FIZIOPATOLOGIA

ANEMIILOR ŞI POLIGLOBULIILOR

1. FIZIOPATOLOGIA ANEMIILOR
1.1. DEFINIŢIA
Anemia reprezintă scăderea nivelului hemoglobinei (Hb) sub limita inferioară a norma-
lului (12g/dl la femeie şi copil, 13g/dl la bărbat, 14g/dl la nou-născut), precum şi scăderea he-
matocritului (Ht) sub 37%.
Excepţii:
- există posibilitatea apariţiei unei anemii severe, acute, cu Ht şi şi Hb normale, în condiţiile
unei hemoragii severe; hematiile şi plasma se pierd rapid, înaintea activării mecanismelor
de compensare prin care organismul încearcă să corecteze volumul plasmatic; prin
urmare, cantitatea de plasmă şi hematiile pierdute sunt echivalente.
- există posibilitatea existenţei unei Hb şi Ht scăzute, fără a fi vorba de anemie, la
persoanele hiperhidratate prin terapie intravenoasă.

1.2. CLASIFICAREA ETIOPATOGENETICĂ A ANEMIILOR

Anemii prin deficit nutriţional/metabolic
- anemii prin deficit de fier
- anemii prin deficit de vit B12
- anemii prin deficit de acid folic
- anemii prin malnutriţie
Anemii induse genetic/congenital
– hemoglobinopatii (talasemii, siclemia, porfirii)
– anomalii enzimatice intraeritrocitare
– anomalii membranale (abetalipoproteinemia)
– anemia Fanconi.
Anemii posthemoragice
Anemii autoimune
Anemii hemolitice
Anemii aplastice
Anemii asociate cu neoplazii sau afecţiuni cronice (renale, hepatice, infecţii cronice,
colagenoze)
Anemii asociate cu infecţii acute

1.3. MECANISMELE DE PRODUCERE

O anemie se datorează fie insuficienţei de producere medulară (mecanism central), fie
reducerii duratei de viaţă a hematiilor prin hemoragie sau distrugere accelerată –
hiperhemoliză (mecanism periferic).
Insuficienţa medulară poate fi cantitativă, prin defect al celulelor suşă, interesând numai
linia eritroblastică (eritroblastopenie pură) sau toate celulele hematopoietice medulare (aplazie
medulară).
Un alt mecanism de producere a anemiilor este eritropoieza ineficientă, situaţie în care
eritropoieza aparent activă nu poate asigura un număr adecvat de hematii. Eritropoieza inefici-
entă sau diseritropoieza poate interesa şi ea numai linia eritrocitară sau toate cele 3 linii medu-
lare. Eritropoieza ineficientă se caracterizează prin contrastul dintre nivelul crescut al eritroblaş-
tilor medulari şi nivelul scăzut al reticulocitelor. Acest mecanism fiziopatologic se întâlneşte în:
anemiile microcitare prin carenţă de fier sau alte anomalii de sinteză a hemoglobinei, anemiile
macrocitare prin deficit de vitamină B 12 sau acid folic, displaziile medulare primitive sau toxice.
În toate aceste cazuri nivelul reticulocitelor nu este crescut, ceea ce traduce insuficienţa de răs-

1
puns a măduvei la stimularea eritropoietică produsă prin anemie. Se încadrează în clasa anemii-
lor aregenerative.
Anemiile prin scurtarea duratei de viaţă a hematiilor se datorează pierderii lor masive
din circulaţie (hemoragii acute) sau hiperhemolizei lor (în circulaţie - hemoliză intravasculară
sau la nivelul ţesuturilor - hemoliză extravasculară). În ambele cazuri, măduva normală stimulată
prin eritropoietină îşi va creşte producţia de 6 până la 8 ori. Această hiperproducţie se va traduce
prin creşterea numărului de reticulocite. Aceste anemii se încadrează în clasa anemiilor
regenerative.

1.4. MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ALE SIMPTOMELOR ANEMICE

Singurul semn direct al anemiei este paloarea tegumentelor şi a mucoaselor; celelalte
semne depind de gradul anemiei, rapiditatea instalării ei şi adaptarea organismului. Aceste semne
sunt martori ai hipoxiei asociată sau nu cu hipovolemie. Hipovolemia apare in hemoragiile acute
şi poate duce la stare de şoc cu paloare, tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie, tulburare a
stării de conştienţă.
Hipoxia este elementul dominant în anemiile cu instalare progresivă, întrucât hipovole-
mia este compensată prin creşterea volumului plasmatic. Semnele clinice sunt cele care arată
suferinţa organelor cele mai sensibile la hipoxie: miocard, creier, muşchi.
Mecanismele compensatorii activate în anemii sunt:
- În anemiile acute apare vasoconstricţia periferică şi vasodilataţia centrală (centralizarea
circulaţiei) pentru menținerea fluxului sanguin către organele vitale
- În anemiile de durată, severe, apare vasodilataţia sistemică
- Creşterea 2,3-difosfogliceratului în hematii cu deplasarea la dreapta a curbei de disociere
a Hb, ceea ce duce la creşterea eliberării O2 la ţesuturi indiferent de presiunea oxigenului
- În anemiile cronice creşterea volumului plasmatic menține volumul total de sânge și
îmbunătățește perfuzia tisulară
- Creşterea sintezei de EPO stimulează producția de eritrocite noi.

La scăderea adaptării şi a toleranţei la anemie contribuie următorii factori: vârsta avan-

sată, afecţiunile cardio-vasculare în special insuficienţa coronariană preexistentă, insuficienţa
respiratorie, intensitatea şi rapiditatea instalării anemiei.
Mecanismele manifestărilor clinice (sindromul anemic) în cele simptomatice sunt:
- Hipotensiunea, determinată de scăderea volumului sanguin prin scăderea hematiilor
- Hipoxia tisulară, determinată de deficitul de transport al oxigenului
- Efectul toxic al produşilor de hemoliză.
Prin efectul combinat al acestor mecanisme, clinic rezultă:

