TROMBEMBOLISMUL

PULMONAR ACUT

Nosologia embolismului pulmonar

(EP)
Trombembolism
pulmonar (TEP)

Embolism
pulmonar

orice material
cu
> 10 m

Embolism
grsos
Embolism
aeric
Embolism
tumoral

Embolism
cu talc
Embolism cu
lichid amniotic

Nosologia TEP
Trombembolism
pulmonar (TEP)

Trombembolism
venos (TEV)

Tromboz venoas
superficial (TVS)

Tromboz venoas
profund (TVS)

Epidemiologie
TEPA are o inciden anual de circa 1,3 estimat pe date din
studii clinice i necroptice, ceea ce conduce la cifra de aproximativ
17.000 cazuri pe an pentru Romnia (n absena unor date precise)
Sursa TEP se af n circulaia venoas a membrelor pelvine (n
venele ilio-femurale n 65-80% din cazuri) dar simptomele i
semnele de TVP lipsesc la circa 30% din cazurile de TEP. TVP n
venele gambelor nu d TEP dar genereaz TVP ilio-femural n circa
20% din cazuri
TEP poate fi mut clinic n pn la 50% din cazurile de TVP explorate
specific iar n studiile necroptice generale se apreciaz c
aproximativ 66% din totalul cazurilor de TEP rmn nediagnosticate

Tipuri de trombembolism pulmonar

Obstrucie proximal a arterelor pulmonare (vasele
mari) determinat de:
trombi voluminoi
tumori endoluminale sau emboli tumorali masivi din
vena cav inferioar, AD sau VD
Obstrucie distal a arterelor pulmonare (vasele mici)
determinat de particule mai mari de 10 microni:
embolism pulmonar acut sau cronic (trombi, esut
tumoral, parazii i ou de parazii, fragmente de
esut adipos, lichid amniotic, materiale strine:
granule de talc, soluii perfuzabile lipidice .a.)
micro sau macrotromboze in situ
siclemie i alte hemoglobinopatii

Frecvena EP n funcie de etiologie

(1)
EP cu trombi (TEP: pondere > 95% din totalul EP), n
absena tratamentului profilactic, apare:
clinic la 6-20% din cazurile de TVP n teritoriile venei
cave inferioare (toate etiologiile incluse)
investigaional n funcie de metoda de diagnostic prin angiografie n studiul PIOPED (dar bolnavi cu
grad ridicat de suspiciune) la circa 35% din cazuri
necroptic la 18,6% dintre cei cu fracturi de membre
pelvine i n ~ 50% din cazurile de TVP (dependent
ns i de cauza de deces - posibil TEP mut clinic)
n pn la 36% din cazurile de TVP a membrelor
superioare (mai ales dup catetere venoase)
extrem de rar (cazuri cu totul izolate) la bolnavii cu
tromboze venoase superficiale

Frecvena EP n funcie de etiologie

(2)
EP cu esut tumoral se descoper necroptic la circa
26% dintre bolnavii decedai de cancer dar numai la 6%
dintre acetia dg. se stabilete clinic; embolii tumorali
produc tromboz in situ dar nu metastaze; neoplaziile cu
EP mai frecvent: hepatom, AC de sn, stomac, prostat,
colo-rectal (rar mixomul de AD, coriocarcinomul, AC
ovarian)
EP cu aer apare dup diverse intervenii chirurgicale,
instrumentare de vene mari, traumatisme, ventilaie cu
PP, boala de decompresiune, terapii laser pulmonare
EP cu lichid amniotic este o complicaie extrem de
grav (mortalitate de 60-90%), aprnd cu o inciden de
1 la 8.000 de sarcini sau 1 la 80.000 de nateri

Frecvena EP n funcie de etiologie

(3)
Embolia pulmonar grsoas apare la 1-20% din
cazurile de fracturi de oase lungi i pelviene sau de
oase coninnd mduv osoas, proceduri ortopedice,
arsuri cutanate, liposucie, recoltare sau transplant de
mduv osoas dar, rareori, i la bolnavi cu diabet
zaharat, pancreatit acut, diabet zaharat, perfuzii de
soluii lipidice, osteomielit, steatoz hepatic .a.
EP cu talc apare la drogaii care-i injecteaz soluii
obinute non-farmaceutic (ilicit) prin dizolvarea unor
comprimate de medicamente cu potenial adictiv
(metilfenidat, metadon, meperidin, pentazocin dar
i unele antihistaminice); materialul emboligen poate
fi i metilceluloza sau amidonul

