HEMATOPOIEZA

1.

HP = proces de formare i maturaie a celulelor sanguine (hematii, leucocite, limfocite, trombocite)

Viata IU sac vitelin, ficat, splina;
Copil maduva hematogena din toate oasele, care se retrange treptat spre varsta de 18 ani la epifizele
proximale humerus, femur, tibie, oase scurte si plate
adult MO late (craniu, coaste, corpi vertebrali, bazin etc) fiziologic
- Extramedular, ficat, splina - patologic
Cuprinde urm procese: PROLIFERARE, DIVIZIUNE // DIFERENTIERE, MATURARE- CEL.STEM,
PROGENITOARE, PRECURSOARE, MATURARE // DIABAZA
2. HP este reglata de diverse citokine interleukine, factori de crestere produsi de celulele stromale care
formeaza micromediul medular
3. Fsdggsg

4. Celulele stem hematopoietice - celule de origine ale tuturor liniilor sanguine

au capacitate de autoregenerare i difereniere
Celulele progenitoare - iau natere din CSP, au capacitate - limitat de autogenerare, mai
restns de difereniere; celule progenitoare mieloide si limfoide
5. Citokinele
6. Transplantul de celule stem

MORFOLOGIE
7. HEMATOPOIEZA, ETAPE
Proces de formare i maturaie a celulelor sanguine (hematii, leucocite, limfocite, trombocite)
n organele hematopoetice (mduva osoas, esutul limfoid i sistemul reticulo-endotelial);
ncepe din viaa embrionar.

Proliferarea, Diferenierea , Maturatia , Trecerea n circulaie

8.

Criterii de maturatie morfologica

Scaderea dimensiunilor celulelor
-Micsorarea nucleului : Disparitia nucleolilor -Condensarea cromatinei
- Cresterea citoplasmei ( inversarea raportului nucleu/citoplasma: - Deschiderea culorii (din
bazofila oxifila) , - Aparitia granulatiilor

9. Precursorii seriei eritrocitare: proeritroblast (cap de serie), eritroblast bazofil, eritroblast

policromatofil, reticulocit, eritrocit
10. Precursorii seriei granulocitare: : mieloblast (cap de serie), promielocit, mielocit,
metamielocit (N, Eo, B), nesegmentat (N, eo, B), segmentat (N, Eo, B)
11. Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali (ARN).
Dupa expulzarea nucleului eritrocitele raman in maduva pana la 4 zile, timp in care are loc o scadere
continua a numarului de poliribozomi (care contin ARN) si a sintezei de hemoglobina. Aceste
eritrocite tinere se maturizeaza complet in circulatia periferica in cca. 1-2 zile dupa ce parasesc
maduva osoasa, timp in care pierd complet capacitatea de sinteza proteica (respectiv poliribozomii
care contin ARN), iar sinteza de Hb inceteaza.
Val normale: 0,5-1,5%
Scazute anemii hiporegenerative, de cauza centrala, medulara
Crescute anemii hipeerregenerative, de cauza periferica, hemolitice sau posthemoragice
Cu cat anemia este mai severa, cu atat reticulocitele expulzate vor fi mai imatue = reticulocite
de stres, cu volum mai mare si o cant de Hb mai mare

12. Aspecte morfologice de imp diag ale hematiilor

Culoare: - normocromie (centrul palid = 1/3 din diametrul hematiei)
- hipocromie (Creterea zonei palide centrale - scderea concentraiei de Hb)
Marime:
- normocitoza ~ 7 microni
- macrocitoza - diametru >9 m, fr zon palid central (celule bine umplute cu
hemoglobin), macroovalocite (anemii macrocitare, megaloblastice, CHT)
- microcitoza (<6 microni) - anemii hipocrome microcitare
- Anizocitoza variatie anormala a dimensiunilor hematiilor
Forma:
- Poikilocitoza variatii ale formei eritrocitare
- Hematii n int (Celule cu o zon central i o ram periferic de hemoglobin
i un inel palid ntre ele ) talasemii, postsplenectomie
- Schizocite (hematii fragmentate) - Anemie hemolitic microangiopatic,
valvulopatii severe/proteze valvulare, posttransplant medular, rejet de gref renal,
arsuri severe, hemoglobinurie de mar, anemie megaloblastic, anemie feripriv
sever
- Hematii in picatura mielofibroza
- Microsferocite (Celule sferice, bine colorate, fr zon palid central, de
dimensiuni sczute ) sferocitoza ereditara
- Hematii crenelate/echinocite/cellule burr (Celule cu prelungiri scurte, spiculate,
regulate i paloare central pstrat ) uremie, deficit de piruvat-kinaza
- Acantocite/cellule spur (Celule cu prelungiri de lungime variabil, neregulate i
fr zon palid central ) ciroza hepatica, postsplenectomie
- Hematii in secera/drepanocite anemia falciforma = dremanocitoza= HbS
- Rulouri eritrocitare (Agregate eritrocitare asemntoare cu un fiic de monede)
gamapatii monoclonale, paraproteinemii
13. Incluziuni eritrocitare patologice
Corpii Howell-Jolly = Incluzii dense, sferice, bazofile, de obicei unice (material nuclear rezidual)

- Postsplenectomie, anemii hemolitice, talasemie

Punctatii bazofile = Incluzii punctiforme bazofile (precipitare de material nuclear) saturnism,
talasemie
Corpii Pappenheimer = Granulaii bazofile, dense, mici - Anemii sideroblastice, intoxicaie cu
plumb, postsplenectomie,
Inele Cabot = Incluzii circulare, fine, bazofile (material nuclear rezidual) - Postsplenectomie,
anemii hemolitice, anemie megaloblastica

Corpii Heinz = incluziuni rotunde, de obicei unice, excentrice, vizibila la coloratii supravitale
(albastru de Nil) deficit de G6PD

14. Indicii eritrocitari -vezi LP/carte

15. Formula leucocitara
Nesegmentate si segmentate neutrofile 53- 65% (2500-7500/mmc)
Eozinofile 2-4% (40-400/mmc)
Bazofile 1% (10-100/mmc)
Limfocite 25-40% (1500-3500/mmc)
Monocite 4-8% (200-800/mmc)
16. Diag hemoliza pe frotiu de SP

Normocromie (HEM), normocitoza (VEM)

Policromatofilie (crestrea procent reticulocite ) VEM fals crescut
sferocite, schizocite, eritroblasti (distrugere hematii)

17. Reactia leucemoida

-

cresterea nr. de leucocite > 15 000/mmc

deviere la stanga a formulei leucocitare (prezenta de neutrofile imature
in sangele periferic)
- cauze infectii severe bacteriene, virale ( mononucleoza
infectioasa,varicela), intoxicatii cu mercur, arsuri, eclampsie, hemoragie
acuta sau hemoliza masiva , boli maligne cu metastaze osoase, mielom
multiplu, boala Hodgkin, etc.

18. Reactia leucoeritroblastica

-

creterea numrului de leucocite peste 15000/mmc

deviere la stnga a formulei leucocitare
prezena pe frotiu a eritroblatilor
cauze -infiltrare medular cu celule maligne (carcinom, limfom,
leucemie, mielom multiplu), fibroz medular (primar sau secundar),
infiltrare medular cu celule de depozitare (boala Gaucher), hemoragii
severe, hemoliz brutal, postsplenectomie

19.Aspecte morfologice comune pe frotiu de SP in sdr mieloproliferative cronice ?

20.
Diag diferential pe frotiul de SP intre:
Reactia leucemoida si LMC faza cronica: bazofilie absoluta si relative (?); formula
deviate la stanga in ambele cazuri, dar predomina procentual neutrofilele
segmentate in reactia leucemoida; scor FAL scazut in LMC, crescut in RL
LMC si MMM anemie normocitara / anizocitoza, poikilocitoza, hematii in picatura
- Leucocitoza cu deviere la stg / reactie leucoeritroblastica
LMC faza blastica si LA se mentine bazofilia caract pt LMC
21.
Hiatusul leukemic
Absenta in formula leucocitara a formelor intermediare de maturatie pe linie
mieloida/limfoida, cu prezenta blastilor in proportie mare si a celulelor matura din
hematopoieza normal restanta.
- Leucemii acute limfoblastica/ mieloblastice
- Leukemia mieloida cronica, faza blastica
22.Coloratiile citochimice ofera informatii in legatura cu linia celulara si diferentierea
celulelor hematopoietice, in functie de componentii chimici celulari: nucleoproteine,
proteine, hidrati de carbon, lipide si enzyme. Joaca un rol important in evaluarea
anomaliilor hematologice, in special in diagnosticul diferential si clasificarea bolilor
maligne ale sangelui.
mieloperoxidaze mieloblati
PAS - limfoblati
esteraze nespecifice blati monocitoizi
coloraie Perls -sideroblati inelari
fosfataza alcalin leucocitar
23.Pancytopenia = scderea numrului de leucocite, trombocite, hematii. Cauze:
hipersplenism
anemie Biermer
tuberculoz

anemie aplastic
leucemie acut
leucemie cu celule proase
infiltrare medular cu celule maligne, nehematopoietice

24. Frotiu aspirat medular patognomic in:

Leucemii acute
Sindroame mielodisplazice
Anemie Biermer
Mielom multiplu
Boala Waldenstrom
Metastaze medulare
Anemie aplastic
Limfoame cu determinare medular
Boala Gaucher
Unele parazitoze (Leishmanioza)
25.

