Testele sanguine hepatice (Gut doi:10.1136/gutjnl-2017-314924). 06.

12,18 azi
Gusa Pacienta, în vârstă de 42 de ani, fără antecedente personale patologice semnificative, se prezintă
pentru palpitaţii, fatigabilitate, intoleranţă la căldură, tremor al extremităţilor, scădere ponderală. La examenul
clinic: tegumente calde, umede, tensiune arterială (TA) cu diferenţă mare = 140/60 mmHg, tahicardie sinusală
100/minut, elemente concordante cu anamneza şi sugestive pentru tireotoxicoză. Palparea regiunii cervicale
anterioare a relevat un nodul localizat în lobul drept tiroidian, elastic, mobil, nedureros, fără adenopatii satelite.
Întrebări:
Care este diagnosticul?
Ce examinări complementare veţi indica?
Care sunt opţiunile de tratament?
………………………………………..

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

1. PREZENTARE DE CAZ Adenom toxic ti roidian.

Pacienta, în vârstă de 42 de ani, fără antecedente personale patologice semnifi cati ve, se prezintă
pentru palpitaţii, fati gabilitate, intoleranţă la căldură, tremor al extremităţilor, scă dere ponderală. La
examenul clinic: tegumente cal de, umede, tensiune arterială (TA) cu diferen ţială mare = 140/60
mmHg, tahicardie sinusală 100/minut, elemente concordante cu anamneza şi sugestive pentru ti
reotoxicoză. Palparea regiunii cervicale anterioare a relevat un nodul localizat în lobul drept ti roidian,
elastic, mobil, nedureros, fără adenopati i satelite.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul?

Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți indica?

Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de tratament?

Raspuns 1. Adenom toxic tiroidian.

Raspuns 2. Trestele hormonale (TSH şi T4 ) care confirmă hipertiroidia; ecografia: nodulul în lobul
drept tiroidian bine delimitat, neomogen, intens vascularizat periferic şi central; scintigrafia
tiroidiană: aspect caracteristic de nodul „cald“ – hipercaptant, restul ţesutului tiroidian fiind mut
scintigrafic – necaptant.

Raspuns 3. Tratament antitiroidian cu tiamazol, în doză iniţial mai mare (30 mg/zi), împărţită în 3 prize
zilnice, scăzută ulterior treptat asociat cu hemitiroidec tomie dreaptă și terapie postoperatorie de
substi tuţie cu 50 mcg levothyroxină/zi.

Prezentare de caz
TAP.
Prezenteare de caz. La pacientul în vărstă de 68 ani, cunoscut hipertensiv, la a 5-a
zi după gastrectomie starea clinică brusc se agravează. Pacientul devine intens
dispneic, tahipneic (>32 respiraţii/minut), cu cianoză central şi periferică,
hipotensiv (T/A 80/60 mm Hg), tahicardic(110 bătăi/minut), cu zgomote cardiace
ritmice, gallop ventricular drept şi durere toracică.
Întrebarea 1. Diagnosticul cel mai probabil este?
Întrebarea 2. Ce acţiuni terapeutice de urgenţă se impun?
Întrebarea 3. Ce explorări ar putea fi utile pentru a stabili diagnosticul ?
Întrebarea 4. Ce tratament indicaţi?
Răspuns 1. Tablou clinic sugestiv pentru trombembolism pulmonar
Răspuns 2. Analgetice opiacee, iniţierea terapiei anticoagulante (heparină
nefracţionată i.v. 1000 U/ Kgc /h), transfer în secţia ATI
Răspuns 3. Hemograma, biochimia, coagulograma, D-dimerii şi PDF, gazelle
sanvine, ECG şi ecocardiografie Doppler, scintigrafia pulmonară, examen
radiologic thoracic /CT/ RMN/ arteriografia (la necessitate).
Răspuns 4.Tratamentul curativ în funcţie de gravitatea tromboembolismului
pulmonar include: oxigenoterapie, intubaţie oro - traheală şi ventilaţie mecanică (la
necessitate), analgetice, redresare hemodinamică, tromboliză-anticoagulante,
embolectomia, după indicaţii.
1. Care este diagnosticul și pe ce argumente clinice se bazează? Întrebarea
2. Ce examinări complementare veți indica? Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de
tratament?

TAP.
Prezenteare de caz. La pacientul în vărstă de 68 ani, cunoscut hipertensiv, la a 5-a
zi după gastrectomie starea clinică brusc se agravează. Pacientul devine intens
dispneic, tahipneic (>32 respiraţii/minut), cu cianoză central şi periferică,
hipotensiv (T/A 80/60 mm Hg), tahicardic(110 bătăi/minut), cu zgomote cardiace
ritmice, gallop ventricular drept şi durere toracică.
Întrebarea 1. Diagnosticul cel mai probabil este?
Întrebarea 2. Ce acţiuni terapeutice de urgenţă se impun?
Întrebarea 3. Ce explorări ar putea fi utile pentru a stabili diagnosticul ?
Întrebarea 4. Ce tratament indicaţi?
Răspuns 1. Tablou clinic sugestiv pentru trombembolism pulmonar
Răspuns 2. Analgetice opiacee, iniţierea terapiei anticoagulante (heparină
nefracţionată i.v. 1000 U/ Kgc /h), transfer în secţia ATI
Răspuns 3. Hemograma, biochimia, coagulograma, D-dimerii şi PDF, gazelle
sanvine, ECG şi ecocardiografie Doppler, scintigrafia pulmonară, examen
radiologic thoracic /CT/ RMN/ arteriografia (la necessitate).
Răspuns 4.Tratamentul curativ în funcţie de gravitatea tromboembolismului
pulmonar include: oxigenoterapie, intubaţie oro - traheală şi ventilaţie mecanică
(la necessitate), analgetice, redresare hemodinamică, tromboliză-anticoagulante,
embolectomia, după indicaţii.

rebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argumente clinice se

bazează? Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți
indica? Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de tratament?

2. TAP.
3. Prezenteare de caz. La pacientul în vărstă de 68 ani, cunoscut hipertensiv, la a
5-a zi după gastrectomie starea clinică brusc se agravează. Pacientul devine
intens dispneic, tahipneic (>32 respiraţii/minut), cu cianoză central şi
periferică, hipotensiv (T/A 80/60 mm Hg), tahicardic(110 bătăi/minut), cu
zgomote cardiace ritmice, gallop ventricular drept şi durere toracică.
4. Întrebarea 1. Diagnosticul cel mai probabil este?
5. Întrebarea 2. Ce acţiuni terapeutice de urgenţă se impun?
6. Întrebarea 3. Ce explorări ar putea fi utile pentru a stabili diagnosticul ?
7. Întrebarea 4. Ce tratament indicaţi?
8. Răspuns 1. Tablou clinic sugestiv pentru trombembolism pulmonar
9. Răspuns 2. Analgetice opiacee, iniţierea terapiei anticoagulante (heparină
nefracţionată i.v. 1000 U/ Kgc /h), transfer în secţia ATI
10. Răspuns 3. Hemograma, biochimia, coagulograma, D-dimerii şi PDF, gazelle
sanvine, ECG şi ecocardiografie Doppler, scintigrafia pulmonară, examen
radiologic thoracic /CT/ RMN/ arteriografia (la necessitate).
11. Răspuns 4.Tratamentul curativ în funcţie de gravitatea tromboembolismului
pulmonar include: oxigenoterapie, intubaţie oro - traheală şi ventilaţie
mecanică (la necessitate), analgetice, redresare hemodinamică, tromboliză-
anticoagulante, embolectomia, după indicaţii.
12. rebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argumente clinice se bazează?
Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți indica? Întrebarea 3. Care sunt
opțiunile de tratament?
SPLINA SPLINA

SPL 1.Pacient in varsta de 54 ani, se internează în clinică pentru:

◦    Dureri in hipocondrul stang cu iradiere in regiunea scapulara sau umarul stang (semnul lui
Kehr) 
◦    Febra septica, frisoane (cu 2 saptamani inaintea internarii) 
◦    Sensibilitate si/sau impastare în hipocondrul stang 
◦    Splenomegalie
Examen clinic: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare la nivelul
hipocondrului stang . Semnele pritoneale negative.
Examen de laborator: 
◦    Leucocitoza: 15000 leucocite/mm3
◦    Trombocitoza 555000/mm3
◦    VSH: 72 mm/1h
Ecografie abdominala: splina cu imagine hipoecogena, cu zona hiperecogena centrala, de 3/3
cm, contur bine delimitat ce nu modifica conturul splenic
CT : splina cu formatiune hipoecodensa de 3.5 cm intre fata diafragmatica si cea gastrica –
colectie ce nu are densitate sanguina, cu margini aparent bine conturate
1. Care este diagnosticul prezumtiv?
2. Enumăraţi posibilele metode de infectere a splinei?
3. Explicaţi mecanismul apariţiei manifestarilor clinice.
4. Cu ce patologii se impune diagnosticul diferențial?
5. Elaboraţi planul investigaţiei pacientului cu indicaţia metodelor de examinare, care joacă
rolul principal în stabilirea diagnosticului?
6. Determinaţi tactica curativă, dacă este chirurgicală – care anume şi care sunt indicaţiile
pentru această metodă.
7. Ce date intraoperatorii şi morfopatologice veţi utiliza pentru stabilirea diagnosticului
definitiv?
8. Ce include tratamentul medical şi local postoperator ?
9. Care sunt posibilele complicatii postoperatori
10. Prescriţi schema tratamentului profilactic antitrombotic

PROBLEMĂ DE SITUAȚIE
SPL Bolnavul în vârstă de 25 de ani a fost internat în secţia de urgenţă după 20 min. de la un accident
rutier cu plângeri de dureri în abdomen, slăbiciune, greţuri, ameţeli. La inspecţie: tegumentele sunt palide, TA
nu se determină, pulsul – 130 de bătăi pe minut. Sub rebordul costal stâng se văd pete roșii de la lovitură.
Semne de traumă craniocerebrală lipsesc. Respiraţia se aude din ambele părţi.
Întrebări:
1. Care este diagnosticul prezumptiv?
2. Ce tactică trebuie s-a aleagă chirurgul?
3. Enumeraţi cele mai frecvente complicaţii de postsplenectomie?
Răspunsuri:
1. Leziune traumatică a splinei. Hemoperitoneum. Şoc hipovolemic.
2. Tratamentul chirurgical în urgenţă majoră (splenectomia, splenorafie, substanţe biologice hemostatice).
 3. Tromboză de venă portă, hemoragie intraabdominală, abces loja lienală, pleurezii.
Bibliografie

