Gamapatii monoclonale

Sibiu 2007

Definitie
Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin
proliferarea necontrolata a unei singure clone
celulare ce sintetizeaza o singura clasa de Ig
detectabila in ser sau urina.

Epidemiologie
2-3/100000 locuitori /an
Incidenta maxima-70 de ani
Frecventa crescuta la populatia de culoare

Clasificarea gamapatiilor
A. Gamapatii policlonale
B. Gamapatii monoclonale( maligne )
1. Mielomul multiplu
2. Macroglobulinemia Waldenstrom
3. Boala lanturilor grele : boala lanturilor y
boala lanturilor
boala lanturilor
4. Boala lanturilor usoare
C. Gamapatie monoclonala de semnificatie
nedeterminata si component
M asociat altor afectiuni

Distributia tipurilor de proteina-M in

M.M

Tip
IgG (cu/fara BJ)
IgA(cu/fara BJ)
IgM(cu/faraBJ)
IgD(cu/faraBJ)
IgE (cu/faraBJ)
Lanturi usoare(numai BJ)
Lanturi grele

Procent
60%
15%
10%
2%
0,1%
10-15%
1%

Date clinice :

DEBUT:
Perioada asimptomatica de pana la 20 de ani
Febra , scadere ponderala, infectii recurente, astenie , transpiratii.
Dureri osoase (70% din cazuri) +- fracturi osoase pe os patologic.
Nota;; atentie la pacientii tratati in servicii de fizioterapie

Consecinte locale si la distanta ale

proliferariiplasmocitelor in M.M
Leziuni
osteolitice
Fracturi
patologice
hipercalcemie
Distructie
osoasa
Globuline
monoclonale
I.R.C.

Insuf. Medulara Consecinte

(anemie,leucop locale
enie,
trombocitopenie
)
Infiltrare med.
M.M
Scaderea
globulinelor
Consecinte la
distanta

Simptomatologie;
Durerea osoasa 70% din pacienti

-initial moderata, discontinua ,

meteodependenta
- in decurs de luni devin
continue
accentuate de miscare
- localizate la C.V. ,bazin ,
centura scapulara, coaste.
CAUZA: osteoliza+osteoporoza.

Simptomatologie; 2

1. Manifestari neurologice
paraplegii, pareze, sciatalgii(prabusirea vertebrelor lezate)
nevralgii intercostale, polineuropatie senzitivo-motorie (hipervascozitate ,amiloidoza
,anticorpi anticomponente mielinice)
tulburari de vedere , diplopie (infiltrarea nervilor cranieni )
Vertij, hipoacuzie, nistagmus, cefalee, ameteli, tulb de vedere, obnubilare
(hipervascozitate)

2. Manifestari renale : colica renala, litiaza renala

insuf. renala- cauze- proteinurie B.J
-hipervascozitate

-hiperuricemie

-hipercalcamie
-hipercalcemie
-infectii urinare
-deshidratarea
-utilizarea subst. de contrast

Simptomatologie 3
Manifestari hematologice :
1 anemie
2. manifestari hemoragipare( trombocitopenie, alterare fct

plachetare, interferarea Ig anormale cu factori ai coagularii )

3.leucopenie

Hipercalcemie- clinic manifesta

( hipercalcemie-varsaturi-deshidratare-retentie de Ca-accentuarea
calcemiei.)
clinic: greturi, varsaturi

poliurie, polidipsie

constipatie rebela.

Proteinuria Bence-Jones
Eliminarea unui singur lant kapa sau
lambda identic cu cel al Ig mielomatoase

Ex. clinic obiectiv

paloare
Sindrom hemoragipar
Prezenta de tumori osoase
Sensibilitate osoasa
Hepatosplenomegalie
Adenopatii
pleurezie

Examinari paraclinice
Ex. de laborator :
sange periferic: anemie(dispunerea

eritrocitelor in fisicuri)

leucopenie

trombocitopenie
Nota-mecanismul anemiei- infiltrarea M.O. +supresia
ertropoiezei prin medierea citokinelor +hemoliza+I.R.

-anemie de tip N.N.

Ex. De laborator: biochimie

VSH mult crescut

hiperproteinemie(8- 13 g/dl)
hiper-gama- globulinemie cu
hipoalbuminemie.
gradient M cu cresterea monoclonala a unei Ig (IgG , IgA, IgD ,
IgE ).
proteinurie Bence-Jones
hiperuricemie, hiperuricurie
hipercalcamie , Fas >
creatinina serica marita
alterarea testelor de coagulare
beta-2-microglobulina >3 mg/l
crioglobulinemie

Dg. de laborator : Medulograma

Consistenta osoasa moale.