2
 Fig. Mecanismele fiziopatologice ale simptomelor anemice

1.5. Anemia feriprivă

Anemia feriprivă este anemia datorată scăderii rezervelor de fier din organism. Este ane-
mia cel mai frecvent întâlnită.
Anemiile feriprive se pot instala prin diferite mecanisme:
1. Anemiile feriprive prin scăderea aportului exogen de fier sunt foarte rare. Pot apare
la sugari, copii mici, adolescenţi, femei gravide şi mame care alapteaza. Doar în caz de creştere
exagerată a necesităţilor se instalează anemie feriprivă.
2. Anemiile feriprive prin perturbarea absorbţiei duodenale sunt mai frecvente decât
cele descrise anterior şi se datorează unor afecţiuni duodenale sau gastrice (ex.: după
gastrectomie apare anemie prin accelerarea tranzitului intestinal, scăderea secreţiei gastrice,
sângerări din bontul operator, precum şi scurtcircuitarea cadrului duodenal). De asemenea
hipo/aclorhidria, precum şi alimentaţia bogată în fosfaţi şi fitaţi, ce formează cu fierul chelaţi
insolubili, pot determina o anemie feriprivă.
3. Anemii feriprive prin perturbarea transportului plasmatic apar în caz de deficit/lipsă
a transportorului proteic (transferina). Aceasta are rolul de a fixa fierul plasmatic. Legarea de
transferină împiedică pierderea fierului pe cale renală şi blochează efectele histotoxice ale
fierului liber circulant.
4. Anemii feriprive prin perturbarea depozitării apar prin tulburarea fenomenului de
endocitoză, prin care transferina cedează fierul celulelor de depozit sau celulelor eritropoietice.
⇒ Anemia hipocromă din inflamaţii se datorează sechestrării fierului în celulele reticulare.
5. Anemii feriprive prin pierderi exagerate de fier : se instalează prin hemoragii masive
(ex. pierderi la naştere sau postpartum), prin hemoragii oculte (hemoroizi, menometroragii, etc.)
precum şi prin exacerbarea pierderilor fiziologice (cutanate, digestive, urinare).
6. Anemii feriprive prin tulburarea utilizării fierului se caracterizează prin tulburarea
încorporării fierului în molecula de hemoglobină datorită unor defecte enzimatice, ceea ce duce
la prezenţa unui număr crescut de sideroblaşti anormali în măduvă, hipersideremie şi acumularea
de fier în organele de depozit.
Debutul bolii este insidios. Sindromul anemic este mai mult sau mai puţin marcat în func-
ţie de gradul anemiei, rapiditatea instalării, toleranţa bolnavului. Bolnavii prezintă tabloul nespe-
cific al unei anemii: paloare a tegumentelor şi mucoaselor, astenie, cefalee, dispnee, tahipnee,
tahicardie, sufluri cardiace. La acestea se adaugă gastrită atrofică, unghii plate şi striate
(platonichie) sau concave (koilonichie), păr friabil. Într-un număr mic de cazuri poate exista
3
splenomegalie.
La nivel bucal apare o stomatită angulară, glosită atrofică cu parestezii gustative, fisuri
ale comisurilor gurii, spasm dureros la deglutiţie = semnul Rossolimo-Bechterev, disfagie cu
sindrom Plummer-Vinson. Atrofia mucoasei bucale, în special a papilelor linguale, produce
hiperemie şi durere, precum şi disfagie. Aceasta se asociază cu o susceptibilitate crescută pentru
cancerul bucal.
Anemia este microcitară, hipocromă şi aregenerativă. Pe frotiul de sânge periferic se evi-
denţiază anizocitoză cu microcitoză, hipocromie, anulocite, celule în ţintă, poikilocitoză. Bilanţul
fierului arată scăderea fierului seric (< 40µg/dl), creşterea capacităţii totale de legare a fierului de
către transferină (> 400µg/dl), scăderea coeficientului de saturare al transferinei (< 16%), scăde-
rea feritinemiei (< 12µg/dl), creşterea protoporfirinei libere eritrocitare.

1.6. Anemia prin deficit medular secundar

Acest tip de anemie se poate întâlni în toate sindroamele inflamatorii importante şi pre-
lungite.
Etiopatogenia include:
• Infecţii cronice
• Insuficienţă renală cronică în stadiul de uremie cronică (Hb de 5-10 g%)
• Afecţiuni hepatice cronice (ciroze)
• Endocrinopatii (insuficienţe endocrine) prin scăderea necesarului de oxigen datorită
reducerii metabolismului energetic

Hiposideremia constantă din aceste anemii nu se datorează carenţei de fier, rezervele de

fier fiind normale sau crescute. Mecanismul principal este reţinerea fierului de către
macrofage la care se adaugă şi o durată de viaţă scăzută a eritrocitelor, un răspuns neadecvat
la eritropoietină. Hipotransferinemia se produce prin hipercatabolism şi sinteză scăzută a
acestei proteine.
Anemia este în general moderată, normocitară şi normocromă, uneori microcitară si hipo-
cromă. Nivelul reticulocitelor este scăzut. Fierul seric este moderat scăzut, coeficientul de satura-
ţie al transferinei este normal, capacitatea totală de legare a fierului este scăzută sau normală.
Feritina serică normală sau crescută este indicatorul cel mai preţios de diagnostic.
Anemia cronică simplă este numai unul din elementele sindromului inflamator, ea putând
asocia: creşterea VSH-ului, fibrinogenului, proteinei C reactive, α2 -globulinelor, leucocitoză,
trombocitoză.

1.7. Anemii megaloblastice

Anemiile macrocitare (megaloblastice) se caracterizează printr-un volum eritrocitar
mediu (VEM) mai mare de 100 fl. De obicei sunt aregenerative şi se însoţesc de megaloblastoză
medulară, caracterizată printr-un gigantism celular şi aspect fin ,,perlat” al cromatinei nucleare
ca urmare a tulburării de sinteză a ADN-ului. Megaloblastoza apare printr-un asincronism de
maturaţie nucleo-citoplasmatic, nucleul rămânând în urmă cu maturaţia, comparativ cu
citoplasma, care se maturează normal.
Aceste anemii macrocitare şi/sau megaloblastice sunt cel mai frecvent datorate carenţei
de vitamină B 12 sau de folaţi.
Deficitul de vitamină B 12 poate apare în următoarele situaţii:
- aport insuficient (regim vegetarian strict);
- tulburare de absorbţie de cauză gastrică (anemie Biermer, gastrectomie, cancer gas-
tric, deficit congenital de factor intrinsec), de cauză intestinală (rezecţii ileale, sin-
droame de malabsorbţie) sau prin insuficienţă pancreatică;
- consum crescut (parazitoze-botriocefaloza, disbacterioze intestinale);
- administrare de medicamente care interferă cu absorbţia vitaminei B 12 (ex:
colchicina, neomicina, fenformin);

4
 - deficite ereditare enzimatice sau de transcobalamină II.
Deficitul de acid folic se poate datora:
- aportului insuficient (subnutriţi, alcoolici, prematuri, hemodializaţi);
- tulburării de absorbţie (rezecţii jejunale, boală celiacă);
- administrării de medicamente care interferă cu absorbţia acidului folic (ex: sulfamide,
anticonvulsivante, izoniazida, colestiramina);
- consumului crescut (sarcină, neoplazii, parazitoze);
- pierderilor exagerate (anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive);
- utilizării ineficiente, rezultatul unor deficite enzimatice.
Deficitele de vitamină B 12 şi acid folic pot fi combinate (ex: în cadrul sindroamelor de
malabsorbţie).