SPL 2.Urmare a unui accident de circulaţie, bolnavul a fost adus în clinică în stare agonică,
palid-teros, fără puls periferic. Laparotomizat imediat, se constată ruptură de splină dilacerantă
(splenectomie) şi multiple rupturi de ficat (suturi hemostatice), hemoperitoneu important.
1. Formulaţi corect diagnosticul.
2. Daţi apreciere riscurilor operatorii (ASA).
3. Au fost comise erori tactice şi de tratament în acest caz?
4. Care va fi programul de reabilitare postoperatorie?
5. Care pot fi variantele evoluţiei clinice?
6. Enumeraţi complicaţiile precoce şi tardive ce pot să apară în evoluţia unui astfel de caz?
7. Explicaţi mecanismul apariţiei acestor complicaţii.
8. Ce investigaţii pot oferi acurateţe mai mare a diagnosticului de tromboza venei portă ?
9. Determinaţi tactica curativă în tromboza venei portă postsplenectomie.
10. Care poate fi cauza apariţiei abcesului subdiafragmal stăng postsplenectomie

3. Bolnava D. N. , 55 ani era internată în secţia hematologie cu macroglobulinemie, suspiciune la

limfom malign. În cursul spitalizării survin brutal fenomene de abdomen acut dureros cu localizare
în hipocondrul stăng şi şoc hemoragic. Se intervine chirurgical. Intraoperator se constată ruptură de
splină în doi timpi cu hematom perisplenic şi hemoperitoneu. Se practică splenectomia.
1. Ce presupune ,,ruptura în doi timpi a splinei ‘’ ?

2. Explicaţi mecanismul producerei ,,rupturei în doi timpi a splinei ‘’

3. Argumentaţi corect diagnosticul

4. Au fost comise erori tactice şi de tratament în acest caz ?

5. Ce sugerează caracterul ,,negativ sau pozitiv ‘’ al puncţiei abdominale în hemoperitoneu?

6.Care sunt indicaţiile şi posibilităţile terapiei expectative non-operatorie funcţie de răsunetul

hemodinamic?

7. Care va fi programul de reabilitare postoperatorie ?

8. Care este posibila evoluţie postoperatorie?

9 . Ce măsuri de ordin terapeutic se impun la acest bolnav în perioada imediat postoperatorie?

10. Care este prognosticul?

SPL La 2 luni de zile după splenectomie, efectuată pentru splenomegalie-hipersplenism sever,

pacientul, un bărbat de 43 de ani, este reinternat în stare gravă, septica, cu febră, frisoane,
transpirații profuze, astenie, anorexie, dureri permanente în hipocondrul stăng, ascită
moderată. Examenul clinic relevă: prezența subicterului sclerotegumentar. Abdomenul dureros
la palpare preponderent în epigastru şi hipocondrul stăng. Febră – 39,2°C. Examen laborator:
eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g%, leucocite – 16 000 mm³, devierea la stânga a
formulei leucocitare -40%. Bilirubinemia directă 59 de mlmol/l, Protrombina serică 50% şi
transaminazele moderat crescute de 2 ori față de normă.
 Formulați diagnosticul clinic posibil pentru această pacientă?
 În cazul pacientului descris mai sus, investigație de prima linie trebuie să fie ?
  Examenul ecografic și rasdiologic descoperă o colecție lichidiană densă sub
hemidiafragmul stăng și pleurazie. Mecanismul de producere al acestuia ar putea
fi?
 Diagnosticul cel mai probabil în acest caz este?
 Cu care alte patologii este necesar de a realiza diagnosticul diferențial?
 Care va fi tratamentul indicat?
 Care tratament mini-invaziv ar fi oportun pentru acest caz clinic?
 Formulați variantele de tratament chirurgical deschis posibil pentru acest caz
clinic?
 Ce măsuri se impun în cadrul pregătirii preoperatorii și în perioada precoce
postoperatorie?
 Care va fi prognosticul ?

SPL Bolnavul E.I., 24 ani, îndrumat în clinica de chirurgie pentru rezolvarea splenomegaliei
(gradul IV) cu hipersplenism, constituită în contextul unei ciroze hepatice virale.

1. Ce diagnostic se poate presupune la acest pacient?

2. Care examene paraclinice se impun în urma examenului clinic sugestiv pentru patologia
sus menționată?
3. Care sunt metodele de diagnostic şi evaluare a afectării hepatice?
4. Explicaţi mecanismul apariţie splenomegaliei şi hipersplenismului.
5. Este necesară pregătirea preoperatorie? Argumentaţi răspunsul.
6. Elaboraţi planul pregătirii preoperatorii şi stabiliţi durata şi conţinutul.
7. Enumerati metodele de tratament chirurgicale clasice.
8. Enumerati metodele de tratament chirurgicale miniinvazive.
9. Care este planul de tratament în perioada precoce postoperatorie?
10. Care este posibila evoluţie clinică postintervenţie chirurgicală?

HTP

Bolnavul M.N., 32 ani, s-a internat în clinică cu un sindrom de hipertensiune portală prehepatică, exprimat
prin splenomegalie, hipersplenism, varice gastrice şi esofagiene gradul III. Ecografic s-a pus în evidenţă un chist
pancreatic recidivant, ce diametru de 8-10 cm localizat corporeocaudal, interpretat drept cauză a sindromului
de hipertensiune portală. Splina 21cm.

1. Care este planul de examinare ulterior?

2. Argumentaţi diagnosticul
3. Mecanismul de producere al splenomegaliei, varicelor gastroesofagiene este?
4. Ce măsuri de ordin terapeutic se impun la acest bolnav?
5. Care este tactica chirurgicală indicată ?
6. Prezentati programul de reabilitare postoperatorie
7. Care sunt posibilele complicatii
8. Enumeraţi modalităţile de hemostază în hemoragiile variceale
9. Prescriţi schema tratamentului medicamentos adresat pancreatitei cronice
10. Care este prognosticul
 HTP

Bolnava V.M., 52 ani, vechi cirotică, s-a internat în clinică în mod urgent cu tabloul clinic-
endoscopic a unei hemoragii digestive superioare.
1. Care este ce-a mai frecventă cauză a hemoragiei digestive superioare
2. Diagnosticul prezumtiv în cazul analizat este
3. Ce investigaţii sunt necesare pentru precizarea diagnosticului?
4. Explicaţi mecanismul apariţiei varicelor esogastrice.
5. Cu ce patologii se impune diagnosticul diferențial?
6. Care sunt manifestările clinice a unei hemoragii digestive variceale severe
7. Care va fi programul de reabilitare ?
8. Care va fi tactica curativă in tratamentul acestui pacient?
9. Enumerati metodele de tratament hemostatic endoscopic
10. Determinaţi tactica curativă, dacă este chirurgicală – care anume şi care sunt
indicaţiile pentru această metodă.

PROBLEMĂ DE SITUAȚIE
TEP La pacientul în vârstă de 68 de ani, cunoscut hipertensiv, la a 5-a zi după gastrectomie starea clinică
brusc se agravează. Pacientul devine intens dispneic, tahipneic (>32 respiraţii/minut), cu cianoză centrală şi
periferică, hipotensiv (T/A 80/60 mm Hg), tahicardic(110 bătăi/minut), cu zgomote cardiace ritmice, galop
ventricular drept şi durere toracică.
Întrebări:
Diagnosticul cel mai probabil este?
Ce acţiuni terapeutice de urgenţă se impun?
Ce explorări ar putea fi utile pentru a stabili diagnosticul ?

Ce tratament indicaţi?

………………………….

………………………………

Prezentare de caz

PROBLEMĂ DE SITUAȚIE
La pacientul în vârstă de 68 de ani, cunoscut hipertensiv, la a 5-a zi după gastrectomie sta rea clinică brusc
se agravează. Pacientul devine intens dispneic, tahipneic (>32 respiraţii/minut), cu cianoză centrală şi
periferică, hipotensiv (T/A 80/60 mm Hg), tahicardic(110 bătăi/minut), cu zgomote cardiace ritmice, galop
ventricular drept şi durere toracică.
Întrebări:
Diagnosticul cel mai probabil este?
Ce acţiuni terapeutice de urgenţă se impun?
Ce explorări ar putea fi utile pentru a stabili diagnosticul ?
Ce tratament indicaţi?
Răspuns corect:
Tablou clinic sugestiv pentru trombembolism pulmonar
Analgetice opiacee, iniţierea terapiei anticoagulante (heparină nefracţionată i.v. 1000 U/ Kgc /h), transfer
în secţia ATI.
Hemograma, biochimia, coagulograma, D-dimerii şi PDF, gazele sanguine, ECG şi ecocardiografie
Doppler, scintigrafia pulmonară, examen radiologic toracic /CT/ RMN/ arteriografia (la necesitate).
Tratamentul curativ în funcţie de gravitatea tromboembolismului pulmonar include : oxigenoterapie,
intubaţie oro-traheală şi ventilaţie mecanică (la necesitate), analgetice, redresare hemodinamică, tromboliză
– anticoagulante, embolectomia, după indicaţii.