Importanta realizarii foriului de SP din sange capilar

CURS ANEMII HEMOLITICE

26. Teste diagnostice in AH
- durata de viata a eritrocitelor marcate cu izotopi radioactivi (Cr 51) scazuta =semn direct de hemoliza
- semne indirecte care evidentiaza:
a) distructia crescuta a eritrocitelor: hiperbilirubinemia indirecta, urobilinogen urinar si fecal crescut,
LDH crescut, sideremie crescuta, scaderea haptoglobinei si a hemopexinei plasmatice, hemoglobinuria si
hemosiderinuria
b) cresterea activitatii eritropoietice: reticulocitoza, prezenta de eritroblasti in sangele periferic,
hiperplazie eritroida medulara
- teste specifice pentru stabilirea diagnosticului etiologic: electroforeza Hb, testul de rezistenta osmotica, testul
de autohemoliza, testul de siclizare, testul HAM, testul Coombs direct si indirect, testul aglutininelor la rece,
determinarea anticorpilor bifazici, determinarea enzimelor eritrocitare.
27.
Tratamentul in sferocitoza ereditara:
- splenectomia indicata >5 ani datorita riscului mare de infectii
- transfuzii de concentrat eritrocitar in cursul crizelor de deglobulizare
- administrarea cronica de acid folic 1mg/zi, previne crizele megaloblastice
- colagoge, coleretice pentru prevenirea litiazei biliare
28. AH cu hematii modificate pe frotiul de SP:
- sferocitoza ereditara: microsferocite
- eliptocitoza ereditara: ovalocitoza
- deficitul de G-6-PD: anemie macrocitara sau cu 2 populatii, prezenta corpilor Heinz intraeritrocitari
- siclemia: hematii in secera, in tinta, corpi Jolly, punctatii bazofile
- anemia Cooley: anemie hipocroma, cu anizopoikilocitoza (dacriocite, ovalocite, in tinta, inele Cabot, Corpi
Jolly, punctatii bazofile)
- AHAI cu Ac la cald: policromazie (expresia reticulocitozei), sferocite
29. Frotiu SP in talasemia majora
- anemie severa hipocroma, cu anizocitoza si poikilocitoza (dacriocite, ovalocite, hematii in tinta), incluzii
eritrocitare prezente (inele Cabot, corpi Jolly, punctatii bazofile)
30. Hemoglobinuria paroxistica noctura
Este o anemie hemolitica cronica dobandita cu caracter clonal; afecteaza celula stem pluripotenta, ce
dobandeste un defect structural al membranei, care se transmite tuturor liniilor celulare; efecte: liza crescuta a

eritrocitelor circulante sub actiunea complementului activat. Hemoliza este intravasculara, cu descarcarea
hemoglobinei in plasma, cu hemoglobinurie si hemosiderinurie. Frecvent HPN evolueaza cu pancitopenie.
- Clinic: crize hemoglobinurice, se manifesta prin eliminarea de urini inchise la culoare, insotite de dureri
lombare, febra, varsaturi
- Paraclinic:
-pancitopenie
-MO: hiperplazie eritroida sau hipoplazia tuturor seriilor
-fosfataza alcalina leucocitara (FAL) scazuta sau absenta; acetilcolinesteraza eritrocitara scazuta
-testul HAM si testul cu sucroza pozitive
- Complicatii:
-HPN poate aparea in cursul evolutiei unei anemii aplastice sau o poate precede
-poate evolua spre o leucemie acuta
- Tratament:
-corectarea anemii prin transfuzii cu eritrocite spalate
-androgenii de sinteza pe perioade lungi pot stimula eritropoieza
-tratamentul martial (cu fier) poate declansa criza hemolitica
-perfuziile cu dextran pot suprima crizele
-hidratare pt mentinerea diurezei
-splenectomia numai la bolnavii cu splenomegalie importanta
-transplantul medular
31.
Anemii hemolitice cu hemoliza intravasculara:
- HPN
- anemia hemolitica microangiopatica
- AHAI cu anticorpi la rece
Anemii hemolitice cu hemoliza extravasculara:
- sferocitoza
- deficitul de G-6-PD
- talasemie
Siclemia: hemoliza extravasculara+ intravasculara

32. Clasificari AH
1) Anemii hemolitice intraeritrocitare:
Defect de membrana eritrocitara:
- ereditar: sferocitoza, eliptocitoza, piropoikilocitoza
- dobandit: HPN
Defecte enzimatice:
- deficit de G-6-PD, PK
Defecte ale globinei:
- cantitative: talasemii
- calitative: siclemia
- dublu heterozigote: talasemii cu HbS sau C
2) Anemii hemolitice extraeritrocitare:
Prin mecanism imun
- alloanticorpi (AH izoimuna): reactii posttransfuzionale, boala hemolitica a nn
- autoanticorpi (AHAI): a) idiopatice; b) secundare: infectii, colagenoze, limfoproliferari,
carcinoame, medicamente
Prin mecanism neimun
- agenti infectiosi: paraziti, bacterii
- agenti chimici: solventi organici, Pb, Cu, Zn
- agenti fizici: arsuri, iradiere
- factori traumatici: proteze vasculare, valvulare; produc anemia microangiopatica
- agenti vegetali sau animali: ciuperci, venin

33. Definitie AH: Reprezinta un grup heterogen de anemii congenitale sau dobandite caracterizate prin scaderea
duratei de viata a eritrocitelor (n=120 zile). Nu orice proces de hemoliza este insotit de anemie. Maduva osoasa
este capabila de a inlocui eritrocitele distruse prin cresterea de 6-8 ori a capacitatii de productie (hemoliza
compensata, neinsotita de anemie). Anemia apare atunci cand hemoliza este in exces, cu depasirea pragului de
compensare medulara, durata de viata a hematiilor fiind mult scazuta (<20 zile).
34. Diagnostic dif:
-AHAI cu Ac la cald: testul Coombs direct (deceleaza anticorpii atasati pe eritrocite) este pozitiv cu seruri
polispecifice si cu ser monospecific anti-IgG, atestand prezenta de auto-Ac de tip IgG pe antigenele eritrocitare;
-AHAI cu Ac la rece: testul Coombs direct este pozitiv pentru seruri anti-complement si negativ pentru seruri
anti-IgG; testul Coombs indirect (deceleaza Ac liberi in ser) cu seruri anti-IgM este pozitiv.
35.Enzimopatii= Sunt afectiuni cauzate de deficite enzimatice, de exemplu G-6-PD, PK; deficitele metabolice
eritrocitare sunt evidentiate in situatii de suprasolicitare metabolica a eritrocitelor, determinand hemoliza.
Deficit de G-6-PD
-afectiune ereditara legata de cromozomul X, afecteaza sexul masculin, femeile fiind purtatoare
-anemia macrocitara sau cu 2 populatii, prezenta corpilor Heinz intraeritrocitari, MO cu hiperplazia seriei rosii;
determinarea deficitului enzimatic
Deficit de PK
- afectiune ereditara autozomal recesiva, afecteaza ambele sexe
- testul de autohemoliza pozitiv
36. Indicatii splenectomie:
- sferocitoza
- HPN: in caz de splenomegalie importanta
- deficit de PK
- siclemie: formele cu splenomegalie si hipersplenism
- anemia Cooley: amelioreaza evolutia anemiei si ritmul transfuziilor
- AHAI cu Ac la cald
Riscul principal este cel de aparitie a infectiilor, de aceea se realizeaza dupa implinirea varstei de 5 ani.
CURS ANEMII HIPOCROME FERIPRIVE
37.Diagnostic diferential:
anemia feripriva:
-hipocroma microcitara
-feritina serica scazuta
-CTLF si protoporfirina libera eritrocitara crescute
-hemosiderina medulara absenta
anemia cronica inflamatorie:
- hipocroma normocitara
- feritina serica crescuta
-CTLF scazut
-hemosiderina medulara crescuta
38.

anemia cronica inflamatorie:

- hipocroma normocitara
- sideremia scazuta, feritina serica crescuta
- scaderea numarului de sideroblasti
anemia cronica sideroblastica:
-hipocroma microcitara sau bimorfica
- sideremia si feritina serica crescute
-MO: hiperplazie eritroida cu sideroblasti inelari >15%

39. Anemiile sideroblastice reprezinta un grup heterogen de boli caracterizate prin defecte ale sintezei
porfirinelor care duc la diminuarea producerii hemului, hipersideremie si stocarea fierului sub forma de
depozite amorfe in mitocondriile eritroblastilor. Datorita distributiei perinucleare a mitocondriilor, la coloratia
Perls acestea apar ca un inel in jurul nucleului, de unde si denumirea de sideroblasti inelari.
Clinic:
-semne legate de anemie = astenie fizica, dispnee, palpitatii
-semne legate de supraincarcarea cu fier = hepatosplenomegalie, hiperpigmentarea tegumentelor, tulburari
cardiace, DZ, tulburari de crestere si dezvoltare (la copii).
Paraclinic:
-anemie hipocroma microcitara sau bimorfica, anizopoikilocitoza cu eritrocite in tinta
-MO:hiperplazie eritroida cu sideroblasti inelari >15%, hemosiderina medulara crescuta
-sideremia, feritina serica crescute
-decelarea anomaliilor cromozomiale
Tratament:
-vit B6, concentrate eritrocitare
-Desferal
-eritropoietina, factori de crestere granulomonocitari
40. Anemia cronica inflamatorie:
- feritina serica e crescuta
- depozitele medulare de fier sunt crescute, macrofagele incarcate cu fier fiind in numar mare (marker
citologic al acestui tip de anemie)
41. - CTLF si protoporfirina libera eritrocitara sunt crescute in anemia feripriva
42.
Anemii normocrome normocitare
- anemia posthemoragica acuta
- unele anemii hemolitice
- anemii prin hipoproliferarea maduvei osoase: anemia aplastica, anemia din IRC, anemia din bolile endocrine,
afectarea toxica a maduvei osoase
Anemii hipocrome microcitare
- anemia feripriva
- anemia cronica simpla
- anemia sideroblastica
- sindroamele talasemice
Anemii normocrome macrocitare
- anemii megaloblastice (deficit de vit B12, acid folic)
- anemii macrocitare nemegaloblastice :in boli cronice hepatice, sindroame mielodisplazice, mixedem
43.