Geneza triadei lui Virchow n

TVP-TEP
Leziune de perete venos

STRI PATOLOGICE
NESPECIFICE

Hipercoagulabilitate

Staz sanguin

TROMBOFILII CONJUNCTURI INDIVIDUALE

Factori de risc de TEP (1)

Conjuncturi i stri individuale:
vrsta > 40 de ani
imobilizarea pe timp de mai multe ore n poziie
eznd n avioane, automobile sau cazinouri
imobilizarea prelungit (la pat, n aparat gipsat)**
sarcina i perioada post-partum
interveniile chirurgicale n ultimele trei luni**
fumatul > 25 igri/zi*
terapiile cu: contraceptive orale, antineoplazice
(independent de neoplazia de indicaie), tamoxifen,
hormoni estrogeni, heparin (TP tip II i rebound)
dispozitivele intravenoase meninute mai mult timp
(catetere venoase, sonde de pacing temporar .a.)
strile de deshidratare acut (?)

Nurse's Health Study

**

Studiul PIOPED

Factori de risc de TEP (2)

Stri patologice evidente:
AVC (post-TVP n membrul afectat neurologic)**
antecedentele de TVP, varicele membrelor pelvine i
anomaliile congenitale de VCI
obezitatea*
HTA*
sindromul nefrotic
unele neoplazii** i boli mieloproliferative (leucemii
acute, policitemia vera i trombocitemia esenial)
sindromul anticorpilor antifosfolipidici
boli cu hiperviscozitate sanguin (mielom multiplu,
macroglobulinemie Waldenstrom)
hemoglobinuria paroxistic nocturn, siclemia i alte
hemoglobinopatii

Nurse's Health Study

**

Studiul PIOPED

Factori de risc de TEP (3)

Anomalii ale coagulrii - trombofilii ( evidente):
factorul V Leiden
anomaliile funcionale ale proteinei C (ereditare,
cantitative sau calitative, i ctigate)
deficitul de protein S
hiperhomocist(e)inemia (primar sau secundar)
mutaia augmentativ n gena protrombinei
deficitul de antitrombin
deficitul de cofactor II al heparinei
anomalii legate de plasminogen - deficitul ereditar,
deficitul de eliberare de t-PA, hiper-PAI-1
disfibrinogenemiile
deficitul de factor XII
hiperactivitatea coagulant a factorului VIII

Factori de risc de TEP (4)

Boli
cu
microtromboze
in
situ
rar
microembolii "pulmo-pulmonare" - care fac
parte integrant din etiopatogenia bolii
(nencadrate convenional n TEP):
bronhopneumopatia obstructiv cronic
hipertensiunea pulmonar primitiv
hipertensiunile pulmonare secundare (indiferent
de boala cardiovascular cauzal)
trombembolismul pulmonar cronic - forma fr
APP de TVP i fr dovezi obiective curente de
TVP - posibil pn la 50% din totalul TEP (?) prin
trombi fromai de novo direct n artera pulmonar
(primar mai susceptibil la lezarea de endoteliu?)

Factori statistici generali de risc de

TEP
n studiul PIOPED (Prospective Investigation Of
Pulmonary Embolism Diagnosis) 1990:
imobilizarea prelungit (la pat, n aparat gipsat)
interveniile chirurgicale n ultimele trei luni
AVC cu plegii ale membrelor pelvine
antecedentele de TVP
neoplaziile (evidente sau oculte) - 18,3% din cazuri
In Nurse's Health Study (efectuat pe > 112.000
asistente medicale din SUA) 1997:
obezitatea (risc relativ 2,9)
fumatul (risc relativ de 1,9 la 25-34 igri/zi i de
3,3 la peste 35 igri/zi)
hipertensiunea arterial