TAP.
Prezenteare de caz. La pacientul în vărstă de 68 ani, cunoscut hipertensiv, la a 5-a
zi după gastrectomie starea clinică brusc se agravează. Pacientul devine intens
dispneic, tahipneic (>32 respiraţii/minut), cu cianoză central şi periferică,
hipotensiv (T/A 80/60 mm Hg), tahicardic(110 bătăi/minut), cu zgomote cardiace
ritmice, gallop ventricular drept şi durere toracică.
Întrebarea 1. Diagnosticul cel mai probabil este?
Întrebarea 2. Ce acţiuni terapeutice de urgenţă se impun?
Întrebarea 3. Ce explorări ar putea fi utile pentru a stabili diagnosticul ?
Întrebarea 4. Ce tratament indicaţi?
Răspuns 1. Tablou clinic sugestiv pentru trombembolism pulmonar
Răspuns 2. Analgetice opiacee, iniţierea terapiei anticoagulante (heparină
nefracţionată i.v. 1000 U/ Kgc /h), transfer în secţia ATI
Răspuns 3. Hemograma, biochimia, coagulograma, D-dimerii şi PDF, gazelle
sanvine, ECG şi ecocardiografie Doppler, scintigrafia pulmonară, examen
radiologic thoracic /CT/ RMN/ arteriografia (la necessitate).
Răspuns 4.Tratamentul curativ în funcţie de gravitatea tromboembolismului
pulmonar include: oxigenoterapie, intubaţie oro - traheală şi ventilaţie mecanică (la
necessitate), analgetice, redresare hemodinamică, tromboliză-anticoagulante,
embolectomia, după indicaţii.

rebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argumente clinice se

bazează? Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți
indica? Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de tratam

PROBLEMĂ DE SITUAȚIE
Infarct EM Pacientul, în vârsta de 68 de ani, este internat în secţia chirurgie vasculară prin transfer din
secţia de gastroenterologie unde fusese internat pentru dureri în etajul superior abdominal, cvasipermanente,
exacerbate la 15-30 min după ingestia de alimente, însoțite de inapetenţă, astenie fizică şi scădere în greutate
(aproximativ 12 kg în ultimele 4 luni). În secţia de gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigații: CT
abdominal, endoscopie digestivă superioară, ecografii abdominale repetate şi rectocolonoscopie. Acestea nu au
evidenţiat modificări la nivelul organelor abdominale. S-a efectuat aortografia în urgenţă şi s-au evidenţiat:
stenoza 60% la originea trunchiului celiac; subocluzie pe lungime de 3 cm de la originea arterei mezenterice
superioare, stenoza 70% la originea arterei renale drepte, artera renală stânga permeabilă, de calibru normal,
iar artera mezenterică inferioară nu se vizualizează. Ocluzia arterei iliace drepte de la origine, cu reîncărcarea
arterei femurale comune drepte. Artera iliacă comună şi artera hipogastrică stângă permeabile. Angio-RMN-ul
evidențiază aorta cu contur neregulat şi tromboza parietală, stenoza trunchiului celiac la origine este de aprox.
70%, iar stenoza arterei mezenterice superioare la origine este de 75%. Nu se evidenţiază artera iliacă comună
dreaptă. Arterele renale sunt permeabile.
Care este diagnosticul?
Care sunt opțiunile de tratament chirurgical ?
Răspunsuri corecte:
Ateroscleroză. Stenoză de trunchi celiac asociată cu subocluzia arterei mezenterice superioare. Ischemie
cronică enteromezenterică.
By-pass aorto-celiac cu proteza de dacron, endarterectomie aorto-mezenterică superioară și plastie de lărgire
cu petec de dacron.

13. PREZENTARE DE CAZ . TROMBOZA enteromezenterica Pacientul, in varsta de

68 ani, este admis in sectia chirurgie vasculara prin transfer din
gastroenterologie  unde  fusese internat pentru dureri in etajul superior abdominal,
cvasipermanente, exacerbate la 15-30 min dupa ingestia de alimente, insotite de
inapetenta, astenie fizica si scadere in greutate (aproximativ 12 kg in ultimele 4 luni).
În sectia de gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigatii : CT abdominal,
endoscopie digestiva superioara, ecografii abdominale repetate si rectocolonoscopie.
Acestea nu au evidentiat modificari la nivelul organelor abdominale.
-. S-a efectuat aortografia in urgenta si s-au evidentiat : stenoza 60% la originea
trunchiului celiac ; subocluzie pe lungime de 3cm de la originea arterei mezenterice
superioare, stenoza 70% la originea arterei renale drepte, artera renala stânga
permeabila, de calibru normal iar  artera mezenterica inferioara nu se vizualizeaza.
Ocluzia arterei iliace dreapte de la origine, cu reâncarcarea arterei femurale comune
drepte. Artera iliaca comuna si artera hipogastrica stânga permeabile.
Angio-RMN-ul evidentiaza aorta cu contur neregulat si tromboza parietala, stenoza
trunchiului celiac la origine este de aprox. 70% iar stenoza arterei mezenterice
superioare la origine este de  75%. Nu se evidentiaza artera iliaca comuna dreapta.
Arterele renale sunt permeabile.
 Întrebarea 1. Care este diagnosticul?
 Întrebarea 2. Care sunt opțiunile de tratament chirurgical?

Raspuns 1. Ateroscleroza.Stenoză trunchi celiac asociată cu subocluzia

arterei mezenterice superioare. Ischemie cronică enteromezenterică.
Raspuns 2. By-pass aorto-celiac cu proteza de dacron, endarterectomie aorto-
mezenterica superioara si plastie de largire cu petec de dacron.
Infarct entero Observatie clinicã
Bolnavul B.T. în vârstã de 33 de ani, de meserie tâmplar, intrã în serviciul nostru pentru vãrsãturi si dureri
abdominale generalizate. Bolnavul este socat.
Din antecedente retinem cã este un vechi gastritic, ameliorat prin tratament medical.
Istoric
Cu trei zile înainte de a se interna a acuzat dureri abdominale, care au crescut în intensitate devenind
violente, însotite de vãrsãturi, la început alimentare apoi bilioase. În tot acest timp a avut emisiuni de gaze
si scaun, fãrã enteroragii.
Stare prezentã
Bolnav de constitutie slabã, cu facies peritoneal, cu tegumentele acoperite de transpiratii reci, stã în pat în
decubit lateral, într-o pozitie curbatã. Limba este uscatã, pulsul filiform, rapid. Acuzã dureri generalizate
în tot abdomenul, cu maximum de intensitate în epigastru, iradiate spre flancuri.
În timpul examinãrii are o vãrsãturã abundentã de culoare negricios-verzuie cu un miros acru. La scurt
timp prezintã o lipotimie, din care îsi revine repede.
Examenul obiectiv: 
- la inspectie abdomenul este putin destins, cu peretele abdominal imobil;
- la palpare, care este extrem de dureroasã, se constatã apãrare muscularã generalizatã;
- percutia aratã submatitate în ambele flancuri si sonoritate în epigastru.
Se face o injectie cu morfinã, care nu-l calmeazã de loc.
Bazati pe trecutul gastric al bolnavului, ca si pe debutul brusc al sindromului peritoneal, s-a pus
diagnosticul clinic de ulcer gastric perforat si s-a indicat operatia de urgentã.
Operatori dr. Frumusanu asistat de intern V. Vlãdescu. Rahianestezie novocainã 0,10 ctg.
În timp ce i se fãcea rahianestezia bonavul are o hematemezã. Celiotomie medianã supraombilicalã. În
cavitatea peritonealã un exudat cu tentã albãstruie. Epiploonul de culoare normalã, putin aderent. Ansele
intestinului subtire sunt edematiate, dilatate, congestionate de culoare vânãtã închisã, lipsite de
peristaltism. Portiunea de mezenter cores-punzãtoare acestor anse este îngrosatã, edematiatã, violacee, cu
vase dilatate si turgescente.
Bãnuind o ocluzie intestinalã, se exploreazã întreg intestinul subtire dela unghiul duodeno-jejunal pânã la
cec, fãrã sã se descopere nici un fel de obstacol, strangulare sau invaginare. Modificãrile de culoare
intereseazã 2/3 din lungimea intestinului subtire cuprinzând si duodenul IV - iar limita dintre intestinul
afectat si cel sãnãtos nu este net demarcatã.
Se exploreazã stomacul, care este de coloratie normalã, fãrã aderente iar la nivelul bulbului duodenal se
descoperã un ulcer calos. Întrucât si regiunea pancreaticã este edematiatã se face o butonierã în
ligamentul gastro-colic, prin care se exploreazã capul pancreasului, care este gãsit fãrã leziuni la palpare.
Din cauza întinderii prea mari a infarctului intestinal rezectia anselor nu era posibilã, nefiind compatibilã
cu supravietuirea. Se închide peretele abdominal într-un singur plan, considerând cã avem de a face cu o
trombozã a venei mezenterice superioare, deasupra resurselor chirurgicale.
Bolnavul decedeazã la scurt timp.
Necropsia
La deschiderea abdomenului se constatã anse destinse, de culoare rosie-brunã. Din abdomen se
scurge un lichid sero-sanguinolent. Mezenterul este edematiat, îngrosat, de aceiasi culoare rosie-
brunã, ca si ansele dilatate. Stomacul este putin dilatat. La deschiderea lui se gãseste mucoasa
acoperitã cu un depozit cafeniu. La deschiderea duodenului, imediat post-piloric, pe peretele posterior,
se vede o ulceratie de mãrimea unei piese de 2 lei, cu crater profund, acoperit de un depozit albicios si
cu margini proeminente. Vena mezentericã superioarã este obstruatã, plinã de chiaguri. La sectiunea
mezenterului chiagurile ies ca niste dopuri, la exprimarea manualã. Restul organelor normale.

1. Explicaţi mecanismul apariţiei manifestarilor clinice.

2. Какое обследование необходимо было провести
пациенту при первичном обращении к хирургу?
3. Ce măsuri de ordin terapeutic se impun la acest bolnav în
perioada imediat postoperatorie?

COLITA ISCHEMICA? Pacienta M.E., în vârstă de 73 de ani, s-a prezentat la Unitatea de Primire a
Urgenţelor a Spitalului „Sf. Spiridon” Iaşi cu melenă, dureri abdominale difuze, greaţă şi vărsături
alimentare. Debutul durerilor abdominale a fost descris cu aproximativ 7 zile în urmă, iniţial
predominant în fosa iliacă stângă şi periombilical, ulterior cu tendinţă la extindere în întreg abdomenul;
în ultimele 3 zile, durerile se accentuează şi se asociază cu greaţă şi vărsături alimentare. Pacienta era
diagnosticată anterior cu cardiopatie ischemică cronică dureroasă şi hipertensiune arterială, pentru care
se află sub un tratament sporadic şi pe care nu îl poate preciza. Examenul local a evidenţiat un abdomen
destins simetric de volum, care participă la mişcările respiratorii, dureros difuz spontan şi la palpare, cu
intensitate maximă în flancul şi fosa iliacă stângă. Examenul digital rectal evidenţiază melenă, fără leziuni
decelabile la nivel ano-rectal inferior. Explorările de laborator au arătat glicemie – 194 mg/dl (pacienta
nu se cunoştea diabetică anterior internării), leucocitoză (20.900 leucocite/mm3 ), valori normale ale
hemogramei şi restului analizelor biochimice. Radiografia abdominală simplă a arătat absenţa nivelurilor
hidro-aerice, iar ecografia abdominală nu a decelat elemente patologice. S-a intervenit chirurgical în
urgenţă pe cale mediană supra- şi subombilicală; intraoperator am constatat aspect de cordon dur cu
diametrul de aproximativ 4 cm, elastic şi cu haustre şterse la nivelul colonului, începând de la nivelul
unghiului stâng şi până în vecinătatea joncţiunii recto-sigmoidiene. Pe baza experienţei personale
anterioare (un caz de colită ischemică apărută după un stent la un pacient cu anevrism de aortă,
anterior asimptomatic) şi a identificării trombozei arterei mezenterice inferioare disecate la origine, am
stabilit diagnosticul de colită ischemică (Fig. 1) şi am efectuat o hemicolectomie stângă cu anus terminal
pe colonul transvers. La deschiderea piesei de exereză am constatat leziuni ischemice cu aspect cronic
pornind de la mucoasă, fără interesarea în întregime a peretelui colic. Am remarcat zonele de tranziţie
proximală şi distală (Fig. 2) între regiunile de aspect normal (vascularizate de ramuri arteriale cu alte
origini decât artera mezenterică inferioară) şi regiunea colonului descendent şi sigmoid, unde leziunile
erau cel mai evidente.

