The future belongs to those who believe in the beauty of their dreams.

Eleanor Roosevelt

No doubt knowledge is valuable.., but above it are power, goodness & most important Character

Anemia
Anemia reprezint acea stare patologic caracterizat prin scderea semnificativ ( > 10%) a valorilor hemoglobinei, hematocritului i numrului de hematii. Determinant pentru sindromul anemic rmne ns concentraia hemoglobinei care reflect capacitatea de transport a oxigenului.

Anemia - 4

Elemente figurate normale; sange periferic:

Shashi-May 04

Anemia - 5

Froriu de maduva - Normal

Shashi-May 04

Anemia - 6

Shashi-May 04

Anemia - 7

Haemopoieza:

Shashi-May 04

Anemia - 8

Eritropoieza
Early Intermediate Late

Proerythroblast (Pronormoblast)

Polychromatophilic Normoblast

Reticulocyte

Basophilic Normoblast

Orthochromatophilic Normoblast

Erythrocyte

Shashi-May 04

Anemia - 10

Anemia

Anemia reprezinta scaderea masei rosii circulante cu repercusiuni asupra oxigenarii tesuturilor
Practical - Low Hb* or Low Hematocrit*
Shashi-May 04

Anemia - 11

Laborator
Hemoglobina - 152.5, 14 2.5 - g/dl PCV - 0.47 0.07, 0.42 0.05 - l/l (%)
Haematocrit, effective RBC volume - better

RBC count - 5.5 1, 4.8 1 x1012/l MCHC - Hb/PCV - 30-36 - g/dl

Hb synthesis within RBC

MCH - Hb/RBC - 29.5 2.5 pg/l

Average Hb in RBC

MCV - PCV/RBC 85 8 - fl
Shashi-May 04

Anemia - 12

Mecanisme de producere :
a. scderea produciei de eritrocite ( producia de eritrocite la nivelul mduvei este inferioar pierderilor zilnice fiziologice) prin: - deficit nutriional de biocatalizatori ( vitamin B12, acid folic,
piridoxin, acid ascorbic) sau de materiale de construcie eritrocitar (fier, diveri aminoacizi); -.reducerea precursorilor eritroizi - hipoplazia eritroid, insuficiene medulare ( anemia aplastic ,dislocarea esutului hematopoietic prin celule neoplazice, fibroz, necroz ); - eritropoiez ineficient (eritropoiez aparent activ care nu poate asigura numrul necesar de eritrocite circulante): anemia din bolile cronice, sindroame mielodisplazice, insuficien renal cronic, talasemii, insuficiene endocrine .
Shashi-May 04

Anemia - 13

Mecanisme de producere :
b. pierderi eritrocitare anormal de mari, care depesc capacitatea de producie a mduvei (care poate fi normal -175 ml/zi, sau sczut). Pot aprea prin:
- pierdere de snge total ( sngerare acut sau cronic); - distrugere crescut de hematii (hemoliz patologic) care poate avea cauze corpusculare ( congenitale sau dobndite) i extracorpusculare ( imune sau neimune).
Shashi-May 04

Anemia - 14

Mecanisme de producere :
Toate aceste situaii se caracterizeaz prin scderea hemoglobinei i implicit prin diminuarea capacitii de transport a oxigenului spre esuturi, cu apariia hipoxiei tisulare, care compromite funcional orice esut, dar n special celulele cu consum crescut de oxigen ( celulele nervoase, miocardice, musculare). Scderea capacitii de transport a oxigenului activeaz o serie de mecanisme compensatorii care cresc eficiena funciei de transport a oxigenului:
Shashi-May 04

Anemia - 15

Mecanisme compensatorii :
- scderea afinitii pentru oxigen a Hb, cu cedarea unei cantiti mai mari
de oxigen esuturilor dect n condiii normale ( curba de disociere a Hb se deplaseaz spre dreapta), mediat de creterea nivelului 2,3-difosfogliceratului; - creterea

volumului plasmatic n vederea compensrii volumului sanguin; - creterea debitului cardiac prin creterea frecvenei cardiace i a forei de
contracie a miocardului prin stimulare adrenergic, cu accelerarea circulaiei ( circulaie hiperkinetic). Prin acest mecanism eritrocitele sunt vehiculate mai rapid ntre plmni i esuturi. Procesul este favorizat de diminuarea vscozitii sngelui (consecina reducerii Ht), fiind limitat de capacitatea de performan a cordului( semnele care exprim atingerea limitelor adaptabilitii cardiace sunt reprezentate de :
palpitaii, dispnee de efort, suferin cerebral secundar anoxiei exprimat prin ameeli, cefalee, acufene).