Sursele majoritare de trombofilie

Calea intrinsec
XII
XIIa
XI
PS

XIa
IX

PCa

PC
V
II

Xa
Va
PL
Ca++

Calea extrinsec

Xa
AT

IXa
IXa
VIIIa
PL
Ca++
H Cofactor II

IIa (trombin)

Fibrinogen

FT
VIIa
Ca++

VII

X
Tissue Factor
TFPI Pathway Inhibitor
XIIIa

Fibrinoliz

Fibrin solubil Fibrin (tromb)

Tipuri de trombofilii (1)

Trombofiliile ereditare constituie cauza a 24-37% din
TVP-TEP n serii de cazuri neselecionate (fa de o
prevalen n populaia general de < 10%)
Factorul V Leiden:
cea mai frecvent trombofilie ereditar (40-50% din
serii selecionate de risc crescut: TVP la vrste tinere,
AHC de TEV, TVP recidivant); apare mai frecvent la
albi (5,3%) dect la asiatici (0,45%)
mutaie genic punctiform G1691A ducnd la F V
Arg506Gln care nu mai poate fi clivat de PCa i
rmne utilizabil pentru generarea trombinei; F V
clivat n poziia 506 este cofactor al PCa, alturi de
proteina S, pentru inactivarea F Va i VIIIa; alte
mutaii (F V Cambridge, absena F V) sunt rare

Tipuri de trombofilii (2)

Anomaliile funcionale ale proteinei C (la 21-33% din
cazurile de TVP) prin:
defecte ereditare: tip I (cantitativ) i II (calitativ)
defecte ctigate: boli hepatice cronice, infecii
severe, oc septic, CIVD, stri postoperatorii i
tratamente cu ciclofosfamid, metotrexat .a.
riscul TVP i TEP este de 60% i respectiv 40%
Deficitul de protein S:
trei tipuri: I (cantitativ global) - frecvent, cu nivel de PS
liber < 50%, II (calitativ) - rar i III (cantitativ selectiv)
- cu nivel de PS liber < 40%, parial i de cauz
secundar (avansare n vrst .a.)
se nsoete de TVP i TEP n 74% i respectiv 38% din
cazuri (frecvent i de TF superficial)

Tipuri de trombofilii (3)

Deficitul de antitrombin:
prima cauz de trombofilie ereditar identificat, cu
tipurile I - cantitativ, cu reducere de nivel seric la sub
50% din normal (< 10% la homozigoi) i II - calitativ,
cu nivel seric normal dar cu anomalii n ambele
situsuri active (de trombin i heparin)
risc de TVP > 60% i TEP > 30% n tipurile I i II-t
Mutaia n gena protrombinei:
mutaie G20210A n gena protrombinei afat pe
cromozomul 11 n poziia 11p11-q12 conducnd la
niveluri de F II cu 30% mai mari dect normal
mai frecvent n sudul dect n nordul Europei (3,0 vs.
1,7%) i foarte rar la asiatici i negri
inciden ~12% la cei cu TVP i F V Leiden

Tipuri de trombofilii (4)

Hiperhomocist(e)inemia:
prevalen populaional de 5-7%
risc relativ de TEV de 2,5-3,4 care crete la 21,6 n
cazul asocierii cu factorul V Leiden
ereditar dar i n caz de hipovitaminoze B 6, B12, i ac.
folic, boli hepatice sau renale cronice (IRC)
implicare probabil i n aterotromboz
Alte trombofilii ereditare: deficitul de cofactor II al
heparinei, deficitul de plasminogen (tip I = hipo- i aplasminogenemia, tip II = displasminogenemia), hiper PAI-1, deficitul de eliberare de t-PA, deficitul de factor XII,
disfibrinogenemiile i hiperactivitatea pro- coagulant a
factorului VIII sunt foarte rare i au un rol incert n
creterea riscului de TEV sau TEP

Frecvena trombofiliilor majoritare

n TVP
F V Leiden
Def. protein S

19%1

Mutaia F II

12%

Ac. antifosfolipidici

Def. protein C

7,3%3 6-8% 6,2%1

Def. AT

4,1%3

3,2%3
0,5%3

1. Leiden Thrombophilia Study 1993

2. Physician's Health Study 1995
3. EMET (Estudio Multicentrico Espaol de Trombofilias) 1997

Riscul de TVP/TEP din trombofilii

(1)
Factor de risc

Risc relativ

Inciden
(% pe an)