Consecinţele anemiilor megaloblastice

Măduva este hipercelulară şi se asociază cu moartea prematură a celulelor
hematopoietice incomplet maturate (prin apoptoză), ceea ce defineşte hematopoieza ineficientă.
La nivel periferic apare pancitopenie. Dimensiunile mari şi lipsa formei biconcave
determină liza intravasculară a megalocitelor la trecerea prin capilare. Tendinţa de a compensa
anemia face să apară o proliferare celulară intramenulară, care poate determina deformări
osoase.
Vitamina B12 joacă un rol important și în sinteza mielinei. În absența vitaminei B12
procesele degenerative provoacă sindrom neurologic (polineuropatie - parestezie, mieloză
funiculară - ataxie). Aproximativ 40% dintre pacienți au simptome neurologice care indică
demielinizare la nivelul coloanei vertebrale posterioare și laterale
Tulburările trofice sunt consecința deficitului de Vitamină B12 la nivelul celulelor
epiteliale, care normal au o rata de proliferare crescută. Astfel afectează pielea, fanerele şi
mucoasele. Se constată prezenţa glositei Hunter: limbă roşie, palisată, ulcerată; prezenţa disfagiei
esofaringiene: sindromul Plummer-Vinson; atrofia mucoasei gastrice asociată cu aclorhidrie
histaminorezistentă.

Anemia pernicioasă (Anemia Biermer) este o boală autoimună care determină deficit
de vitamina B12. Atacul autoimun este îndreptat împotriva celulelor parietale gastrice și
provoacă gastrită atrofică cu secreție scăzută de factor intrinsec (IF). Incidența cancerului gastric
este crescută la acești pacienți.
Patogenie

5
 1.8. Anemii hemolitice
1.8.1. Generalităţi
Hemoliza este procesul prin care eritrocitele sunt eliminate din sânge. Hemoliza poate fi
fiziologică, proces selectiv care interesează numai eritrocitele înbătrânite, sau patologică, situaţie
în care procesul este neselectiv. Hemoliza fiziologică este extravasculară. Hemoliza patologică
poate fi extravasculară sau intravasculară.
Markerii de hemoliză sunt:
- clinici: anemie, icter, splenomegalie
- biochimici:
o eliberarea unei cantităţi mari de hemoglobină, cantitate mărită de methemo-
globină
o apariţia hemoglobinuriei
o ↑ hemosiderinei în depozite
o ↑ sideremiei peste 160 μg%
o ↑ bilirubinei prehepatice
o ↑ produşilor de degradare ai hemoglobinei: ↑ urobilinogenului şi a stercobili-
nei
o ↓ hemopexinei
o ↓ haptoglobinei
o ↑ titrului anticorpilor antieritrocitari
o reticulocitoză (peste 5% sau 120000/mm3), hiperplazie eritroidă.
Hemoliza poate fi corpusculară legată de o anomalie a hematiilor sau extracorpusculară
datorată unui agent patogen din exteriorul hematiei. De asemenea, hemoliza poate fi congenitală
sau dobândită.

1.8.2. Sferocitoza ereditară (boala Minkovsky-Chauffard)

Boala se transmite autozomal dominant cu forme clinice atenuate (heterozigoţi) sau
recesiv cu forme clinice severe (homozigoţi).
Cauza este reprezentată de deficitul unei proteine din membrana eritrocitară (spectrina) şi
a unui defect în interacţiunea dintre spectrină şi proteina 4,1. Acest deficit determină
destabilizarea stratului dublu lipidic al membranei eritrocitare cu pierdere de lipide, scăderea
suprafeţei eritrocitare şi modificarea formei eritrocitelor (microsferocite). Se produce o creştere a
permeabilităţii eritrocitare pentru Na+ şi H 2 O cu hiperhidratare (aspect de sferocit) şi o creştere a
intrării de Ca+ în celule cu rigidizare celulară.
Boala poate fi descoperită în copilărie sau la vârsta adultă. Boala poate evolua
asimptomatic sau prin crize hemolitice acute (deglobulizare) declanşate de infecţii, cu icter,
febră, splenomegalie sau crize aplastice cu aplazie medulară tranzitorie (pancitopenie) ce apare
după o criză hemolitică severă; se remite spontan în 7-10 zile.
În ceea ce priveşte diagnosticul de laborator, hemograma arată o anemie microcitară
normocromă, numărul hematiilor moderat scăzut, VEM scăzut < 70-80 fL, CHEM crescut,
reticulocitoză, index reticulocitar 2-3 = marker de hemoliză.

1.8.3. Anemii congenitale prin defecte ale hemoglobinei

Hemoglobinopatiile pot fi: cantitative prin defect de sinteză a unui lanţ al globinei (sin-
droame talasemice) sau calitative prin înlocuirea unui aminoacid cu altul (hemoglobinoze).

a. Hemoglobinoza S (siclemia, anemia falciformă)

Acidul glutamic (hidrofil) din poziţia 6 a lanţului beta este înlocuit cu valina (hidrofobă).
Rezultă o HbS care în stare redusă este de 50 de ori mai puţin solubilă decât HbA redusă.
În condiţii de hipoxie, moleculele de HbS deoxigenază (redusă) formează polimeri, apoi
fibre lungi ce deformează hematia într-o formă tipică „ de seceră”.
Homozigoţii pentru HbS prezintă fenomenul de „siclizare” la presiunea parţială normală