CLASIFICAREA MORFOLOGICA (vezi 42)

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA
1. Anemii prin productie scazuta de eritrocite
- defect de sinteza a Hb (anemii hipocrome)
- defect in sinteza de ADN (anemii megaloblastice)
- afectarea celulei stem hematopoietice (anemia aplastica)
- insuficienta medulara prin inflitrarea maduvei
2. Anemii prin consum crescut de eritrocite
I. anemii posthemoragice
II. anemii hemolitice (vezi 32)
44. Mecanisme de producere anemii hipocrome
1. Anemii prin afectarea metabolismului fierului (hiposideremice)
- deficit de fier = anemi feripriva
- utilizare redusa ca urmare a sechestrarii in macrofage = anemia cronica simpla
- afectarea transportului plasmatic al fierului = atransferinemia
- blocarea receptorilor de fier la nivelul eritroblastilor = anemia Shahidi- Diamond

2. Anemii prin afectarea sintezei protoporfirinei (sideroblastice)

- anemii sideroblastice ereditare
- anemii sideroblastice dobandite: idiopatice sau secundare
3. Anemii prin afectarea sintezei globinei
- cantitativ = talasemii
- calitativ = hemoglobinopatii
45. Absorbtia intestinala a fierului
- sursa de fier este alimentara (animala, vegetala), ingestia zilnica fiind de 5-20 mg dub forma de fier trivalent
- la nivelul stomacului, sub actiunea pH-ului acid, este redus la fier bivalent
- <1mg se pierde zilnic (piele, urina, fecale)
- restul se absoarbe in intestinul subtire, unde este reoxidat la fier bivalent
46. Compartimentele fierului:
- Fe hemoglobinic =2/3
- Fe de rezerva (feritina, hemosiderina)
- Fe mioglobinic
- Fe labil
- Fe circulant (transferina)
- Fe tisular (enzime heminice: citocromi, catalaze, peroxidaze)
47.
In compartimentul de depozit se afla 20-25% din cantitatea totala de fier din organism. Depozitarea
fierului in organism se face sub doua forme (feritina si hemosiderina), in sistemul monocito-macrofagic din
splina, ficat, maduva hematogena.
Feritina este un complex solubil de hidroxid de fier si o proteina specifica, apoferitina. Aceasta
formeaza un invelis al moleculei de feritina, in interiorul careia se gaseste oxihidroxidul feric (FeOOH), interior
ce poate fixa in total 2000 de atomi de Fe. Preluarea, fixarea si eliberarea fierului din feritina este rapida.
Hemosiderina are o structura chimica similara cu cea a feritinei, dar invelisul proteic de apoferitina este
format din polimeri de dimensiuni foarte diferite, ceea ce a facut sa se afirme ca hemosiderina contine o
apoferitina degenerata. Consecinta este ca hemosiderina este insolubila in apa si se coloreaza mai usor cu
albastru de Prusia; hemosiderina este mai stabila si furnizeaza mai greu fierul.
48. Compartimentul de transport al fierului
In plasma, fierul circula legat de o proteina plasmatica, transferina, care e sintetizata de ficat (valori
plasmatice normale de 200-250 mg/dl). In conditii fiziologice, transferina fixeaza 100 g fier/dl (sideremia).
Capacitatea totala a transferinei de fixare a fierului este de 300 g/dl, ceea ce inseamna ca saturatia este de
30% (coeficient de saturare a transferinei, CST). Restul de 2/3 este reprezentat de capacitatea latenta de legare
a fierului. In conditii patologice, daca cantitatea de fier plasmatic este crescuta, mai intai se satureaza
transferina, apoi fierul apare sub forma libera in plasma; acest fier detine capacitatea de a patrunde usor in
tesuturi, mai ales in ficat si cord, avand potential toxic.
49, 50, 51, 52

pg 12-13 in carte

CURS ANEMIE MEGALOBLASTICA

53. Anemiile megaloblastice se caracterizeaza printr-o deficienta a sintezei acizilor nucleici, care afecteaza
tesuturile cu o rata mare de proliferare, respectiv tesutul hematopoietic, epiteliul tractului digestiv si sistemul
nervos. Ca urmare a deficitului de ADN apare o blocare a maturatiei nucleului, cu pastrarea maturatiei
citoplasmatice si aparitia megaloblastilor si a unei hematopoieze ineficiente. Principalele cauze sunt deficientele
vitaminice de B12 sau acid folic.
54. Deficitul de B12
aport insuficient la persoanele strict vegetariene
deficit de absorbtie:
- absenta factorului intrinsec

- de cauza gastrica: gastrectomie, gastrite, cancere

- de cauza intestinala: rezectii ileale, sindroame de malabsorbtie
- de cauza pancreatica: lipsa enzimelor
consum crescut:
- flora intestinala anormala
- diverticuli jejunali
- stricturi intestinale
- sindrom de ansa oarba
- infestarea cu botriocefal
55.
Mecanism anemie prin deficit de B12
Vitamina B12 (cobalamina) are doua forme active: metilcobalamina si adenozilcobalamina. Anemia
megaloblastica apare prin mecanismul capcana folatilor: in mod normal, metilcobalamina catalizeaza
formarea metioninei prin transferul gruparii -CH3 de pe N5-metiltetrahidrofolat la homocisteina. Scaderea
sintezei de metionina duce la acumularea de N5-metiltetrahidrofolat, scaderea sintezei de tetrahidrofolat din
acesta, si scaderea sintezei de dTMP si ADN.
56.
Deficit neurologic in deficitul de B12
Vitamina B12 (cobalamina) are doua forme active: metilcobalamina si adenozilcobalamina.
Adenozilcobalamina catalizeaza conversia metilmalonil-CoA (provine din propionat) in succinil-CoA; in cazul
deficitului de B12, se acumuleaza acidul propionic, ceea ce duce la sinteza deficitara de mielina, rezultand
demielinizarea SNC, in special a cordoanelor posterioare ale maduvei spinarii.
57, 58, 59

pg 33 in carte

60. Diagnostic anemie megaloblastica

- nivelul plasmatic de B12 scazut <100pg/ml
- nivelul plasmatic al folatilor normal sau scazut
- testul Schilling pozitiv
- cresterea nivelului urinar al acidului metilmalonic >15-20 mg/24h
- nivelul factorului intrinsec din sucul gastric e foarte scazut sau absent in anemia Biermer
- prezenta Ac anti factor intrinsec (anemie Biermer)
- investigatiile radiologice si endoscopice gastrointestinale
- raspunsul favorabil la tratamentul cu vitamina B12
61. pg 35 in carte
62. Urmarirea eficientei terapiei in anemia megaloblastica
- ameliorare clinica rapida
- disparitia megaloblastozei medulare in 48 h
- aparitia crizei reticulocitare in ziua 5-7 de tratament
- cresterea leucocitelor si trombocitelor dupa 7-12 zile de tratament
- scaderea brusca a Fe seric dupa 2-3 zile de tratament
63. Anemia Biermer este o cauza frecventa de anemie megaloblastica, prin deficit de absorbite a vitaminei B12
in absenta factorului intrinsec si a gastritei atrofice. Anemia Biermer este o boala autoimuna idiopatica,
deoarece:
- in 90% din cazuri, Ac anti celula parietala gastrica sunt prezenti in ser, ceea ce duce la atrofie gastrica
- in 60% din cazuri exista Ac anti FI in ser; in 76% din cazuri exista in sucul gastric
- este asociata cu alte boli autoimune
- raspunde la CS
64. Diagnosticul de anemie Biermer
- se determina nivelul factorului intrinsec din sucul gastric, care e foarte scazut sau absent in anemia Biermer
- se determina prezenta Ac anti factor intrinsec in ser si in sucul gastric, prezenti in anemia Biermer
- se determina prezenta Ac anti celula parietala gastrica din ser, prezenti in anemia Biermer

- endoscopia gastrica cu biopsierea mucoasei certifica gastrita atrofica

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA
65. Principii de tratament in LLC forma comuna cu LB trat se initiaza cand:
apar semne de boala (febra, transpiratii, scadere pond), hemoliza/trombocitopenie autoimuna, adenopatii
tumorale, h-s-megalie, limfocitoza rapid progresiva, stadiile III si IV RAI
// Polichimioterapie cu agenti alkilanti, antracicline, costicosteroizi, analogi nucleozidici:

FC (fludarabine with cyclophosphamide)[39]

FR (fludarabine with rituximab)[40]

FCR (fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab)[41]

CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisolone)

// Anticorpi monoclonali: alemtuzumab (antiCD52), rituximab (antiCD20)

// Splenectomie/iradiere locala splina
// T autolog sau allogenic pac tineri cu boala in std avansat
66. Complicatii LLC
Infectioase (profilaxie antibact, antifungica, antivirala)
Autoimune (anemie, tbp corticoterapie)
Sdr hipervascozitate serica
Insuf renala
Transformare L prolimfocitara / limfom cu celula mare (Richter)/ LA / mielom multiplu
Cancere secundare tumori epiteliale (CHT?)
67. Diag laborator LLC
Sange periferic, frotiu: leucocitoza cu limfocitoza absoluta > 5000/mm3; LB mici, mature, cu umbre
nucleare (!!) +/- anemie, +/- trombocitopenie (infiltrare MO, autoimun, sechestrare splenica)
Imunofenotipare => proliferare monoclonala (LB, rar LT), cu un singur tip de lanturi usoare de Ig pe
suprafata lor, fie lambda, fie kappa. Caract pt LB sunt: CD19,20,21,23,24, 5 +
Aspirat medular infiltrat medular limfocitar >40%; BOM afectare nodulara, interstitiala, mixta,
difuza
Test Coobs pozitiv = AHAI; +/- anticorpi antitrombocitari = > trombopenie
Electroforeza proteinelor cu imunoelectroforeza si imunograma; identificare component monoclonal in
sange sau urina
Acid uric, LDH (crescute)
B2-microglobulina crescuta (lant usor an antigenelor din sist HLA, sursa principala este limfocitul)
68. HLG sugestiva pt LLC (poze!)
69. Diag dif LLC / HCL (paroasa)
Pancitopenie, neutropenie, anemie, trombocitopenie, doar 20% cazuri leucocitoza! Varianta fara
leucopenie, dar cu monocitopenie
SP si MO celule paroase: mononucleare, citoplasma abundenta spumoasa, blue-gri, agranulara,
multiple prelungiri, nucleu excentric 10-25 microni; la microscopul cu contrast de faza se identifica mai
bine prelungirile citoplasmatice; coloratie TRAP + (fosfataza acid tartric rezistenta)
Flowcitometrie : CD19,20,22 (+) limf B; specific pozitiv CD25,11c,103; negativ pt CD5,10,23
70. Factori de prognostic LLC
Stadiul bolii RAI: 0-bun>10 ani; I si II risc interm, 7 ani; III si IV- rau, 2 ani
Rata de progresie: evolutia limfocitozei in 4-6 luni, organomegalii

Tip histologic de infiltrare: nodular- bun; intestitial, difuz-prost

Nivelul bete-2-microglobulinei
Profilul imunofenotipic, cariotipul (trisomia 12, deletia 13q, del 11q etc)