Absent (normal)

1,0

0,008

2,5-3,4

0,02

Hiperhomocisteinemie
(mutaia C667T MTHFR)
Mutaia n gena protrombinei

1,0 2,8

0,02

0,03

3-7

0,06

Hiperhomocisteinemie + F V Leiden 21,6

0,19

Contraceptive + F V Leiden

35

0,29

Factor V Leiden (homozigot)

80

0,5-1,0

Contraceptive orale
Factor V Leiden (heterozigot)

Date din Leiden Thrombofilia Study, 1993

Riscul de TVP/TEP din trombofilii

(2)
Factor de risc

Risc relativ
de

tromboz
Absent (normal)

1,0

Factorul V Leiden (heterozigot)1

2,2

Factorul V Leiden + alt trombofilie ereditar2

5,1

Deficitul de protein C1

7,3

Deficitul de antitrombin1
Deficitul de protein S1

1. Martinelli I et al., Blood 1998; 92: 2353

2. Margaglione M et al., Thromb Haemost 1999; 82: 1593

8,1
8,5

Riscul de TVP/TEP din trombofilii

(3)
Date recente
Factor de risc

Risc relativ
de

tromboz
Absent (normal)

1,0

TAFI (trombin-activatable fibrinolysis inhibitor) > 122%

Antigen de factor XI > 121%

2,2

Antigen de factor IX > 129%

2,8

Interleukin 8 > 8,2 pg/mL

3,3

Activitate factor VIII > 150%

4,8

F VIII > 150% + activitate F IX > 129%

8,2

1. Koster T et al., Lancet 1995; 345: 152

2. van Tilburg NH et al., Blood 2000; 95: 2855

1,7

3. Lowe GD, Br J Haematol 2001; 115: 507

4. Meijers JCM et al., N Engl J Med 2000; 342:

Tipuri de simptome i semne de

TEPA
Tipice:
2 sau mai multe puncte respiratorii*
AV > 90/min
simptome ale membrelor inferioare (febit)
subfebrilitate
Rx. pulmonar compatibil cu TEPA ()
Atipice: simptome cardio-respiratorii diverse dar nu din
categoria celor tipice
Severe (TEPA masiv sau sub-masiv): tipice, cu:
sincop
presiune arterial < 90 mm Hg i AV > 100/min
nevoie de ventilaie mecanic sau supliment O2
semne de suferin sever de VD - clinice i ECG

Puncte respiratorii n evaluarea

TEPA
Dispnee acut instalat sau exacerbare acut a unei dispnei
cronice de fond
Durere pleuritic
Durere non-retrosternal, non-pleuritic, fr semne
caractere de suferin coronarian

sau

PaO2 < 92% n respiraie spontan (aer ambient) care se

corecteaz la administrare de O2 nazal n concentraie < 40%
Hemoptizie
Frectur pleural (uneori i pericardic)
1 punct respirator pentru fiecare din cele de mai sus

Algoritm diagnostic iniial n

TEPA
Semne i
simptome
Tipice de TEPA

Atipice de TEPA

Alt Dg
<

Alt Dg
>

Alt Dg
<

Alt Dg
>

FR - FR +

FR - FR +

FR - FR +

FR - FR +

P
~

P
~

P
~

Severe
Alt Dg
<

Alt Dg
>

P
~

Date paraclinice de TEPA

Radiologice: absente n peste 70% din cazuri - n rest
nespecifice n absena infarctului pulmonar
Ecocardiografice:
semne de suprasolicitare VD
eventual vizualizare a trombilor mari din AP
Scintigrafice de ventilaie (Xe133 )/perfuzie (Tc99m) :
hipocaptare strict localizat a radiotrasorului
hipocaptri cvasipunctiforme, concordante ntre cele
dou modaliti de explorare
Date de laborator:
cretere de D-dimeri (produi de degradare a
fibrinogenului prin fibrinoliz) > 500 mg/L
anomalii de coagulare