6
a oxigenului din sângele venos. Hematiile siclizate sunt mai puţin plastice, sunt mai rigide, induc
fenomenul de încetinire a circulaţiei („sludging”) cu obstrucţia vaselor mici şi mijlocii, cu in-
farcte tisulare consecutive.
Un aspect caracteristic al siclemiei la nou născut şi copilul mic este dactilita sau sindro-
mul mână-picior, care apare prin ocluzia arterelor nutritive de la nivelul metacarpienelor şi me-
tatarsienelor. Se caracterizează prin tumefacţii simetrice, dureroase şi neeritematoase la nivelul
mâinilor şi picioarelor, ce durează 10-14 zile. Crizele dureroase pot mima reumatismul acut şi se
pot complica cu sechestrare splenică, ce conduce la splenomegalie masivă, scăderea volumului
sanguin circulant efectiv (VSCE) şi instalarea şocului hipovolemic. La tineri şi adulţi episoadele
vaso-ocluzive repetate dau crize dureroase paroxistice, fulgurante ce afectează oasele, articulaţi-
ile mari ale membrelor şi ale coloanei vertebrale.
Siclemia determină şi ulcere cronice ale gambelor (perimaleolar) şi fenomenul de „auto-
splenectomie” prin infarcte splenice repetate.

b. Talasemiile
Talasemiile sunt boli ereditare, transmise autosomal recesiv, caracterizate prin microci-
toză, eritropoieză ineficientă, hemoliză. Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei.
Ele se datorează unor mutaţii la nivelul genelor care codifică sinteza globinei cu scăderea
sau abolirea sintezei anumitor tipuri de lanţuri ale globinei. Hemoglobina normală a adultului
este formată predominant din HbA (α 2 β 2 ) 95 – 97,5% alături de care se găsesc HbA 2 (α 2 δ 2 ) 1,5
– 3,5% şi HbF (α 2 γ 2 ) până la 1%. Producţia deficitară a unor lanţuri globinice determină
scăderea cantităţii de hemoglobină şi un exces al celorlalte lanţuri de globină care vor avea
tendinţa la precipitare. În funcţie de tipul de lanţ deficitar se disting:
- α - talasemii
- β - talasemii

β –talasemia
Boala se poate întâlni la toate etniile, dar este mai frecventă în bazinul mediteranean, în
Orientul Mijlociu şi în Extremul Orient. Defectul interesează gena pentru lantul β de pe
cromosomul 11. Ca rezultat al scăderii sau absenţei lanţurilor β scade cantitatea de hemoglobină
normală. Lanţurile α în exces precipită ducând la distrugerea de eritroblaşti în măduvă şi de
hematii în splină.
Mecanismele anemiei din talasemii sunt: scăderea sintezei de hemoglobină, eritropoieza
ineficientă, hemoliza intrasplenică şi hemodiluţia. Anemia determină hipoxie tisulară cu
hiperproducţie de eritropoietină. Apare o anemie severă hipocromă, microcitară, cu prezenţa
eritrocitelor "în semn de tras la ţintă“.

Forma homozigotă majoră sau anemia mediteraneană Cooley

Anemia este severă încă din primul an de viaţă. Aspectul copilului este caracteristic: fa-
cies mongoloid, icter, hepatosplenomegalie importantă, întârziere în creştere, tendinţă la infecţii
repetitive şi fracturi osoase datorită fragilităţii osoase crescute. Craniul are aspect de „craniu în
turn” şi radiologic oasele craniului au corticala redusă, cu aspect de „margine în perie” (prin
hiperplazie medulară). Hemoliza cronică şi transfuziile repetate conduc la apariţia semnelor
clinice ale hemocromatozei: melanodermie, tulburări de ritm cardiac, insuficienţă cardiacă,
ciroză hepatică, insuficienţă pancreatică, insuficienţă gonadică.
Anemia este microcitară, hipocromă, hipersideremică. Reticulocitoza este moderată. Exa-
menul frotiului din sângele periferic arată: anizocitoză, poikilocitoză, hematii „în picătură”, he-
matii „în semn de tras la ţintă”, hematii cu punctaţii bazofile, cu corpi Jolly, prezenţa de eritro-
blaşti. Medulograma arată hiperplazia seriei eritrocitare cu exces de fier în măduvă.
Electroforeza hemoglobinei arată: HbF crescută (până la 90%), HbA 2 normală sau uşor
crescută, HbA scăzută sau absentă. Evoluţia bolii Cooley este gravă. În general aceşti bolnavi nu
ajung la vârsta adultă.

7
 1.8.4. Anemii hemolitice posttransfuzionale
Hemoliza se produce prin incompatibilitate de grup sanguin. Apare în urma transfuziilor
sanguine în care apar erori de compatibilitate a sângelui primitorului cu sângele transfuzat al
donatorului; apar prin incompatibilitate ABO cu participarea complementului, cu distrugerea
eritrocitelor donatorului de către anticorpii primitorului sau când sângele transfuzat este cauza
unor reacţii alergice.
Accidentele hemolitice se manifestă tardiv (apar la 3-21 zile după transfuzie printr-un
răspuns secundar). Clinic boala se manifestă prin:
• anemie de tip hemolitic autoimună cu reticulocitoză
• hemoglobinurie
• hiperplazie eritroblastică în măduvă, ficat și splină,
• icter cu hiperbilirubinemie indirectă
• edeme și hepato-splenomegalie
• purpură posttransfuzională - caracterizată prin trombocitopenie severă, aparută prin
dezvoltarea anticorpilor.
În cazurile severe apare starea de șoc și insuficiență hepato-renală severă.

2. FIZIOPATOLOGIA POLIGLOBULIILOR
(POLICITEMIILOR)
Policitemiile sunt afecţiuni caracterizate prin creşterea numărului de hematii în sângele
periferic şi creşterea hematocritului (Ht). Ele se împart în:
2.1. Policitemii absolute caracterizate prin:
- creşterea Ht determinată de creşterea absolută a numărului de eritrocite
- consecinţa mieloproliferării clonale (policitemia vera sau idiopatică) când
eritropoietina plasmatică este redusă
- consecinţa mieloproliferării nonclonale mediată de EPO (policitemii secundare) cu
eritropoietină plasmatică crescută (ex.poliglobulia care apare la oamenii care trăiesc la
altitudine, afecţiuni pulmonare şi cardiace ca fenomen compensator).

2.2. Policitemii relative (diaree profuză, diureză excesivă, arsuri severe)

- scăderea volumului plasmatic cu creşterea Ht, numărul de eritrocite fiind normal

Consecinţele fiziopatologice ale policitemiilor sunt: creşterea vâscozităţii sanguine, ceea

ce favorizează apariţia accidentelor trombembolice şi reducerea perfuziei tisulare şi a ofertei
tisulare de oxigen.