GAMAPATII MONOCLONALE
71. Factori prognostic in MM: cresterea beta2-mg, LDH si PCR prog nefavorabil
72. Diag diferential in MM:
Gamapatie monoclonala esentiala, pt care pledeaza:
- Lipsa simptomelor
- Nivel prot M < 3g%, constant in timp
- Plasmocitoza medulara <10%
- Lipsa leziuni osteolitice
- Ig policlonale in concentratii normale
Boli asociate cu leziuni litice osoase:
- Metastaze osoase reactia osteoblastica in jurul leziunilor
- Hiperparatiroidism
- Osteoporoza senila sau de menopauza
73. Principii terapeutice in MM:
1) Masuri generale:
Evitarea/dozarea efortului
Trat remineralizant : calcitonina, bifosfonati
Trat hipercalcemiei : hidratare, diuretic de ansa, corticosteroizi inn doza mare, calcitonina,
bifosfonati
Trat hiperuricemiei allopurinol
Trat hipervascozitatii plasmafereza
Trat insuf renale hidratare, diuretic, hemodializa
Trat anemiei ME, eritropoietina umana recombinanta
3) Chimioterapie
monoCHT: pac varstnici melphalan+prednison; ciclofosfamida in trat continuu/intermitent
poliCHT: VMCP (Vincristin, Melphalan, Ciclofosfamida, Prednison), VBAP (Vincristin,
BCNU, Adriamicina, Prednison), VAD (vincristin, Adriamicina, Dexametazona)
4) interferon alfa in combinatie cu CHT
5) T M O tineri si in forme refractare
6) MM refractare la tratament thalidomida, Velcade
74. Diag paraclinic in MM
1) Examen SP
- Anemie medie (65%), normocroma, normocitara, hematii aglutinate in fisicuri, rulouri Leucocite normale/scazute, rar plasmocite pe frotiu (in forma leucemica) Trombocitopenie moderata, rar la debut VSH > 100 mm/h
2) Examen MO
- Hipercelulara, plasmocitoza variabila 20-90%
3) Anomalii ale proteinelor serice:
- Electroforeza PS peak cu baza ingusta de implantare si vf ascutit, circa 30-50% din
proteinele totale, in zona gamaglob, dar poate si fi in zona beta sau alfa; proteine totale
crescute, 9-10g/dl
- Imunoelectroforeza concentratia in exces a unui sg tip de Ig
- Proteinurie Bence-Jones 80% cazuri, reprez lanturi usoare kappa sau lamda
4) Anomalii bioumorale:
- Hiperuricemie, hipercalcemie

- Alterare teste e coagulare timp de trombina

- Creste beta2-mg, LDH, PCR
5) Radiologic: zone de osteoliza fara osteocond marginala, craniu cu aspect ciuruit, coaste cu
aspect de fus, fracturi patologice, tasari, prabusiri vertebrale, osteoporoza difuza
75. Complicatii MM
Dureri osoase, fracturi patologice, artralgii (depozite de amiloid)
Manifestari neurologice: compresie - sciatalgii, pareze, plegii, amiloid - nevralgii, radiculite;
hipervascozitate cefalee, ameteli, acufene, confuzie, coma; hipercalcemia- hiporeflexie, apatie, tulb de
perceptie si comportament, stpoare, coma; polineuropatie senzitivo-motorie (amiloid)
Insuf renala cronica (hipercalc, amiloidoza, infiltrare cu cel mielomatoase, hiperuricemie, infectii
recurente) / acuta (deshidratare, medicam nefrotoxice, infectii, hiperuricemie)
Imunmodeficienta infectii BP si renale cu staf auriu, pseudomonas, klebsiella, e colli, h influenzae
Insuf medulara anemie
Sdr de hipervascozitate manifest neurologice + modif fund de ochi (hm=emoragii, exudate
retiniene)
Hipercalcemia greata, voma, cosntipatie rebela, polidipsie, poiurie, confuzie, coma
Amiloidoza sd nefrotic, insuf renala, cardiaca, hepatica, sdr tunel carpian, macroglosie,
poliradiculonevritem sdr hemoragipare
76. Aspect MO in MM
Osul este moale de cele mai multe ori, permitand patrunderea usoara a acului de punctie. Maduva
hipercelulara cu plamocitoza variabila, intre10-90%; un procent de peste 20 elemente meilomatoase
risica suspiciiune de MM
77. Diag clinic si de laborator in amiloidoza
Clinic:
- macroglosie, tulb de tranzit, dureri abdominale, maldigestie, malabsorbtie
- hepatomegalie, insuf hepatica
- cardiomegalie, pericardita, insuf cardiaca, tulb de ritm si conducere
- insuf renala
- neuropatii periferice
Laborator:
- Biopsie tisulara si coloratie cu rosu de Congo, birefringenta verde in lumina polarizata
78. Diferente MM si Boala von Waldenstrom
- In MM clona maligna de LB secreta Ig complete G,M,A, sau lanturi usoara
kappa/lamda/nesecretor // BW clona secreta intotdeauna IgM, proteina cu greutate
moleculara mare; IgM au proprietati de crioglobuline
- BW adenopatii, hepatosplenomegalie, sdr de hipervascozitate domina tabloul clinic
- BW fara leziuni litice si hipercalcemie
- BW afectare renala usoara/rara, doar 20% excreta lanturi usoare, dintre care 80% sunt
kappa, proteinurie Bence-jones mai rar pozitiva
- BW rulouri/fisicuri eritrocitare mai frecvente decat in MM
- BW MO hipercelulara, infiltrate cu limfocite si limfoplasmocite, plasmocite, putand
ajunge pana la insuf medulara // MM-plasmocite
- BW teste coombs frecv pozitive; teste sifilis fals pozitive

LEUCEMII ACUTE
1. incerta. Asociere cu sdr mielodisplazice preexistente, antecedente de chimio/radioterapie, expunere
benzen, toluen, anomalii cromozomiale constitutionale (sdr Down, Fanconi), fumat.
2.

* LA mieloblastica cu diferentiere minima M0

LA mieloblastica fara maturatie M1
LA mieloblastica cu maturatie M2
LA promielocitara / -varianta microgranulara M3

LA mielomonocitara / -varianta cu eozinofile M4/M4Eo

LA monocitara / - LA monoblastica (slab diferentiata) / - LA monocitara (diferentiata) M5
Eritroleucemia M6
LA megakarioblastica M7

3.

Coloratii citochimie in LA
Mieloperozidaza + LAM M0-M3 (mieloblasti)
PAS + LAL (limfoblasti)
Esteraze + LAM M4, M5 (monoblasti/monocite)

4. Anomalii genetice in LA
5. debut acut, stare generala alterata, tablou de insuf medulara: semne de anemie, infectii, sdr hemoragic
- in subtipul M3 FAB: sdr hemoragipar sever prin coagulopatie de complexa
- hiperleucocitoza semne de leucostaza (dispneez, infiltrate pulm difuze, confuzie, hemoragii retiniene)
- hepatosplenimegalie (25%)
6. hemograma + frotiu de SP
- medulograma ex morfologic + citochimie
- imunofenotipare din SP si MO
- ex citogenetic din suc medular
- biochimie: Glu, Uree, Cr, acid uric, transaminaze, Bb, LDH, FALC, ionogr, Ca, P
- serologie virala, bacteriologie (culturi)
- Ekg, ecocardio (FE), Rx toraco-pulm
- ex fund de ochi
- tipare HLA (in vederea transfuziei de conc trombocitar sau allotransplant de celule stem)
- CT pt decelare mase tumorale mediastinale, subdiafragmatice (LAL)
- pct lombara si analiza morfologica din LCR (LAL)
Prezenta mieloblastilor in SP si MO (>20%) identificati prin analiza morfologica asociata cu coloratii
citochimice, imunofenotipare, analiza citogenetica si tehnici de biologie moleculara pt diferentierea LAM de
LAL si incadrarea in subtipuri/prognostica
7. Trat suportiv in LA:
- anemie conc E, trombocitopenie conc T, coagulopatie (LA promielocitara) PPC
- hidratare cu diureza >100ml/ora
- inhib xantin-oxidaza + hidratare+ alcalinizare urina pt preventie hiperuricemiei si sdr de liza T
- AB cu spectru larg pt neutropenie, infectii
- profilaxie antiinfectioasa: izolare, igiena riguroasa, alimente cu grad redus de contaminare bacteriana si
fungica, igiena cav bucale (antiseptice, nistatin), profilaxie antifungica (fluconazol), antibact
(ciproflox/cotrimoxazol/colistin+neomicina po), antivirala (aciclovir)
- leucocitoza imp si semne de leucostaza leucafereza
8. Principii terapeutice LAL:
Terapia specifica consta in 4 faze:
1. Inductia RC (prednison, vincristina, daunorubicina, asparaginaza)
2. Profilaxia determinarilor SNC: iradiere cerebrala 18-24 Gy in 12 sedinte + administrare intratecaa
MTX + citarabina +/- dexametazona
3. Terapia de consolidare ( pt a reduce masa tumorala reziduala si riscul de recadere): cicluri
alternative folosind agentii de la inductie, in asociere cu alte citostatice (MTX doze mari, etoposide,
citarabina, antracicline), include 1-2 cure de intensificare
4. Terapia de intretinere, min 2 ani (obligatoriu in LAL pt toti pacientii care nu beneficiaza de
transplant): administrare zilnica de 6-MP si saptamanal de MTX, asociata cu administrari ciclice de
vincristina i.v. si MTX intratecal
Obs. * in LAL protocoalele difera in fct de gr de risc
Transplantul alogenic de celule stem este indicat la pacienti <45 ani care au donator comaptibil; la
prima remisiune la pac cu risc inalt (Ph); la a 2a remisiune la pac cu risc scazut

9. Tratament LAM 3 faze:

1) Inductia RC = 1-2 cure poliCHT cu antraciclina (Danuorubicina) +citozin-arabinozid (Cytosar-U)
2) Terapia de consolidare = 2-4 cure poliCHT intensiva (reduce masa tumorala reziduala si riscul de recadere)
3) Terapia de intretinere = pac varstnici care nu tolereaza CHT intensiva
* in LAM promielocitara M3 terapie tinta de inducere a diferentierii (acid all trans retinoic) sau trioxid de
arsen
* in LA protocoalele difera in fct de varsta pacientului >60 ani CHT mai blanda
* T allogenic pac <45 ani, prog sever si intermediar
* T autolog - pac < 60 ani, care au atins RC, cu prog sever si intermediar
10. Factori de prognostic LAM:
- varsta <50 bun, >60 rau
- tipul de leucemie: de novo bun, secundara rau
- nr de leucocite la diagnostic: < 25 000 bun; >100 000 rau
- subtipul FAB (M3, M4Eo bun; M5-7 rau)
- prez anomaliilor genetice, anomalii moleculare (defect tirozin-kinaza) specifice
- afectarea extramedulara rau
- fenotip asociat cu rezistenta multipla la CHT rau
- antecedent de mielodisplazie sau trat leucemogen rau
- esec in atingerea RC la prima cura de inductie
- decelarea bolii minime reziduale la pac care au atins RC risc mare de recadere
Factori prognostic in LAL:
- Varsta > 50-60 rau
- Nr leucocite la diag: > 30 000 in LAL B rau
- Imunofenotip : pro B, precursor T, T matur
- Anomalii genetice specifice: t(9,22)/BCR-ABL; t(4,11)/ALL1-AF4
- Fenotip cu rezistenta la CHT rau
- Atingere RC dupa >3-4 sapt de la initierea terapiei de inductie
11. Evolutie si complicatii in LA:
- in cursul terapiei specifice = aplazie medulara cu infectii severe si hemoragii
- pe termen lung = recaderea

