ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Definiii
STROKE-UL: dezvoltarea rapid a unor semne clinice de perturbare focal (sau global) a unor funcii cerebrale, ce simptome care dureaz 24 de ore sau mai mult, sau care conduc la moarte fr o alt cauz aparent dect cea de origine vascular (OMS): - o ocluzie arterial trombotic sau embolic - ruperea unei artere n parenchimul cerebral - ruperea unei artere n spaiul subarahnoidian. STROKE-UL CUPRINDE: - infarctul cerebral ischemic i hemoragic - hemoragia intracerebral - hemoragia subarahnoidian.

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC (AVCI)

VASELE SANGHINE

Volumul: 25-30% din volumul creierului Lungime: 650 km Suprafata: 12 mp

AVCi sau stroke-ul ischemic se datorete ocluziei trombotice sau embolice a unei artere cerebrale, urmat de instalarea acut a unui deficit neurologic focal. Deficitul neurologic este permanent (ireversibil) produs de perfuzia inadecvat a unei regiuni din creier sau trunchiul cerebral.

Termeni echivaleni - APOPLEXIE (din greac: apo=din, plesso=a izbi) - STROKE - ATAC CEREBRAL (brain attack) prin extrapolarea atacului de cord

Atacul ischemic tranzitor (AIT) : o deficit neurologic focal care dureaz 24 de ore. o n 70% din cazuri dureaz 10 min o 90% din pacienii cu AIT i revin n 4 ore de la debut Deficit neurologic ischemic reversibil (RIND): o deficit focal care dureaz > 24 ore dar < o sptmn Frecvena: o 80-85% din cazurile de stroke la aduli o 55% din cazurile de stroke la copii

Epidemiologie Incidena: n UE: 1 milion de cazuri annual n USA: 600.000 cazuri/an n prezent 1.000.000 cazuri n anul 2020 n funcie de aria geografic: incidena 100-700 AVCi/100.000/an 25% din barbati si 20 % din femei pot dezvolta un AVC pina la virsta de 85 ani Reprezinta a III-a cauza de deces, dupa bolile coronariene si cancer Prima cauza de dizabilitate

 Se estimeaza o crestere ingrijoratoare a incidentei totale in viitor! Aceasta crestere va ajunge in 2020 la 6.2 % din totalul patologiei !

ETIOLOGIE
1. Ateroscleroza cerebrovascular - boal focal a intimei arterelor medii i mari - debuteaz n copilrie i progreseaz n adolescen i la adultul tnr - n stadiile tardive ale evoluiei plcii de aterom apar complicaii (tromboza i calcificrile plcii) - se dezvolt la nivelul bifurcaiei carotidei - 75% din AVCi este n teritoriul carotidian - pacienii cu AIT au un risc de 3 ori mai mare de apariie a infarctului cerebral dect cei fr AIT

Sindroame rare de mbtrnire prematur asociate cu aterosleroza i AVCi: PROGERIA -transmitere autosomal recesiv -pacienii snt mici de statur -alopecie -ochi proemineni -micrognaie -osteoporoz -dispariia grsimii subcutane -mor n decada a IIa prin AVC SINDROM WERNER -transmitere autosomal recesiv -hipogonadism -ncrunire precoce -cataract -osteoporoz -susceptibilitate la formarea de cancere -mor n decada a IVa

2. Embolismul cardiac

a. Boli cardiace congenitale o untul dreapta-stnga: Conduce la embolism paradoxal Este produs de: defect de sept atrial: Foramen ovale patent (FOP) - prezent la 20-25% defect de sept ventricular fistula arterio-venoas pulmonar (FAVP) FAVP apare la pacienii cu boala Rendu-Osler-Weber: o telangiectazie hemoragic ereditar o cu transmitere autosomal dominant o asociat cu MAV, fistule, anevrisme, telangiectazii cerebrale

b. Afeciuni valvulare cardiace o Cauze: reumatice, inflamatorii, infecioase, traumatice, degenerative, congenitale, mixomatoase, prostetice. o Fibrilaia atrial reumatic crete riscul de stroke de 17 ori o Protezele valvulare pot fi: o Mecanice: risc de AVCi de 1-4% necesit anticoagulare toat viaa rata tromboembolismului sistemic este de 4% n cazul valvei mitrale i de 2% n cazul valvei aortice. Frecvena crete n cazul asocierii cu fibrilaia atrial. o Bioproteze risc de 0,2-2,9% de AVCi necesit anticoagulare 3 luni

c. Endocardita infecioas o Este o complicaie a bolii cardiace, reumatice sau congenitale. o Riscul de stroke embolic este de 20%. o Stroke-ul este produs de: embolizarea septic anevrisme micotice vasculite d. Endocardita trombotic nebacterian o Apare n faza terminal a pacienilor cu carcinoame de colon, pancreas, plmn. o Pacienii au infarcte embolice multiple, tromboflebit, CID. e. Fibrilaie atrial cronic, nevalvular o Apare la persoanele cu hipertiroidism, pericardit, dup consum de alcool. o Riscul de stroke este de 5 ori mai mare dect la cei fr fibrilaie atrial.

f. Sindromul bradicardie-tahicardie o Produce embolism sistemic. g. Cardiomiopatia dilatativ, restrictiv, hipertrofic sau obliterativ h. Infarctul miocardic o Produce embolism cerebral n 1-3% din cazuri, n primele 6 sptmni i. Mixoamele atriale j. Anevrismul septului atrial o Este o surs ocult de emboli cerebrali. k. Intervenii pe cord: o Cateterism, by-pass, angiplastia coronarian, transplantul cardiac.

