Medicina paliativ

In cazul in care avem de-a face cu boli cronice, incurabile, asistena paliativ
devine un important factor de mbuntire a vieii unui pacient. Aceasta crete durata
mediei de via, crescnd procentul pacienilor care au boli degenerative, cronice i
incurabile. Asistena acestor bolnavi cunoscut sub termenul de end-of-life care
are o real importan psihologic ct i o ncrctur emoional.
Eutanasia, un mijloc drastic de curmare a vieii bolnavilor incurabili,
strnete controverse n rndul medicilor, avnd att implicaii etice, ct i legale.
Exist mai multe tipuri de eutanasie:
1. eutanasia activ cu consimmnt, reprezentnd moartea provocat de ctre
medic, cu acordul bolnavului, care este ilegal
2. eutanasia activ fr consimmnt, de asemenea ilegal
3. eutanasia pasiv, prin retragerea mijloacelor de meninere n via a
pacientului i care e legal cu consimmntul pacientului
4. double effect administrarea de medicamente care uureaz suferin, dar
provoac o moarte mai precoce; ilegal
5. sinuciderea asistat medicul i ofer pacientului cele necesare pentru a-i
lua viaa, fapt ilegal;
Bolnavii incurabili sufer de probleme psihologice uneori anterior de diagnostic,
manifestate prin comportamente la risc (fumat, alcool). Fr un suport psihologic, un
bolnav incurabil poate trece prin una sau mai multe stri :negare, revolt, resemnare,
panic. Din perspectiva medicului, cel mai important lucru este modul n care
informeaz pacientul de starea sa : acesta trebuie s aleag momentul potrivit pentru a
nu crea o adevrat drama pentru pacientul su. Dac totui dezvluie prompt starea
pacientului, forat de simptome sau din dorina arztoare a pacientului, este absolut
necesar ca ulterior s consulte psihologul/ psihiatrul, care s mobilizeze n pacient o
atitudine constructiv.
n tratarea unui bolnav incurabil, trebuie avut n vedere profilul psihologic al
acestuia, pentru a avea o metoda eficient de abordare a pacientului. Factorii care
influeneaz modul de percepie al unei boli incurabile sunt cunotinele medicale de
cultur general ale pacientului, antecedentele psihologice ale pacientului, tipul de
personalitate (percepie exagerat n cazul ipohondrilor, paranoizilor i obsesivilor sau
resemnare i abandon n cazul depresivilor). Ali factori importani sunt
caracteristicile socio-economice ( cei sraci refuz tratamentul din motive financiare,
cei avui consider c totul se poate cumpra, inclusiv sntatea, motiv pentru care
uneori menin comportamente de risc); specificul rolurilor sociale (btrnii accept
mai uor fatalitatea pentru c cei de-o vrst au murit, copii sunt independeni). O
atitudine important n faa unei boli incurabile este decizia de tip DNR (do not
resuscitate) n unele culturi aceasta atitudine este ncurajat, n timp ce n altele este
privit ca i culp medical.

Asistena psihologic acordat bolnavului incurabil

Terapia de fond este diferit n funcie de obiectivele acesteia: dac scopul este
prelungirea vieii, terapia va urmri creterea ncrederii de sine i autonomiei; n cazul
n care gravitatea bolii nu poate oferi acest obiectiv, terapia capt un rol suportiv,
acela de a oferi un minim de confort n faa unei situaii inevitabile.
n cazul unei boli incurabile, tristeea este o reacie general, avnd drept
semnificaie durerea de separare de rolurile sociale. Trebuie fcut astfel diferena
intre doliul anticipator i depresia, depresia fiind un episod patologic major, care
necesit tratament diferit, din punct de vedere al abordrii terapeutice ct i
medicamentoase. Att depresia ct i doliul anticipator au ca simptome oboseala,
pierderea interesului, insomnia, apetit sexual sczut, retragere i putere de concentrare
sczut. Diferena ntre depresie i doliu const n gravitatea cu care sunt resimite
aceste simptome n cazul depresiei avnd un impact psihologic major asupra
bolnavului.