SINDROAME MIELOPROLIFERATIVE CRONICE

79. HLG sugestiva pt LMC, faza? (poze!)
80. Diagnostic pozitiv LMC, PV, TE, MMM
81. Atitudinea terapeutica in LMC
* leucostaza hidroxiuree / leucafereza
* sdr liza tumorala allopurinol, hidratare
Faza cronica:
-

Faze avansate:

CHT hidroxiuree/ busulfan

Inhibitori de tirozin-kinaza IMATIMIB (GLIVEC): prima linie de trat, 400 mg/zi,
RCH, RCM, RCC; rezultatele se evalueaza la 6 luni prin exam citogenetic PCR, daca
rasp e nesatisfacator se creste doza sau se evalueaza pt transplant; daca avem RCM se
continua cu aceeasi doza; RA- citopenii, cefalee etc
o NILOTIMIB cresc transaminaze, amilaze, lipaze
o DAZATIMIB - retentie hidrosalina, revarsat pleural
Interferon alfa - 5 mil UI/m2/zi, se poate administra la gravide, nu este teratogen; +/citarabina; rezultate superioare CHT clasice
Transplant allogenic de celule stem pac tineri, cu scor de risc mare

- crestere doza GLIVEC 600-800 mg/zi

- transplant de ceule stem, rezultate mai slabe decat in faza cronica
- puseu blastic- schemele de la LA
82. Diagnostic diferential PV/TH
CLINIC: PV-facies pletoric, prurit, guta/ TH debut cu hemoragii - echimoze, sangerari mucoase (25%), atrofie
splenica, livedo reticularis, dureri toracice, sincope
PARACLINIC:
PV poliglobulie, leucocitoza, trombocitoza , masa si volum eritrocitar crescute/ / TH trombocitoza
>600 000, anizocitoza plachetara, dispunerea in plaja aplachetelor, trombocite gigant, fragmente de
megakariocit; anemie hipocroma microcitara (sangerari cronice)
PV- VSH crescut // TH probe inflamatorii normale
PV scad sideremia si feritina, creste CTLF (flebotomii repetate) // TH metab fierului normal
PV eritropoietina serica scazuta/ normala, la limita inferioara
TH agregare plachetara deficitara la epinefrina, ADP, sdr von willebrand dobandit
PV MO hiperplazie trilineala, depozite de fier scazute // TH - hiperplazie megakariocitara, depozite
de fier normale, grupare caracteristica a megacariocitelor polinucleare de-a lungul sinusurilor medulare
PV dezvoltarea de colonii de progenitori eritroizi fara adaos de EP // TH dezvoltarea de colonii de
progenitori megacariocitari si eritroizi fara adaos de factori de crestere
83. Diag diferential in LMC:
- REACTII LEUCEMOIDE (INFECTII, INFLAMATII )
- ALTE MIELOPROLIFERARI (LLC?)
- LA DE NOVO (FAZA BLASTICA)
- SDR MIELODISPLAZIE

CURS LIMFOAME MALIGNE NON-HODGKIN

84.
Conditii prelimfomatoase (factori de risc LMNH)
-congenitale: ataxia-teleangiectazia
sindromul Wiscott-Aldrich
imunodeficienta severa combinata
imunodeficienta legata de cromozomul X
-dobandite:
imunodeficienta (transplant, HIV)
boli autoimune (Sjogren, tiroidita Hashimoto, PR, LES)
boala Castleman
boala Hodgkin-aparitia unui limfomNH
85.
Factori implicati in patogenia LMNH:
-infectiile cronice
-istoric familial de limfoame sau alte cancere
-consum de medicamente: fenitoin, antibiotice, aspirina, steroizi
-expunerea la toxice: pesticide, ierbicide
-factori nutritionali
-expunerea la radiatii
-alcool, tutun
86.

Originea specifica a LMNH

* limfoame cu celule B:
-limfom limfocitic difuz cu celula mica B
-limfom difuz cu celula mare B
-limfom folicular
- limfom marginal
- limfom de manta
- limfom Burkitt
-limfom limfoplasmocitoid

* limfoame cu celulte T:
-limfomul cu celula T al adultului (ATLL)
-limfom cutanat cu celula T
-limfom cu celula T periferic (PCTL)
87. Virusuri implicate in LMNH
-virusul HIV e asociat cu cresterea nr de cazul de limfoame non-Hodgkin
-virusul Epstein-Barr e asociat cu limfomul Burkitt
-virusul HHV 8 e asociat cu sarcomul Kaposi
- virusul hepatitic C are un rol indirect in limfoproliferarile cronice
-HTLV 1 a fost identificat in limfomul cu celule T al adultului (ATLL)
88.Oncogene si gene supresoare implicate in limfomageneza
-cea mai frecventa anomalie cromozomiala din limfoamele non-Hodgkin: translocatia t(14;18)(q32;q21); in
aceasta translocatie se apropie gena bcl2 de gena lantului greu al Ig; gena bcl2 codifica o proteina capabila sa
inhibe apoptoza
-translocatia t(11;14)(q13;q32) apropie gena bcl1 de gena lantului greu al Ig si activeaza expresia genei bcl1
=PRAD 1, o proteina care se exprima in limfomul de manta
-in limfomul Burkitt se detecteaza translocatia ce intereseaza cromozomul 8q24, locusul protooncogenei c-myc.
89. Debut clinic LMNH
-debutul bolii este in majoritatea cazurilor ganglionar
-splenomegalia apare in 40% din cazuri, uneori asociata cu hipersplenism si pancitopenie
-determinarile SNC apar in limfoamele cu grad inalt de malignitate
-pot aparea determinari renale, pulmonare, pleurale, osoase, cutanate, orbita, testicule, san
-comparativ cu limfomul Hodgkin:
formele strict localizate sunt mai rare
determinarile extranodale, interesarea abdominala si afectarea MO sunt mai frecvent intalnite
forma mediastinala e mai rara
manifestarile sistemice de tip B sunt mai putin prezente
modul de invazie ganglionara este prin discontiguitate
intereseaza mult mai frecvent inelul Waldeyer
90. Semne si simptome generale in LMNH
-simptomele generale sunt: febra persistenta, transpiratii profuze, scadere ponderala, astenie.
-in functie de localizare:
inelul Waldeyer: tulburari de deglutitie, disfonie, surditate
tract digestiv: epigastralgii, greata, varsaturi, malabsorbtie
SNC: semne si simptome de compresie nervoasa, iritatie meningeala
mediastin: tuse, durere toracica, sindrom de VCS
ganglioni retroperitoneali, paraaortici, pelvini: ascita, edeme declive, dureri, obstructii, perforatii
91.
Analiza imunofenotipica cu Ac monoclonali a biopsiilor si imunofenotiparea prin citometria de
flux duce la identificarea precisa a formelor de LNH. Astfel, se identifica:
-Ac monoclonali pan-B: CD19, CD20, CD22, CD24
-Ac monoclonali pan-T: CD2, CD3, CD7
CD4-Th
CD8-Ts
-CD5 = panantigen T prezent pe unele celule B maligne
-antigene de activare si proliferare celulara: CD23, CD25, CD30, CD71
92.Anomalii hemoleucograma in limfoame
-citopeniile importante sunt rare, apar mai ales in afectarea MO
-anemia (hiposideremica, prin dislocare medulara, AHAI, prin consum de folati, post-medicamentoasa)
-eozinofilie (in limfom T)
-tablou leucemic, cu descarcarea periferica

93. Modificari de laborator in LMNH

- hemoleucograma (anemie, eozinofilie)
-teste pt functia renala modificate
-teste pt functia hepatica modificate
-LDH, beta-2-microglobulina: valori crescute
-VSH, fibrinogen, PCR: valori crescute
-electroforeza su dozari de Ig: hipogamaglobulinemii
-hipercalcemie, hiperuricemie
94. Stadializare limfoame
Stadiu I Interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei singure regiuni extraganglionare(I E)
Stadiu II Interesarea a doua sau mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului sau interesarea
localizata a unei regiuni extraganglionare si a uneia sau a mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a
diafragmului(II E)
Stadiu III - Interesarea grupelor ganglionare de ambele parti ale diafragmului, care poate fi insotita de interesari
localizate de organ sau regiune extraganglionara(III E) sau de interesarea splinei (III S) sau a amandurora (III
ES)
Stadiu IV Interesarea difuza si diseminata a unuia sau mai multor organe sau tesuturi extraganglionare cu sau
fara marirea de volum a ganglionilor
Toate stadiile se subimpart in:
A fara simptome generale
B febra >38, transpiratii nocturne, scadere ponderala cu > 10% in ultimile 6 luni care preced prima internare
95.
Principalele modalitati terapeutice:
-chimioterapie conventionala -radioterapie -tratament chirurgical -tratament de salvare -interferon
-analogi purinici -anticorpi monoclonali(imunoterapie, radioimunoterapie) -transplant de celule stem periferice/
maduva
96.
Terapia tintita utilizeaza anticorpii monoclonali, fiind utile:
- imunotoxine, care sunt Ac monoclonali asociati cu toxine (ricin, toxina difterica, exotoxina Pseudomonas)
- radioimunoconjugatele; reprezinta Ac monoclonali cuplati cu radionuclizi (iod, ytriu)
Medicamente utilizate frecvent sunt:
-Rituximab = AC anti CD20
-Tositumomab= AC anti CD20 marcat cu iod radioactiv
-Ipritumomab = AC anti CD20 marcat cu ytriu
97. Managementul efectelor adverse ale terapiei specific in limfoame
- hidratare parenterala in timpul curei
- neutropenie febrila: antibiotice cu spectru larg, terapie empirica antifungica
- factori de crestere granulocitara
- profilaxia cistitei hemoragice: uromitexan
- hiperuricemie: uricozuric
- anemie: eritropoietina; daca e clinic manifesta: transfuzii
- trombopenie: transfuzii cu masa trombocitara
- antiemetice: metoclopramid, palonosetronum, granisetron, ondansetron, antihistaminice, benzodiazepine
98.
Managementul supresiei medulare
Dozele se ajusteaza in functie de parametrii hematologici monitorizati pentru urmarirea toxicitatii
chimioterapicelor: Astfel, se opreste administrarea la valori de:
-granulocite:<1.000/mmc
-leucocite: <2.500/mmc
-trombocite: <50.000/mmc
99.
In limfoamele cu grad inalt de malignitate (limfoame agresive cu celula B)
-chimioterapie conventionala sistemica asociata cu profilaxia SNC
-asociere de anticorpi monoclonali
-analogi purinici