3. Cauze genetice ale bolii cerebrovasculare - Afeciuni clinice distincte pot produce aceleai manifestri ale AVCi. - Modificrile genetice ale aterosclerozei snt diferite de cele ale fibrilaiei atriale sau de cele ale displaziei fibro-musculare. - Exist i sindroame specifice cu determinism genetic: a. CADASIL - arteriopatia cerebral autosomal dominant cu infarcte subcorticale i leucoencefalopatie - se datoreaz unei mutaii la nivelul genei Notch 3 - debuteaz la 45 de ani i conduce la deces la 55-65 ani - se manifest prin: migren, AIT, depresie, demen multiinfarct

b. Sindromul MELAS - encefalopatia mitocondrial, acidoz lactic i stroke - afecteaz copiii - se manifest prin encefalopatie, miopatie, crize, migren, ataxie, hipoacuzie, mioclonus - se datoreaz unor defecte motenite la nivelul ADN-ului mitocondrial (circular) - se transmite pe linie matern, deoarece numai ovulul are mitocondrii (ADN mitocondrial)

c. Sindromul anticorpilor antifosfolipidici - pacienii au anticorpi pentru proteinele care se leag de fosfolipide - afecteaz persoane sub vrsta de 50 ani - se manifest prin: tromboz arterial i venoas, pierderea recurent a sarcinii, tulburri neurologice i cardiace - tratament: VESSEL DUE F, heparin cu greutate molecular mic 80% i dermatan sulfat (20%) o 18 luni fr control INR

FACTORI DE RISC
Stroke-ul nu afecteaz chiar persoane inocente. 1. Vrsta - riscul de stroke se dubleaz cu fiecare decad peste 55 ani 2. Sexul - brbaii au o frecven mai mare de AVCi dect femeile, pn la vrsta de 75 de ani 3. Ereditatea - dislipoproteinemii ereditare ateroscleroz accelerat - sindromul Ehler-Danlos tip IV - sindromul Marfan valvulopatii neaterosclerotice - boala Rendu-Osler-Weber - mixoame atriale - cardiomiopatii ereditare - tulburri de conducere cardiac ereditare - deficiene de proteina C i S - deficiena de antitrombina III - sindromul MELAS - sidromul CADASIL

4. Hipertensiunea arterial - produce angiopatie fibrinoid, lipohialinoz, arterioscleroz - crete riscul de stroke de 3 4 ori 5. Diabetul zaharat - crete riscul de stroke de 2 4 ori 6. Hipercolesterolemia i obezitatea - factori de risc aterogeni 7. Fumatul - crete riscul de stroke de 2 3 ori la fumtori vs. nefumtori 8. Consumul de alcool - consumul de alcool exagerat crete riscul de stroke

9. Contraceptivele orale (cele care conin mai multe de 50 g etinil- estradiol) Hormonii sexuali feminini administrai: - pentru contracepie - ca terapie nlocuitoare postmenopauz - estrogeni la femeile histerectomizate

cresc riscul de stroke

10. Lehuzia - este factor de risc n primele 6 sptmni dup natere 11. Temperatura sczut 12. Sforitul - crete riscul de stroke

Stroke-ul apare mai frecvent dimineaa devreme. Variaiile circadiene se explic prin modificarea: o nivelului catecolaminelor, o TA, o vscozitii sngelui. La tineri i femei stroke-ul apar mai frecvent n weekend i concedii, datorit activitilor i stilului de via al acestor categorii.

FIZIOLOGIA ESUTULUI CEREBRAL

Meninerea funciei normale i a viabilitii esutului cerebral este asigurat de substane nutritive, n special glucoz i oxigen, transportate de fluxul sanghin.

Transportul oxigenului Creierul - reprezint 2% din greutatea corpului - primete aproximativ 15% din debitul cardiac - folosete 20% din oxigenul i 25% din glucoza consumat de ntregul corp - n mitocondrii este folosit peste 90% din oxigenul cerebral pentru a genera ATP, adic pentru producerea de energie. Fluxul sanghin cerebral (FSC) normal: o 50-55ml/100g/min o 25ml/100g/min pentru substana alb o 70-90ml/100g/min pentru substana cenuie

Tensiunea oxigenului cerebral n condiii fiziologice normale, ntre PO2 arterial i PO2 cerebral exist o relaie linear. Nivelul PO2 - arterial este de aproximativ 90mm Hg - n venele cerebrale este de aproximativ 35mm Hg - n esutul cerebral are valori care oscileaz continuu ntre 90mm Hg n apropierea capilarelor i sub 34mm Hg n regiuni mai ndeprtate - la PaO2 : Pa O2 (mm Hg) 65 55 30 15-20 Efecte capacitatea de a efectua sarcini complexe. Este afectat memoria pe termen scurt. Pierderea cunotinei. Infarct tisular.

PaO2 tisular are valorile normale oscilnd ntre 20-40 mm Hg sub 15-20 mm Hg apare infarctul esutului cerebral care este n funcie i de durata hipoxiei. Mitocondria neuronal necesit un PO2 intracelular de cel puin 1,5 mm Hg pentru a menine metabolismul aerobic.

Consumul de O2 tisular i glucoz i producerea de energie Rata metabolic cerebral normal a oxigenului (CMRO2) este de aproximativ 3,5ml/l00g esut/min, aproximativ 20% din consumul de O2 al ntregului corp n condiii de repaus. n conditii normale creierul consum -Oxigen : 156 mol/100g/min; -Glucoz: 26-31 mol/100g/min; -1 mol O2 produce 1 mol CO2.

Schema metabolismului cuplat ntre glie i neuroni

Prin consumul glucozei se produce ATP-(energie-), CO2 si H2O. Acest proces se desfsoar n mai multe etape. Se ncepe cu glicoliza aerob, care este urmat de ciclul acidului citric.

Metabolizarea glucozei

FIZIOPATOLOGIA AVCI
Valoarea FSC uman este n medie 45-60ml/l00g/min, aproximativ 15% din debitul cardiac. o n substana alb FSC este 25ml/l00g/min, o n substana cenuie este 70-90ml/l00g/min. Dac FSC se reduce, n neuroni apar modificri dependente de timpul ct acest flux s-a meninut redus. n ocluzia trombotic a unei artere cerebrale se produce o scdere regional a presiunii de perfuzie cerebral (CPP).

Simptomele neurologice apar la un FSC

20 ml/100g/min.

Activitatea electric a esutului cerebral nceteaz n cteva secunde la un FSC <1618 ml/100g/min. La FSC <19 ml/100g/min: o ncepe formarea edemului cortical o exist silenium electric o pompele de ioni snt funcionale

La FSC <10-12 ml/100g/min: o pompele de ioni nu mai funcioneaz o acesta este pragul de infarct sistemic, dependent de timp. La primatele neumane, infarctul se dezvolt dup 3-6 ore de la ocluzia arterei silviene.

Exist o zon central de infarct i o zon de penumbr ischemic, la periferie (fig). n ambele zone viabilitatea neuronilor este dependent de timpul de reducere a circulaiei sanghine.