Explorri speciale pentru cazurile

critice
Angiografia pulmonar: cvasi-obligatorie n TEPA
masiv pentru decizia indicaiei chirurgicale; relativ larg
accesibil i ieftin
RMN cu Gd: sensibilitate i specificitate excelente;
relativ scump i mai puin accesibil
Tomografia computerizat spiral: are sensibilitate
mare pentru embolii din trunchiurile principale ale AP,
ramurile lobare i segmentare; furnizeaz noninvaziv
date utile; este scump i puin accesibil
Scintigrafia pulmonar de ventilaie cu Xe127:
permite explorarea imediat dup scintigrama de perfuzie
cu Tc99m (fotoni de energie inerent mai mare); este
scump i puin accesibil

Explorri etiologice n TEPA

Identificarea sursei de emboli:
examinare clinic a membrelor pelvine
explorare specific a circulaiei venoase periferice
prin pletismografie de impedan i ecografie cu
compresie, eventual febografie de contrast i/sau
scintigram abdominal sau a membrelor pelvine cu
fibrinogen marcat
Explorarea coagulrii sanguine:
explorri standard
dozri de antitrombin, proteine C i S, factor V,
fibrinogen, protrombin, anticorpi antifosfolipidici
(scumpe i nu fac parte din explorarea curent)
explorri genetice (n suspiciunile de mutaii n genele
factorilor de coagulare) - greu accesibil

Algoritm diagnostic standard n

TEPA
Semne i
simptome

Suspiciune
TEPA

D-dimeri > 500 mg/L

D-dimeri < 500 mg/L

Excludere
TEPA

ECG -

ECG +

EcoCG -

EcoCG +

TVP

Terapie
anticoagulant 'de
prob' ~ 24 de ore
Explorri suplimentare

Terapie

ECG n TEPA la debut

ECG n TEPA

Scintigrama de
ventilaie/perfuzie

Scintigram de perfuzie Scintigram de ventilaie

Tratamentul medicamentos al TEPA

Anticoagulare intravenoas:
heparin nefracionat 1.250 u/or (megadoze: 60.000
u/zi ?) cu APTT = 1,5 - 2,5 x C (control)
heparine fracionate - la fel de eficiente dar cu riscuri
mai mici de reacii adverse
Anticoagulare oral n continuarea celei i.v. dar cu 5 zile
de suprapunere terapeutic:
acenocumarol 2-4 mg/zi sau warfarin 2-10 mg/zi
INR int = 3,0-3,5
durat minimum 6 luni (toat viaa la cei cu risc)
Terapie trombofibrinolitic cu streptokinaz, rtPA sau
urokinaz: fr dovezi clare de superioritate n privina
mortalitii, evoluiei sau complicaiilor (de preferat,
probabil, n TEPA masiv)

Tratamente nemedicamentoase n
TEPA
Embolectomie pe cateter:
cateter cu suciune i embolectomie transvenoas
cateter reolitic (extragere de fragmente de trombi)
fragmentare cu dispersie n vase mai mici
perfuzie de trombofibrinolitice direct n tromb
Trombembolectomie pulmonar chirurgical:
indicat exclusiv n TEPA masiv
mortalitate mai mic comparativ cu tratamentul
medicamentos (anticoagulante .a.)
Inserie de filtre n vena cav inferioar:
indicat n TEPA recidivant sub anticoagulare i la cei
cu contraindicaii pentru anticoagulare oral
eficien cert dar nu infueneaz mortalitatea

Mortalitatea prin TEP

TEPA are o mortalitate medie natural de circa 30% dar
cu o extrem apropiat de 90% n TEP masiv
TEPA (n absena profilaxiei) este cauz de deces:
la 38-50% dintre cei cu fracturi de old
la 8-15% din cazurile cu intervenii chirurgicale - cu
risc (pelviene, abdominale) sau teren favorizant
n ~ 5% din cazurile de moarte subit
la 2-3% dintre bolnavii cu insuficien cardiac
Mortalitatea prin TEP a sczut semnificativ, pn la 28%, dup utilizarea unor metode de diagnostic
precoce, generalizarea terapiei antitrombotice sau
anticoagulante profilactice i administrarea la timp de
trombofibrinolitice

Mortalitatea prin TEP (studiul

ICOPER)
ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)

Mortalitate (%)