FIZIOPATOLOGIA TULBURĂRILOR HEMOSTAZEI

1. Generalităţi
Hemostaza sau funcţia coagulolitică realizează echilibrul fluidocoagulant, fiind o funcţie
de apărare ce se opune pierderilor de sânge, produse prin efracţii (rupturi) ale vaselor
microcirculaţiei.
Coagularea şi fibrinoliza funcţionează în strânsă legătură, însă în competiţie antagonistă:
prima produce trombul cruoric, iar a doua îl distruge. Din echilibrul armonios al activităţii lor re-
zultă, pe de o parte fluiditatea sângelui, iar pe de altă parte păstrarea permanentă a potenţialului
său hemostatic. La realizarea hemostazei participă factori: vasculari, plachetari, plasmatici.
Hemostaza fiziologică (spontană) reprezintă mecanismul de apărare locală declanşat de
producerea unei leziuni vasculare ce afectează integritatea şi continuitatea peretelui vasului şi are
ca scop producerea unui dop fibrino-plachetar ce astupă breşa vasculară. Eficienţa sa se
manifestă în cazul leziunilor vasculare ce afectează vasele de calibru mic şi mijlociu, în cazul

8
lezării vaselor de calibru mare fiind necesară sutura chirurgicală.

A) HEMOSTAZA PRIMARĂ
- vasoconstricţia vasului lezat, realizat prin reflex de axon, declanşat local prin acţiunea
factorului lezional.
- aderarea plachetară la locul leziunii vasculare ( procesul de ataşare al unui nr. de
trombocite la peretele vascular se realizează prin intermediul factorului von Willebrand, o
proteină ce se sintetizează în celulele endoteliale şi într-o mai mică măsură în hepatocite şi
megacariocite. Acesta nu are doar rol în aderare, ea reprezentând şi transportorul factorului VIII
al coagulării (f.v.W. = componenta procoagulantă a f.VIII).
- agregarea plachetară
- constă în stabilirea unor contacte multiple şi punctiforme între trombocitele aderate
- are la bază emiterea de pseudopode, de către trombocite, conectate între ele prin
intermediul unor punţi de fibrinogen
- sinteza prostaglandinelor: TxA2 (sintetizat de novo), PGI2
- se produce mobilizarea de Ca din granulele dense, de ADP, factor plachetar 3 (FP3)
- intervenţia complexului GP IIbIIIa care va fixa fibrinogenul, formând punţi
interplachetare
- se formează un dop plachetar ce nu este încă perfect hemostatic, deoarece punţile de
fibrinogen dintre trombocite sunt friabile, între pseudopodele trombocitelor agregate există spaţii
prin care sângele nu poate circula
- se activează şi trombina, cu rol în cascada coagulării

B) CASCADA COAGULĂRII
Conform teoriei clasice, coagularea se desfăşoară în cascadă. Procesele fiziologice pot
parcurge fie calea intrinsecă, fie calea extrinsecă, ambele căi terminându-se cu activarea
factorului X.
Calea extrinsecă este iniţiată de leziuni ale peretelui vascular si ale ţesutului perivascular.
În acest fel, plasma este expusă celulelor extravasculare (care conţin factor tisular). Factorul VII
plasmatic se va lega de factorul tisular, activându-se la FVIIa. Acest complex, în prezenţa
calciului şi a fosfolipidelor, activează factorii IX şi X la IXa şi Xa. Factorii IXa şi Xa pot rămâne
legaţi de celulele purtătoare de factor tisular sau pot difuza şi se pot lega la suprafaţa
trombocitelor, care au format deja trombusul alb, plachetar.
Factorul Xa şi factorul Va formează un complex legat de fosfolipide numit
protrombinază, care este intens activat pe suprafaţa plachetară şi care, în prezenţa calciului,
scindează protrombina (factorul II), la trombină (factor IIa). Trombina scindează fibrinogenul
(factor I) la fibrină (factor Ia). Ulterior, factorul XIIIa determină formarea legăturilor covalente
între filamentele de fibrină.
Factorul VIII determină creşterea importantă a vitezei de activare a factorului X.
Factorul VIII circulă legat de factorul von Willebrand (vWF), care este o proteină cu rol
important în adeziunea trombocitară şi formarea trombusului iniţial, plachetar. După activare,
factorul VIIIa disociază de factorul von Willebrand şi formează un complex pe suprafaţa
plachetară, complex care are şi el un rol în activarea factorului X la Xa.
Calea intrinsecă
Rolul fiziologic şi mecanismul precis al activării căii intrinseci sunt mai puţin bine
elucidate. Probabil factorul iniţiator al acestei cascade este expunerea sângelui la colagenul
denudat din peretele vascular. Rezultatul este, pe de o parte, conversia factorului XII (factorul
Hageman) în forma sa activă (factor XIIa) şi, pe de alta parte, activarea plachetară. Factorul
XIIa, printr-o reacţie enzimatică, activează factorul XI la factor XIa, reacţia necesitând prezenţa
kininogenului cu greutate moleculară mare (HMWK) şi prekalikreinei. Factorul XIa are rolul de
a converti factorul IX la factor IXa, care, la rândul lui, activează factorul X la factor Xa. Odată
generat factorul Xa, fenomenele urmează calea comună, la fel ca şi în cazul căii extrinseci.

9
 Fig. Schema coagulării

2. Sindroamele hemoragice

Tabel. Principalele caracteristici ale sindroamelor hemoragice

Localizarea hemoragiei
Tip de General Tegument Mucoase Alte Debut Exemple
tulburare
Tulburări Superficial Peteşii, Frecvent: oral, Rare Spontane Trombocitopenia,
plachetare echimoze nazal, sau trombocitopatii,
şi gastrointestinal, imediat fragilitate
vasculare genitourinar după vasculară, CID,
traume vasculite
Deficit de Profund Hematoame Rare Frecvent : Cu Deficite ereditare
factori ai articulaţii, întârziere ale factorilor
coagulării muşchi, după coagulării,
retroperitoneal traume inhibitori
dobândiţi,
anticoagulanţi,
CID, boli hepatice