Reprezentare schematic a relaiei dintre FSC i infarctul cerebral Infarctul celular este dependent de timp i el apare la FSC de: 5ml/l00g/min dac dureaz peste 30 min; l0ml/l00g/min dac dureaz peste 3 ore; 15ml/l00g/min dac dureaz peste 3,5 ore; 18ml/l00g/min dac dureaz peste 4 ore.

Caracteristicile centrului infarctului i ale penumbrei: - Centrul infarctului o FSC < 8-10 ml/100g/min o Moartea neuronal este rapid o Centrul se extinde n timp n aria de penumbr. - Penumbr o 8-10 < FSC < 18-20 ml/100g/min o paralizie neuronal o salvabil dac fluxul sanghin crete n cteva ore

Funcionarea normal a celulelor din creier aprovizionarea continu i abundent cu oxigen. Oxigenul nu este stocat n esutul cerebral ! esutul cerebral dispune de rezerve limitate de compui fosfatici de mare energie, carei pot asigura funcionarea n lipsa perfuziei, pe o perioada scurt.

Hipoxia o este definit ca o reducere a PO2 tisular la nivele insuficiente pentru a menine metabolismul, funcia si structura celulei. PO2 < 50 mm Hg o hipoxia stimuleaz ventilaia spontan o PCO2 PO2 < 35 mm Hg o metabolismul devine anaerobic o hiperglicoliz o creterea lactatului o este asociat cu ventilaie inadecvat . apare n apneea din stadiile acute ale unui traumatism cranian, asfixie, pneumotorax, edem pulmonar, etc.

Ischemia fluxului sanghin acumulare de produi metabolici, CO2, acid lactic, NH3.

n absena oxigenului, esutul degradeaz rezervele de fosfatai bogate n energie (PCr, ATP, ADP) i metabolizeaz rezervele limitate de glucoz i glicogen n acid lactic.

Acidoza cerebral pH-ul neuronal poate scdea la valori de 6,2. pH < 6,5 inhibiia glicolizei prin inhibiia complet a fosfofructokinazei glicolitice. n perioada de hipoxie sever i ischemie, esutul cerebral devine acidotic datotit producerii de lactat prin glicoliz, reteniei de CO2, rezultat din fosforilarea oxidativ rezidual i a degradrii ATP. ACIDOZA TISULAR SE ASOCIAZ CU UN PROGNOSTIC NEFAVORABIL, ACCENTUAT DE HIPERGLICEMIE.

REZUMAT: n centrul ischemic Lipsa - Glu dispariia/scaderea ATP eecul pompelor de ioni ATP dependente - O2

Eecul pompelor de Calciu dependente de voltaj + Activarea receptorilor NMDA influx Ca+ n celul Ca+ eliberarea Ca din depozitele reticulului endoplasmic activarea enzimelor dezintegrarea celulei

- proteaze - lipaze - nucleaze - proteinkinaze - sintaza oxidului nitric radicali liberi

lezarea

- proteine - lipide - ADN

 n penumbr Celulele au o producie suficient de ATP sintez proteic Excesul de Ca+ intracelular Activarea unor "programe" specifice de expresie a genei (care pot fi fatale pentru celul) Activarea autoproteolitic a unor molecule dependente de calciu: CALPAINA degradarea proteolitic activarea unor proteine activarea caspazei-9 activarea caspazei-3 APOPTOZA (moarte celular tardiv dup stroke)

 n celulele cerebrale injuriate Sunt upregulated o varietate de mediatori inflamatori: - factorul-KB - factorul 1 indusibil de hipoxie - TNF- - IL-1 Celulele endoteliale din jur Sunt upregulated: VEGF - responsabil de: o edemul vasogenic o neoangiogenez Expresia: moleculei 1 de adeziune intercelular selectine P i E care interacioneaz cu receptorii de suprafat ai PMN i declaneaz faza tardiv a rspunsului imun

Reperfuzia - obinut cu trombolitice, a dus la un beneficiu neurologic, la 3 luni, cu doar 30% mai mare vs. placebo - se asociaz cu producerea unei leziuni cerebrale secundare. Leucocitele se acumuleaz n aria de AVCi i ader la celulele epiteliale, obstrund capilarele (reocluzie) ceea ce duce la: o lipsa de reflux dup liza cheagului o lipsa de oxigen i nutrieni a ariei ischemice Acumularea PMN se face la 6 ore dup restabilirea perfuziei.

ASPECTE MORFO-PATOLOGICE

Modificri macroscopice - n primele 2 zile de la scderea FSC perioada acut nu apar modificri tisulare. - Perioada subacut se extinde pn n ziua a 10a dup debut. n aceast perioad apare edemul esutului cerebral i efectul de mas, care este maxim n zilele 3 5. - Perioada cronic se extinde n urmtoarele sptmni luni; esutul infarctizat sufer o encefalomalacie i o modificare chistic. Modificri histologice - Iniial celula infarctizat devine picnotic. - Ulterior se rup structurile membranare i celula se dezintegreaz. - n continuare se instaleaz necroza de lichefacie i apar celulele inflamatorii. Detritusurile snt ndeprtate de macrofage. Cavitatea restant este plin cu lichid asemntor LCR-ului.

TIPURI DE INFARCT 1. Infarctul aterosclerotic sau al vaselor mari. - Se produce prin formarea trombului la nivelul plcii aterosclerotice sau prin embolii produi la acest nivel i care prin fluxul sanghin ajung s oblitereze o arter.

- Locul de formare al plcii aterosclerotice: o Bifurcaia carotidei o Sifonul carotidian o A1 i M1 o Poriunea proximal i distal a arterei vertebrale o Artera bazilar. - Alte etiologii: o Vasculopatii (arterit infecioas i neinfecioas) o Disecia arterial Produs de traum, boli vasculare de colagen (sindrom Marfan, sindrom EhlersDanlos). Apare la tineri. o Boli hematologice care creaz o stare de hipercoagulabilitate.

2. Infarctul cardioembolic - A doua cauz frecvent de AVCi

3. Infarctul lacunar sau al vaselor mici - Are diametrul maximum de 1-1,5 cm - Se produce prin obstruarea arterelor perforante (lenticulo-striate, talamo-perforante) - Arterele snt modificate prin procesul de lipohialinoz, necroz fibrinoid i microateroame produse de HTA. - Localizare: ganglionii bazali, capsula intern, trunchiul cerebral, substana alb profund a emisferelor. - Sindroame lacunare (Fisher): Hemiplegie Sindrom senzitivo-motor Hemipareza ataxic Sindromul dizartrie-mn nendemnatic Sindrom senzitiv pur.