- redistribuirea sngelui n organism, cu augmentarea fluxului sanguin spre organele cu necesiti crescute de oxigen (creier, miocard, muchi scheletici), n detrimentul esuturilor cu necesiti sczute de oxigen (esutul conjunctiv); - stimularea eritropoiezei este mecanismul compensator cel mai eficient, dar cu o laten destul de mare ( dei hipoxia tisular crete producia de eritropoietin n 4-7 ore, reticulocitoza apare abia dup 4-5 zile). Shashi-May 04

Anemia - 16

Consecinte :
Mecanismele compensatorii eritrocitare i sistemice (exceptnd anemiile severe) reuesc s asigure o oxigenare adecvat n repaus; n condiii de efort necesarul de oxigen crete, compensarea anemiei este doar parial, manifestrile anemiei fiind de fapt consecinele hipoxiei tisulare ( crampe musculare n membrele inferioare, angin pectoral, cefalee) i ale depirii mecanismelor compensatorii. Consecinele anemiilor depind de modul de instalare (acut sau cronic), de gravitatea lor i de capacitatea reacional a organismului. In anemiile instalate acut (ex.anemia posthemoragic acut) manifestrile cele mai grave sunt cele hemodinamice; pierderile de snge total (plasm + eritrocite) determin apariia hipovolemiei i chiar (n funcie i de cantitatea de snge pierdut) a ocului hipovolemic (cnd fluxul sanguin tisular scade sub un anumit nivel necesar desfurrii metabolismului celular). In anemiile cronice, pe msur ce volumul eritrocitar scade crete volumul plasmatic, volemia meninndu-se n limite quasinormale. Consecinele sunt datorate hipoxiei celulare care determin alterri directe celulare dar activeaz i mecanismele compensatorii.
Shashi-May 04

Anemia - 17

Anemia Feripriva:
Most abundant metal but most common deficiency..! Common in developing world, Parasitic Worm infestation + Malnutrition Chronic blood loss only Iron Deficiency not other deficiency.. Why ?

Shashi-May 04

Anemia - 19

Iron Metabolism
Limited absorption* and no proper excretory mech*. Recycling of iron dead cells to new cells 1mg/day 3-6G body 1mg/day 10% of the 10 to 20 mg of dietary iron.

Iron is absorbed in Jejunum. Stored as Ferritin & Hemosiderin.

Laboratory tests:
Serum iron(1mg/l) Serum iron binding capacity (3mg) Serum ferritin (>20ug)
Shashi-May 04

Anemia - 20

Transferrin
Transport Protein For Iron In Blood Fully Saturated Transferrin = TIBC

300 - 350ug/dl Fe
Normal Transferrin - 1/3 Filled With Iron

100 - 120ug/dl Fe (Serum Iron)

Shashi-May 04

Anemia - 21

Anemia Feripriva - Etiologie

1. Pierderi exagerate de fier prin hemoragii cronice (mici, dar repetate): - sngerri gastro-intestinale (varice esofagiene, hernie hiatal, gastrite, ulcer gastro-duodenal, parazitoze, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic, cancere digestive, polipi, diverticuli, hemoroizi, boal Rendu-Osler); - pierderi pe cale respiratorie: epistaxis, teleangiectazii, infecii, cancere in sfera ORL sau bronho-pulmonar, hemosideroza pulmonar idiopatic; - pierderi genito-urinare: menstre abundente, patologie uterin, hematurie, hemoglobinurie; - flebotomii frecvente - la donatori de snge sau terapeutice (poliglobulii); - sngerri iatrogene (corticoterapie, antiinflamatoare nesteroidiene).
Shashi-May 04

Anemia - 22

Anemia Feripriva - Etiologie

2. Aport insuficient de fier alimentar ( alimentaie predominant lactat sau bogat n acid fitic, fosfai); 3.Deficiene n absorbia intestinal a fierului (rezecii, tranzit accelerat, malabsorbie global sau selectiv pentru fier-sindrom Riley); 4.Necesiti crescute de fier: sarcin, alptare, perioada de cretere; 5. Lipsa transportorului pentru fier (atransferinemia) sau prezena unei anomalii a moleculei de transferin.
Shashi-May 04

