituţionali)

• Vârsta şi sexul masculin

• Incidenţa maximă a complicaţiilor ATS este

ăntre 40-60 de ani

• Până la menopauză femeile sunt protejate

de estrogeni împotriva ATS, urmând ca
după menopauză, riscul pentru
complicaţiile ATS să se egalizeze între
bărbaţi şi femei
Factori modificabili (dobândiţi)
• Hiperlipemia – hipercolesterolemia

• Factor de risc major pentru dezvoltarea ATS

• Colesterolul total

• LDL-colesterolul mărit

• HDL-colesterolul scăzut

• Raportul LDL/HDL
Factori modificabili (dobândiţi)
• Hiperlipemia – hipercolesterolemia

• Evitarea aportului alimentar crescut de colesterol şi lipide

saturate

• Consumul de lipide cu acizi graşi mononesaturaţi

(MUFA) sau polinesaturaţi (PUFA), acizi graşi din uleiuri
de peşte – omega-3 şi omega-6

• Exerciţiul fizic

• Statinele – inhibă sinteza hepatică de colesterol

Factori modificabili (dobândiţi)
• Hipertensiunea arterială
– Factor de risc major pentru dezvoltarea ATS
– Determină HVS
– Creşte riscul pentru cardiopatie ischemică

• Fumatul activ sau pasiv

– Fumatul dublează riscul de ATS atât la bărbaţi, cât şi la femei
– Renunţarea la fumat scade riscul cardio-vascular

• Diabetul zaharat
– Asocierea cu hipercolesterolemia creşte foarte mult riscul de
complicaţii ale ATS: IMA şi AVC
– Creşte enorm riscul pentru gangrenă diabetică a extremităţilor
inferioare
 Factori de risc adiţionali
(acţionează sincron cu cei constituţionali sau dobândiţi)

• Inflamaţia
• Nivelul seric de proteină C reactivă (CRP)
• Hiperhomocisteinemia
• Sindromul metabolic
• Modificările lipoproteinelor: apoproteina B-100
(ApoB-100) şi apoproteina A (ApoA)
• Nivelul seric crescut al unor factori procoagulanţi
• Lipsa activităţii fizice (sedentarismul)
• Tipul de temperament coleric sau sangvinic
(„personalitate de tip A”)
 ATS - FIZIOPATOLOGIE
• ATS apare ca răspuns la o leziune a celulelor
endoteliale şi se caracterizează printr-un
răspuns inflamator cronic al peretelui arterial

• Leziunile finale din ATS se datorează

interacţiunii complexe dintre componetele
celulare alterate, constituenţi plasmatici şi
tisulari, celule ale sistemului imun: macrofage,
limfocite, lipoproteine modificate şi diverse tipuri
de citokine proinflamatorii şi factori de coagulare
ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
 ATS - FIZIOPATOLOGIE
• ATS – reacţii patogene succesive:

• Leziune endotelială şi disfuncţie endotelială

• Acumularea de lipoproteine – LDL oxidat şi colesterol

• Adeziunea trombocitelor şi monocitelor la endoteliul lezat

• Acumularea de lipide în „macrofagele spumoase”

• Recrutarea şi proliferare de FMN şi MEC (matrice

extracelulară)
ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
 ATS - FIZIOPATOLOGIE
• Leziune endotelială şi disfuncţie endotelială

• Lezarea celulelor endoteliale, în prezenţa unei alimentaţii

hiperlipiemiante, va duce la apariţia ateroamelor

• ATS apare şi pe enditeliul intact structural, dar cu

afectare funcţională (disfuncţie endotelială)

• Factorii declanşatori incriminaţi: tulburările

hemodinamice, hipercolesterolemia, hipertensiunea
arterială sistemică, citokine proinflamatorii, agenţii
infecţioşi
 ATS - FIZIOPATOLOGIE
• Tulburările hemodinamice

• Zone de flux turbulent: orificiile vaselor, ramificaţii vasculare, aorta

abdominală

• Disproteinemiile – mutaţii genetice ale apoproteinelor

sau ale lipoproteinelor

• Cristalele de colesterol şi LDL-colesterolul care este oxidat sub

influenţa ROS (O2¯ şi ONOO¯) – LDL-Oxidat, care nu se mai leagă
de receptorul pentru ApoB-100, ci de un receptor de tip scavanger

• Prin endocitoză LDL-Ox ajunge în macrofage, care se vor

transforma în „celule spumoase” – „foam cells”
 ATS - FIZIOPATOLOGIE
• Inflamaţia
• Contribuie la iniţierea, progresia şi complicaţiile ATS

• În fazele iniţiale ale disfuncţiei endoteliale se exprimă VCAM-I

endotelială prin care aderă de vas monocitele şi limfocitele T
circulante
– Monocitele - macrofage care fagocitează LDL-Ox şi colesterolul
= macrofage spumoase (foam cells)
– Limfocitele T – citokine pro-inflamatorii: TNF-α, IFN-γ, IL-1

• Celulele endoteliale modificate şi leucocitele activate vor elibera

citokine pro-inflamatorii (TNF-α, IFN-γ, IL-1, ROS, Hsp) care vor
auto-întreţine leziunile şi vor duce la proliferare FMN şi MEC

• Nivelul seric de proteina C reactivă (hs-CRP – high-sensitivity

CRP) se corelează cu riscul de boli cardio-vasculare la indivizii
aparent sănătoşi
ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
 ATS - FIZIOPATOLOGIE
• Infecţia