4. Infarctul venos. - Se dezvolt n urma trombozei sinusurilor durale majore (sinus longitudinal superior, sinus transvers, sinus drept, sinus cavernos). - Se produce: o o cretere a presiunii venoase i capilare n teritoriul de drenaj (congestie) o o scdere a rezorbiei lichidului interstiial n LCR (edem interstiial). - Se nsoete de hemoragia esutului afectat. - Cauze: o Locale : sinuzit , mastoidit, meningioame, metastaze durale o Sistemice: deshidratare, sarcin, puerperiu, sindrom nefrotic - Simptomatologie: cefalee, HTIC, crize, semne focale

INVESTIGAII PARACLINICE
1. Tomografia computerizat (CT-scan) Va fi obinut rapid, n primele 24 de ore, n toate cazurile. Pentru a elimina o hemoragie intracranian i a iniia tratamentul anticoagulant. Dac se suspecteaz o hemoragie intracerebral. Dac este posibil o leziune cu sanciune chirurgical (endarterectomie carotidian de urgen).

n primele 24 de ore de la debut: o la 25-30% din cazuri CT este normal o la 60-70% : tergerea anurilor sau modificri subtile ale densitii. o 10-30% : semnul arterei hiperdense, indic un cheag intraarterial (de obicei n ACM)

La 48 de ore de la debut: o AVCi = hipodensitate

Arie de hipodensitate n teritoriul arterei silviene de partea dreapt

n jur de ziua 7-10 : o AVC devine izodens (fogging effect) o Se administreaz contrast i.v. pentru a demonstra AVC zona ischemic ncepe s capteze contrastul din ziua a VIa regula de 2: 2% ncep s capteze contrastul la 2 zile, 2% mai capteaz nc la 2 luni. captarea giral (n panglic) este evident la o sptmn de la debut.

Pn n ziua XIV, AVCi este bine delimitat. Din sptmna a IIIa aria ischemic se apropie de densitatea LCR.

2. Rezonana magnetic nuclear (MRI) Este mai sensibil dect CT , n primele 8-24 ore postictus. Modificrile imagistice de RM convenional urmeaz evoluia temporal, stereotip a zonei de infarct. Aceste modificri ale parenchimului ischemic se datoresc creterii coninutului tisular n ap. n primele 8 ore: MR-T2 i MR-T1 snt adesea normale.

n stadiul acut (pn la 24 de ore): - regiunea ischemic devine hiperintens n T2 - modificrile snt mai evidente n substana cenuie - substana alb subcortical este hipointens n T2 - n arterele din spaiul subarahnoidian apar modificri de semnal date de lipsa fluxului. Ele preced acumularea intraparenchimatoas a apei.

Imagine MR- T2 , axial, arat o arie de hiperintensitate n lobul occipital drept nconjurat de hipointensitate n substana alb subcortical

Perioada subacut (de edem). Dup 48 de ore: - Apare edemul circumvoluiilor i tergerea anurilor. Modificrile snt vizibile pe imaginile ponderate att n T1 ct i n T2.

Imagine MR- T1 axial, fr contrast, arat tergerea anurilor n lobul occipital drept - Hiperintensitatea este marcat pe imaginile n T2.

Captarea MRI poate fi: o Intravascular Apare la 75% din infarctele corticale, n primele 3 zile. Poate arta aria cerebral cu risc de infarctizare.

Imagine MR- T1 ,coronal, dup injecia substanei de contrast arat captare intravascular n lobii parietal i occipital

o Meningeal Apare la 35% din infarctele corticale n primele 3 zile.

Imagine MR- T , axial, dup injectarea substanei de contrast arat captare meningeal la nivelul zonei de infarct din lobul occipital
1

o Tranziional Evident n zilele 3-6. Arat ruperea BHE.

o Parenchimatoas Este o captare cortical sau subcortical giral, n panglic.

A. B. Imagine MR - T , axial, dup injecia substanei de contrast, la 36 de ore (A) i 10 zile (B) de la debutul ischemiei, arat schimbarea marcat a pattern-ului de captare a contrastului: captarea este intravascular i n panglic, giral, n teritoriul arterei silviene (A) i parenchimatoas (B).
1

Apare la 100% din cazuri dup o sptmn de la ictus, cnd efectul de mas a disprut i persist 6-8 sptmni. Poate elimina fogging effect de pe imaginile MRI ponderate n T2 la aproximativ 2 sptmni de la debut. Discordana dintre dispariia efectului de mas i apariia captrii parenchimatoase a contrastului este caracteristic unei leziuni ischemice. O LEZIUNE CARE CAPTEAZ CONTRASTUL I ARE EFECT DE MAS NU ESTE DE NATUR ISCHEMIC !!!!!!!!

Perioada cronic ncepe cnd integritatea BHE este restaurat; edemul s-a retras i mare parte din esutul necrotic s-a resorbit. Se caracterizeaz prin: - pierderea elementelor celulare - atrofie focal. MRI arat: - mrirea sistemului ventricular i a anurilor - lipsa captrii contrastului - cavitatea chistic plin cu lichid este hiperintens n T2 (A) i FLAIR (B).

A.

B.

Imagine MR, axial, ponderat n T2 (A) i imagine FLAIR (B) arat infarctul la 1 an de la debut: arie de encefalomalacie, modificri chistice, lrgirea anurilor i a atriumului ventriculului lateral drept.

N TIMP MODIFICRILE ATROFICE PROGRESEAZ. Se produce: - degenerescen valerian a tracturilor cortico-spinale - atrofie a pedunculului cerebral ipsilateral (semn secundar de infarct).

3.Angiografia cerebral Indicaii: o AVC n teritoriul ACI la pacienii cu amauroz, zgomote la bifurcaia carotidei sau embol retinian n antecedente, sugernd: Stenoz carotidian crescnd Plac trombogenic ulcerat Disecie carotidian o Diagnostic nesigur (anevrism, vasculit). Contraindicaii: o Deficit neurologic sever sau instabil. Semne angiografice: o Semnul manetei: vizualizarea vasului se termin abrupt la nivelul obstruciei. o Semnul corzii: ngustarea progresiv a contrastului ntr-un vas cu stenoz accentuat. o Perfuzia de lux: circulaie accelerat n jurul zonei de infarct, cu blush i drenaj venos precoce. Se datoreaz pierderii autoreglrii FSC din cauza acidozei.

