Gamapatii monoclonale

Sibiu 2007

Definitie
Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin
proliferarea necontrolata a unei singure clone celulare ce sintetizeaza o singura clasa de Ig detectabila in ser sau urina.

Epidemiologie
2-3/100000 locuitori /an Incidenta maxima-70 de ani Frecventa crescuta la populatia de culoare

Clasificarea gamapatiilor
A. Gamapatii policlonale B. Gamapatii monoclonale( maligne ) 1. Mielomul multiplu 2. Macroglobulinemia Waldenstrom 3. Boala lanturilor grele : boala lanturilor y boala lanturilor boala lanturilor 4. Boala lanturilor usoare C. Gamapatie monoclonala de semnificatie nedeterminata si component M asociat altor afectiuni

Distributia tipurilor de proteina-M in M.M

Tip Procent IgG (cu/fara BJ) 60% IgA(cu/fara BJ) 15% IgM(cu/faraBJ) 10% IgD(cu/faraBJ) 2% IgE (cu/faraBJ) 0,1% Lanturi usoare(numai BJ) 10-15% Lanturi grele 1%

Date clinice :

DEBUT: Perioada asimptomatica de pana la 20 de

ani Febra , scadere ponderala, infectii recurente, astenie , transpiratii. Dureri osoase (70% din cazuri) +- fracturi osoase pe os patologic. Nota;; atentie la pacientii tratati in servicii de fizioterapie

Consecinte locale si la distanta ale proliferariiplasmocitelor in M.M

Leziuni osteolitice Fracturi patologice hipercalcemie Distructie osoasa Globuline monoclonale I.R.C. Insuf. Medulara Consecinte (anemie,leucop locale enie, trombocitopenie )
Infiltrare med. M.M Scaderea globulinelor Consecinte la

Simptomatologie;
Durerea osoasa 70% din pacienti -initial moderata, discontinua ,
meteodependenta - in decurs de luni devin continue accentuate de miscare - localizate la C.V. ,bazin , centura scapulara, coaste. CAUZA: osteoliza+osteoporoza.

Simptomatologie; 2

1. Manifestari neurologice paraplegii, pareze, sciatalgii(prabusirea vertebrelor lezate) nevralgii intercostale, polineuropatie senzitivo-motorie (hipervascozitate ,amiloidoza ,anticorpi anticomponente mielinice) tulburari de vedere , diplopie (infiltrarea nervilor cranieni ) Vertij, hipoacuzie, nistagmus, cefalee, ameteli, tulb de vedere, obnubilare (hipervascozitate)

2. Manifestari renale : colica renala, litiaza renala insuf. renala- cauze- proteinurie B.J -hipervascozitate
-hiperuricemie

-hipercalcamie -hipercalcemie -infectii urinare -deshidratarea -utilizarea subst. de contrast

Simptomatologie 3
Manifestari hematologice : 1 anemie 2. manifestari hemoragipare( trombocitopenie, alterare fct
plachetare, interferarea Ig anormale cu factori ai coagularii ) 3.leucopenie

Hipercalcemie- clinic manifesta ( hipercalcemie-varsaturi-deshidratare-retentie de Ca-accentuarea

calcemiei.) clinic: greturi, varsaturi poliurie, polidipsie constipatie rebela.

Proteinuria Bence-Jones
Eliminarea unui singur lant kapa sau
lambda identic cu cel al Ig mielomatoase

Ex. clinic obiectiv

paloare Sindrom hemoragipar Prezenta de tumori osoase Sensibilitate osoasa Hepatosplenomegalie Adenopatii pleurezie

Examinari paraclinice
Ex. de laborator : sange periferic: anemie(dispunerea eritrocitelor in fisicuri) leucopenie trombocitopenie Nota-mecanismul anemiei- infiltrarea M.O.
+supresia ertropoiezei prin medierea citokinelor +hemoliza+I.R. -anemie de tip N.N.

Ex. De laborator: biochimie

VSH mult crescut hiperproteinemie(8- 13 g/dl) hiper-gama- globulinemie cu hipoalbuminemie. gradient M cu cresterea monoclonala a unei Ig (IgG , IgA, IgD , IgE ). proteinurie Bence-Jones hiperuricemie, hiperuricurie hipercalcamie , Fas > creatinina serica marita alterarea testelor de coagulare beta-2-microglobulina >3 mg/l crioglobulinemie

Dg. de laborator : Medulograma

Consistenta osoasa moale. Maduva hipercelulara. Plasmocitoza intre 10-90% Dizlocarea celorlalte serii medulare. Nota: Plasmocitul mielomatos- celula de 1530y rotunda ovalara , nucleu rotund dispus excentric , citoplasma bazofila ,cu sferule hialine( corpusculi RUSSEL), vacuole multiple ce dau aspectul de mura( celulele MOTT)

Examinari radiologice
focare osteolitice rotunde sau ovalare multiple margini bine delimitate fara semne de condensare in
jur.

localizate pe calota, stern, bazin,oase lungi. fracturi, tasari, prabusiri. tumori osoase