• Infecţiile virale sau bacterine pot sa determine leziuni

endoteliale prin efect citopatiogen direct sau indirect, prin
inflamaţia cronică

• Herpes simplex virus (HSV), citomegalovirus (CMV)

• Chlamydia pneumoniae

• Vezi Curs Fiziopatologie MG III – Factorii bolilor şi

Infecţia
 ATS - FIZIOPATOLOGIE
• Proliferarea FMN şi sinteza MEC

• Proliferarea FMN şi a MEC va duce la modificarea

leziunilor primare (striurile lipidice) într-o leziune
avansată – aterom matur

• FMN provin din tunica medie sau din precursori circulanţi

şi au un fenotip diferit de cel al celulelor normale, fiind
predispuse la mitoze sub efectul PDGF

• FMN activate pot sintetiza şi fibre de colagen din MEC,

ceea ce va duce la stabilizarea plăcii, care poate fi
slabită de acţiunea celulelor inflamatorii
ATEROSCLEROZA
 ATS - MORFOPATOLOGIE
• LEZIUNEA VASCULARĂ
• Proliferarea FMN şi sinteza MEC – îngroşarea intimei –
„neointima”

• Striurile lipidice
– Macule mici, galbene, care vor fuziona şi vor avea aspectul unor
benzi
– Conţin macrofage spumoase
– Apar după vârsta de un an şi până la vârsta de 10 ani există la
orice individ
• Plăcile aterosclerotice
– Celule: FMN, macrofage spumoase, limfocite T
– MEC: colagen, elastină şi proteoglicani
– Lipide extra- şi intracelulare
– Detritusuri celulare
ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
 ATS - MORFOPATOLOGIE
• Plăcile aterosclerotice

• Pe suprafaţa dinspre lumenul vascular prezintă o capsulă fibroasă

superficială constituită din FMN şi colagen dens

• Un centru necrotic – „terci” – cu detritusuri celulare, colesterol şi esteri

de colesterol, macrofage spumoase, fibrină şi trombi

• La periferia leziunii apare neo-vascularizaţia – vase mici de neo-

formaţie care vor duce, uneori, la organizarea conjunctivă a plăcii

• În profunzime, LEI (limitanta elastică internă) şi tunica medie se

subţiază şi se pot rupe – anevrisme sau rupturi vasculare cu hemoragii

• DD între ATS şi CAV (cardiac allograft vasculopathy – rejetul cronic

post-transplant)
ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
REJETUL CRONIC POST-TRANSPLANT CARDIAC
CAV (CARDIAC ALLOGRAFT VASCULOPATHY)
Coloraţie Orceină – LEI intactă

Cotoi OS et al - Cardiac allograft vasculopathy in adult human recipients. Rom J Morphol Embryol, 2011, 52(2):685–690
ATEROSCLEROZA
 ATS – Evoluţie şi complicaţii
• Plăcile aterosclerotice, complicate sau necomplicate,
afectează mai ales:
– arterele mari elastice: aorta toracică sau abdominală,
arterele carotide şi iliace
– arterele mari şi medii: arterele coronare, arterele renale
şi arterele poplitee

• ATS se manifestă în principal la nivel:

– Aortic – anevrisme ale peretelui aortei
– Cardiac – infarct miocardic acut (IMA) – „atacul de cord”
– Cerebral – atacul vascular cerebral (AVC) - stroke
– Renal – infarct renal sau ischemie renală
– Membre inferioare – ischemia acută sau cronică a
membrelor inferioare cu apariţia gangrenei extremităţilor
 ATS – Evoluţie şi complicaţii
• Evoluţia naturală a plăcilor aterosclerotice va duce la
apariţia complicaţiilor ATS

• Consecinţele fiziopatologice depind de mărimea şi tipul vasului afectat,

teritoriul vascularizat, dimensiunea şi stabilitatea plăcilor şi gradul de
afectare al peretelui vascular

• Ocluzia vaselor mici – alterarea perfuziei tisulare

• Ruptura plăcii – tromboză locală cu blocarea completă sau parţială a

lumenului cu ischemie distală şi risc de tromb-embolie prin mobilizarea
fragmentelor

• Distrugerea peretelui subiacent cu anevrism şi ruptură cu hemoragie

ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
 ATS – Evoluţie şi complicaţii
• STENOZA ATS

• În dezvoltarea sa, ATS remodelează media în încercarea

de a menţine diametrul vasului

• În final ateromul poate obtura fluxul sangvin până se

ajunge la o stenoză critică, de obicei aproximativ 70%

• La nivelul cordului, în repaus – flux normal, la efort flux

insuficient – angina pectorală de efort

• Consecinţe: cardiopatie ischemică cronică, moarte subită

cardiacă, encefalopatie ischemică, ischemie intestinală,
claudicaţie intermitentă
 ATS – Evoluţie şi complicaţii
• Modificările acute ale plăcii ATS

• Ruptura/fisura plăcii – risc de tromboză

• Eroziunea/ulceraţia plăcii – risc de tromboză şi de embolie

• Hemoragia în aterom – creşterea volumului şi risc de

obstrucţie completă a lumenului vascular

• Inflamaţia plăcii - degradarea colagenului şi ruptura

capsulei fibroase, cu transformarea unei plăci stabile într-o
placă instabilă (vulnerabilă)

• Apariţia unui anevrism cu risc de ruptură şi hemoragie

ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI
CARDIO-VASCULAR II

ATEROSCLEROZA