-auto/allo transplant
100. Atitutdine terapeutica limfom cutanat cu celulela T
-terapie locala in cazul bolii limitate la piele (e afectata <10% din suprafata corporala):
chimioterapie locala topica cu nitrogen mustard sau carmustina
iradiere corporeala totala
fototerapie cu psoralen oral+ultraviolete (PUVA)
- la cei cu placi/papule care afecteaza >10% din suprafata corporala: terapie locala ablativa + terapie sistemica
- in caz de boala viscerala evidenta: terapie paleativa cutanata + terapie sistemica
101. Limfoame iindolente cu celula B
- forme localizate (stadii I si IIA):
-radioterapie (stadiu I)
-chimioterapie (3 cicluri) +radioterapie
-forme avansate:
-watch and wait- asimptomatici, varstnici, status prost de performanta, adenopatii masive, manifestari
sistemice
-mono/polichimioterapie
-chimioterapie + radioterapie
-chimioterapie agresiva, radioterapie agresiva
-interferon
-transplant MO, Ac monoclonali, analogi purinici
102.
Prognosticul si terapia depind nu numai de stadiul bolii, dar mai ales de tipul histologic si sunt
influentate si de o serie de parametri clinic si biologici. Indicele de Prognostic international (IPI) coreleaza mai
multi factori predictivi ai supravietuirii in limfoame:
- factori clinici: stadiu (I/II vs III/IV), varsta ( <60 vs>60 ani), sex, status de performanta, simptome B, marimea
tumorii ( bulky disease), numarul determinarilor extranodale (<2 vs >2), determinarea medulara, numarul
curelor polichimioterapice pana la obtinerea remisiunii complete ( <3 vs >3)
- parametri de laborator: LDH, beta 2 microglobulina, albumina serica, citokine (receptor IL 2, TNF)
- caracteristici biologice ale tumorii: histologie, linia celulara ( B vs T), rata de proliferare a tumorii, expresia
moleculelor de adeziune, anomaliile citogenetice si expresia oncogenelor (mutatia p53=fenomen asociat cu
prognostic nefavorabil)
- factori de prognostic legati de tratament: timpul pana la obtinerea remisiunii complete
103. Limfomul de manta (5%) este un limfom agresiv cu ceule B. Se manifesta prin adenopatii,
splenomegalie, leucocitoza. Are tropism pentru mucoasa digestiva, iar diseminarea ia aspectul pseudopolipozei
gastrointestinale. Raspunsul la chimioterapie este unul mediocru.
104. Subtipuri de limfom marginal
- limfom exatranodal de zona marginala tip MALT
-limfom marginal splenic (cu/fara limfocite viloase)
-limfom nodal de zona mrginala (cu/fara celule B monocitoide)

CURS BOALA HODGKIN

105. Este o neoplazie a tesutului limfoid, reprezentand 1% din totalul neoplasmelor si 30% din totalul
limfoamelor. Caracteristica histologica a bolii o reprezinta prezenta celulelor Reed-Sternberg, situate intr-un
mediu de celule inflamatorii. Studiile moleculare au concluzionat ca in 98% din cazuri, celulele tumorale sunt
celule B clonale cu originea in centrul germinal al ganglionului limfatic. Rezulta ca boala Hodgkin este un
limfom cu celule B derivate din centrul germinal.
106. Clasificarea histopatologica REAL:
- Limfom Hodgkin nodular predominant limfocitar
- Limfom Hodgkin clasic:
- bogat limfocitar
- scleroza nodulara
- celularitate mixta

- depletie limfocitara
107.

Subtipuri histopatologice in LH
- subtipul histopatologic scleroza nodulara se intalneste in 80% din cazuri; apare mai frecvent la adultii
tineri care se prezinta in stadiul I sau II cu debut ganglionar latero-cervical sau/si determinare mediastinala;
microscopic, se observa benzi de fibroza si un model de dezvoltare nodular, celule Hodgkin lacunare si celule
Reed-Sternberg rare.
- subtipul celularitate mixta se intalneste in 17% din cazuri; se asociaza cu un stadiu mai avansat de
boala la diagnostic si cu un prognostic nefavorabil; microscopic, se observa un infiltrat mixt de limfocite,
eozinofile, histiocite si celule Reed-Sternberg.
- subtipul depletie limfocitara este rar intalnit (1% din cazuri), in stadii avansate de boala la prezentare
(III, IV); cei mai multi pacienti au simptome B; se asociaza cu determinari nodale retroperitoneale si
determinare medulara; microscopic, se observa un infiltrat difuz, hipocelular, cu necroza, fibroza si plaje de
celule Reed-Sternberg.
- subtipul bogat limfocitar se intalneste in 5-6% din cazuri si este asociat cu un stadiu de boala mai
putin avansat si cu un prognostic favorabil; microscopic, se observa un infiltrat difuz predominant limfocitar,
cuprinzand rare celule Reed-Sternberg.
108. Tabloul clinic BH
Debutul bolii Hodgkin este cel mai adesea intr-o forma localizata - ganglionar sau extraganglionar-,
ulterior tabloul clinic putand fi completat prin extinderea prin contiguitate a bolii, cu sau fara semne generale
legate de evolutia bolii.
Localizari de debut:
- cel mai frecvent, debuteaza prin adenopatii laterocervicale si/sau supraclaviculare, elastice, nedureroase
- determinarea mediastinala este intalnita obisnuit in asociere cu adenopatia laterocervicala si/sau
supraclaviculara
- subtipul scleroza nodulara se asociaza cu debut supradiafragmatic
- subtipul celularitate mixta se asociaza cu debut subdiafragmatic +/- afectare organica
- rar: debut extranodal, inelul Waldeyer, ganglioni mezenterici, afectare strict subdiafragmatica.
- splenomegalia apare in aprox 30% din cazuri hepatomegalia - in 5%.
- masele tumorale mari (bulky, >10 cm) pot determina sindroame compresive : mediastinale sau hilare, hilare
hepatice, abdominale, retroperitoneale.
- prin extensie directa, pot exista determinari la nivel pulmonar, pericardic, pleural, costal.
In stadiile initiale, extensia se realizeaza prin contiguitate, la lanturile ganglionare invecinate.
Diseminarea hematogena apare in stadiile avansate, fiind afectate MO si organele parenchimatoase (ficat,
plaman).
Simptomele generale apar in 33% din cazuri la debut; sunt prezente simptomele B (febra, scadere
ponderala, transpiratii profuze) sau altele: pruritul, durere ganglionara dupa ingestia de alcool, astenie, paloare,
icter. Pacientii au si o susceptibilitate crescuta la infectii, din cauza defectelor in imunatea celulara: TBC, fungi,
virusuri, protozoare.
109.

Stadializare BH
Stadiul I: afectarea unui singur ganglion sau a unei singure structuri limfoide
Stadiul II: afectarea a doi sau mai multi ganglioni de aceeasi parte e a diafragmului
Stadiul III: afectarea ganglionilor sau structurilor limfoide de ambele parti ale diafragmului
III1: cu sau fara afectare splenica, hilara, celiaca sau a ganglionilor portali
III2: cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci, mezenterici
Stadiul IV: afectarea unuia sau a doua organe care nu sunt limfoide (ficat, MO, pleura, pericard), cu sau
fara afectare ganglionara
Prezenta semnelor generale de boala sunt desemnate prin litera B si absenta lor- prin litera A:
A: absenta semnelor generale de boala
B: febra 38C, transpiratii profuze nocturne, pierdere ponderala >10% in ultimele 6 luni
110. Investigatii necesare diag BH
-anamneza: simptome B si altele
-examen clinic: adenopatii (localizare, nr, dimensiune), splenomegalie, hepatomegalie

-examen de laborator: HLG completa, VSH, functie hepatica si renala, fosfataza alcalina, LDH
-biopsie ganglionara
-biopsie osteo-medulara
-investigatii imagistice: Rx torace/ ecografie abdomen, pelvis, cord/ CT torace, abdomen, pelvis/
RMN/ PET-CT/ scintigrafie /SPECT
111. Factorii de prognostic iau in considerare caracterele initiale ale pacientului, elemente clinice si biologice.
Astfel, principalii factori de prognostic sunt:
-sexul, varsta
-stadiul de boala
-nr ariilor ganglionare afectate
-grosimea mediastinului
-subtipul histologic
-determinarea subdiafragmatica, determinarea medulara
-VSH, LDH, beta-2-microglobulina crescute
-nivelul Hb, nr de leucocite, limfocite
-albuminemia
-raspunsul la tratament
112. Principii de tratament in BH
Radioterapia:
-in manta, Y inversat, limfoida totala
-indicatie de prima linie in stadiile localizate/ combinata cu chimioterapia in stadiile avansate
Chimioterapia:
-cicluri multiple, scheme de polichimioterapie: MOPP, ABVD, Stanford V, BEACOPP, EVA
-indicatie de prima linie in stadiile avansate de boala
-efecte adverse: alopecia, mucozita, aplazia medulara, neuropatie, tulburari g-i, infectii, hipotiroidism,
infertilitate
Transplantul de celule stem:
-indicat in stadiile III si IV de boala refractara, care nu au raspuns la chimioterapie
-indicat in cazurile de boala recazuta
Masuri generale:
-hidratare >3000 ml/zi + diureza corespunzatoare
-hipouricemiante+ alcalinizarea urinii
-antiemetice, protectoare gastrice
-profilaxia infectiilor
-factori de crestere (G-CSF, Epo)
-tratamentul durerii, depresiei
113.