Anemia - 23

Anemia Feripriva - Etiologie

Nu exist anemie feripriv idiopatic, i ca atare obligatoriu trebuie depistat etiologia acestei afeciuni

Shashi-May 04

Anemia - 24

Anemia feripriva - Patogeneza:

Deficitul de fier se instaleaz progresiv : iniial se epuizeaz rezervele de fier, pierderile de fier fiind mai mari decat aportul (sideremia i Hb sunt normale, feritina este sczut); prin epuizarea rezervelor nu se mai poate asigura necesarul de fier pentru eritropoiez ( scade sideremia i crete capacitatea serului de a lega Fe). scad indicii eritrocitari (VEM, HEM), apar microcite pe frotiu; se instaleaz sindromul anemic; deficitul de fier afecteaz esuturile, apar modificri ale tegumentelor i fanerelor.
Shashi-May 04

Anemia - 25

Consecinele deficitului de fier:

- Ca urmare a deficitul enzimelor heminice din ciclul Krebs i hipoxiei tisulare ( secundar deficitului de sintez a principalului transportor al oxigenului spre esuturi) se instaleaz astenia, fatigabilitatea, scderea toleranei la efort (exist i o tendin marcat spre acidoz lactic, rezultat al scderii -LDH din muchii scheletici); - scade activitatea mono-amin-oxidazei n ficat i trombocite, cu perturbarea sintezei i catabolismului unor neurotransmitori (dopamin, norepinefrin , serotonin) i apariia (n special la copil) a tulburrilor neuro- psihice : deficite motorii, scderea ateniei, a performanei intelectuale, lentoarea memoriei, comportament ntrziat; - scade fagocitoza cu apariia unui deficit imunologic moderat, compensat parial prin reducerea ratei de proliferare bacterian (dependent de fierul gazdei); - atrofia mucoaselor i reducerea secreiei gastrice de acid clorhidric sau chiar aclorhidria, modificrile cutanate i ale Shashi-May 04 fanerelor sunt rezultatul tulburrilor metabolice tisulare.

Anemia - 26

Constante eritrocitare i biologice:

Hb semnificativ sczut (pn la 3-4 g/dl); Ht semnificativ sczut, numrul de hematii sczut variabil; indicii eritrocitari indic microcitoz i hipocromie; sideremia semnificativ sczut ( sub 70g%); siderofilina crescut; capacitatea latent de saturaie a siderofilinei crescut; capacitatea total de saturaie a siderofilinei crescut ; indicele de saturaie sczut sub 15% ; feritina seric mult sczut ( < 10g/l); feritina eritrocitar sczut; durata de via a eritrocitelor : normal sau nesemnificativ redus; clearance-ul fierului plasmatic este rapid, transportul fierului plasmatic crescut, utilizarea fierului este normal (100%); Shashi-May 04

Anemia - 27

Examenul morfologic al sngelui periferic : microcitoz, poikilocitoz, hipocromie; uneori anulocite; curba Price-Jones deviat la stnga; reticulocitoz uoar ( pn la 3%); leucocite moderat sczute, formul leucocitar normal; trombocitoz (condiionat de sngerri mici, dar active); mai rar trombocitopenie moderat;
Shashi-May 04

Anemia - 28

Examenul mduvei osoase hematogene:

- mduv hiperplazic, cu predominana seriei roii, eritroblastoz (35-40%) cu eritroblati feriprivi: mici, bazofili, cu citoplasma redus, margini franjurate (zdrenuite); - siderocitopenie i sideroblastopenie (uneori absolute)

Shashi-May 04

Microcytic Anemia (IDA)

Anemia - 30

Clinical Features:
General features of Anemia
Pallor, Weakness, Lethargy, Breathlessness on exertion Palpitations heart failure pedal edema

Special features in IDA:

Angular cheilitis, atrophic glossitis, Oesophageal atrophy/web dysphagia, Koilonychia, brittle nails, gastric atrophy.
Shashi-May 04

Anemia - 31

Angular cheilitis

Shashi-May 04

Anemia - 32

Angular cheilitis & Glossitis

Why?

Shashi-May 04

Anemia - 33

Koilonychia in Iron def.

