LP11 FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR

1. Noiuni introductive: Eritrocitele (hematiile, globulele roii) sunt elemente figurate din snge, celulele cele
mai simple din organism.
Funcia lor principal const n protecia hemoglobinei i transportul de ctre acest pigment a oxigenului
atmosferic de la nivelul membranei alveolocapilare la esuturi.
Hematiile, lipsite de nucleu i de organite citoplasmatice pstreaz un echipament enzimatic propriu, care le
permite supravieuirea i ndeplinirea funciei de transport a oxigenului n sngele periferic timp de 120 de zile.
Hemoglobina este o cromoproteid format dintr-o parte proteic (globina) i o parte prostetic (hemul), ce
conine fier.
Fiecare lan polipeptidic are ataat o grupare hem ( patru per molecul).Forma eritrocitului normal este de
disc biconcav cu marginile rotunjite.
Acest aspect reprezint o adaptare perfect la funcia respiratorie, bazat pe difuziunea gazelor, deoarece sub
aceast form eritrocitele au suprafaa cea mai mare la volumul cel mai mic.
Eritrocitul normal are un diametru mediu de 7,2.
Eritrocitele posed o elasticitate (deformabilitate reversibil) remarcabil.
Din cauza acestei proprieti, ele pot trece prin capilare, care au adesea un diametru mai mic dect cel
eritrocitar.
Traversarea capilarelor nguste se face prin modificarea formei eritrocitelor dup calibrul acestora, dup care i
revin la forma iniial.
Vasoconstricia nu mpiedic naintarea eritrocitelor.
Eritopoieza (generarea de hematii) se realizeaz la nivelul mduvei osoase i este stimulat de eritropoetin,
hipoxemie, hormonul somatotrop i androgeni.
n condiii obinuite, eritropoieza i hemoliza sunt ntr-un echilibru perfect, astfel nct numrul de hematii
rmne constant.
Alterarea raportului dintre cele dou procese duce la modificarea echilibrului eritrocitar i apariia anemiilor
ori a poliglobuliilor.
2. FIZIOPATOLOGIA ANEMIILOR:Anemia este o stare patologic n care hemoglobina, hematocritul i
numrul de eritrocite sunt sczute cu cel puin 10% fa de valorile normale
Anemia este considerat un simptom i nu o boal.
Pentru diagnosticul de anemie sunt obligatorii urmtarele determinri:-hemoglobina (Hb)- mai mica de 15-
16 g/dl la femeie, -hematocritul (Ht)- scade sub 45% la brbat i sub 42% la femei, -numrul de eritrocite-
scade sub 5 milioane/mmc la brbat i sub 4-4.5 milioane la femei; -indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM);
-examenul frotiului de snge periferic caracteristic
Determinarea hematocritului Ht =vol.eritrocitar/vol.sg.X100
-Indice de marime VEM volum eritrocitar mediu(81-93microni cub) VEM=Ht/NR.HEMATII X 10
Posibiliti : VEM normal anemii normocitare, VEM sczut (sub 80) anemii microcitare feriprive,VEM
crescut (peste 93) 93-100 macrocitoz; iar peste 100 se numete megalocitoz se ntlnete n anemia
megaloblastic . Este dat de deficitul de B12 sau/i acid folic.
Indici de culoare : CHEM = Hb/Ht X100
Valori normale : 32-36 g% Este hemoglobina din volumul eritrocitar
Situaii : CHEM este normal normocromic, anemii normocrome
Atenie : exist anemia normocrom i normocitar : Anemia posthemoragic acut, Anemia blastic scade
foarte mult sinteza
CHEM sczut sub 30 g hipocromie anemii hipocrome i cu anemiii microcitare = anemie feripriv
CHEM crescut - nu este posibil; pe frontiu cnd apar eritrocitele mai colorate
HEM (hemoglobina eritrocitar medie): HEM =Hb/Nr.hematii X 10 ; Valoare normal : 27-31 pg
Are aceleai interpretri ca i CHEM-ul
VEM crescut i CHEM normal = anemii megaloblastice
Sub raport etiopatogenic, anemiile pot fi determinate de:- scderea produciei medulare de eritrocite
anemiile diseritropoietice:fie ca urmare a disfunciei proliferrii mitotice a celulelor precursoare (anemii
aplazice), fie prin disfuncia maturaiei i diferenierii postmitotice (anemii megaloblastice i feriprive);
-pierderi crescute de eritrocite n periferie datorat distrugerii lor exagerate anemiile hemolitice;
-hemoragii acute anemiile posthemoragice
Clasificarea anemiilor dup mecanismul de producere:
1.Anemii prin scderea producerii de eritrocite (de origine central)
2.Anemii prin creterea pierderilor de eritrocite (de origine periferic)
1. Anemii prin scderea producerii de eritrocite (de origine central)
a. Anemii prin tulburri ale proliferrii mitotice- prin alterri ale celulelor stem nedifereniate sau ale
celulelor stem orientate spre eritropoiez
b. Anemii prin tulburri ale maturaiei i diferenierii:- anemii prin carena de ciancobalamin (vitamin
B12) i/sau acid folic(anemii megaloblastice);- anemii prin blocarea maturrii eritroblatilor consecutiv
tulburrilor metabolismului fierului care pot fi: anemii prin caren de fier, - anemii prin distrugeri
intramedulare de eritroblasti
2. Anemii prin creterea pierderilor de eritrocite:
a. Anemii posthemoragice acute ce difer n funcie de tipul i intensitatea hemoragiei.