2.1. Purpurele vasculare

Peretele vascular intervine în hemostază atât prin vasoconstricţie, cât şi prin intervenţia
activă a celulelor endoteliale şi a structurilor subendoteliale.
Purpura este un termen general pentru sângerări în derm sau în țesuturile subcutanate. În
funcție de mărimea sângerării se numește peteșie (diametru până la 2 mm) sau echimoză
(diametru mai mare de 2 mm). Purpura este un sindrom clinic caracterizat prin prezenţa de pete
hemoragice roşii-violacei care nu dispar la vitropresiune, nedureroase, datorate extravazării,
aparent spontane, a sângelui în tegumente şi mucoase. Ele pot evolua în pusee şi dispar în câteva
zile cu modificări de culoare în funcţie de degradarea hemoglobinei ( roşu violacee > verde >
galben ).
Cele mai frecvente purpure vasculare sunt:
Purpura senilă (Purpura Simplex) este foarte frecventă și este asociată cu fragilitatea
crescută a vaselor de sânge la vârstnici. Se crede că este cauzată de modificările țesutului
conjunctiv.
Purpura scorbutică este cauzată de deficitul de vitamina C. Deoarece vitamina C este
esențială pentru sinteza matricei intercelulare a vaselor de sânge, o deficiență a vitaminei
10
provoacă fragilitatea vaselor de sânge și sângerări gingivale și ale mucoasei bucale,
conjunctivale și cutanate.
Purpura imună este o vasculită indusă de o reacţie de hipersensibilitate de tip III, ce
afectează venulele şi alte vase mici din tegumente şi mucoase. Se mai numeşte şi purpura
palpabilă, deoarece depunerea complexelor imune în peretele vascular determină o inflamaţie
locală şi mici hemoragii, care se pot palpa ca nişte mici noduli (ex. purpura Henoch-Schönlein).

2.2. Afecţiuni de natură plachetară

Sindroamele hemoragipare de natură plachetară sunt cele mai frecvente şi pot fi:
• calitative (trombocitopatii);
• cantitative:
o prin deficit (trombocitopenii);
o prin exces: cu caracter reactiv (trombocitoze) sau cu caracter autonom
(trombocitemii).
2.2.1. Trombocitopatiile
1. Trombocitopatii ereditare
Sindrom Bernard-Soulier
Trombocitele au deficit de adeziune subendotelială datorită lipsei sau expresiei anormale
a complexului GPIb-IX-V. Această afecţiune autosomală recesivă se manifestă timpuriu prin
purpură şi hemoragii.
Trombastenia Glanzmann
Este tot un deficit de adeziune subendotelială, determinat de lipsa/reducerea/disfuncţia
complexului trombocitar de suprafaţă GPIIb-III. Este o afecţiune autosomală recesivă ereditară,
manifestată prin purpură severă şi hemoragii mucoase încă din copilărie.

2.Trombocitopatii dobândite
Apar frecvent în insuficienţa renală şi se manifestă prin anomalii de hemostază primară
(purpură, epistaxis, hemoragii gastro-intestinale). Toxinele care induc aceasă disfuncţie nu au
fost clar identificate.
Pacienţii cu boli hepatice au un risc crescut de hemoragie prin mai multe mecanisme:
- hipersplenism asociat cu trombocitopenie
- trombocitopatie prin mecanism toxic
- anomalii de coagulare prin sinteză deficitară de factori ai coagulării, fibrinogen
anormal, CID.
Trombocitopatii au fost identificate şi după tratament cu aspirină şi alte anti-
inflamatoare nonsteroidiene, antibiotice.

2.2.2 Trombocitopeniile
Trombocitopenia poate fi determinată de:
- Creşterea distrucţiei sau utilizării plăcuţelor (infecţii, imun, transfuzii masive,
sarcină, CID)
- Distribuţie anormală a plăcuţelor (splenomegalie)
- Reducerea producerii plăcuţelor (afecţiuni medulare, leucemii, medicamente)
Dacă funcţia este normală, clinic există o corelaţie între reducerea numărului de plăcuţe şi
sindromul hemoragic:
- Trombocitopenie peste 50,000/μL, fără semne şi simptome - pot apare sângerări
prelungite după traume majore;
- Trombocitopenie de 25,000 - 50,000/μL - peteşii sau echimoze la traumatisme
minore;
- Trombocitopenie de 10,000 - 25,000/μL - peteşii şi echimoze spontane în special pe
membrele inferioare, menoragii
- Trombocitopenie sub 10,000/μL - echimoze mari, hemoragii la nivelul mucoaselor

11
 (epistaxis, sângerări gingivale, gastrointestinale sau genitourinare), şi risc de
hemoragii la nivelul SNC.

Trombocitopenii imune
Purpura trombocitopenică imună indusă de medicamente poate apare după utilizarea
unor medicamente cu greutate moleculară mică. Medicamentele se fixează pe plăcuţe, acţionază
ca haptene (ex. chinidina, chinina, sulfonamidele, sărurile de aur, antagonişti ai GPIIb-IIIa
plachetare) şi pot determina distrucţia plăcuţelor prin producerea de autoanticorpi faţă de
neoantigenele astfel formate.
Trombocitopenia indusă de heparină se datorează sintezei de autoanticorpi tip IgG
împotriva neoantigenelor formate prin legarea heparinei de factorul plachetar 4. Efectul poate fi
distrucţia trombocitelor cu sindrom hemoragic sau activarea lor cu sindrom trombotic arterial
și venos.

Distrucţia nonimună a trombocitelor

Purpura trombotică trombocitopenică Moskovitz (PTT) este o boală foarte rară, care
apare la tineri. Debutul este acut şi mecanismul este o agregare diseminată reversibilă a
trombocitelor cu tromboze în mica circulaţie, datorită unui defect ereditar, congenital sau
dobândit de clivază (ADAMTS-13) a multimerilor de vWF. Rezultatul este trombocitopenia prin
consum, asociată cu ischemie tisulară prin tromboze (insuficienţă renală, hipoxie cerebrală) şi
anemie prin hemoliză mecanică a eritrocitelor. Mortalitatea este foarte crescută (>90%).

Sindromul hemolitic uremic Gasser clinic este similar PTT, afectează în special copiii
şi se manifestă predominant prin insuficienţa renală. Mecanismul este diferit de PTT. Nu au
deficit de ADAMTS-13, ci apar leziuni endoteliale: la copii sunt determinate de toxinele din
infecţiile gastrointestinale cu Escherichia coli, iar la adult de anumite medicamente, postpartum,
după tratament imunosupresor, transplant de măduvă sau de organe. Formele familiale sunt rare.
Leziunile endoteliale difuze iniţiază trombozele în mica circulaţie şi determină aceleaşi
consecinţe ca în PTT. La nivel renal determină necroze corticale.