Complicatiile tratamentului in BH
* complicatii imediate:
-digestive: inapetenta, greata, varsaturi -alopecie
-dermatologice: pigmentari cutanate, rash
-------neurologice: parestezii, hipoestezii -hematologice: citopenii
-cardiologice: IC
------------------hepatocitoliza, colestaza
-hiperuricemie, IR

--

* complicatii tardive:
-toxicitate minora: disfunctii endocrine, imunosupresie, infectii virale
-toxicitate importanta: fibroza pulmonara, afectare miocardica, anomalii de crestere, infectii oportuniste
-toxicitate potential fatala: neoplazii secundare de tipul leucemii acute, sindroame mielodisplazice, limfon nonHodgkin, alte tumori solide
114.

Criterii de raspuns la tratament in LH

Raspuns complet (RC) - rezoltia completa a tuturor modificarilor clinice, biologice si radiologice
Raspuns complet incert - prezenta unei mase reziduale stabile sau regresive in timp
Raspuns patial (RP) - scaderea cu peste 50% a maselor tumorale initiale, fara aparitia altora noi
Boala stabila (BS)
Boala progresiva (BP) - cresterea maselor initiale si/sau aparitia altora noi sub tratament
Recaderea este progresia bolii aparuta dupa mai mult de 3 luni dupa obtinerea remisiunii:

-recaderea precoce: <12 luni dupa RC (15% cazuri)

-recaderea tardiva: >12 luni dupa RC (15% cazuri)

SINDROAME HEMORAGIPARE
115. Buletin hemostaza 1
1

Fibrinoliza primara, CID cronic, hepatopatie

Frotiu de sange periferic, TLCE, PDF, D-Dimeri, TMF, ATIII, markeri specifici de
diagnostic pentru CID: fibrinopeptidele A si B, fragmentul 1+2 ( provin din
transformarea protrombinei in trombina), complexe TAT, probe hepatice

116. Buletin hemostaza 2

1

Dozare FVIII, FIX, FvW, agregare la ristocetina, TS, Cofactorul Ristocetinei, lupus
anticoagulant, heparinemie, alti factori de pe calea intrinseca- FXII, FXI

Hemofilie A si B, boala von Willebrand, sindrom antifosfolipidic, heparinoterapie,

deficienta altor factori pe cale intrinseca FXII, FXI

117. Buletin hemostaza 3

1

Purpura trombocitopenica, Trombopatie, Purpura vasculara, boala von Willebran

Numar trombocite, teste de agregare trombocitara, FvW, FvWAg, cofactorul

ristocetinei

118. Buletin hemostaza 4

1

CID

Frotiu de sange periferic, numar trombocite, D-Dimeri, TLCE, TMF, PDF,

transaminaze

Discutie legata de diagnosticele diferentiale ( CID)

119. Buletin hemostaza 5
1

Boala von Willebrand

Agregare Ristocetina, AgFvW, cofactorul ristocetinei, FVIII

120.Diag diferential fibrinoliza primara CID

121. Diag diferential boala von Willebrand / hemofilia A

HEMOFILIA A

-TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR TS= normal

-FvWAg= normal
-Agregarea la ristocetina= prezenta
-Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta numai la barbati)
-Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii familiei afectati; hematoame si hemartroze

122. Deficit vitamina K

la nou-nscut n primele zile (absena sintezei de vitamin K de ctre bacteriile intestinale, continut
scazut de vitamina K in laptele matern)
alimentaia parenteral prelungit mai ales asociat cu antibioterapie
terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)
afeciuni hepatice, boli obstructive ale cilor biliare
patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin scurt, diarei cronice)
sindroamele de malabsorbie

123. Etiopatogenia CID

INFECII (prevalena cea mai mai mare n etiologia CID)
bacteriene Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.
virale herpes, rubeola, hepatita acut, citomegalovirus, etc.
ricketia
micotice histoplasma, aspergiloza
tripanosomiaza

parazitare malaria, kala-azar,

COMPLICAII OBSTETRICALE (pe locul doi)

dezlipirea de placent avortul septic embolia cu lichid amniotic

ft mort i reinut

mola hidatiform

eclampsia i preeclampsia

TRAUMATISME:
politraumatisme

arsuri extinse intervenii chirurgicale extinse fracturi cu embolie grsoas

traumatisme cranio-cerebrale
NEOPLAZII:
adenocarcinoame (prostat, pancreas, sn, plamn, ovar, etc.)
rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante

AFECIUNI HEMATOLOGICE:
leucemii acute (LAM3, LAM4) hemoliza intravascular (transfuzii incompatibile, induse
medicamentos, HPN, siclemia, etc.)
AFECIUNI VASCULARE:
hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaia de aort, aortita Takayasu,
grefe arteriale, valvele protetice hipoxia i hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite forme de oc)
ALTELE:
muctura de arpe

anafilaxia

acidoza diabetic

pancreatita acut

socul termic

rejectul de allogrefe, boala gazd contra gref

substitutia cu concentrat de complex protrombinic

deficiena homozigot de protein

124. Tabloul clinic hemophilia A, forma severa

hematoame intramusculare= HEMATOAME
hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE , n special la nivelul articulaiilor mari ; revarsatul
articular provoaca distensia distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica; se complic
n timp cu artroze i impoten funcional= ARTROPATIA HEMOFILICA
hemoragii gastro-intestinale
hemoragii la nivelul organelor interne, hemoragii retroperitoneale
sngerri prelungite post-extracii dentare i post-intervenii chirurgicale
hemoragii posttraumatice (hematoame, sngerri prelungite din plgile tiate)
125. Paraclinic hemophilia A, forma severa
TS, numrul de trombocite, - normale
PT normal
TH, PTT(K), prelungite (in functie de nivelul FVIII)
Diagnosticul de certitudine = dozarea factorului VIII (coagulometric, imunologic) - nivele plasmatice
sczute
Diagnosticul prenatal - analiz cromozomial dup amniocentez sau prin dozarea factorului VIII n
sngele fetal dup sptmna a 18-a
Depistarea purttoarelor de hemofilie: raportul F VIII / factor von Willebrand scazut < 0,7 (VN=1);
confirmare prin analiz cromozomial
126. Test screening B von Willebrand
Screening tests typically include the following:

Prothrombin time (PT)

Activated partial thromboplastin time (aPTT)
Factor VIII coagulant activity
Ristocetin cofactor (RCoF) activity
Concentration of vWF antigen (vWF:Ag)

127. Clinica in BvW

Epistaxis din copilarie, care este ntlnit la 60% din cazuri
Gingivoragii
Sngerri prelungite dup extracii dentare
Meno-metroragii
Hemoragii post intervenii chirurgicale i postpartum
Hematoame intramusculare i hemartroze mult mai rar (n tipul 3 de boal)
Sindromul hemoragipar variaz foarte mult ca intensitate de la un tip la altul de boal i chiar la acelai
pacient; se manifesta atat la barbati cat si la femei

128. Tratament trombocitopenia imuna primara- urgenta

Tratament simptomatic (repaus la pat, evitarea traumatismelor)
Tratament paleativ - ngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul mucoaselor (igien
bucal, antibiotice, antimicotice)
Corticoterapia de scurta durata( Prednison 1-2 mg/kgc) in cazuri grave; raspuns bun la
tratament
Substituie - mas trombocitar aleas in hemoragii grave
Gama-globulin (400 mg/kgv,iv, 5 zile)- hem.cerebrale
Splenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de urgen
pentru cazurile care nu rspund la tratament
Plasmafereza- in cazuri grave, care nu raspund la tratamentele anterioare
129. Algoritm tratament in PTI
1. Corticoterapia
Prednison1.5-2mg/kgc per os , pana la trombocite > 30000-50000/mmc, apoi scadere lenta si oprire
daca apare raspuns sau la non-responderi
Dexametazona (40 mg/zi, 4 zile)n cazurile grave, 1-4 cicluri la 28 de zile
Metil prednisolon pulsterapie 500-1000 mg/zi, timp de 1-3 zile, lunar; se poate administra doza
minima de prednison po intre cure, un functie de numarul de trombocite
2. IMUNOGLOBULINE INTRAVEOS: Ig anti D ( la pacienti Rh+, nesplenectomizati, cu pretul unei hemolize
usoare- medii)
Se poate asocia corticoterapia, preferabil in urgente majore, cu sangerare masiva, intracraniana, la
gravide, la cei infectati HIV. Doza : 1g/kgc/zi x2 zile sau ).4g/kgc x 5 zile
3. Splenectomia
- indicat n PTI CORTICOREZISTENTA sau in contraindicaii pentru corticoterapie
- rspuns bun la 70-80% cazuri
4. Terapia imunosupresiv - in cazul refuzului splenectomiei sau imposibilitatea practicarii splenectomiei/ la cei
recazuti dupa splenectomie
Azathioprina maxim150 mg/zi, minim 18 luni
Ciclosporina A 2.5-3 mg/kgc/zi ( contraindicata la batrani si cei cu boala renala cronica)
Ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi PO, minim 3 luni sau 0.3-1 g/mp iv, puls lunar, 4-6 luni
Alcaloizi de vinca ( Vincristin) 5. Hormoni androgeni Danazol 200 mgx3/zi,po ( 10-15 mg/kgc/zi),
minimum 3-6 luni ( de preferat la femei postmenopauza si la splenectomizati)
5. Hormoni androgeni Danazol 200 mgx3/zi,po ( 10-15 mg/kgc/zi), minimum 3-6 luni ( de preferat la
femei postmenopauza si la splenectomizati)
6. Anticorpi monoclonali anti CD20 -Rituximab 375 mg/mp/saptamana, 4 saptamani ( contraindicatii absolute :
infectia VHB activa/oculta) -Pentru non-responderi
7. Agonisti ai receptorilor de trombopoetina
-Romiplostim 1-10 g/kgc, sc, administrare saptamanala
-Eltrombopag 25-50-75 mg/zi,po
8. Transfuzia de masa trombocitara - In urgente cu hemoragii cranio-cerebrale
130. Diag diferential trobocitoza reactiva / trombocitemia esentiala

