Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

USMF ,, Nicolae Testemitanu,,

Cursul de Chirurgie Cardiovasculară

Opțiunile de diagnostic si tratament în TEAP

Chisinau 2023
m.r. Bodiu Ion
 Introducere
• EP reprezinta a 3-a cauza de afectiune cardiovasculară
acută
• Incidenta anuala variaza intre 39 si 115 la 100 000
• TEP este cauza a peste 300 000 de decese pe an, in SUA
• In 2004, in 6 tari europene – cu o populatie estimative
de 454.4 mln, au fost inregistrate peste 370 000 decese
prin TEV:
- 34 % - au murit subit sau în câteva ore
- TEP a fost diagnisticat postmortem la 59 %
- Doar 7 % dintre decedati au fost diagnosticati
correct si la timp.
- La pacienti cu TVP, aprox 50 % au asociat un
eveniment de TEP depistat la SP
- 70 % din TEAP este asociat cu TVP
Diagnostic
Managmentul
 Stratificarea riscului de deces precoce
ESC si AHA divizeaza
pacientii cu EP in 3 grupe
1. EP Masivă (AHA)
Risc inalt (ESC)
(3.6-24.5 %)
2. EP Submasiva (AHA)
Risc idermediar
(ESC) (1.7-3.5 %)
3. EP cu risc scăzut
( AHA, ESC)
(0-1.6%)
Algoritmul de diagnostic si tratament in dependeta de stratificarea riscului de deces precoce
Tratamentul în faza acută TEP cu risc inalt:
1. Iniţierea cît mai precoce a anticoagulării la pacienţi cu diagnosticul de TEP
confirmat sau suspectat (în perioada de confirmare a diagnosticului) cu: heparină
nefracţionată intravenos. ( Clasa IC)
2. Tratament trombolitic pacienţilor cu TEP acut care prezintă şoc cardiogen şi/sau
hipotensiune arterială persistentă (de la debutul simptomelor pînă la 14 zile), dacă
nu sînt contraindicaţii pentru terapie fibrinolitică (Clasa IB)
3. Se va considera efectuarea embolectomiei pulmonare chirurgicale care este
contraindicată sau a eșuat tromboliza. Clasa C
4. Tratamentul percutan direcționat pe cateter trebuie luat în considerare la
pacienții cu TEP cu risc ridicat, la care tromboliza este contraindicată sau a
eșuat (daca sunt disponibile utilajul și echipa) Clasa IIaC
5. ECMO poate fi luat în considerare, în combinație cu embolectomie chirurgicală
sau tratament directionat pe cateter, pentru pacienții cu TEP și colaps circulator
refractar sau cu stop cardiac (daca sunt disponibile utilajul și echipa) Clasa
IIbC
Tratamentul în faza acută TEP cu intermediar si scazut

1.Iniţierea cît mai precoce a anticoagulării la pacienţi cu diagnosticul de

TEP confirmat sau suspectat cu:
- heparine cu greutate moleculară joasă subcutan(Clasa IA)
- fondaparinux subcutan (Clasa IA)
- heparină nefracţionată intravenos în cazul pacienţilor cu risc crescut de
sîngerare sau a celor cu disfuncţie renală severă, menținând un TTPA
ţintă de 1.5-2 ori mai mare decît valoarea de control

2. Anticoagularea cu heparină fracţionată sau nefracţionată sau

fondaparinux trebuie continuată cel puţin 5 zile şi va fi înlocuită cu
antivitamine K, doar după atingerea unui INR terapeutic, pentru cel puţin 2
zile consecutive (Clasa IA)
3. Când anticoagularea orală este inițiată la un pacient cu TEP care este
eligibil pentru un ACON (apixaban, dabigatran, edoxaban sau
rivaroxaban), se recomandă un ACON, în preferință fată de AVK Clasa
IA

4. Terapia trombolitică de salvare este recomandată pacienților cu

deteriorare hemodinamică la tratamentul anticoagulant. Clasa IIA
Strategia de management
ajustată în funcţie de risc
pentru embolia
pulmonară acută.
Tromboliza sistemica
 Embolectomia chirurgicală
Indicatii:
1. Contraindicatie pentru TS
2. Disfunctie VD
3. Esec medical ( TS)
4. Tromb masiv intracardiac
32 studii, 932 pacienti
• 82 % cu disfunctie severa a VD
- 80 % hemodinamic instabili si 9 % stop
cardiac
• 33 % li s-au efectuat TS inintea
embolectomiei iar 14 % dupa tentativă de
CDT
• Mortalitatea intraoperatorie 4 %
• Motalitatea intraspitaliceasca 16 %
• Supravietuirea globala la 5 ani, 73 %
CDT în TEP

Indicatiile pentru tratamentul

endovascular:
Tehnicile contemporane a CDT
1. Fragmentarea trombului
2. Embolectomie prin aspiratie
3. Trombectomie reolitica
4. Tromboliza locala ghidata de cateter
5. Trobmboliza ghidata de cateter cu ultrasunete
 Dispozitive endovasculare
5 dispositive endovasculare cu
CE
Fiecare cu mecanism propriu de
indepartare a maselor
trombotice
FlowTriever
Aspiratie cu
sau fara
Fragmentare
mecanica
Indigo System
Aspiratie cu fragmentare mecanica
 EkoSonic System

Infuzia de
trombolitic si
dispersie cu
ultrasunete.
Scorul Miller
1. Stratificarea riscului de deces
precoce permite evaluarea si
alegerea unei contuite terapeutice
optime pentru pacinet
2. Crearea unei echipe
multidisciplinare pentru TEAP
este esentiala pentru un tratament
optim
3. Alegerea tacticii de tratament
chirurgical fie prin Embolectomie
chirurgicala deschisa fie prin CDT
depinde de posibilitatatile
institutie medicale in care se afla
internat pacientul