Why?

Shashi-May 04

Anemia - 34

Koilonychia in Iron def.

Shashi-May 04

Anemia - 35

Hypochromic Microcytic RBC

Shashi-May 04

Anemia - 36

Iron Deficiency Anemia:

Shashi-May 04

Anemia - 37

IDA on Treatment :

Shashi-May 04

Anemia - 38

Seeing much, suffering much and studying much are the three pillars of learning.
Benjamin Disraeli

Shashi-May 04

Anemia - 39

Anemiile megaloblastice
Sunt anemii cauzate de deficitul de vit.B12 sau/i acid folic care determin perturbarea sintezei
ADN, n prezena unei sinteze normale de ARN i proteine, cu apariia megaloblastozei caracterizat prin asincronism de maturaie nucleo-citoplasmatic (nucleu imatur, citoplasm matur).
Megaloblastoza mai poate apare i ca urmare a unor anomalii genetice n metabolismul purinelor i pirimidinelor sau dup citostatice care interfereaz cu metabolismul ADN (hidroxiuree, citozinarabinozid, 6mercaptopurina, azatioprina). Este prezent i eritropoieza ineficient (tulburarea de maturaie crescnd distrucia celular intramedular) nsoit de hiperbilirubinemie indirect i hiperuricemie. Shashi-May 04

Anemia - 40

Anemia megaloblastic prin deficit de vitamin B12- Etiologie

Cauzele deficitului de vitamin B12 :

1. Aport deficitar (vegetarieni, malnutriie);

2. Malabsorbie prin:
lipsa factorului intrinsec - constituional (ereditar ?)
- dobndit ( radioterapie, gastrectomie total, tumori gastrice masive, boli autoimune, anticorpi anti- factor intrinsec , anticorpi anticelule parietale); afeciuni ale ileonului terminal: sprue tropical, boal celiac, boala Crohn, rezecii intestinale, neoplasme intestinale, sindrom Zollinger -Ellison, antru dublu congenital, pancreatit cronic;

lipsa receptorilor ileali (sindrom Immerslund); consum intestinal de vit B12 - parazii (botriocefal); - bacterii (sindrom de ans oarb). - medicamente care interfereaz cu absorbia vitB12 ( colchicina, Shashi-May 04

Anemia - 41

Anemia megaloblastic prin deficit de vitamin B12- Etiologie

Cauzele deficitului de vitamin B12 :

3. Deficit de transport i utilizare a cobalaminei:

deficit congenital de transcobalamin II exces de transcobalamin I i III cu afinitate mare pentru vit.B12 (boli mieloproliferative cronice); expunere prelungit la monoxid de azot; deficite enzimatice n metabolizarea cobalaminelor - metil-maloniluria - homocistinuria

Shashi-May 04

Anemia - 42

Megalobl - Pathogenesis:
Decreased Vit B12 / Folate Decreased DNA Synthesis Delayed maturation of erythroblasts (Nucleus) Increased cell size (macrocytes) Normal hb content (Normochromia) Decreased RBC number Decreased WBC number (pancytopenia) Anemia & Pancytopenia.
Shashi-May 04

Anemia - 43

Vitamin B12 Absorption

B12
B12
IF

Stomach

Parietal cells produce IF

Ileum IF receptors

BIF 12+IF
IF

B12

B12

Shashi-May 04

Anemia - 44

Macrocytic Anemia (Meg.):

Shashi-May 04

Anemia - 45

CWM-20353-Meg.An

Shashi-May 04

Anemia - 46

Macroovalocytes & Macropoly

Shashi-May 04

Anemia - 47

Megaloblastic Anemia :

Shashi-May 04

Anemia - 48

CWM-20353-Meg.An

Shashi-May 04

Anemia - 49

Anemia pernicioas ( AddisonBiermer)

Etiopatogenie
neclar, fiind probabil imun, mediat de autoanticorpi anticelule parietale gastrice i /sau antifactor intrinsec. Este consecina unei gastrite atrofice (care afecteaz regiunile din stomac secretante de HCl i pepsin), cu malabsorbie secundar de cobalamin prin lipsa factorului intrinsec, i apariia dup civa ani (dup utilizarea rezervelor hepatice de vit.B12) a anemiei . H.pylori nu este implicat n distrugerea celulelor parietale din anemia AB. Se pare c lezarea celulelor parietale este mediat de anticorpi fixatori de complement orientai mpotriva membranei celulelor parietale. Sistemul imun celular poate fi, de asemenea, implicat n patogenia bolii, acest tip de anemie fiind mai frecvent la persoanele cu Shashi-May 04