4. PET

PREVENIREA STROKE-ULUI
Strategii: o managementul factorilor de risc o terapia antitrombotic inhibitori ai funciei plachetare anticoagulante o endarterectomia o angioplastia carotidian i stenturile o anastomoze extra-intracraniene

A.PREVENIREA PRIMAR a AVCi 1. Managementul factorilor de risc Stil de via sntos cu cel puin 30 min exerciii fizice x 3/sptmn. Activitatea fizic are efecte indirecte asupra riscului de AVC, prin modificarea HTA, hipercolesterolemiei i a diabetului. Diet bogat n fructe i legume (diet mediteranean) control regulat i tratament adecvat al factorilor de risc cardiovasculari HTA - diet srac n sodiu - antihipertensive Fumtorii nu vor mai fuma - plasturi cu nicotin - gum de mestecat cu nicotin - terapie de grup Abstinen 12 luni reducerea riscului la jumtate Abstinen 5 ani risc uor mai mare dect cel al nefumtorilor Boala coronarian sau IM + LDH > 100 mg statine (simvastatin, atorvastatin) Diabetici - diet - exerciii fizice - antidiabetice orale/insulin

Fibrilaia atrial (Fa) Fa + factori de risc vasculari: HTA coronaropatie anticoagulante orale (INR: 2-3) insuficien cardiac vrsta >75 ani - la pacieni sub 65 ani NU - anticoagulante - antiagregante - la pacieni sub 65 ani cu factori de risc ASA - la pacieni ntre 65-75 ani fr factori de risc - ASA Bioproteze valvulare: anticoagulante orale: 3 luni INR: 2,5-3,5 Foramen oval patent dar asimptomatic anevrism de sept atrial fr tratament

Terapia antiplachetar: 1. ASPIRINA o inhib agregarea trombocitelor prin blocarea sintezei de tromboxan A2 o reduce cu 25% riscul de stroke o doza: 160-325 mg/zi o nu previne stroke-ul la brbai o la femei > 45 ani previne stroke-ul dar nu i infarctul miocardic 2. TICLID o inhib agregarea prin inhibarea interaciunii fibrinogen-plachete, indus de ADP o doza: 250 mg per os x 2 3. CLOPIDOGREL (Plavix) o n cazul pacienilor cu contraindicaii la aspirin o doza: 75 mg/zi, per os 4. ABCIXIMAB (ReoPro) EPTIFIBATIDE, TIROFIBAN o inhib agregarea prin blocarea receptorilor GP II b/III a o doza: 0,25mg/kg n bolus i.v., apoi 10g/min, n perfuzie o au risc de hemoragie intracerebral o nu sunt mai eficieni dect ASA 5. DIPIRIDAMOL o inhibitor al agregrii plachetelor o doza 2x200mg

Terapia anticoagulant 1. HEPARINA o previne conversia protrombinei n trombin i oprete formarea trombilor i extinderea ocluziei o indicaii: n primele 6 ore de la debutul ischemiei cnd semnele neurologice progreseaz AIT din surs cunoscut cardioembolic stenoz >90% a ACI ipsilaterale disecie de arter carotid sau vertebral n caz de trombus intraluminal demonstrat o contraindicaii: zon mare de infarct care cuprinde o mare parte din emisfera cerebral sau un teritoriu arterial major hemoragie intracerebral stroke embolic moderat cu infarct hemoragic pe CT hipodensitate semnificativ pe imaginile CT-scan fcute n primele 6 ore dup debut, ceea ce arat o ischemie profund

o mod de prezentare: fiole a 5000 UI o mod de administrare: 30000 UI n prima zi, apoi se scade progresiv o monitorizare: APTT: 1,5-2,5 ori valorile normale o tamponare: sulfat de protamin 1mg/100 UI (a nu depi 50mg n total)

2. WARFARINA o o o o o o sinonime: Cumadin, Sintron, Trombostop mod de prezentare: tablete de 2, 5 sau 10 mg (!!!) mod de aciune: inhib formarea factorilor II, VII, XI i X dependent de vitamina K mod de administrare: 10 mg/ziua I, odat cu heparina, apoi scade progresiv monitorizare: PT: 2-3 ori valorile de control perioada de administrare: 6 luni

Endarterectomia carotidian Stenoza de ACI la bifurcaie provoac 15% din AVCi. Determinarea gradului de stenoz: lumenul rezidual minim %stenoz = 1 100 ACI cervical normal,distal de stenoz Indicaii: o AIT emisferic o Amaurosis fugacs o Stroke n teritoriul ACI n ultimele 6 luni o Stenoz > 70% ntre debutul AVCi i operaie se administreaz ASA.

- cnd stenoza ACI > 60%, reduce riscul de AVCi semnificativ - NB: - morbi-mortalitatea perioperatorie (30 zile) < 3% - sperana de via s fie > 5 ani - beneficiul operaiei crete cu gradul de stenoz, ntre 70 i 95% - beneficiul este sczut cnd: - gradul stenozei 50-70% - la femei - operaia s-a fcut dup 2 sptmni de la debutul AVCi

Angioplastia (Ap) carotidian i stenting-ul Indicaiile angioplastiei:

o cazurile care nu pot fi abordate chirurgical o pacienii cu risc chirurgical crescut Ap fr stenting nu mai este indicat din cauza ratei crescute de restenozare.