Hemoragia digestiva de cauza enterala atipica. Dificultati diagnostice si

terapeutic

Cazul 1. S.S., 45 ani, X, FO 720/1996 Pacient, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer
duodenal, se interneazã în clinica noastrã cu semne clinice de hemoragie digestivã (scaune melenice, astenie
fizicã) TA = 110/60, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderatã cu suspiciune de ulcer
duodenal hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat relevã un mic ulcer bulbar fãrã semne de sângerare recentã si stomac fãrã
continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc hemoragic sever. Se decide
interventia chirurgicalã de urgentã, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severã prin ulcer de diverticul
Meckel (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3) cu fistulã vascularã activã si soc hemoragic. Se executã o enterectomie
segmentarã cu entero-enteroanastomozã, iar evolutia postoperatorie este favorabilã.
Cazul 2. G.N., X 55 ani, FO 3689/1998, pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie
gastricã pentru ulcer hemoragic, eventratie gigantã postoperatorie, cirozã hepaticã decompensatã
parenchimatos si vascular) se prezintã cu semne de anemie acutã severã si de hipertensiune portalã, si cu o
valoare a TA = 80/50mmHg si AV=130/min dupã scaune melenice repetate. Diagnosticul la internare a fost de
HDS cu melenã masivã si suspiciune de varice esofagiene rupte. 
Hg= 5g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburãri de repolarizare primare difuze: ecografia abdominalã
semnificativã pentru cirozã hepaticã. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fãrã semne
de sângerare; stomacul cu continut hematic proaspãt dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomozã G-J; se
pãtrunde în ansa jejunalã eferentã si la cca 8 - 10 cm se descoperã un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se
injecteazã adrenalinã 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. 
Se mentine risc de resângerare. Se efectueazã interventia chirurgicalã iar diagnosticul intraoperator este de
ulcer jejunal proximal hemoragic cu cirozã hepaticã decompensatã parenchimatos si vascular. Operatia a
constat în viscerolizã, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului. La 24 de ore se înregistreazã decesul
prin tulburare acutã de ritm cardiac.
Cazul 3. G.M, 66 ani, iunie 2002. Pacientã cu diabet zaharat neglijat, hepatopatie cronicã cu decompensare
hepaticã severã si colecistectomie în antecedente, se prezintã la camera de gardã cu plãgi atone gambiere
dupã arsurã chimicã. La endoscopie sunt evidentiate varice esofagiene grad II si gastropatie portal -
hipertensivã. Ecografia prezintã imagini de adenocirozã, iar computer tomografia cirozã micronodularã, fãrã
splenomegalie sau semne de hipertensiune portalã. Este externatã si se prezintã din nou în septembrie 2002 cu
un episod minor de hemoragie digestivã (melenic?), remis spontan si consumat la domiciliu. Nu este internatã,
nu este investigatã, dar revine în noiembrie 2002 cu hemato-chezie, anemie severã, decompensarea functiei
hepatice, aspiratie nazogastricã neproductivã. Apare socul hemoragic si la 20 de ore de la internare se
intervine chirurgical si se constatã o bridã vascularã ce ancoreazã o ansã intestinalã de cicatricea ombilicalã, cu
sânge în intestin, distal de acest segment; se practicã enterectomie segmentarã cu anastomozã T-T,
sectionarea piesei evidentiind un varice intestinal ectopic cu fistulã vascularã. Evolutia postoperatorie a fost
favorabilã, fãrã episod de hemoragie digestivã în urmãtorii 3 ani (Fig. 4, Fig. 5).
.Ce sugereaza temperatura ridicata, tusea si analizele de sange?

2.Ce sugereaza rigiditatea gatului?

3.Ce indica rezultatele punctiei lombare?

4.Ce diagnostic dati?

Metode de diagnostic și evaluare a severității afectării hepatice la pacienții

PREZENTARE DE CAZ . HDV
Bolnavul P., vechi cirotic, se internează în serviciul de urgențe într-o stare generală alterată,
tegumente, palide,
reci, transpiraţii, hematemeză, melenă (confirmate şi de tuseul
r e c t a l )   ,   p u l s 100/minut, Ts=80 mmHg în clinostatism.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul prezumptiv? Numiți elementele evocatoare pentru

diagnostic și gravitatea procesului patologic?
Întrebarea 2. Pe ce argumente se bazează aprecierea gravității hemoragiei?
Întrebarea 3. Numiți actiunile care vizează tratamentul simptomatic de urgenţă și investigațiile
complementare care o să le indicați ?
Întrebarea 4. Descrieți planul de conduită al pacientului dat.
Raspuns 1. Ciroza hepatica Child B. Hipertensiune portală II B. Hemoragie variceală acută.
Actiunile care să ofere posibilitatea stabilirii gravităţii hemoragiei sunt:

 măsurarea pulsului (peste 120 bătăi/min reprezintă primul semn de colaps)

 măsurarea tensiunii arteriale (scăderea maximei sub 80mmHg semnifică intslarea
colapsului şi a şocului hipo-volemic)
 dozarea hematocritului şi hemoglobinei

Raspuns 2.

 scăderea tensiunii arteriale sistolice sub 80mmHg sau cu 40mmHg la persoanele

hipertensive, element care poate să trădeze o stare de colaps
 hematocrit mai mic de 30% sau hemoglobină sub 10mg
 necesitatea unei transfuzii de sânge mai mare de 5 unităţi pentru restabilirea şi menţinerea
unei tensiuni arteriale normale
 recidiva unei hemoragii în primele 4-5 zile de la debut

Raspuns 3.

 determinarea grupei sangvine şi a testelor de compatibilitate

 montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii şi măsurarea presiunii venoase
centrale
 montarea unei sonde uretro-vezicale, care permite supravegherea diurezei
 Hemograma+trombocite, probe hepatice, prothrombin/INR, PVC, USG, FEGDS

Raspuns 4. Corecția hemodinamică volemică/ hematică, terapia antișoc asociată cu hemostaza

farmacologică (inclusiv propranolol, pituitrina, octreotid). În caz de răspuns negativ la testul
transfuzional (fenomenele hemoragice continuă) se indică tamponment mecanic prin
introducerea sondei Blackmore-Linton, hemostaza endoscopcia în urgență sau
urgență amănată cu sleroterapie sau banding cu inele elastice. Gestul chirurgical se
practică după indicații bine căntărite .

14. PREZENTARE DE CAZ . HDV

Bolnavul P., vechi cirotic, se internează în serviciul de urgențe într-o stare generală alterată,
tegumente, palide,
reci, transpiraţii, hematemeză, melenă (confirmate şi de tuseul
r e c t a l )   ,   p u l s 100/minut, Ts=80 mmHg în clinostatism.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul prezumptiv? Numiți elementele evocatoare pentru

diagnostic și gravitatea procesului patologic?
Întrebarea 2. Pe ce argumente se bazează aprecierea gravității hemoragiei?
Întrebarea 3. Numiți actiunile care vizează tratamentul simptomatic de urgenţă și investigațiile
complementare care o să le indicați ?
Întrebarea 4. Descrieți planul de conduită al pacientului dat.
Raspuns 1. Ciroza hepatica Child B. Hipertensiune portală II B. Hemoragie variceală acută.
Actiunile care să ofere posibilitatea stabilirii gravităţii hemoragiei sunt:

 măsurarea pulsului (peste 120 bătăi/min reprezintă primul semn de colaps)

 măsurarea tensiunii arteriale (scăderea maximei sub 80mmHg semnifică intslarea
colapsului şi a şocului hipo-volemic)
 dozarea hematocritului şi hemoglobinei

Raspuns 2.

 scăderea tensiunii arteriale sistolice sub 80mmHg sau cu 40mmHg la persoanele

hipertensive, element care poate să trădeze o stare de colaps
 hematocrit mai mic de 30% sau hemoglobină sub 10mg
 necesitatea unei transfuzii de sânge mai mare de 5 unităţi pentru restabilirea şi menţinerea
unei tensiuni arteriale normale
 recidiva unei hemoragii în primele 4-5 zile de la debut

Raspuns 3.

 determinarea grupei sangvine şi a testelor de compatibilitate

 montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii şi măsurarea presiunii venoase
centrale
 montarea unei sonde uretro-vezicale, care permite supravegherea diurezei
 Hemograma+trombocite, probe hepatice, prothrombin/INR, PVC, USG, FEGDS

Raspuns 4. Corecția hemodinamică volemică/ hematică, terapia antișoc asociată cu hemostaza

farmacologică (inclusiv propranolol, pituitrina, octreotid). În caz de răspuns negativ la testul
transfuzional (fenomenele hemoragice continuă) se indică tamponment mecanic prin
introducerea sondei Blackmore-Linton, hemostaza endoscopcia în urgență sau
urgență amănată cu sleroterapie sau banding cu inele elastice. Gestul chirurgical se
practică după indicații bine căntărite .

15. PREZENTARE DE CAZ . HDV

Bolnavul P., vechi cirotic, se internează în serviciul de urgențe într-o stare generală alterată, tegumente,
palide, r e c i ,   t r a n s p i r a ţ i i ,   h e m a t e m e z ă ,   m e l e n ă   ( c o n fi r m a t e   ş i   d e   t u s e u l
r e c t a l )   ,   p u l s 100/minut, Ts=80 mmHg în clinostatism.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul prezumptiv? Numiți elementele evocatoare pentru diagnostic și
gravitatea procesului patologic?

Întrebarea 2. Pe ce argumente se bazează aprecierea gravității hemoragiei?