Stadializarea M.M
1. Hb> 10,5g/dl Ca<11mg/dl leziuni osoase absente IgG<5g/dl, IgA<3g/dl, PBJ<4g/24h beta-2-microglobulina serica<4mg/l 2. Valori intre std1 si std 3.
supravietuire medie de 6 ani

supravietuire medie de 4-5 ani

3. Hb <8,5g/dl Ca> 11,5mg/dl supravietuire medie de 2-3 ani leziuni osoase multiple Igg>7g/dl , IgA>5g/dl ,PBJ>12g/24h beta-2-microglobulina serica >5,5 mg/l

Substadii: A- creatinina<2mg/dl B-creatinina>2mg/dl

Criterii de dg ale M.M

MAJORE 1.Plasmocitoza in biopsia tisulara 2.Plasmocitoza pe frotiul de maduva osoasa>
30% 3. Prezenta de Ig monoclonala IgG> 3,5g% IgA>2g% excretia de lanturi usoare > 1g/zi la electroforeza urinii.

Criterii de dg 2
MINORE a. Plasmocitoza pe frotiurile de maduva osoasa(
10 30 ) b. Prezenta de Ig monclonale IgG<3,5g% IgA<2g% c. Leziuni litice osoase d. Scaderea Ig normale: IgM<50mg% IgA<100mg% IgG<600mg%

Plasmocitom solitar
Dg se bazeaza pe descoperirea
histologica a unei tumori unice cu plasmocite identice cu cele din MM. Nu sunt indeplinite cruteriile din MM. Ex. M.O. fara modificari Cel al osului este considerat std. initial al M.M Localizari extramedulare 80% tract respirator,sfera O.R.L, stomac, meninge.

Tratament

Antialgice Iradiere locala in leziuni osteolitice Trat. Hipercalcemiei: hidratare saliuretice corticoterapie Trat hiperuricemiei: Allopurinol-300mg/zi Trat hipervascozitatii: plasmafereza Trat IRC Trat IRA Chimioterapie: VMCP, VPAB, VAD Autogrefa Interferon ca trat de intretinere

Macroglobulinemia Waldenstrom
- proliferarea monoclonala a limfocitelor
plasmocitoide si a plasmocitelor limfocitoide originare din celulele B, ce produc o proteina M de tip IgM. -frecventa maxima 60 70 de ani -leziuni osteolitice si hipercalcemia foarte rar intalnite -afectare renala mai putin frecventa decat in M.M -amiloidoza rara

M.W. simptome
Astenie, fatigabilitate Manifestari hemoragice: epistaxis h. d purpura Sindrom Raynaud Polineuropatie senzitiva Sindrom de hipervascozitate Rar,suferinta renala.

M.W. date de laborator

Proteine serice totale crescute Ig crescute Peak monoclonal in zona gama de tip IgM IgM >3g/dl Scaderea Ig normale VSH mult crescuta test Coombs + Anemie severa N.N. context hemolitic IgM produce crioglobulinemie P.B.J. 10% din cazuri( 70-80% din cazuri lanturi usoare monoclonale) Anomalii de coagulare : trombocite scazute TQ ,TH modificate Acid uric crescut

Dg. Pozitiv M.W.

Adenopatii periferice + organomegalii IgM monoclonala Proliferare limfoplasmocitata in M.O. si
organele limfoide Sindrom hemoragipar frecvent Precipitare intravasculara de crioglobuline (acrocianoza, fen. Raynaud, purpura , accidente vasculare )

Boala lanturilor grele

Productie excesiva de lanturi alfa, gama , miu, cu absenta lanturilor usoare. 1. Boala lanturilor grele gama -incidenta maxima 50-70 de ani. Date clinice : adenopatii hepatosplenomegalie interesarea inelului limfatic a lui Waldeyer patognomonice eritemul si edemul luetei Date de laborator: anemie limfocite atipice si plasmocite trombocitopenie proteine serice normale lanturi grele monoclonale gamma in ser proteinurie 0,5-2g/zi P.B.J M.O. infiltratie limfoplasmocitara Modificari histologice de limfom asociat in faze avansate Trat. :iradierea nazofaringelui polichimioterapie supravietuire: pina la cativa ani

Boala lanturilor grele alfa

Limfom abdominal de tip mediteranean Cea mai frecventa boala a lanturilor grele Afecteaza pred. varstele tinere Sunt interesate teritoriile de prod a igA secretor: intestinul , caile respiratorii. Clinic: dureri abdominale , sdr. De malabsorbtie mase tumorale abdominale Adenopatii superficiale , hepatosplenomegalia-absente Crestere monoclonala a lanturilor grele IgA P.B.j absenta Ex M.O. normala Biopsia int subtire :infiltratie limfoplasmocitara Evolutie:15% benigna 85% maligna Trat. Radioterapie+polichimioterapie+antibioterapie

Boala lanturilor grele miu

Cea mai rara forma Sindrom de tunel carpian patognomonic Asociere obligatorie cu LLC sau LNH Date de laborator: tablou de LLC Trat: al bolii de baza.