Stenting-ului este indicat la pacienii cu:

o o o o o patologie neaterosclerotic restenoze dup endarterectomia carotidian displazia fibro-muscular disecia arterei carotide stenoze induse de radiaii

Clopidrogel + ASA se administreaz: nainte n timpul

dup stenting: 1-3 luni

Stent neuroform

MANAGEMENTUL AVCi
Atacul cerebral, ca i atacul de cord, este o urgen i se trateaz n uniti dedicate stroke-ului. Tratamentul este eficace dac este administrat n primele ore de la debutul simptomelor. a. Atitudinea echipajului de pe ambulan 1. Asigurarea libertii cilor aeriene, a respiraiei i a circulaiei. 2. Examinare sumar, rapid, cernd pacientului s: Grimaseze Repete o propoziie simpl in braele ridicate, cu ochii nchii 3. Protecia coloanei cervicale 4. Administrarea de ser fiziologic i.v. 5. Oxigen 6. Msurarea TA i corectarea valorilor crescute 7. Controlul glicemiei 8. Anamneza sumar: Debutul i secvena evenimentelor Medicaia administrat n mod cronic nainte de debutul AVCi 9. Transportul urgent

b. Atitudinea la UPU Se continu ngrijirile ncepute la domiciliu: o aspirarea cilor aeriene IOT o oxigen n funcie de pulsoximetrie o ser fiziologic i.v., 100cc /or Se completeaz istoricul, examenul fizic i examenul neurologic: - Istoricul: o Cnd au nceput primele simptome? o Ce fcea pacientul la debutul simptomelor? o A avut cefalee, vrsturi, alterarea contienei? o A existat un TCC recent? o Antecedente personale patologice. o Medicaia luat n mod cronic. o Consuma droguri? o Are factori de risc? o Are alergii medicamentoase? - Examen fizic o Semne vitale: temperatur, puls, TA, respiraie. o Examenul inimii. o Examen vascular periferic. o Semne de TCC sau infecie.

- Examen neurologic o Ghidat i detaliat n funcie de informaia obinut din istoric. Tulburri de vorbire Tulburri de sensibilitate, etc. - Investigaii paraclinice o Hemoleucogram. o Profilul coagulrii (INR, timpul parial de tromboplastin). o Profilul lipidic. o Electrolii serici. o Glicemie. o EKG. o Pulsoximetrie. o Puncia lombar este discutabil. - Investigaii radiologice: Ultrasonografia Doppler. CT, MRI, DWI, PWI, SPECT, XenonCT, Angiografie,

Diagnosticul diferenial: paralizia TODD (postcritic) hematom epidural/subdural abces cerebral, meningoencefalit encefalopatia hipertensiv boli demielinizante boli toxice/metabolice boli ale nervilor periferici boli psihiatrice

c. Atitudinea n secie Pot fi aplicate dou tipuri de msuri: 1. Care vizeaz restabilirea perfuziei 2. Care snt desemnate s protejeze esutul cerebral de efectele ischemiei.

TERAPIA TROMBOLITIC, IV SAU IA (TROMBOLIZA INTRAARTERIAL) Criterii de includere pentru tromboliza intraarterial: o AVCi n circulaia carotidian sau vertebrobazilar o Capacitatea de a stabili precis momentul debutului o Capacitatea de a ncepe terapia n primele 3 ore de la debut o Lipsa hemoragiei intracerebrale pe scanurile CT o Vrsta ntre 18-80 ani

Criterii de excludere: o Debutul simptomelor la peste 3 ore de la nceperea terapiei o Ameliorarea rapid a deficitelor (AIT) o Deficit neurologic minor o CT evideniaz hemoragie, MAV, anevrism, tumor cerebral, infarct extins o Orice tip de hemoragie cerebral sau suspiciune de SAH n antecedente o AVCi n precedentele 3 luni o TCC n precedentele 3 luni o Operaii mari n ultimele 14 zile o Sngerare gastrointestinal sau genitourinar n ultimele 21 de zile o Infarct miocardic recent o Crize convulsive la debutul stroke-ului o Folosirea de anticoagulante orale o Folosirea de heparin n ultimele 48 de ore o Coagulopatii cu trombocite <100.000 sau PT >15 o Glicemia < 50mg/dl sau >400 mg/dl o TA sistolic >185 sau TA diastolic >110 Criterii de excludere relative: o Com sau stupor o Abuzul de alcool sau droguri o Pericardita activ, endocardita, emboli septici o Boli intestinale inflamatorii o Sarcin recent sau lactaie

Medicaia trombolitic: 1. Activatorul recombinant al plasminogenului tisular (rtPA) o Doza: 0,90mg/kg, fr a depi 90 mg o Doza iniial este 10% din doza total, n bolus, n 1min. o Restul dozei se administreaz i.v. ntr-o or. 2. Alteplase (activase): 5-40 mg i.v. 3. Reteplase (retevase): 1 UI la fiecare 5 min. IA. Doza maxim 8 UI. 4. Urokinaza (abbokinaza): o 150.000 UI 1.300.000 UI o neaprobat de FDA, nu mai exist din 1999 5. Prourokinaza (Prolyse): 9 mg 6. Streptokinaza: o pentru IMA 1.500.000 UI i.v. o produce complicaii hemoragice

FEREASTRA DE OPORTUNITATE A TROMBOLIZEI

3 ore pentru rtPA 6 ore pentru PROLYSE IA (neaprobat de FDA) 8 ore pentru device-uri mecanice : MERCY PENUMBRA -device mecanic bazat pe un microcateter care macereaz i aspir cheagul moale, apoi ndeprteaz trombusul n ocluziile fibroase (aprobat de FDA)

ENDARTERECTOMIA CAROTIDIAN DE URGEN Artera carotid complet ocluzionat poate fi redeschis cu succes n primele 48 ore de la ocluzie. Pacienii cu deficite neurologice recente, uoare-moderate, pot fi operai dac: o au o stare de contien normal o CT nativ arat: O zon mic de ischemie Lipsa efectului de mas semnificativ Absena infarctului hemoragic o CT cu contrast nu arat ruperea BHE Pacienii cu AIT crescendo i cei cu stroke n evoluie, care au deficite uoare, pot fi operai n urgen. Pacienii cu deficite moderate pot fi operai numai dac operaia poate fi terminat n primele ore de la apariia deficitelor.

EMBOLECTOMIA ACM - Se face n primele 3 ore de la debutul stroke-ului la pacienii cu o bun circulaie colateral - Se asociaz disrupia mecanic a cheagului cu tromboliza intraarterial.

ANASTOMOZE EXTRA-INTRACRANIENE
Tipuri: - ntre artera temporal superficial i artera cerebral medie - miosinangioza - gref venoas ntre ACE i ACM Anastomoza ntre artera temporal superficial i artera cerebral medie (ATS-ACM):

a.

b. a. Poziia capului este aproape paralel cu planeul

b. Izolarea ATS

c.

d.

e. c. Dup seciunarea i retractarea muchiului temporal se face o craniotomie la 6 cm deasupra meatului auditiv extern, deasupra fisurii silviene d. Izolarea ACM e. Bypass-ul dintre ATS i ACM

Reprezentare schematic a bypass-ului: A.Anastomoz ACE ACM; B.Anastomoz ntre artera vertebral i ACM.