Întrebarea 3. Numiți actiunile care vizează tratamentul simptomatic de urgenţă și investigațiile

complementare care o să le indicați ?

Întrebarea 4. Descrieți planul de conduită al pacientului dat.

Raspuns 1. Ciroza hepatica Child B. Hipertensiune portală II B. Hemoragie variceală acută. Actiunile care
să ofere posibilitatea stabilirii gravităţii hemoragiei sunt:

 măsurarea pulsului (peste 120 bătăi/min reprezintă primul semn de colaps)

 măsurarea tensiunii arteriale (scăderea maximei sub 80mmHg semnifică intslarea colapsului şi a
şocului hipo-volemic)
 dozarea hematocritului şi hemoglobinei

Raspuns 2.

 scăderea tensiunii arteriale sistolice sub 80mmHg sau cu 40mmHg la persoanele hipertensive,
element care poate să trădeze o stare de colaps
 hematocrit mai mic de 30% sau hemoglobină sub 10mg
 necesitatea unei transfuzii de sânge mai mare de 5 unităţi pentru restabilirea şi menţinerea unei
tensiuni arteriale normale
 recidiva unei hemoragii în primele 4-5 zile de la debut

Raspuns 3.

 determinarea grupei sangvine şi a testelor de compatibilitate

 montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii şi măsurarea presiunii venoase centrale
 montarea unei sonde uretro-vezicale, care permite supravegherea diurezei
 Hemograma+trombocite, probe hepatice, prothrombin/INR, PVC, USG, FEGDS

Raspuns 4. Corecția hemodinamică volemică/ hematică, terapia antișoc asociată cu hemostaza

farmacologică (inclusiv propranolol, pituitrina, octreotid). În caz de răspuns negativ la testul
transfuzional (fenomenele hemoragice continuă) se indică tamponment mecanic prin
introducerea sondei Blackmore-Linton, hemostaza endoscopcia în urgență sau urgență
amănată cu sleroterapie sau banding cu inele elasti ce. Gestul chirurgical se practi că după
indicații bine căntărite.
 MANAGEMENT Pacientul T., în vârstă de 44 de ani, diagnosticat cu stenoză ulceroasă piloroduodenală
decompensată, se prezintă în secţia de primire în stare gravă, simptomatologia fiind dominată de distensie
epigastrică, vomismente provocate, acide, rău mirositoare, cu alimente nedigerate folosite cu multe ore înainte.
Examenul clinic evidenţiază un bolnav caşectic cu o bambare şi clopotaj care cuprind întreg etajul superior şi
mediu abdominal. Dereglările electrolotice clinic se manifestă prin sete, extremităţi reci, pat venos periferic
colabat, paresrezii, senzaţii de furnicături, agitaţie. Laborator: hipocloremie, hiponatriemie, alcaloză
metabolică, hipoalbuminemie.
Întrebări:
1. Principala verigă patogenetică în dezvoltarea perturbărilor electrolitice este?
2. Care sunt principiile de tratament?
3. Pentru monitorizarea eficienţei tratamentului vom urmări?
Răspuns corecte:
1. Veriga patogenetică în apariţia dereglărilor electrolitice include: stenoza decompensată piloroduodenală
– deshidratare iniţial extracelulară care în timp devine globală – hipocloremie- hiponatremie – tetanie gastrică.
Hipercatabolismul, hemoconcentraţia şi oliguria determină creşterea ureei plazmatice. Pierderile de CL prin
vărsături conduc la hipocalcemie şi la sporirea ionului bicarbonat (alcaloză metabolică). Hipocloremia
stimulează ieşirea K din celulă instalănd un cerc vicios: alcaloza forţează ieşirea K din celulă, iar pierderea K-
ului accentuiază alcaloza. În absenţa corecţiei terapeutice tulburările hidroelectrolitice ajung la dezechilibrare
incompatibile cu viaţa.
2.Principiile conduitei terapeutice includ tratamentul cauzal (oprirea pierderilor) şi repleţie vole mică
(infuzii de soluţii cristaloide, coloide, plazmă, masă eritrocitară, etc.).

3.Parametrii evocativi pentru aprecierea eficacităţii tratamentului administrat sunt cei clinici (normalizarea
TA, frecvenţei cardiace, amplitudinii pulsului, culorii tegumentelor, debitul urinar), hemodinamici (PVC, PCPB,
DC, RVS) şi de laborator (echilibru acido-bazic, HB, ionograma, echilibru acidobazic).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Больная С, 62 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение. На улице внезапно
появилась резкая боль в левом подреберье, кратковременно потеряла сознание. АД 90/60 мм. рт.ст.
Пульс 100 уд. мин., слабого наполнения. Живот мягкий, умеренно болезненный по левому боковому
каналу, там же притупление перкуторного звука и сомнительные симптомы раздражения брюшины.
Дополнительно пациентка сообщила, что около 2 недель назад получила травму, ударилась левым
боком о кресло в трамвае, после чего отмечала умеренные боли в левом подреберье.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте дифференциальный диагностический ряд.
3. Что за «Ваньки-встаньки» симптом?
4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
5. Какие дополнительные инструментальные методы исследования помогут поставить
окончательный диагноз?
6. Можно ли судить по индексу Алговера о величине кровопотери?
7. Какова хирургическая тактика у данной больной?
8. Каков объём операции при различных состояниях гемостаза?.
9. Составьте план послеоперационного лечения .
10. Ожидаемые результаты, осложнения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на рвоту алой кровью,

слабость, головокружение. Из анамнеза установлено – около 7 лет назад перенёс острый
панкреатит. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное,
тоны сердца приглушены. Пульс 112 уд. в мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык
влажный. Живот мягкий, пальпируется селезёнка, выступающая за край ребёрной дуги на
6 см. При УЗИ определяется спленомегалия. Печень не увеличена, её ткань без
особенностей. Воротная вена в пределах нормы. Определяется фиброз поджелудочной 
железы, кальцификаты в её ткани, селезеночная вена четко не визуализируется. В
клиническом анализе крови: Эр. 2,8•1012/л., гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,32.

1. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Какие инструментальные методы могут помочь в постановке окончательного диагноза и ожидаемые

результаты?

4. Оцениту состояние больного с целью выявления признаков шока

5. Определите тактику лечения больного применительно к возможному окончательному диагнозу

6. Определите степень кровопотери и лечебную тактику при различных состояниях гемостаза

7. Укажите основные составляющие предоперационной подготовки

8. Укажите объём операции при различных состояниях гемостаза.

9. Ожидаемые результаты?

10. Каков прогноз?

Больной Е., 20 лет, доставлен бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боли в левой
половине грудной клетки и живота, слабость, которые появились после падения с борта
машины на левый бок. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные, пульс 88 уд. в мин., артериальное давление 130 на 80 мм рт.ст. Живот
участвует в акте дыхания, мягкий, незначительно болезнен в  эпигастральной области и в
области 8-10 ребер слева по срединно-подмышечной линии. Симптомов раздражения
брюшины нет. Анализ крови: Эритроциты – 4,1•1012/л, лейкоциты –12,8•109/л, Нв – 120
г/л, гематокрит – 44%
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какую исследовательскую программу вы должны применять для
подтверждения диагноза?
3. Какие заболевания следует дифференцировать между собой при такой
клинической картине?
4. Какие неинвазивные методы исследования следует применить при
проведении дифференциальной диагностики?
5. Консультации каких специалистов потребуются?
6. Укажите на патологические изменения в анализах.
7. Определите общее состояние больного
8. Какое медикаментозное лечение назначите?
9. Определите тактику лечения больного применительно к возможному
окончательному диагнозу
10. Ожидаемые результаты?
 В клинику поступил больной 26-ти лет с жалобами на боли в эпигастрии, рвота
«кофейной гущей», слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что пациент
наблюдается в Гепатоцентре с диагнозом хронический гепатит. Объективно: кожные
покровы и слизистые сухие, бледные, определяются «сосудистые звездочки», пальмарная
эритема; тоны сердца приглушены, тахикардия, АД 80/50 мм рт. ст.; со стороны легких –
без патологии; живот не вздут, при пальпации отмечаются увеличенные печень (+5 см из-
под края реберной дуги, плотная, бугристая) и селезёнка (+8 см). В анализах крови:
анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение билирубина (прямая фракция),
гипопротеинемия, повышение активности трансаминаз.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Укажите на патологические изменения в анализах.
3. Определите общее состояние больного
4. Какие заболевания следует дифференцировать между собой при
такой клинической картине?
5. Какую исследовательскую программу вы должны применять для
подтверждения диагноза?
6. Консультации каких специалистов потребуются?
7. Определите тактику лечения больного применительно к
возможному окончательному диагнозу
8. Какое медикаментозное лечение назначите?
9. Показанием к экстренной операции являются?
10. Ожидаемые результаты?

Задача
В клинику поступил больной 33 лет с жалобами на двукратную рвоту содержимым типа
кофейной гущи. Накануне отметил наличие черного стула. В анамнезе: цирроз печени,
спленэктомия по поводу портальной гипертензии, гиперспленизма.При объективном осмотре:
состояние тяжелое, кожа бледная, губы бледно-розовые, умеренно выражено расширение
венозной сети на передней брюшной стенке и грудной клетке. Живот увеличен в объеме, мягкий,
безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край ровный, селезенка выступает на 4 см. из-под
края реберной дуги, плотная. ОАК: Hb – 84 г/л, эр. – 1,6 х 10 12/л, л. – 4,5 х 109/л, ЦП – 0,8; СОЭ –
12 мм/час.

1. Поставьте диагноз.
2. Обоснование диагноза
3. Что явилось причиной данной патологии?
4. Каков вид блока портального кровообращения
5. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
6. Определите тактику лечения больного применительно к возможному
окончательному диагнозу
7. Оцените состояние пациента и признаки шока
 8. Рассчитайте, ориентировочно, по шоковому индексу объем кровопотери:
                            частота пульса в 1 мин.
ШОКОВЫЙ ИНДЕКС = --------------------------------
                                  систолическое АД в мм рт.ст.
9. Опишите противошоковые мероприятия и гемостатическую терапию.
10. Какое эндоскопическое лечение назначите?
11. Показанием к системному порто-кавальному шунтированию являются?

ТЕП

У больного Г. 59 лет. рабочего-токаря, при расширении двигательного режима в

постоперационном периоде после оперативного вмешательства на поясничном
отеле позвоночника появились: резкая одышка смешанного характера, боли к
грудной клетке.