Distribuţia anormală a trombocitelor

În splenomegalie creşte depozitarea plăcuţelor la nivel splenic şi în consecinţă scade
nivelul lor la nivelul circulaţiei sistemice. În hipersplenism apare şi o distrucţie prematură a
celulelor sanguine la nivelul splinei prin mecanism traumatic.

Reducerea producerii de trombocite

Principalele mecanisme de reducere a producerii de trombocite sunt:
- Infiltrarea măduvei hematogene (ex. leucemii, mielom multiplu, tumori solide)
- Funcţie anormală a măduvei hematogene (ex. mielodisplazie, anemie megaloblastică)
- Supresie medulară (ex. medicamente, radioterapie, alcoolism).

2.3. Patogeneza coagulopatiilor

2.3.1. Hipocoagulopatii
1. Hemofilia A este determinată de deficitul de factor VIII, iar hemofilia B este
determinată de deficitul de factor IX. Există numeroase variante deoarece sunt induse de
numeroase mutaţii, deleţii, inversiuni ce duc la sinteza unui factor VIII/IX nefuncţional. Formele
mai uşoare sunt determinate de mutaţii/deleţii punctiforme, iar cele severe de anomalii mai
extinse.
Formele ereditare de hemofilie sunt X-lincate (genele localizate pe braţul lung al
cromozomului X) şi recesive. De aceea, bărbaţii cu un singur X şi alelele defecte nu se transmit
fiilor, dar fiicele vor fi purtători obligatori. Femeile purtător transmit boala la jumătate din fii, iar
jumătate din fiice vor fi purtători.

12
 Hemofilia A (defect de F VIII:C)
Debutul bolii are loc odată cu încercările de locomoţie, de la sfârşitul primului an de viaţă
şi este produs de traumatismele legate de mers. Rezultă că manifestările hemoragice ale
hemofilicului nu apar niciodată la naştere. Explicaţia constă în faptul că în cursul primului an de
viaţă organismul uman este supus acţiunii unor factori externi fizici, chimici, biologici, dar şi
interni (mai ales endocrini), care se repercută asupra fragilului echilibru homeostatic al copilului.
Drept urmare, la microtraumatisme adeseori insesizabile, apar pusee hemoragice interpretate ca
„spontane”. Sângerările pot lua aspecte clinice diverse, existând forme şi localizări preferenţiale
ce caracterizează hemofilia . Clasificarea lor cuprinde două mari grupe: sângerări externe şi
sângerări interne.
Sângerări externe. În ordinea descrescătoare a frecvenţei se întâlnesc: sângerarea dentară,
epistaxisul, hematuria, sângerarea din limbă prin muşcături, gingivoragia, sângerări ale pielii şi
buzelor. Sângerările deschise sunt puţin primejdioase şi, deşi au un aspect alarmant, sunt uşor de
stăpânit. Apar după o perioadă de latenţă de câteva ore de la traumatismul cauzal, deoarece
mecanismele hemostazei primare (vasculo-plachetare), precum şi coagularea extrinsecă, sunt
normale şi reuşesc astfel, pentru scurt timp, să realizeze hemostaza eficientă.
Sângerări interne. Sunt mai frecvente şi au un indice de gravitate mult mai mare. Pot fi
subcutanate, intramusculare, intraviscerale şi intracavitare.
Există două manifestări majore, caracteristice hemofiliilor: hemartrozele şi hematoamele.
Hemartrozele hemofilicului sunt monoarticulare, preferenţial instalate la genunchi,
gleznă, cot şi, de regulă, recidivele au loc întotdeauna la acelaşi nivel. Puseul acut persistă 2-3
săptămâni, timp în care sângele nu coagulează în articulaţie, iar puncţionarea este absolut
interzisă. Resorbţia sângelui este lentă, sinoviala se hipertrofiază şi se hipervascularizează.
Treptat, cu fiecare episod, structurile articulare se fibrozează, mecanica articulară este periclitată,
instalându-se „artropatia hemofilică”. Aceasta lasă grave sechele şi poate transforma hemofilicul
într-un handicapat fizic.
Hematoamele pot fi periculoase prin localizare (hematomul planşeului bucal, al gâtului,
al orbitei, al scalpului) sau prin extindere şi complicaţii. Hematoamele pot cuprinde nervi şi vase,
ducând la paralizii, necroze, gangrene. Complicaţiile constau adeseori în cancerizare sau
suprainfectare.
Prognosticul de viaţă al hemofilicului este bun, deşi tendinţa hemoragică se menţine pe
tot parcursul vieţii. Evoluţia are loc în pusee hemoragice, separate de perioade de viaţă normală,
iar frecvenţa puseelor scade pe măsură ce bolnavul înaintează în vârstă (deoarece învaţă să evite
traumatismele declanşatoare de sângerări).
Hemofilia B (boala lui Christmas)
Reprezintă 15% dintre hemofilii, existând un raport de 9:1 între tipul A şi B.
Manifestările sunt asemănătoare cu ale hemofiliei A, dar spre deosebire de aceasta, se corectează
şi cu ser care este mai bogat în factor IX decât plasma. Factorul IX este dependent de vitamina
K, deci acesta poate să scadă şi în caz de insuficienţă hepatică sau carenţă de vitamina K, ambele
prin mecanism dobândit.

2.Boala von Willebrand

- scăderea adezivităţii plachetare, datorită lipsei genetice de sinteză a factorului von
Willebrand
- caracteristice sunt hemoragiile retroamigdaliene, la care se pot asocia epistaxisul,
gingivoragiile şi metroragiile
- există 3 tipuri (tipul 1 – deficit cantitativ, tipul 2 – deficit cantitativ şi calìtativ, tipul 3 –
lipsa aproape a vWF din circulaţie)

3.Hipoprotrombinemii dobândite
Sinteză deficitară la nivelul ficatului în: hepatite toxice, hepatite acute virale,
insuficienţă hepatică, ciroză etc.
Hipovitaminoza K prin:
13
 • sinteza endogenă insuficientă, datorită abolirii florei bacteriene intestinale (după
tratamente intempestive cu antibiotice şi sulfamide);
• malabsorbţie intestinală datorită accelerării tranzitului intestinal, afecţiuni ale
peretelui intestinal, absenţei bilei din intestin (indispensabilă absorbţiei vitaminei
K) în caz de litiază coledociană, oddită, procese neoplazice, compresiuni din
vecinătatea căilor biliare;
• tulburările transportului portal al vitaminei K spre hepatocit, în caz de tromboze,
hipertensiune portală;
• tulburări de aport exogen al vitaminei K prin carenţă alimentară (scorbut,
pelagră);
• tratament cu derivaţi cumarinici (antivitamine K): salicilaţi, dicumarol.
Testul terapeutic Koller (administrare parenterală de vitamină K în sindroame
hemoragice) diferenţiază hipovitaminozele K prin perturbarea sintezei hepatice a factorilor
protrombinici de celelalte forme de hipovitaminoză K descrise. În insuficienţele hepatice,
simptomatologia hemoragică persistă şi după administrarea vitaminei, datorită incapacităţii
celulei hepatice de a utiliza vitamina. Există şi o hipoprotrombinemie fiziologică a nou-
născutului instalată prin: aport transplacentar deficitar al vitaminei K, deficit în vitamina K al
laptelui matern, deficienţa dezvoltării florei intestinale.