Maduva hipercelulara.
Plasmocitoza intre 10-90%
Dizlocarea celorlalte serii medulare.
Nota: Plasmocitul mielomatos- celula de 1530y rotunda ovalara , nucleu rotund dispus
excentric , citoplasma bazofila ,cu sferule
hialine( corpusculi RUSSEL), vacuole multiple
ce dau aspectul de mura( celulele MOTT)

Examinari radiologice
focare osteolitice rotunde sau ovalare

multiple

margini bine delimitate

fara semne de condensare in

jur.

localizate pe calota, stern,

bazin,oase lungi.
fracturi, tasari, prabusiri.
tumori osoase

Stadializarea M.M
1. Hb> 10,5g/dl

Ca<11mg/dl

leziuni osoase absente

IgG<5g/dl, IgA<3g/dl, PBJ<4g/24h

beta-2-microglobulina serica<4mg/l
2. Valori intre std1 si std 3.

supravietuire medie de 6 ani

supravietuire medie de 4-5 ani

3. Hb <8,5g/dl

Ca> 11,5mg/dl
supravietuire medie de 2-3 ani

leziuni osoase multiple

Igg>7g/dl , IgA>5g/dl ,PBJ>12g/24h

beta-2-microglobulina serica >5,5 mg/l

Substadii: A- creatinina<2mg/dl

B-creatinina>2mg/dl

Criterii de dg ale M.M

MAJORE
1.Plasmocitoza in biopsia tisulara
2.Plasmocitoza pe frotiul de maduva osoasa>

30%
3. Prezenta de Ig monoclonala
IgG> 3,5g%
IgA>2g%
excretia de lanturi usoare > 1g/zi la
electroforeza urinii.

Criterii de dg 2
MINORE
a. Plasmocitoza pe frotiurile de maduva osoasa(

10 30 )
b. Prezenta de Ig monclonale IgG<3,5g%
IgA<2g%
c. Leziuni litice osoase
d. Scaderea Ig normale:
IgM<50mg%
IgA<100mg%
IgG<600mg%

Plasmocitom solitar
Dg se bazeaza pe descoperirea

histologica a unei tumori unice cu

plasmocite identice cu cele din MM.
Nu sunt indeplinite cruteriile din MM.
Ex. M.O. fara modificari
Cel al osului este considerat std. initial al
M.M
Localizari extramedulare 80% tract
respirator,sfera O.R.L, stomac, meninge.

Tratament

Antialgice
Iradiere locala in leziuni osteolitice
Trat. Hipercalcemiei: hidratare
saliuretice
corticoterapie
Trat hiperuricemiei: Allopurinol-300mg/zi
Trat hipervascozitatii: plasmafereza
Trat IRC
Trat IRA
Chimioterapie: VMCP, VPAB, VAD
Autogrefa
Interferon ca trat de intretinere

Macroglobulinemia Waldenstrom
- proliferarea monoclonala a limfocitelor

plasmocitoide si a plasmocitelor limfocitoide

originare din celulele B, ce produc o proteina M
de tip IgM.
-frecventa maxima 60 70 de ani
-leziuni osteolitice si hipercalcemia foarte rar
intalnite
-afectare renala mai putin frecventa decat in
M.M
-amiloidoza rara

M.W. simptome
Astenie, fatigabilitate
Manifestari hemoragice: epistaxis

h. d

purpura
Sindrom Raynaud
Polineuropatie senzitiva
Sindrom de hipervascozitate
Rar,suferinta renala.

M.W. date de laborator

Proteine serice totale crescute

Ig crescute
Peak monoclonal in zona gama de tip
IgM
IgM >3g/dl
Scaderea Ig normale
VSH mult crescuta
test Coombs +
Anemie severa N.N. context hemolitic
IgM produce crioglobulinemie
P.B.J. 10% din cazuri( 70-80% din
cazuri lanturi usoare monoclonale)
Anomalii de coagulare : trombocite
scazute
TQ ,TH
modificate
Acid uric crescut

Dg. Pozitiv M.W.

Adenopatii periferice + organomegalii
IgM monoclonala
Proliferare limfoplasmocitata in M.O. si
organele limfoide
Sindrom hemoragipar frecvent
Precipitare intravasculara de crioglobuline
(acrocianoza, fen. Raynaud, purpura ,
accidente vasculare )

Boala lanturilor grele

Productie excesiva de lanturi alfa, gama , miu, cu absenta lanturilor usoare.

1. Boala lanturilor grele gama
-incidenta maxima 50-70 de ani.
Date clinice : adenopatii
hepatosplenomegalie
interesarea inelului limfatic a lui Waldeyer
patognomonice eritemul si edemul luetei
Date de laborator: anemie
limfocite atipice si plasmocite
trombocitopenie
proteine serice normale
lanturi grele monoclonale gamma in ser
proteinurie 0,5-2g/zi
P.B.J
M.O. infiltratie limfoplasmocitara
Modificari histologice de limfom asociat in faze avansate
Trat. :iradierea nazofaringelui
polichimioterapie
supravietuire: pina la cativa ani

Boala lanturilor grele alfa

Limfom abdominal de tip mediteranean

Cea mai frecventa boala a lanturilor grele
Afecteaza pred. varstele tinere
Sunt interesate teritoriile de prod a igA secretor: intestinul , caile respiratorii.
Clinic: dureri abdominale , sdr. De malabsorbtie
mase tumorale abdominale
Adenopatii superficiale , hepatosplenomegalia-absente
Crestere monoclonala a lanturilor grele IgA
P.B.j absenta
Ex M.O. normala
Biopsia int subtire :infiltratie limfoplasmocitara
Evolutie:15% benigna
85% maligna
Trat. Radioterapie+polichimioterapie+antibioterapie

Boala lanturilor grele miu

Cea mai rara forma
Sindrom de tunel carpian patognomonic
Asociere obligatorie cu LLC sau LNH
Date de laborator: tablou de LLC
Trat: al bolii de baza.