Alternative terapeutice
Modelul alternativ presupune retragerea brusca a suportului (inclusiv cel
medical, care devine un suport de tip formal) n momentul dovedirii incurabilitii; de
asemenea acest tip de raportare la boal mai implic ascunderea adevrului, pstrarea
aparenelor de ctre familie, iar toate se petrec n condiiile n care recderea
bolnavului este exclus.
Modelul alternativ se axeaz pe o terapie psihologic precoce, terapie ce
atenueaz impactul recderii. Acest model presupune 2 idei prima se refer la
suportul familial. Un suport excesiv poate genera dependena, sentimentul de
invaliditate i pierderea speranei; un suport absent genereaz depresie i neputin.
Cu alte cuvinte, pentru ca terapia s aib un efect benefic, familia trebuie s fie un
aliat al terapiei pe tot parcursul acesteia. Prevenirea reculului familiei de la rolul de
adjuvant n terapia pacientului se face prin ntrevederi ale psihoterapeutului cu
membrii familiei i cu bolnavul. n cazul n care se produce decesul, psihoterapia ar
trebui s continue cu membrii familiei pn la reechilibrarea strii psihologice a
acestora. Al 2-lea factor n acest model se refer la controlul simptomelor importante,
care ar putea avea un impact psihologic negativ.
Modelul eclectic al terapiei cuprinde n primele 3 faze ale bolii ( diagnostic,
recuren i faza preterminal de deces) controlul simptomelor critice (fizice i
psihice), terapii propriu-zis pentru boal, asisten psihologic i suport psihologic
(familial pentru bolnav, dar i pentru familia acestuia). n faza post-deces, terapia se
axeaz pe suportul psihologic adresat familiei (terapia de doliu).

Cazuri speciale
Bolnavul dificil este acela care are reacii ostile fa de membrii staff-ului
medical sau fa de ali pacieni. Acest tip este hipo spre non-compliant, genereaz un
contratransfer negativ. n abordarea unui astfel de pacient, elementele importante sunt
empatia i sprijinul familiei. Pentru bolnavul dificil, o boal incurabil genereaz
reacii refulate de tipul dup mine, potopul.
Bolnavul abandonat elementul cheie la acest tip este sperana n medicin; n
momentul n care sperana aceast moare, cum este cazul unei boli incurabile, acest

bolnav poate apela la medicina alternativ, care i furnizeaz aceast speran. Ei fac o
alegere mpotriva medicinii clasice. Cu un astfel de pacient, medicul trebuie s adopte
o atitudine de empatie fa de situaia pacientului, dar n acelai timp s manifeste i
un realism, prin care s ofere pacientului respectul cuvenit.
Copilul incurabil n aceasta situaie, problematica se refer la cantitatea de
informaii pe care le va spune medicul copilului, precum i alegerea momentului
potrivit. Un astfel de copil bnuiete ceea ce i se ntmpl, fapt ce poate nate stri de
anxietate i team i n final la subminarea ncrederii n medic. Abordarea potrivit
este aceea de a discuta temerile i nelinitile copilului, n msura n care acesta
dorete s vorbeasc, iar limbajul trebuie ajustat la nivelul de maturitate emoional a
copilului.

Tipuri de comportament ale medicului fa de bolnavii

incurabili
1. Abandonul retragerea voluntar a medicului
2. Neglijarea tratarea pacientului cu rceal, agresivitate
3. Detaarea/indiferena asistena de tip formal, lipsit de implicare sau de
empatie; preocuparea doar spre binele fizic al pacientului
4. Atitudinea de suport preocuparea att pentru binele psihic, ct i pentru cel
psihic; medicul e implicat i i trateaz pacientul cu cldur i respect
5. Empatia exprimat capacitatea de dedublare i mprtire real a
sentimentelor pacientului; medicul i nelege pacientul i nu-l judec
6. Simpatia exprimarea ataamentului fa de pacient, nclcnd neutralitatea
afectiv
7. Supraimplicarea ocazional medicul i ofer periodic ajutorul n
circumstane n care pacientul nu-l cere
8. Supraimplicarea permanent - medicul i ofer tot timpul ajutorul, chiar
dac pacientul nu solicit acest lucru; pacientul devine o sarcin ce trebuie
efectuat
9. Supraimplicarea eroic ncercrile medicului de satisfacere a tuturor
nevoilor pacientului, crendu-i astfel dependen i mpiedicnd autonomia
bolnavului
10. Fuziunea personalitilor medicul devine total dezinteresat de nevoile sale
n relaia cu pacientul i preocupat de satisfacerea tuturor nevoilor acestuia

Andrei Marin,
An 2, seria 2