Объективно: общее состояние больного тяжелое, возбужден, мечется в кровати,

кожные покровы умеренной влажности, цианоз. Дыхание поверхностное, одышка
до 30 в одну минуту, при аускультации большое количество влажных, незвучных
хрипов, рассеянные сухие хрипы. Шейные вены набухшие, выявляется пульсации
во IIмежреберье слева. Правая граница сердца расширена. Аускультативно:
акцент второго тона над лёгочной артерией. Живот мягкий, чувствительный в
эпигастральной области. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги,
край плотный умеренно болезненный.

1. С чем связано состояние, в котором поступил больной?

2. Установите предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных обследований с указанием ожидаемых
результатов.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Определите тактику лечения
6. Как следует лечить больного, начиная с момента поступления?
7. Оцените прогноз и трудоспособность больного.

2. У роженицы М. 35 лет, повара, во время первых ролов появились боли в

грудной клетке, резкая одышка, потеряла сознание. Ранее регулярно принимала
гормональные противозачаточные препараты.

Объективно: Общее состояние тяжелое, сознание присутствует, отмечается сине-

багровый цианоз верхней части тела. Дыхание поверхностное до 30 в одну
минуту. При аускультации дыхание ослаблено, средне- и мелкопузырчатые
незвучные хрипы над всей поверхностью легких. Шейные вены набухшие, пульс
нитевидный 100 в одну минуту, тоны сердца глухие. Артериальное давление 90/40
мм рт.ст. Живот увеличен, пальпации не доступен.

4. Установите предварительный диагноз.

5. Составьте план дополнительных обследований с указанием
предварительных результатов.
6. Проведите дифференциальную диагностику.
7. Определите тактику лечения.
8. Оцените прогноз и трудоспособность больного.
9.
 2. Заболевания щитовидной железы
3. Задача №1
4. Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба,
пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил,
прогрессирующее прибавление массы тела (30 кг). При осмотре обращала
на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи.
Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем
состоянии. ТТГ – 30мМЕ

1) Что произошло с больной?

2) План обследования для подтверждения диагноза?
3) Как ее нужно лечить?

5. Задача №2
6. У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный
зоб размером 3×3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого
беспокойства. За последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. При
пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная.
Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу
левой кивательной мышцы увеличены и плотны.
7. 1) Какой вы поставите диагноз?
8. 2) Как можно его подтвердить?
9. 3) Как будете лечить больную?
10. Задача №3
11. У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями
тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции
появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания
мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах
предплечий.
12. 1) О каком состоянии следует думать?
13. 2) Как можно уточнить ваше предположение?
14. 3) Чем можно помочь больной?
15. Задача №4
16. Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней
поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось
5 лет назад, когда больная проживала на Северном Кавказе, и оно
постепенно медленно увеличивается. На УЗИ солидное образование в левой
доле 8×7 см. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в минуту.
Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на
глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции
образование с гладкой поверхностью, размером 10×8 см, безболезненное,
 подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Т4 – 1,0; Т3 –
1,5; ТТГ – 2,0.
17. 1) Ваш диагноз?
18. 2) Тактика лечения?
19. Задача №5
20.На вечернем обходе ваше внимание привлекла больная, которой утром
была сделана тиреойдэктомия по поводу тиреотоксического зоба. Больная
жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи,
затруднение глотания. При снятии повязки определялась значительная
ассиметрия шеи за счет выраженной припухлости левой ее половины,
мягкой консистенции. При надавливании на нее в области выпускника
появилось небольшое кровянистое отделяемое.
21. 1) Какое осложнение возникло у больной и почему?
22. 2) Какую помощь следует оказать больной?
23. Ответы
24. Задача №1
25. 1) У больной развился поздний тяжелый послеоперационный гипотиреоз.
26. 2) Заместительная гормонотерапия (L – тироксином или эутироксом),
начиная с малых доз постепенно увеличивая под контролем ТТГ до
нормального уровня гормонов.
27. Задача №2
28.1) Рак щитовидной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы слева.
29. 2) Выполнением тонкоигольной аспирационной пункции под контролем
УЗИ с последующим цитологическим исследованием.
30.3) Операция – тиреойдэктомия в экстрафасциальном варианте в сочетании
с операцией Крайля слева.
31. Задача №3
32. 1) Ранний послеоперационный гипопаратиреоз
33. 2) Определить уровень паратгормона и кальция в крови.
34. 3) В период судорог мышц ввести в/в раствор кальция, АТ-10, начиная от 5
капель 2 раза per os и повышая дозу до стабилизации. Кальций Д3 никомед
per os во второй половине дня 2 таблетки.
35. Задача №4
36. 1) Узловой эутиреоидный зоб IIIст (подтвердить диагноз цитологическим
исследованием биоптата ТАБ).
37. 2) Операция – гемитиреойдэктомия в субфасциальном вареанте.
38.Задача №5
39. 1) Послеоперационное кровотечение.
40.2) В операционной под эндотрахеальным наркозом распустить швы,
ревизия раны и остановка кровотечения.
) Какую тактику лечения необходимо избрать?
Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления
правильного диагноза при первичном обращении?
) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к
хирургу?

1) Ваш диагноз?

2) План обследования для подтверждения диагноза?

3) План лечения?

С чем связано состояние, в котором поступил больной? Как следует лечить больного,
начиная с момента поступления?

Следует ли больному предлагать операцию? Дайте обоснование лечения.

 S-a efectuat chistoenteroanastamoză pe ansa Roux şi splenectomie tactică.
Vindecare.

11. Care este tactica de tratament postoperator, inclusiv profilaxia infecţiei anaerobe?
12. Care sunt posibilele complicatii

13.

14. Care este planul de examinare şi de tratament ulterior?

15.
16. Care examene paraclinice se impun în urma examenului clinic sugestiv pentru patologia sus
menționată?
17. Care este planul de examinare şi de tratament ulterior?
18. 5. Determinaţi tactica curativă, dacă este chirurgicală – care anume şi care sunt indicaţiile
pentru această metodă.
19. Ce măsuri de ordin terapeutic se impun la acest bolnav în perioada imediat postoperatorie?

20. Diagnosticul diferenţial

1. Avantaje Splenectomiei laparoscopice:

◦    Recuperare postoperatorie mai rapida 
◦    Reluarea precoce a tranzitului intestinal
◦    Incidenta redusa de aparitie a complicatiilor: parietale, pulmonare, infectioase 
◦    Spitalizare redusa 
◦    Reintegrare socio – profesionala mai rapida
2. Splenectomia, incadrata de antibioterapie adecvata ramane metoda terapeutica cea mai sigura si rapida in
cazul abceselor splenice extinse, cat si in cazul celor complicate cu ruptura sau dupa esecurile procedeelor de
conservare a splin

1.

Necropsia
La deschiderea abdomenului se constatã anse destinse, de culoare rosie-brunã. Din abdomen se scurge un
lichid sero-sanguinolent. Mezenterul este edematiat, îngrosat, de aceiasi culoare rosie-brunã, ca si ansele
dilatate. Stomacul este putin dilatat. La deschiderea lui se gãseste mucoasa acoperitã cu un depozit cafeniu.
La deschiderea duodenului, imediat post-piloric, pe peretele posterior, se vede o ulceratie de mãrimea unei
piese de 2 lei, cu crater profund, acoperit de un depozit albicios si cu margini proeminente. Vena
mezentericã superioarã este obstruatã, plinã de chiaguri. La sectiunea mezenterului chiagurile ies ca niste
dopuri, la exprimarea manualã. Restul organelor normale.

Concluzie
În fata examenului necropsic conchidem cã este vorba de o trombozã a venei mezenterice superioare, al
cãrui punct de plecare este posibil a fi din venele tributare ale primei portiuni a duodenului unde este sediul
ulcerului.
Dar care a fost mecanismul acestei tromboze? Pentru a da un rãspuns trebuie sã tinem seama de douã
elemente: situatia ulcerului si circulatia venoasã la acest nivel.
Toate venele duodenului se colecteazã în douã arcade venoase, una anterioarã si cealaltã posterioarã,
plasate ambele în concavitatea potcoavei duodenale. Cele douã arcade se varsã în câte un trunchi venos
pancreatico-duodenal drept si stâng. Trunchiul venos stâng se varsã în vena mezentericã inferioarã iar cel
drept se varsã fie în vena mezentericã superioarã, fie direct în vena portã.
Bolnavul nostru prezenta un ulcer bulbar. Este posibil ca în reteaua venoasã de pe fundul ulcerului sã se fi
dezvoltat un trombus, care sã fi fost apoi antrenat de curentul venos, dus prin trunchiul venos pancreatico-
duodenal drept pânã în vena mezentericã superioarã, pe care a obstruat-o. si aceastã interpretare este
sustinutã si de faptul cã la explorarea intra-operatorie am gãsit capul pancreasului edematiat. Ori acest
edem era produs de jena circulatiei venoase de retour, care nu a avut aceiasi gravitate ca la intestin din
cauza multiplelor cãi de supleere ale circulatiei venoase a pancreasului