131. Mecanismele anticoagulante fiziologice

= MECANISME BIOCHIMICE COMPLEXE CARE ALATURI DE FIBRINOLIZA FIZIOLOGICA
PREVIN OBSTRUAREA TROMBOTICA A VASELOR . UNUL DIN CAPETELE ECHILIBRULUI
FLUIDO-COAGULANT A SANGELUI SAU HOMEOSTAZIEI HEMOSTAZEI
Antitrombinele- ATIII
Cofactorul II al heparinei
TFPI tissue factor pathway inhibitor
Sist proteinei C al coagularii
Proteinele C, S
Trombomodulinul
132. Structura trombocitului
MEMBRANA TROMBOCITAR = strat dublu lipidic bogat n: FOSFOLIPIDE si
COLESTEROL; n membrana trombocitar sunt nglobate o serie de GLICOPROTEINE cu
rol de receptor.
GLICOPROTEINELE DE MEMBRANA TROMBOCITARA:
1) GLICOPROTEINA Ib/IX/V = receptorul pentru FACTORUL VON WILLEBRAND, asigur
suprafaa electronegativ a trombocitului
2) COMPLEXUL GLICOPROTEIC GPIIB/IIIA = receptorul pentru FIBRINOGEN
situat la nivelul sistemului canalicular
expus la suprafaa prin activare trombocitar
receptor secundar pentru FvW
blocarea prin anticorpi monoclonali (Abciximab) = terapii antiagregante moderne
3) COMPLEXUL GLICOPROTEIC IA/IIA = receptorul pentru COLAGEN
4) COMPLEXUL pt GLICOPROTEIC IC/IIA = receptorul pentru FIBRONECTIN
5) GP IV = receptorul pentru TROMBOSPONDINA (rol in consolidarea
agregatelor trombocitare)
SISTEMUL DE GRANULE
6) GRANULELE ALFA : FIBRINOGEN, FvW, FV, PDGF (platelet derived grow
factor), Beta-tromboglobulin, F4 plachetar = markeri de activare
trombocitar , Tromboxan A2
7) CORPUSCULII DENI : ADP, ATP , Serotonin, Calciu

SISTEMUL TUBULAR rezervorul de calciu i glicogen al trombocitului

SISTEMUL CANALICULAR

- participa la emiterea de pseudopode

- trombocitul i devars in circulatie coninutul granulelor
CITOSCHELETUL
- rol n meninerea formei trombocitare
- responsabil de modificarile de forma dupa activarea trombocitara
- secreia trombocitar

133. Investigarea unui bolnav cu sdr hemoragic

Screningul presupune: TS, PT, nr trombocite, APTT, fibrinogen

HEMOSTAZA LUCRARI PRACTICE

134. Etapele hemostazei: vasoconstrictia, formarea dopului plachetar, formarea si stabilizarea cheagului
de fibrina, fibrinoliza
135. Elem principale care participa la hemostaza:

vasul sanguin
factorul von Willebrand
trombocitele
factorii de coagulare,
anticoagulantii naturali
plasminogenul, activatorii si inhibitorii plasminogenului
136. Hemostaza primara = Are drept scop formarea trombusului alb , constituit in principal
din plachete si cateva fibre de fibrina care il consolideaza. La aceasta etapa participa
endoteliul vascular si plachetele.
a) contractia vasului sectionat -fenomen reflex ce poate fi eficient in oprirea hemoragiei
la nivelul vaselor de calibru mic.
b) adeziunea trombocitara -adica fixarea lor la structurile subendoteliale ( colagen,
microfibrile, membrana bazala); procesul necesita prezenta factorului von Willebrand ce
realizeaza legatura intre trombocite si structurile subendoteliale; fixarea se face pe
complexul Ib-IX dar si pe IIb-IIIa in functie de modalitatea de activare a trombocitelor.
c) activarea trombocitara -urmeaza imediat adeziunii trombocitare si consta in
activitatea de sinteza si eliminarea continutului granulatiilor plachetare alfa, dense si
lizozomale
d) agregarea trombocitara -reprezinta proprietatea acestora de a se uni intre ele .
Inductorii agregarii (ADP, serotonina, tromboxanul A2, PAF, trombina) provoaca
modificari membranare, ce duc la gruparea complexelor IIb-IIIa cu modificarea lor
conformationala ce permite fixarea fibrinogenului si calciu. In acelasi timp factorii
coagularii se fixeaza la suprafata trombocitelor declansand urmatoarea etapa. Rezulta
astfel trombusul alb care creste in volum prin atragerea si activarea altor trombocite
circulante.
Hemostaza secundara =coagulare + stabilizarea dopului plachetar. Coagularea are
drept finalitate formarea trombului rosu, constituit din fibre de fibrina ingloband hematii ;
consta intr-o suita de reactii proteolitice , in care un zimogen activat transforma un alt
zimogen intr-o proteaza activa( cascada coagularii). In procesul de coagulare intervin cel
putin 13 factori ( notati in nomenclatura internationala cu cifre romane de I-XIII , iar
formele activate ale acestora notate cu a ).
137. Timpul de sangerare:

 masurarea duratei de sangerare post incizie tegumentara

- metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la nivelul lobului urechii
- metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul antebratului
reflecta eficienta interactiunii trombocit - perete vascular
Valori normale: 2-4 minute
alungit in tulburarile hemostazei primare: purpure vasculare,
trombocitopenii, trombopatii, boala von Willebrand
138. Testul rezistentei capilare Rumple-Leedle
masoara rezistenta, respectiv fragilitatea capilarelor prin aprecierea numarului de petesii formate dupa
aplicarea unei compresiuni standard
se aplica manseta tensiometrului la nivelul bratului si se mentine pentru 5 minute la o valoare a presiunii intre
cea sistolica si cea diastolica
testul este pozitiv daca apar intre 10 si 20 de petesii pe o suprafata de 2,5 cm2
testul are o specificitate redusa (de ex. poate fi influentat de variatiile hormonale ale ciclului menstrual la
femei - pozitiv la menstra, in sarcina)
Testul este pozitiv in unele purpure vasculare, deficitul de Vit. C, trombopenii, trombopatii, HTA, DZ,
uremie, 8% din persoanele sanatoase
139. Rolul trombocitelor in hemostaza
in hemostaza primara:formarea dopului plachetar ca rezultat al activarii,aderarii si agregarii plachetare
in coagularea propriu-zisa: asigura o suprafata celulara electronegativa pentru asamblarea
complexelor procoagulante si genearea de trombina // regleaza retractia cheagului de fibrina
140. Receptori trombocitari
GP Ib - asigura suprafata electronegativa a trombocitelor, este receptor pentru factorul von Willebrand - rol
in aderare
GP IIb/IIIa - receptor pentru fibrinogen - rol in agregare - blocarea in terapia antiagreganta
141. Functiile trombocitului in HP
activarea
aderarea trombocitelor la subendoteliu:
- electrostatica
- directa la colagen (GP Ia/IIa) si fibronectin (GP Ic/IIa)
- indirecta prin intermediul factorului von Willebrand;
agregarea prin intermediul receptorului pentru fibrinogen (GP IIb/IIIa) doua trombocite se alipesc prin
intermediul unei molecule de fibrinogen. In bresa vasculara atrag din ce in ce mai multe trombocite dop
hemostatic trombocitar.
142. Metode de explorare trombocit -5
metode calitative si cantiative
numaratoarea automata si manuala
frotiul de sange periferic
frotiul din aspirat medular
dozari ale componentelor structurale
agregometeria
PFA -100/200 (platelet function analysis)
citometria in flux
143. Rolul factorului von Willebrand in hemostaza
rol important in hemostaza primara: prin intermediul VWF trombocitele adera la subendoteliu
carrier pentru FVIII si rol in protectia FVIII
prezinta receptori pentru colagen, fibrinogen si receptorul trombocitar GPIb
144. BvW tip 1 (teste in general normale + deficit partial FvW)
* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (alungit) : 5 min!

* PT=quick (normal): 13 sec

* APTT (normal/alungit): 30 sec
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl
145. BvW tip 3
* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (alungit) : 5 min!
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (normal/alungit): 40 sec!
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl
146, 147. APTT principiu, interpretare, alungire
= timpul de coagulare a unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaus de calciu si cefalina (inlocuitor al
fosfolipidelor trombocitare), se adauga si un activator al factorului de contact (PPP+Cefalina+ activator+Ca)
= 25-35 sec
scurtarea APTT nu cuantifica hipercoagulabilitatea
alungirea APTT in deficiente congenitale/dobandite ale factorilor de pe calea intrinseca si comuna, prezenta
de inhibitori ai factorilor de coagulare (in special anticorpii de tip lupus anticoagulant), heparinoterapie,
inhibitori de trombina (hirudina, argatroban), terapie trombolitica, anticoag. orale, def. de vit.K, afectiuni
hepatice, CID
utilizat in monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x media intervalului de normalitate)
148, 149. Timpul de protrombina PT principiu, interpretare, alungire (quick)
timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de Calciu si tromboplastina (factor
tisular)
Valori normale: 12-15 sec.
initial a fost descris ca si metoda de determinare a FII
scurtarea PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate ( se scurteaza fiziologic in sarcina)
alungirea PT: patologia caii extrinseci si comune (deficit congenital/dobandit de FVII, FX, FV, FII si
fibrinogenul), terapia anticoagulanta cu antivitamine K, deficit de vitamina K, afectiuni hepatice, CID, prezenta
de inhibitori;
este un indicator sensibil al suferintei heptice acute sau cronice (FII, FVII, FIX, FX sinteza hepatica vit.K
dependenta)
este utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale
150. Buletin Hemofilie A
* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (normal) : 3 min
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (alungit): 40 sec!
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl
151. Buletin Hemofilie B modificate la fel ca in hemofilia A!
* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (normal) : 3 min
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (alungit): 40 sec!
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl
152. Buletin fibrinoliza primara
* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (normal) : 3 min
* PT=quick (usor alungit/normal): 13 sec
* APTT (usor alungit/normal): 32 sec
* Fibrinogen (mult scazut): 75 mg/dl

* PFD (intens crescuti): 34 g/mL (<4)

* D-Dimeri (normali): 0,17mg/L (<0,25 mg/L)

153. Buletin CID incipient:
* nr trombocite (scazut): 20 000/mm3
* TS (alungit) : 8 min
* PT=quick (usor alungit/normal): 13 sec
* APTT (usor alungit/normal): 32 sec
* Fibrinogen (scazut): 185 mg/dl (scade progresiv)
* PFD (crescuti): 24 g/mL
* D-Dimeri (crescut): 2.45 mg/L
154. Buletin CID avansat:
* nr trombocite (scazut): 7 000/mm3
* TS (alungit) : 10 min
* PT=quick (lungit): 18 sec
* APTT (alungit): 45 sec
* Fibrinogen (scazut): 85 mg/dl (scade progresiv)
* PFD (crescuti): 44 g/mL
* D-Dimeri (crescut): 3.45 mg/L
155. Diag diferential fibrinoliza primara / CID
- nr trombocite normal // scazut
- D-Dimeri normali // crescuti
- testul monomerilor de fibrina TMF normal // pozitiv in CID incipient, negativ in evolutie