Anemia - 50

Anemia pernicioas ( AddisonBiermer)

Tulburarea seriei roii (megaloblastoza) apare n contextul unor perturbri generale la nivelul: mduvei (fiind nsoita i de modificri ale seriei granulocitare i megacariocitare), aparatului digestiv (atrofia mucoasei digestive, glosit Hunter, aclorhidrie refractar la stimularea chimic cu histamin, anorexie, diaree), sitemului nervos (degenerescena nervilor periferici, cordoanelor posterioare sau laterale ale mduvei spinrii, afectare cerebral). Shashi-May 04

Anemia - 51

Anemia pernicioas ( AddisonBiermer)

Constante biologice modificate:

Hb, Ht sczute,

numrul de eritrocite foarte mult sczut;

valoare globular supraunitar; indicii eritrocitari indic megalo (macro)-citoz;

Shashi-May 04

Anemia - 52

Anemia pernicioas ( AddisonBiermer)

Examenul morfologic al sngelui periferic:

anizocitoz marcat cu megalocitoz, poikilocitoz cu ovalocitoz, anizocromie cu hipercromie, eritrocite difuz bazofile sau cu punctaii bazofile, corpi Howell Jolly sau inele Cabot; curba Price-Jones deviat la dreapt, cu baza lrgit; reticulocitopenie (0,2 -1%); leucopenie (< 4000/mm3), cu granulocitopenie i limfocitoz relativ; neutrofile hipersegmentate; trombocitopenie cu megalo (macro)-trombocite; siderocite n numr crescut.
Shashi-May 04

Anemia - 53

Anemia pernicioas ( AddisonBiermer)

Examenul mduvei osoase

-mduv albastr intens hiperplazic, cu predominana seriei roii; eritropoieza megaloblastic se asociaz cu eritropoieza normal (care diminu progresiv pn la dispariie n cazurile grave). Megaloblastoza afecteaz toate cele 3 serii medulare. Coloraia Perls (albastru de Prusia) evideniaz hemosiderina medular crescut.
Shashi-May 04

Anemia - 54

Anemia pernicioas ( AddisonBiermer)

Sideremia crescut ; capacitatea latent i total de saturaie a siderofilinei sczute; indicele de saturaie a siderofilinei crescut; hipocolesterolemie; cobalamin seric sczut sub 100 pg/ml; enzimele serice: lacticdehidrogenaza, 2-hidroxibutiratdehidrogenaza sau/i muramidaza crescute;nivele crescute de homocistein i acid metil-malonic; bilirubina indirect crescut; urobilinogenul, coproporfirina crescute; Titru crescut al anticorpilor anti-factor intrinsec (60%) i anticelule parietale n majoritatea cazurilor (90%); Chimismul gastric - evideniaz anaciditate refractar la administrarea de histamin sau pentagastrin; Endoscopia digestiv superioar: atrofia mucoasei gastrice; Testul Schilling pozitiv ( lipsa excreiei urinare a vitB12 marcat radioactiv administrat per os, corectat dup administrare de factor intrinsec).
Shashi-May 04

Anemia - 55

Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic

Deficitul de acid folic este secundar unor stri fiziologice sau situaii patologie asociate cu aport alimentar insuficient, consum exagerat, malabsorbie sau metabolism deficitar. Cauzele deficitului de acid folic:
Aport deficitar: alcoolici, sugari, prematuri, diet srac n vegetale; Necesiti crescute: sarcin, perioada de cretere, neoplazii, hematopoiez intens (anemii hemolitice), afeciuni exfoliative cutanate cronice ( sclerodermie, psoriasis), hemodializ, hipertiroidism; Malabsorbie: sprue tropical, boal celiac, medicamente (fenitoin, barbiturice); Perturbarea metabolismului : inhibitori ai dihidrofolat reductazei (metotrexat, triamteren, pentamidin), alcoolism, rar deficite enzimatice congenitale (dihidrofolatreductaz). Shashi-May 04

Anemia - 56

Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic

Deficitul de acid tetrahidrofolic determin scderea deoxi-timidin-monofosfatului i implicit scderea sintezei de ADN cu apariia hematopoiezei megaloblastice.