16
14
12
10
8
6
4
2
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Timp scurs de la diagnostic (zile)

Goldhaber SZ et al., Lancet 1999; 353: 1386-1389

Inciden cumulativ
Durat
TVP recurent

Sindrom
post-trombotic

Rat
decese
(TEP +)

2 ani

17%

25%

20%

5 ani

24%

30%

26%

8 ani

30%

30%

31%

CORDUL PULMONAR ACUT

Definiii
Cordul pulmonar acut (CPA): este o suferin acut a
ventriculului drept determinat de creterea brusc a
presiunii din artera pulmonar (fie prin obliterarea unui
sector mare a lumenului acesteia sau ramurilor sale, fie
prin vasoconstricie acut)
Cordul pulmonar cronic (CPC): se definete ca o
alterare a funciei i structurii ventriculului drept ca urmare
a hipertensiunii pulmonare determinate de boli afectnd
plmnul, vascularizaia sa ori ventilaia; suferina
ventriculului drept aprut n evoluia unor boli ale cordului
stng sau congenitale nu intr n acest cadru (OMS, 1998)

Mecanisme de producere a CPA

(1)
Embolie - tromboz pulmonar acut
Vasoconstric
ie

Obliterare 2530% din patul

arterial
HTP
Suprasolicitare
VD

Mediatori
inflamaie

Alterare
permeabilit
ate
vascular

Alterare
surfacta
nt

Alterare
schimb de
gaze

CORD PULMONAR ACUT

unt V-A
intrapulmon
ar
Alterar
e V/P

Hipoxem
ie

Mecanisme de producere a CPA

(2)
Suferin cronic
VD

Acutizare BPOC

Vasoconstric
ie pulmonar

Cretere
HTP
Agravare
disfuncie
VD

Mediatori
inflamaie

Alterare
permeabilit
ate
vascular

Alterare
surfacta
nt

Alterare
schimb de
gaze

CORD PULMONAR ACUT

unt V-A
intrapulmon
ar
Alterar
e V/P

Hipoxemi
e
Hipercapn
ie

Manifestri clinice ale CPA

Dispnee acut sau acutizare a unei dispnei cronice,
independent de poziia corpului, n relaie direct cu
gravitatea clinic i dimensiunea TEPA
Dureri toracice nesistematizate, localizate anterior sau uneori
sub form de junghi intercostal
Sincope sau lipotimii, mai ales la debut
Palpitaii, din cauza tahicardiei sinusale
Subfebrilitate sau (rar) febr > 38o
Cianoz nou aprut (n formele grave)
Disconfort epigastric din cauza suprasolicitrii VD
Anxietate, uoar agitaie psiho-motorie, ameeli
Hemoptizie (mai frecvent n caz de infarct pulmonar)

Semne obiective de suferin acut

de VD
Clinice:
cianoz (direct proporional cu gravitatea clinic)
tahicardie, aparent nejustificat
semn Harzer +
galop S3 de ventricul drept
frectur pericardic (uneori)
turgescen jugular (grad mare) i hepatomegalie
ECG:
tahicardie sinusal, eventual cu P "pulmonar"
deviere la dreapta a QRS (SI - QIII cu TIII negativ)
suprasolicitare VD (unde R ample V1-V2 cu raport R/S
> 1; amplitudine R V1 > 7 mm; unde S V5-V6)
unde T negative V1-V3 (cu TV1 > TV3)

Tratamentul medicamentos al CPA

Administrare de fluide i.v.:
problematic din cauza ncrcrii hemodinamice
suplimentare a ventriculului drept suprasolicitat
cu pruden, sub supravegherea PVC: glucoz 5-10%
sau ser fiziologic 500-1.000 mL
Terapie inotrop pozitiv:
norepinefrin 0,05-0,1 mg/kg/min; crete presiunea
arterial i IC, cu posibil efect favorabil pe HTP
dopamin 0,5-5,0 mg/kg/min, eficient pe IC, PA i pe
HTP dar produce tahicardie
dobutamin 1,0-10,0 mg/kg/min, la fel de eficient dar
probabil mai bine de asociat cu norepinefrina
amrinona i milrinona nu sunt indicate n CPA
isoproterenolul nu are nici un efect