Caz 2 . Prezentarea cazului Prezentarea cazului Bolnavul O.G., 34 ani, sex masculin, mediu rural, de
profesie æofer, se interneazã prin transfer din Secåia Neurochirurgie în Clinica I Chirurgie cu diagnosticul
de abdomen acut de tip peritonitic. Bolnavul s-a internat în serviciul neurochirurgie în urmã cu 24 de ore
(F.O.22018) pentru cefalee persistentã (simptom dominant) æi dureri epigastrice, la nivelul
hipocondrului stâng, meteorism abdominal, greåuri æi vãrsãturi. Antecedentele personale pun în
evidenåã existenåa unui traumatism abdominal minor în urmã cu 7 zile; antecedentele heredeo-
colaterale sunt nesemnificative. Examenul computer-tomografic cranio-cerebral constatã un discret
edem cerebral difuz, cu elementele anatomice ale liniei mijlocii situate în planul de simetrie al capului.
Examenul clinic la internare, în secåia chirurgie, pune în evidenåã abdomen normal conformat, mobil cu
respiraåia, cu semne de iritaåie peritonealã la nivelul epigastrului. Ecografia la internare: • ficat – lob
stâng 109 mm; lob drept – 144 mm; ecogenitate crescutã, ecostructurã hiperecogenã; • vena portã în hil
– 10 mm; • C.B.I. – normale; • C.B.P. – 5 mm; • Splinã – 87 mm; • Venã splenicã – 9 mm; • Pancreas –
cap - 22 mm, normoecogen; • Colecist destins, cudat æi septat infundibular cu perete îngroæat, fãrã
calculi; • Cantitate micã de lichid în cavitatea peritonealã RX pulmonar: plãmân normal, cord fãrã
modificãri Probe biologice la internare: - HB 13.9 mg%, Ht 40%; - Trombocite = 222.000 mm3 ; -
Leucocite = 10.600 mm3 ; NE 70%; E = 1%; L=20%; M=3%; - Glicemia = 112 mg% - Uree = 47.9mg%,
creatininã = 0.8mg% - TGO = 42 u/l, TGP = 64 u/l; - Amilazemie = 75U/L, amilazurie = 237 U/L; Dupã o
scurtã perioadã de clamare a durerii, acesta devine violentã, asociatã cu apãrare muscularã generalizatã.
Cu diagnosticul de abdomen acut de tip peritonitic se intervine chirurgical în urgenåã, cu anestezie
generalã cu I.O.T. (C.O. 250 /24042009) prin incizie medianã xifo-ombilicalã, intraoperator constatându-
se: lichid sero-citrin în cantitate medie în peritoneu, ansele intestinale destinse, de culoare violacee, cu
echimoze la nivelul mezenterului æi o zonã localizatã pe ileon, de aproximativ 10 cm întindere, la 50 cm
de valvula ileo-cecalã, cartonatã, infiltratã, intens eritematoasã (Fig. 1). De menåionat cã segmentul
intestinal cu viabilitate certã se întindea doar pe ultimii 15 cm de ileon. Se disecã æi se evidenåiazã vena
mezentericã superioarã la origine sub marginea inferioarã a pancreasului, constatându-se o venã de
aproximativ 8-9 mm ocupatã de un tromb cu extensie supra æi subiacentã de consistenåã elasticã. Se
practicã venotomia transversalã (Fig. 2), trombectomia antero æi retrogradã instrumentarã (Fig. 3) æi cu
sonda Fogarty, heparinizare intravenoasã generalã æi localã æi venorafia. S-au extras trombi de diferite
vârste, atât din sens anterograd cât æi retrograd (Fig. 4). Peretele abdominal se reface în planuri
anatomice, dupã montarea drenajului Douglas-ului. Evoluåia postoperatorie a fost favorabilã, sub
heparinoterapie administratã pe injectomat, cu controlul timpului paråial de tromboplastinã activatã, ce
a fost menåinut între 50-70, timp de 8 zile. Dupã reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale æi
gaze s-a instituit tratamentul cu trombostop în doze de 3-4 mg/zi sub controlul INR-ului, care a fost
menåinut între 2 æi 3. Ecografia Doppler de control (la 15 zile de la intervenåia chirurgicalã) a sistemului
venos portocav a arãtat: - vena portã cu aspect normal; - vena splenicã æi confluentul spleno-
mezenteric de aspect eco-Doppler normal; - vena mezentericã superioarã de diametrul 7,8 mm
compresibilã cu flux prezent æi sens hepatopet, fãrã trombi (Fig. 5); - vena mezentericã inferioarã are
diametrul de 6 mm, este compresibilã, cu flux prezent, sens hepatopet, fãrã tromb

Pacienta, în vârstă de 42 de ani, fără ante cedente personale patologice semnifi cati ve, se prezintă
pentru palpitaţii, fati gabilitate, intoleranţă la căldură, tremor al extremităţilor, scă dere ponderală. La
examenul clinic: tegumente cal de, umede, tensiune arterială (TA) cu diferen ţială mare = 140/60 mmHg,
tahicardie si nusală 100/minut, elemente concordante cu anam neza şi sugesti ve pentru ti reotoxicoză.
Palparea regiunii cervicale anterioare a relevat un nodul localizat în lobul drept ti roidian, elasti c, mobil,
nedureros, fără adenopati i satelite. Testele paraclinice au confi rmat hiperti roidia: Valoare actuală
Valoare normală TSH 0,004 mcUI/ml 0,5-4,5 T4 15 mcg/dl 4,5-13 T3 302 ng/dl 80-200 Ecografic, nodulul
din lobul drept tiroidian era bine delimitat, neomogen, intens vascularizat periferic şi central, ridicând
suspiciunea de adenom toxic ti roidian – ca şi sursă a producţiei excesive de hormoni ti roidieni.

Diagnosti cul fi ind stabilit, am iniţiat tratament antiti roidian cu ti amazol, în doză iniţial mai mare (30
mg/zi), împărţită în 3 prize zilnice, scăzută ulterior treptat, pe măsura ameliorării tabloului clinic.
Tratamentul a fost bine tolerat, reacţiile alergice cutanate, leucopenia, agra nulo citoza şi toxicitatea
hepati că fi ind absente. Pentru reducerea tahicardiei, tremorului, transpiraţiilor, principalele manifestări
mediate adrenergic, s-a administrat betablocant – metoprolol, în doze iniţiale de 50 mg x 2/zi, apoi
25mg x 2/zi. La evaluarea după 3 luni de tratament, testele ti roidiene erau în limite normale şi s-au
menţinut astf el până la intervenţia chirurgicală. A fost efectuată pregăti rea preoperatorie cu soluţie
Lugol, în scopul reducerii vascularizaţiei intranodulare şi a riscului de sângerare, intra- şi imediat
postoperatorii. S-a practi cat hemi ti roidec tomie dreaptă. În prezent, pacienta este sub tratament de
substi tuţie cu 50 mcg levothyroxină/zi. La controlul de 6 săptămâni postoperator, TSH şi fT4 erau în
limite normale.

Ca alternati ve terapeuti ce, avem la dispoziţie tratamentul medicamentos cu antiti roidiene de sinteză,
administrarea de iod radioacti v şi tratamentul chirurgical.

Imaginea scinti grafi că a adenomului toxic este caracteristi că şi extrem de sugesti vă: se vizualizează
doar nodulul hipercaptant sau „cald“, restul ti roidei fi ind mută scinti grafi c

Tratamentul cu 131I este efi cient şi are avantajul că lobul contralateral nu este supus efectelor distructi
ve ale iradierii. Practi c, doar adeno mul captează iodul şi este distrus prin acest process

Există, rar, posibilitatea ca un adenom toxic bogat vascularizat să prezinte o hemoragie intra nodulară
urmată de fenomene de ramoliţie, care duc practi c la distrugerea ţesutului acti v me ta bolic şi
vindecarea spontană a bolii.
pacienta sex feminin,51 de ani,prezinta clinic urmatoarele:
-varsaturi abundente cu mucus si lichid,fara prezenta de bila;
-regurgitatii si pirozis;
-scadere ponderala marcata;
La examenul obiectiv:
-apare pliul abdominal persistent
-bombarea regiunii supraombilicale
Examen de laborator
-volumul apei totale:30%(normal:55-60%)
-PH=7,5(7.38-7.42)
-rezerva alcalina:30mEq/l(24-27 mEq/l);
-Presiunea partiala a O2: 40 mm Hg(40-44 mm Hg);
-Sodiu(in plasma):150 mEq/l(135-155 mEq/l);
-potasiu (in plasma):2,5 mEq/l(3,5-5,5mEq/l);
Examen EKG:
-unda P si unda R de amplitudine mare;
-T aplatizat;
-prezenta undei U;
Examenul radiologic evidentiaza:
-stomac marit de volum,cu lichid de staza;
Ce diagnostic ati sugera?
R:Stenoza pilorica (cel mai probabil de etiologie maligna)

Tromboza entero mezenterica

Pacientul, in varsta de 58 ani, este admis in sectia chirurgie vasculara prin transfer din
gastroenterologie  unde  fusese internat pentru dureri in etajul superior abdominal, cvasipermanente, exacerbate la
15-30 min dupa ingestia de alimente, insotite de inapetenta, astenie fizica si scadere in greutate (aproximativ 12
kg in ultimele 4 luni).

În sectia de gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigatii : CT abdominal, endoscopie digestiva

superioara, ecografii abdominale repetate si rectocolonoscopie. Acestea nu au evidentiat modificari la nivelul
organelor abdominale, cu exceptia rectocolonoscopiei, care arata volvulare brusca in apropierea cecului , care nu
se poate depasi  si echimoze la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene.

            S-a efectuat aortografia in urgenta si s-au evidentiat : stenoza 60% la originea trunchiului celiac ;
subocluzie pe lungime de 3cm de la originea arterei mezenterice superioare, stenoza 70% la originea arterei renale
drepte, artera renala stânga permeabila, de calibru normal iar  artera mezenterica inferioara nu se vizualizeaza.
Ocluzia arterei iliace dreapte de la origine, cu reâncarcarea arterei femurale comune drepte. Artera iliaca comuna si
artera hipogastrica stânga permeabile.

Angio-RMN-ul evidentiaza aorta cu contur neregulat si tromboza parietala, stenoza trunchiului celiac la
origine este de aprox. 70% iar stenoza arterei mezenterice superioare la origine este de  75%. Nu se evidentiaza
artera iliaca comuna dreapta. Arterele renale sunt permeabile.

La vizita preanestezica s-a constatat un pacient cu status nutritional alterat, casectic (greutate 40 kg la o
înaltime de 168 cm, BMI 14,2), cu tesut adipos slab reprezentat, tegumente palide teroase, atrofie musculara,
pozitie antalgica (genum pectorale), TA 95/50 mmHg, AV 70 /min RS, pulsuri periferice absente la nivelul arterelor
membrelor pelvine bilateral, puls slab la nivelul arterei femurale drepte, abdomen dureros spontan si la palpare în
epigastru si periombilical, ficat cu diametru prehepatic de 9 cm, tranzit pentru gaze prezent.

Din antecedentele pacientului s-au retinut urmatoarele : mare fumator (30 tigarete/zi), arteriopatie
membre inferioare diagnosticata în urma cu 2 ani, colita cronica si bronsita cronica.

Datele paraclinice la internare arata : numar normal de leucocite, limfopenie usoara (1800 /mm 3), anemie
usoara (hemoglobina 10,5 g/dl), teste de citoliza hepatica normale, albumina serica 3,2 g/dl, colesterol plasmatic
normal, teste de retentie azotata normale, ionograma serica normala, glicemie 58 g/dl, fibrinogen 526 mg/dl.
 Pe baza examenelor clinice si paraclinice pacientul a fost inclus in clasa de risc ASA III, cu risc nutritional
sever, având indicatie de reechilibrare nutritiv-metabolica preoperatorie.