Tabloul hematologic este identic cu cel din anemia Addison-Biermer; concentraia seric a acidului folic este sczut sub 3 ng/ml; concentraia plasmatic a vit.B12 este n limite normale; testul Schilling este negativ.

Shashi-May 04

Anemia - 57

The only person who never makes a mistake is a person who never does anything
- Theodore Roosevelt

Shashi-May 04

Anemia - 58

Congenital RBC Disorders:

Membrane Disorders:
Spherocytosis, Elliptocytosis

Hemoglobin Disorders:
Hemoglobinopathies - Sickle cell, HbC etc. Thalassemia Syndromes - , ,

Enzyme disorders:
G6PD, PK deficiency

Shashi-May 04

Differential diagnosis of Anemia

Low Hb=Anemia

MCV

Low microcytic Measure Ferritin Low Iron def Anemia

Normal normocytic

High macrocytic Measure B12 + folate Normal Low Megaloblastic anemia

Normal/high
Anemia of chronic disease/ Congenital Hb dis.

Reticulocyte count

Hemolytic anemia or blood loss

high

low

Anemia of chronic disease Renal failure Marrow failure

Anemia - 61

Anemia with Low MCV and Low Retics

Differential diagnosis Iron deficiency (Micro Hypo - severe) Anemia of chronic disease (mild micro/hypo) Laboratory evaluation Iron, iron-binding capacity, and ferritin Blood smear Micro/hypo, Pencil cells.

Shashi-May 04

Anemia - 62

Anemia with High MCV

Differential diagnosis Megaloblastic anemia B12, Folate Nonmegaloblastic anemia No def. High retics bleeding, hemolysis * Laboratory evaluation Serum B12, RBC folate levels. Blood film macroovalocytes, pancytopenia Bone marrow dysplasia, neoplasia.
Shashi-May 04

Anemia - 63

Anemia with Normal MCV

Differential diagnosis Primary bone marrow failure Aplastic anemia, drugs, chemotherapy Secondary bone marrow failure Uremia, Endocrine disorders, AIDS, Anemia of chronic disease Laboratory evaluation Blood smear & Iron, TIBC, Ferritin. Bone marrow smear and iron stores Kidney, Thyroid & liver function tests, Cortisol levels Erythropoietin level
Shashi-May 04

Anemia - 64

Anemia with high Retics

Differential diagnosis: Bleeding blood loss internal/external Hemolysis immune, mechanical, toxic, inf. Laboratory evaluation Blood film, nRBC, spherocytes, Parasites, Retics. Hemolysis indirect Bilirubin, Haptoglobin, Direct and indirect Coombs test Hemoglobin electrophoresis, G6PD screen etc.
Shashi-May 04

Anemia - 65

Bone Marrow Cellularity:

Normal

Hypercellular

Hypocellular
Shashi-May 04

Anemia - 66

Thalassemia Major:

Shashi-May 04

Anemia - 67

Sickle Cell Disease:

Shashi-May 04

Anemia - 68

Polychromasia - Hemolytic An.

Shashi-May 04

Anemia - 69

Warm Ab IHA:

Shashi-May 04

Anemia - 70

Microangiopathic Hemolytic A.

Shashi-May 04

Anemia - 71

Thalassemia Trait:

Shashi-May 04

Anemia - 72

Thalassemia Major:

Shashi-May 04

Anemia - 73

Her. Spherocytosis:

Shashi-May 04

Anemia - 74

Hereditary Elliptocytosis:

Shashi-May 04

Anemia - 75

G6PD Deficiency Anemia:

Shashi-May 04

Anemia - 76

Policitemia
Eritrocitoza relativa sau falsa Hemoconcentratie secondar deshidratarii (diarrhea, diaphoresis, diuretics, deprivation of water, emesis, ethanol, etc.) Eritrocitoza absoluta (adevarata ): Hipoxie tisulara Smoking (Co), High altitude, Pumonary disease, respiratory def. Cardiac shunts, High oxygen-affinity Hb. High EPO - Tumors eg. HCC. Androgen therapy Primary - Polycythemia vera Shashi-May 04

The only person who never makes a mistake is the person who never does anything!
- Theodore Roosevelt