CRANIECTOMII DECOMPRESIVE I DUROTOMIE Indicaii: o vrsta < 50 de ani o edem cerebral pe CT o ICP crescut, refractar la medicaie o ICP crescut cu deteriorarea: Statusului clinic (GCS, decerebrare, midriaz) Parametrilor electro-fiziologici (EEG, poteniale evocate) Valorilor Doppler-ului transcranian o naintea apariiei leziunilor ireversibile de trunchi cerebral. La pacienii cu infarct cerebelos, craniectomia suboccipital se asociaz cu aspirarea zonei ischemice.

MEDICAIA NEUROPROTECTOARE Scop: prelungirea ferestrei terapeutice. 1. Inhibitori ai aminoacizilor excitatori (Glutamat) o antagoniti NMDA: Selfotel, Cerestat 2. Blocani ai canalelor de calciu: Nifedipina, Nicardipina 3. Modulatori ai altor receptori neuronali: o antagoniti tip opiate: Naloxon o antagoniti GABA: Clomethiazol 4. Inhibitori ai peroxidrii lipidelor: Tirilizad 5. Captatori ai radicalilor liberi: vitamina E, superoxid dismutaza

6. Atenuatori ai oxidului nitric: Lubeluzol 7. Stabilizatori de membran: Gangliozidul GM-1, Citicolina 8. Inhibitori ai aderrii leucocitelor: Anti-ICAM-1 9. Inhibitorul esterazei C1. - Inhib activarea complementului prin suprimarea formrii convertazei C3, atenund generarea C3a (agent chemotactic puternic pentru leucocite). Aceste substane au fost eficiente n modelele de stroke experimental, cnd au fost administrate nainte de provocarea stroke-ului sau n primele 2 ore de la debut. n studii clinice eficacitatea lor este limitat. 10. Terapia genic a. Vectori care supraexprim gene care intesc diferite aspecte ale leziunii excitotoxice: excesul de Ca , radicalii liberi b. Promoveaz angiogeneza terapeutic pentru a preveni viitoare stroke-uri
2+

11. Hipotermia. Hipotermia uoar (300-340C) s-a dovedit a fi neuroprotectoare n ischemia cerebral experimental i clinic, fiind eficient n prevenirea degenerrii neuronale. Hipotermia uoar protejeaz creierul de injuriile ischemice i traumatice. Ea se aplic pacienilor - comatoi, cu GCS8 - ICP>20mmHg - fr oc sau hipoxemie cauzate de leziuni majore toraco-abdominale Se obine prin: - Perfuzia carotidei cu snge rece - Perfuzia ventricular cu soluii hipotermice - Lavaj nazal - Rcirea intragastric pe tub nasogastric, cu ser fiziologic rece. - Rcirea endovascular printr-un cateter plasat n vena cav inferioar

- Rcirea suprafeei capului.

Fotografie a ctii rcitoare - Infuzii reci (ser fiziologic 200C) locale, n teritoriul ischemic, naintea reperfuziei

MANAGEMENT

- AMBULANA o Ct mai rapid o Agent neuroprotector iv o Ultrosonografie transcranian duplex color (difereniaz hemoragia de ischemie n 95% din cazuri) - CENTRUL DE STROKE o CT n perfuzie

ALEGEREA TERAPIEI OPTIME Prezentare n primele 3 ore CT-scan n perfuzie (permite stratificarea pacienilor pe baza fiziologieie cerebrale n timp real (nu a ferestrei de timp arbitrare)

Scderea: - Volumului sanghin cerebral - Fluxului sanghin cerebral (esut cerebral nesalvabil) Scor 8 (scala de stroke NIH) Tratament conservator rtPA iv

- VSC normal - FSC sczut Scor > 8 Intervenie n sala de angiografie: STENT

ALTE STRATEGII

1. rtPA iv, ca punte spre tPA IA 2. CELULE STEM (celule din sngele ombilical) trec prin BHE i se difereniaz n neuroni i celule gliale

ALTE MSURI
1. Tratamentul afeciunilor cardiace: aritmii, IMA, insuficiena cardiac congestiv. 2. Tratamentul HTA. 3. Reducerea sau prevenirea hipertermiei (antipiretice). 4. Corectarea glicemiei. Evit glucoza. Hiperglicemia poate extide penumbra. 5. Tratamentul crizelor (Fenitoin).

6. Tratamentul ICP crescute: Ridicarea capului patului la 300 Hiperventilaia Terapia diuretic/osmotic (Manitol+Ederen) Coma barbituric 7. Hrnirea : Suportul nutriional se asigur pe sond nazo-gastric Nu per os din cauza riscului de aspiraie.

8. Tratamentul spasticitii dureroase Pentru controlul spasticitii post-stroke exist mai multe posibiliti: 1. Terapia fizic 2. Medicaia administrat oral: diazepam, dantrolene, baclofen. 3. Neuroliza intramuscular cu toxin botulinic sau fenol. 4. Admistrarea intratecal de baclofen. 5. Neurotomii periferice. 6. Tenotomii ortopedice cu alungirea chirurgical a unor tendoane. 7. Rizotomia posterioar selectiv (RPS). Este recomandat pacienilor cu membrul inferior spastic i dureros.

PREVENIREA SECUNDAR A AVCi

OBIECTIV: prevenirea ischemiei cerebrale secundare (AIT, AVCi) dup evenimentul primar. 1. Factorii de risc HTA - perindopril + indapamide - eprosartan DZ tratament cu antidiabetice Boala coronarian + ischemie cerebral focal: statine Ischemie cerebral focal fr boal coronarian: simvastatine 40mg, reduce riscul de stroke cu 25% 2. Inhibitorii agregrii plachetare ischemie cerebral focal: ASA 50-150mg ASA 2x25mg + dipiridamol 200mgx2 + clopidrogel 75mg AIT + stroke ischemic - risc redus de recuren (<4%/an) ASA 50-150mg - risc crescut de recuren (4%/an) 2x25mgASA + 200mg dipiridamol - risc crescut de recuren + boal arterial periferic clopidrogel 75mg NB: ASA>150mg risc de complicaii hemoragice profilaxia cu anteplachetare se face toat viaa AIT (sau AVCi) + sindrom coronarian acut: - clopidrogel 75mg + ASA 75mg: 3 luni NB: antagonitii GP IIb/IIIa nu se folosesc n prevenia secundar a AVCi (risc crescut de sngerare).