b. Anemii hemolitice: -anemii hemolitice intracorpusculare datorate unui defect transmis genetic
- anemii hemolitice extracorpusculare datorate aciunii unor substane chimice, bacterii, parazii, traumatisme
mecanice, mecanisme imunologice
A.Anemiile aplazice (anemii hipoplazice) Au caracter aregenerativ, cu scderea populaiei eritroblastice
datorit afectrii celulelor stem-pluripotente, n care caz apare o aplazie medular global sau a afectrii
celulelor stem-comutate spre eritropoiez, n care caz se produce numai eritroblastopenie
Anemiile din insuficien medular pot fi:-idiopatice;-secundare (dup radiaii ionizante; medicamente;
infecii grave ca TBC, septicemii; afeciuni endocrine; panhipopituitarism, hipotiroidie; sindroame
mieloproliferative sau metastatice).
Insotita de:-trombocitopenie, care determin sindromul purpuric; -neutropenie, care determin
susceptibilitatea crescut la infecii i scderea aprrii antimicrobiene.
-Este o anemie normocitara, normocroma si aregenerativa(cu scderea numrului de reticulocite n sngele
periferic sub valoarea normal de 0,5-1,5% de eritrocite sau sub 20.000/mmc).
B.Anemiile megaloblastice Sunt caracterizate printr-un deficit de diviziune calular, secundar sintezei
deficitare a ADN, ce determin transformare megaloblastic i hematopoiez ineficient.
Pot fi determinate de: deficitul absolut sau relativ de vitamin B12 sau de de acid folic sau un deficit de
utilizare a vitaminei B12
-deficit absololut (carenele alimentare,eliberarea intestinal insuficient consumul intestinal crescut, afectarea
absorbiei vitaminei B12 poate fi determinat de lipsa factorului intrinsec)
-deficit relativ (presupun necesiti crescute vitaminice, fie printr-un consum exagerat (sarcin, hipertiroidie,
sindroame mieloproliferative) fie prin pierderi exagerate (unele leziuni hepatocelulare grave).
1. Anemia Biermer (anemia pernicioas)
Inregistreaz inciden maxim n deceniile 5-6 de via avnd o distribuie familial.
Clinic, boala se caracterizeaz prin urmtarele sindroame:
- Sindrom digestiv (glosit Hunter, sindrom Plummer Vinson, gastrit atrofic);
- Sindrom neurologic (sindrom pseudotabetic, sindrom piramidal)
- Sindrom hemoragic caracterizat n periferie prin anemie megaloblastic cu creterea VEM >1003,
anizocitoz, leucopenie moderat, hipersegmentare granulocitar, trombocitopenie cu tulburri de hemostaz
consecutive.
Nivelul seric al vitaminei B12 este sub 100 pg/ml datorit tulburrii de absorbie intestinal prin lipsa
factorului intrinsec
Administrarea parenteral de vitamin B12 determina criza reticulocitar, atingnd un maximum la 8-10 zile
de la debutul tratamentului i dispariia megaloblastozei i corectarea anemiei n 4-5 sptmni.
2. Deficitul de acid folic -realizeaz acelai tablou hematologic ca i deficitul viteminei B12. Lipsesc
modificrile neurologice.
Cauzele deficitului de folai pot fi multiple.
Deficitele absolute de aport pot fi determinate de : regimurile alimentare incomplete, prelucrarea intestinal
incomplet,absorbia intestinal alterat a folailor; prin administrarea prelungit a unor medicamente
(hidantoine, primidon, barbiturice),scderea depozitrii hepatice n ciroze.
Deficitele relative de aport al folailor : sarcinile repetate cu interval intergenezic redus,sindroame
mieloproliferative, hematopoiez foarte activ (anemii hemolitice), neoplazii, dermatoze exfoliative.