2.3.2. Sindroame trombotice (hipercoagulabilitate)

Stările de hipercoagulabilitate se numesc şi trombofilii. Acestea includ afecţiunile
ereditare sau dobândite ce cresc riscul de tromboză.
Formele primare sunt determinate de anomalii cantitative sau calitative ereditare:
- Creşterea factorilor protrombotici (fibrinogen, vWF, protrombină, factorii VII, XI,
IX, VIII, Va)
- Deficitul de Antitrombină III determină acumularea de fibrină şi predispoziţie la
tromboze toată viaţa.
- Deficitul de Proteină C creşte formarea de fibrină prin reducerea inactivării
factorilor VIIIa şi Va.
- Deficitul de Proteină S, cofactor al proteinei C activate, mimează deficitul de
proteină C.
Formele secundare de trombofilie au mecanisme multifactoriale şi majoritatea sunt
dobândite. În trombofiliile secundare dobândite pot fi implicate trei mecanisme (triada
Virchow):
• tulburări de flux sanguin
• tulburări ale compoziţiei a sângelui
• tulburări la nivelul peretelui vascular.
Trombozele postoperatorii sunt determinate de o combinaţie de factori mecanici locali
(scăderea fluxului venos) şi factori sistemici ce modifică coagularea.
Evenimentele tromboembolice venoase sunt complicații grave ale contraceptivelor orale
și ale terapiei de substituție hormonală (HRT). Administrarea de estrogen a fost asociată cu un
risc relativ crescut de două până la șase ori de TEV cu oricare dintre terapii. Utilizarea
contraceptivelor orale este asociată cu niveluri crescute de factor VII activat și activități scăzute
ale PS și trombomodulinei circulante.
Sarcina este o stare de hipercoagulabilitate recunoscută. Aproximativ 70% dintre TVP în
timpul sarcinii sunt iliofemurale. Riscul de tromboembolism asociat cu sarcina crește odată cu
vârsta, prezența hipertensiunii și modul de naștere.
Policitemia vera (PV) prezintă un risc crescut de evenimente trombotice datorită
efectului protrombotic al hiperviscozității sanguine.
La pacienţii cu neoplasme cele mai frecvente manifestări sunt tromboza venoasă
profundă, embolia pulmonară, sindromul Trousseau (tromboflebită superficială migratorie a
membrelor superioare sau inferioare).

14
 3. Coagularea intravasculară diseminată
Coagularea intravasculară diseminată (CID) este un sindrom complex, care co-asociază
tromboză şi hemoragie, fiind o coagulopatie de consum.
Este un sindrom clinic, caracterizat prin coagulare intravasculară, cu formare de tromboze
şi necroze, însoţit de fibrinoliză secundară şi consumul unor factori de coagulare, cu hemoragii.
Etiologie. Întotdeauna CID complică evoluţia unui proces patologic subiacent, deci este o
coagulopatie secundară. Cauzele apariţiei sunt foarte variate:
• şoc
• cauze infecţioase: virale; bacteriene (sepsis cu bacterii Gram-pozitive şi negative,
meningococemie, etc); fungice (histoplasmoză, aspergiloză), parazitare (malarie)
• cauze neoplazice: leucemia acută promielocitică, carcinoame gastrice, neoplazice,
pulmonare, pancreatice, prostatice
• distrucţii tisulare masive: traumă, chirurgie majoră, arsuri severe
• posttransfuzional: incompatibilităţi transfuzionale
• cauze obstetricale: retenţia de făt mort, avort septic, embolie cu lichid amniotic,
preeclampsie/eclampsie, dezlipirea de placentă, etc.
• patologie SNC: traumatism craniocerebral, AVC
• condiţii patologice diverse: muşcătură de şarpe veninos, patologie vasculară
(vasculite, anevrism aortic, hemangioame gigante), patologie hepatică, şoc termic,
hemoliză intravasculară, embolie grăsoasă, etc.

Patogeneză. Condiţiile patologice etiologice ale CID declanşează multiple mecanisme

patogenetice majore, care conduc la activarea coagulării:
eliberare activare endotelială reducerea
factor tisular difuză mecanismelor
anticoagulante

microtromboză
vasculară diseminată

ischemie tisulară

consumul factorilor
hemoragie activarea fibrinolizei
de coagulare şi a
tombocitelor

Fig. Secvenţa fiziopatologică în CID

Consecinţele fiziopatologice şi clinice în CID cuprind următoarele modificări:

• ischemie tisulară generalizată (consecinţele asupra funcţiei organelor sunt depen-
dente de toleranţa ischemică a ţesuturilor) ca rezultat al obstrucţiei microvasculare
prin microtrombi, anemiei hemolitice, vasoconstricţiei induse de fibrinopeptidele
A şi B rezultate din clivajul fibrinogenului; intră în secvenţa patogenetică a
insuficienţei multiorganice
• anemie hemolitică – distrugerea mecanică a eritrocitelor prin ciocnirea de reţeaua
de fibrină a microtrombilor
• hemoragia – prin consumul trombocitelor şi a factorilor de coagulare, activarea
15
 excesivă a fibrinolizei: peteşii, echimoze, „zemuirea” difuză a liniilor de sutură a
intervenţiilor chirurgicale, hemoragie pulmonară, cerebrală, gastrointestinală,
hematurie
• conduita terapeutică este dificilă, fiind dependentă de faza trombotică sau hemora-
gică (dificil de delimitat clinic momentul de tranziţie), cu anticoagulante, factori
de coagulare, plachete. Tratamentul definitiv este înlăturarea condiţiei patologice
etiologice (iluzoriu în multe situaţii clinice).

16