3. Fibrilaia atrial Fa: anticoagulare cu nivele INR=3 Valve mecanice: anticoagulare cu valori INR=2-3,5 Valve biologice + ischemie cerebral: anticoagulare 3 luni 4. Foramen ovale patent (FOP) FOP + eveniment ischemic unic: ASA (100-300mg) FPO + eveniment ischemic recidivat: anticoagulant oral cu INR=2-3 cel puin 2 ani FOP + alt recidiv sau contraindicaie de anticoagulare ocluzie chirurgical 5. Stenoz de ACI sever Stenoz sever simptomatic endarterectomie NB: - se face n primele 2 sptmni dup AVCi - rata complicaiilor s fie < 6% - ntre AVCi i operaie: antiplachetare - ASA se administreaz nainte, n timpul i dup operaie - angioplastie fr stent nu este indicat - angioplastie cu stent nu este procedeu de rutin - clopidrogel 75mg + ASA 100mg: nainte, n timpul, dup stenting, 1-3 luni

6. Stenoze intracraniene (SIC) SIC severe: anticoagulare cu INR=3 sau ASA 1300mg complicaii hemoragice SIC cu AVCi recurente: stenting + clopidrogel 75mg + ASA 100mg: 1-3 luni 7. Anticoagulante n profilaxia secundar precoce - Heparina nu este indicat n tratamentul - AVCi acut - Fa nereumatic - Fraxiparina reduce riscul trombozei venoase profunde la pacienii cu AVCi cu membre paralizate.

TRATAMENTE VIITOARE
I. TERAPIA GENIC RESTAURATIV Expresia genic apare la 12-24 ore de la eliberarea vectorilor. Este util n faza cronic a ameliorrii post-stroke. Vectorii encodeaz factorii de cretere (GF). GF sunt proteine care se leag de receptorii de pe suprafaa celulei proliferarea/diferenierea celulei Citokinele sunt GF specifici secretai de celulele imune - PMN - macrofage

 Chemokinele sunt citokine chemoatractive care faciliteaz migrarea celulelor imune GF sunt importani n - dezvoltarea i meninerea funciei neuronilor - atenuarea leziunii celulare FGF - administrat i.v. la 15 min. post-stroke reduce mrimea infarctului - administrat intracisternal la 24 ore post-stroke - nu reduce mrimea infarctului - amelioreaz funcia prin: mrirea sprouting-ului neuronal mobilizarea precursorilor neuronali

II. TERAPIA BAZAT PE CELULE

Rol: -suportiv: susine neuronii "la risc" din zona de penumbr -regenerativ de reconstrucie a circuitului neuronal lezat, prin integrarea celulelor n circuitul neuronal care redevine funcional.

CLASIFICAREA SURSELOR DE CELULE - autologe/exogene - origine embrionic/adult - origine neuronal/non-neuronal Surse exogene: 1. Liniile de celule imortalizate cu potenial de difereniere neural i glial - provin din esut neural, embrionic sau adult - au capacitatea de a migra spre locul injuriei - n studii clinice s-au folosit celule nervoase derivate din teratocarcinom uman, care, cu acid retinoid, s-au difereniat n neuroni i s-au crioprezervat pn la implantare. 2. Xenotransplante de neuroni fetali - neuronii dopaminergici porcini fetali testai la pacienii cu Parkinson - celule din eminena ganglionic lateral porcinfetal au fost injectai n corpul striat la bolnavi dup infarct cerebral; 80% au supravieuit la 12 sptmni dup transplant i s-au difereniat n celule neurale

3. Progenitori neurali fetali umani - celule din - hipocampul fetal uman - striatul fetal uman - cortexul fetal uman

folosite la bolnavi cu stroke

Se transplanteaz la 3 sptmni dup stroke cnd la locul injuriei exist un nivel optim de factori trofici care s susin regenerarea neuronal. 4. Celule stem derivate din cordonul ombilical - celule sangvine din cordonul ombilical uman s-au difereniat "in vitro" n neuroni i celule gliale dup adugarea de acid retinoic n mediul de cultur.

Surse endogene: 1. Celule stem neurale derivate de la aduli - din - zona ependimal (ZE) - zona subventricular (ZSV) - girusul dental al hipocampului Ele migreaz radial pe celulele gliale spre bulbul olfactiv unde se difereniaz n neuroni senzoriali. 2. Celule derivate din mduva osoas n mduva osoas exist celule (nonhematopoietice).

stem

hematopoietice i

celule

stem

mezenchimale

- Celulele stem hematopoietice servesc ca surs de microglie i celule endoteliale dup stroke, care, la rndul lor, servesc ca vehicul pentru terapia genic exogen dup infarct cerebral. - Precursori endoteliali circulani pot iniia vasculogeneza n zona necrotic i n penumbr. - Implantarea direct de celule stem derivate din mduva osoas n creier dup stroke (n zona de penumbr) a artat expresia de proteine de suprafa neuronal, glial i oligodendroglial, i un prognostic funcional mai bun, datorit factorilor trofici secretai, fr ca aceste celule s aib legturi viabile funcionale, cu neuronii gazdei.

3. Celule endogene mobilizate Celule progenitoare i celule stem endogene din ZSV, au ncorporat Brd Urd (un marker) i apoi au fost gsite n penumbra ischemic, sugernd o activitate de reparare endogen.

PROGNOSTIC - 80-85% dintre pacieni supravieuiesc primului AVC n faz acut - Dintre acetia, 8-15% sufer al doilea puseu de ischemie cerebral n primul an. - Riscul repetrii ischemiei cerebrale este mai mare n primele sptmni i scade n timp - Riscul cel mai mare este n primele 3 zile dup un AIT

TERAPII INEFICIENTE - By-pass extra-intracranial Excepie: ocluzie bilateral de a. carotid cu circulaie colateral insuficient sau sindromul Moyamoya. - Combinaia anticoagulante-antiplachetare - Anticoagulare cu valori INR>3,5 dup AVCi - Chirurgia arterei carotide sau stenting la stenoze<50% - Endarterectomia carotidian la pacieni cu speran de via redus sau cu HTA necontrolat