Pierderile crescute de folai se pot produce pe cale renal,intestinala sau prin lapte (lactaie prelungit).
Diagnosticul se pune pe baza examenelor hematologice periferic i medular,determinarea aciditii
gastrice(diagnostic diferentiar cu anemia Biermer) i determinri ale vitaminei B12 i ale acidului folic.
C. Anemiile hipocrome hiposideremice -sunt anemii hiporegenerative caracterizate prin scderea
hemoglobinei eritrocitare medii (sub 27 pg) i a volumului mediu eritrocitar (VEM< 80g/dl) din cauza
hiposideremiei.
1. Anemiile feriprive-sunt cele mai frecvent ntlnite n practica medical, insotita de semne si
simptome:cutanate, nazale, digestive
2. Anemiile din bolile cronice-sunt frecvente la populaia spitalizat
1.Anemiile feriprive
Cauze multiple:depozit de Fe insuficient la natere, aport alimentar insuficient, absorbia intestinal
insuficient, deficitul relativ de fier din perioadele de catabolism intens, pierderi mici i repetate de snge
Anemiile feriprive sunt nsoite clinic de semne i simptome determinate de afectarea epiteliilor:
- Cutanat: modificri unghiale de la striaii logitudinale pn la koilonichie;
- Digestiv: stomatit angular, glosit atrofic, sindrom Plummer Vison, gastrit atrofic, sindrom de
malabsorbie ce agraveaz carena de Fe;
- Nazal: rinit atrofic.
Examenul sngelui periferic indic: hipocromie, microcitoz cu poikilocitoz n formele severe, discret
granulocitopenie i trombocitopenie n formele prelungite
Tratamentul cu fier determin apariia crizei reticulocitare la 7 - 12 zile de la debut.
2. Anemiile din bolile cronice-sunt frecvente la populaia spitalizat
Sunt frecvente la populaia spitalizat fiind prezente n numeroase afeciuni i avnd gravitatea paralel de
obicei ci cea a bolii de baz: infecii cronice; supuraii bronhopulmonare, tuberculoz, endocardit subacut
malign, infecii pelviene, infecii urinare, osteomielite, septicemii; boli inflamatorii: poliartrit reumatoid,
lupus eritematos diseminat, reumatism poliarticular acut, sarcoidoz: boli neoplazice: neoplasme de organ,
boala Hodgkin, alte limfoame.
Examenul sngelui periferic indic o anemie moderat cu hipocromie i microcitoz.
Sensul biologic al hiposideremiei pare a fi un fenomen de aprare (inhib creterea bacterian), iar stocarea
macrofagic a fierului ar stimula anihilarea bacterian de ctre acestea.
Anemiile hemolitice: Ele se caracterizeaz prin scurtarea duratei de via a hematiilor sub 100 zile, cu
distrugere crescut extravascular i/sau intravascular (n puseele hemolitice intense).
Creterea hemolizei se traduce prin:-Creterea valorilor bilirubinei neconjugate -Scderea haptoglobinei,
-Creterea sideremiei peste 180 200 /dl
1. ANEMIILE HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE
a.Microsferocitoza ereditar (boala Minkowski-Chauffard) Anomalie transmis genetic a unei proteine
fibrilare contraciile din membrana eritrocitar (spectina). Distrugerea hematiilor are loc predominant n
sistemul monocito-macrofagic din microcirculaia splenic, ceea ce explic splenomegalia i ameliorarea
spectaculoas a bolii dup splenectomie
b.Anemiile hemolitice prin enzimopatii-deficitul, cu determinism genetic, al unor enzime eritrocitare
c.Deficitul de glucoz-6-fosfatdehidrogenaz (G 6 - PD)-tipul negroid si tipul mediteranian
d.Deficitul depiruvatkinaz (PK)-defectul de metabolizare eritrocitar a glucozei duce la diminuarea produciei
intraeritrocitare de ATP
e.HEMOGLOBINOPATIILE e.1.Talasemiile (hemoglobinopatii cantitative)-rezult din deficitul produciei
unui anumit lan polipeptidic din structura globinei.alfa talasemiile (sunt caracterizate prin afectarea n grad
variabil a sintezei de lanuri ),beta talasemiile (anomalie n transcripia, translaia sau transportul mARN de la
nucleu la citoplasm)
e.2Hemoglobinopatiile calitative- Siclemia(drepanocitoza, anemia falciform, hemoglobinoza S) manifestata
prin:anemia hemolitic crizele vasoocluzive care produc: sindroame dureroase intense i alterrile organice prin
ischemie tisular infarcte osoase, pulmonare, mezenterice, cerebrale renale sau cutanate
2. ANEMIILE HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE Sunt n general dobndite, producndu-se prin
aciunea asupra hematiilor normale a unor variai factori hemolizai (ageni infecioi, chimici, fizici, anticorpi)
n parte necunoscui (anemiile hemolitice extracorpusculare din unele splenomegalii, tumori ovariene maligne,
uremie, hepatopatii, purpura trombocitopenic trombotic).