Tipul si durata nutritiei preoperatorii s-au  stabilit tinând seama de literatura de specialitate si coroborate
cu evolutia zilnica a pacientului. S-a administrat nutritie parenterala totala pe cateter venos  central (vena jugulara
interna dreapta) cu aport minim oral de lichide (300 ml/zi) si aport caloric de 1200-1500 kcal/zi.

Durata nutritiei preoperatorii a fost de 10 zile, timp în care s-a înregistrat o crestere în greutate de 2 kg,
normalizarea testelor de laborator si se decide interventia chirurgicala.

 Pacientul este premedicat cu Midazolam 5 mg IM în dimineata operatiei si este adus în blocul operator
unde este monitorizat standard (EKG, segment ST,  temperatura,  SpO2, Et CO2, diureza) si invaziv (TA, PVC) prin
montare de cateter artera radiala dreapta si cateter venos central - vena jugulara dreapta.

Se decide anestezie combinata : anestezie generala IOT balansata cu anestezie peridurala cu montarea
cateterului la nivel T8-T9 (efectuata dupa inductia anesteziei generale). Se administreaza ropivacaina 150 mg pe
cateterul peridural. Se efectueaza profilaxia  antibiotica cu cefalosporina din generatia a III-a IV si  protectie
gastrica cu antisecretor gastric IV. Se monteaza circuitul aparatului de Cell-Saver CATS Fresenius in scopul
autotransfuziei intraoperatorii.

Din momentul inciziei tegumentare si pâna în momentul izolarii aortei abdominale si a trunchiului celiac,
pacientul este stabil hemodinamic cu valori ale TAM intre 80-100 mmHg., AV 62-95 /min., PVC 6-12 mmHg. În
momentul izolarii trunchiului celiac, pacientul prezinta bradicardie (AV 40 /min) cu scaderea TA (70/40 mmHg)
având PVC de 8 mmHg si  necesita administrarea de atropina 1 mg si efedrina 15 mg IV.

Înaintea clamparii aortei abdominale supraceliac s-a efectuat protectia renala prin administrare de manitol
4 g perfuzie lenta si furosemid 10 mg IV, protectia maduvei spinarii prin administrarea de ser fiziologic rece pe
cateterul peridural si perfuzie IV continua cu nitroglicerina 1 g/kgcorp/min. sub controlul TA.

Se efectueaza by-pass aorto-celiac cu proteza de dacron Nr. 8, endarterectomie aorto-mezenterica

superioara si plastie de largire cu petec de dacron. Dupa un interval  de ischemie de 40 min., se decide
declamparea  progresiva a aortei abdominale .

Înainte cu aprox. 10 min. de declamparea aortei se instituie perfuzie continua IV cu inotrop pozitiv -
dobutrex 6 g/kgcorp/min. si administrarea de manitol 4 g perfuzie IV lenta.

ILIADI

arbat in varsta de 35 de ani, cunoscut cu cianoza inca din copilarie, se prezinta la medic cu febra de
intensitate moderata si dispnee accentuata la efort. 
Nu a suferit recent nicio interventie chirurgicala sau dentara.
Nu fumeaza si nu consuma alcool.

AHC: - nesemnificativ

Examen clinic: - pacientul prezinta cianoza centrala si hipocratism digital 

- jugulare turgescente cu puls vizibil
- TA = 120/60, puls = 100, regulat
- soc apexian vizibil pentru primul zgomot cardiac.
- auscultatia cardiaca releva un Z 1 puternic, Z 2 unic si soc apical la deschidere
- suflu sistolic si protodiastolic parasternal stang
- suflu mezodiastolic cu accentuare presistolica la nivel apexian
- auscultatie pulmonara normala
- examenul abdominal releva un ficat marit si dureros, fara splenomegalie
- saturatia in oxigen a aerului respirat este de 78%
RX toracic a relevat un cord marit, oligemie pulmonara, fara semne de hipertensiune venoasa pulmonara.

EKG releva ritm sinusal, interval PR normal, deviatie la dreapta a axei, hipertrofie ventriculara dreapta si
dilatatie atriala stanga.

Ecografia cardiaca a relevat un defect septal major cu suntarea cu 60% a fluxului catre aorta. Valva
aortica are 3 foite cu o vegetatie pe cuspa coronara dreapta.
Valva mitrala este ingrosata. Bombare diastolica a foitei anterioare si foita posterioara fixa.
Nu se observa stenoza aortica. Se observa regurgitare aortica grad II si stenoza infundibulara si anulara
cu artere pulmonare confluente.
Gradientele presionale la nivelul valvei mitrale au fost 36 mm/Hg (presiune maxima) si 21 mm/Hg
(presiune medie).

Analizele de sange: - au relevat infectie cu streptococus viridans (titruri ASLO normale, proteina C-
reactiva prezenta si VSH crescut).

Figura 1: defectul septal ventricular, suntarea aortica (Ao), vegetatie pe foita coronara dreapta (Vrcc),
valva mitrala ingrosata.

Care este diagnosticul pacientului?

Asteptam raspunsurile dvs.

Raspunusl oficial si bibliografia se vor afisa maine 23 decembrie.

Mult succes!

RASPUNS: - Tetralogie Fallot, endocardita bacteriana subacuta a valvei aortice, stenoza mitrala

severa (de etiologie reumatica)
- endocardita cu regurgitare aortica se suprapune peste efortul hemodinamic al cordului si pacientul este
expus riscului de complicatii infectioase la acest nivel.
- cianoza centrala la copil este semn specific pentru TF (tetralogia Fallot), de asemenea se adauga
hipocratismul digital, fatigabilitate, dispnee. Diagnosticul de certitudine se poate pune in urma
ecocardiografiei.
- prezentarea clinica cu febra si aspectul ecocardiografic al valvelor (vegetatii, valve ingrosate, stenoze)
indica pe de-o parte prezenta unei infectie streptococica (streptococcus viridans) si de cealalta, prezenta
unor infectii mai vechi care au dus la cardita reumatismala (aspectul ecografic al valvelor si
functionalitatea lor).
- in cazul prezentat stenoza mitrala are o etiologie reumatica
- cazul de fata subliniaza posibilitatea asocierii stenozei mitrale reumatice in TF si subliniaza posibilitatea
unei leziuni reumatice coexistente la pacientii cu boala cardiaca congenitala.

Sdm Budd-Kiari Prezentare de caz

Vă prezentăm în continuare cazul unei paciente în vârstă de 66 de ani din mediul rural, care sa
prezentat pentru astenie fizică cu debut în urmă cu un an, accentuată progresiv, la care sau
asociat în ultima lună durere în hipocondrul drept, meteorism abdominal, stare generală
influențată, iar de o săptămână prurit generalizat. Din datele obținute la anamneză reținem doar
HTA ca antecedent personal patologic pentru care urmează tratament cu IECA (ramipril 10 mg
1cp/ zi) și βblocant cu acțiune αadrenergică (carvedilol 12,5 mg 1cpx2/zi). Pacienta este
nefumătoare, nu consumă băuturi alcoolice și este pensionară (a lucrat în agricultură). La
examenul clinic prezenta leziuni de grataj, circulație colaterală pe flancuri, abdomen destins,
depresibil, nedureros la palpare, hepatomegalie cu marginea inferioară la 8 cm sub rebordul
costal drept, splenomegalie gradul 3. Biologic se remarcă anemie normocromă normocitară,
sindrom de hepatocitoliză (TGP = 40,9 U/L, TGO = 79,1 U/L), sindrom hepatopriv
(colinesterază = 4815 U/L), sindrom de colestază importantă (fosfataza alcalină = 1799 U/L,
GGT = 1500 U/L), markeri virali – negativi, iar în profilul bolilor hepatice autoimune prezenta
AMA M2 = intens pozitiv, M23E (BPO) = intens pozitiv, gp210 = intens pozitiv. Ecografia
abdominală relevă hepatomegalie importantă, cu contur boselat‚ „în caschetă” și structură
microgranulară, splenomegalie 180/55 mm, VP = 14 mm, VS în hil = 8 mm și fină lamă de
lichid printre ansele intestinale și în spațiile parietocolice drept și stâng (figurile 13)
La examenul EDS sa evidențiat prezența varicelor esofagiene gradul 2 (Figura 4). În această
etapă, diagnosticul este de ciroză biliară primitivă pentru care sa inițiat tratament cu acid
ursodeoxicolic, furosemid, spironolactonă și silimarină, continuânduse tratamentul cu carvedilol
și ramipril. Având în vedere durerea trenantă din hipocondrul drept și hepatomegalia importantă
sa efectuat computer tomografie abdominală care a evidențiat tromboza completă a venelor
suprahepatice și a ridicat suspiciunea unui proces proliferativ hepatic (Figura 5 a, b, c
. Sa inițiat terapie anticoagulantă cu HGMM și ulterior acenocumarol cu monitorizarea INR.
Evoluţia a fost nefavorabilă, cu persistența simptomatologiei, decesul survenind la 10 săptămâni
de la diagnostic. Discuții Gravitatea acestui caz a fost dată de diagnosticul tardiv al afecțiunii,
tromboza completă a tuturor venelor suprahepatice și coexistența procesului proliferativ hepatic,
toți factori de prognostic negativ asupra evoluției și supraviețuirii pacientei. Concluzii Frecvența
cazurilor cu sindrom BuddChiari este mică dar trebuie avută în vedere posibila existență a
acestuia în cazul apariției fenomenelor de hipertensiune portală cronice sau recent apărute.
Afecțiunile hematologice sunt elementul etiologic cel mai frecvent în apariția acestui sindrom,
neoplaziile fiind al doilea factor etiologic. Este știut că statusul neoplazic determină o stare de
hipercoagulabilitate care poate conduce la tromboza unora dintre ramurile sistemului port sau ale
venelor suprahepatice sau mai rar, al venei cave inferioare. De asemenea, invazia sau
compresiunea determinată de tumorile hepatice sau de vecinătate pot conduce la apariția acestui
sindrom. Vârsta apariției acestuia este în medie cuprinsă în decadele a IIIa și a IVa de viață.
Resursele terapeutice în aceste cazuri sunt foarte limitate, iar coexistența neoplaziei face din
aceste cazuri afecțiuni imposibil de tratat; terapia anticoagulantă nu sa dovedit foarte eficientă,
mortalitatea fiind foarte ridica
PREZENTAREA CAZULUI