a.Anemiile hemolitice extracorpusculare mecanice
-Anemiile microangiopatice-insotesc procesele de coagulare intravasculara diseminata
-Anemiile prin traumatizarea eritrocitelor n cord i vasele mari (prin proteze valvulare) prin creterea frecrii
n circulaie consecutiv creterii presiunii de ejecie ventricular
b.Anemiile hemolitice toxice
c.Anemiile hemolitice imunologice-testul Cooms pozitiv-Anemiile hemolitice izoimune,-Anemiile
hemolitice imunoalergice,-Anemiile hemolitice autoimune (AHAI)
F. Anemia posthemoragic acut Este n general normocrom i se instaleaz la 3 5 zile dup o hemoragie
acut care s-a oprit spontan sau a fost oprit medical.
Tabloul clinic este dominat de simpromele i semnele hipovolemiei cu insuficien circula acut periferic,
iar dac cant de snge pierdut depete 30% din masa volemic se produce oc hemoragic grav.
Refacerea dup o hemoragie acut este n funcie de aportul proteic i de integritatea depozitelor de fier i n
condiii obinuite reticulocitoza revine la normal dup 10 14 zile, iar eritronul revine la parametrii fiziologici
dup 30 35 zile.
3. FIZIOPATOLOGIA POLIGLOBULIILOR Poliglobuliile (policitemiile) sunt caracterizate prin creterea
masei eritrocitare, evideniat n sngele periferic prin creterea: hematocritului, hemoglobinei i a numrului de
eritrocite.
Clasificare dup mecanismul de producere
1.Poliglobuliile relative (false)-consecina diminurii volumului plasmatic i caracterizate prin creteri ale
hematocritului, hemoglobinei i numrului de eritrocite / mmc, dar cu mas eritrocitar total sczut
hemoconcentrri consecutive unor pierderi mari de lichide, eritrocitoza de stres, talasemia minor
2.Poliglobuliile absolute (adevrate)
a. Poliglobuliile secundare-poliglobulii prin hipoxie tisular,poliglobuliile nefropatiilor benigne,
poliglobuliile tumorilor benigne sau maligne
b. Poliglobuliile primitive (eseniale)-Poliglobulia esenial (policitemia vera)
a. Poliglobuliile simptomatice (secundare)- poliglobuliile cele mai frecvent ntlnite
Apar in: -poliglobuliile de mare atitudine-emfizemul pulmonar, tuberculoz, astm bronic, scleroz pulmonar,
broniectazii, silicoz, -sindromul Ayerza-boala cronica cardiaca la negri, -bolile cardiace congenitale, -bolile
cardiace cronice dobndite, -sub aciunea unor substane methemoglobinizante (anilin, nitrobenzen, fenacetin)
-intoxicaia cronic cu oxid de carbon
2. Policitemia esenial (policitemia vera)-este o boal clonal a celulelor stem hematopoietice. Face parte
din grupul bolilor mieloproliferative cronice.
Caracterizata prin :-creterea produciei medulare de eritrocite
-mrirea splinei (singurul semn clinic cu valoare diagnostic), prezent la 90% din bolnavi
-evolueaz spre MMM (metaplazie mieloid cu mielofibroz) sau spre leucemii acute nonlimfoblastice
-trombozele sunt cele mai frecvente complicaii i principalele cauze de deces
-flebotomiile (emisiuni de snge de 300 ml, repoetate la 48 de ore pn la reducerea Ht la valori normale)
reprezint prima manevr terapeutic.
Puncia biopsie medular Recoltm suc medular = amestec de snge i component osoas, apoi este preparat
Ajungem la efectuarea ei cnd avem 3 situaii :avem toate normale, dar nu putem afirma o etiologie a anemiei
diagnostic incert, toate investigaiile orienteaz spre o cauz medular a anemiei, mai ales de tipul
malignitii, tim diagnosticul, am fcut tratamentul cu radioterapie i revenim s vedem rspunsul medular
Mod de efectuare - se puncioneaz :sternul, in crestele iliace (anterior sau posterior), apofizele spinoase ale
corpilor vertebrali
La copii din platoul tibial i din calcaneu
Medulograma:Seria roie 30 %, Seria alb 58 %, Seria reticulo-histiocitar 7 %