Modulul de Medicină Internă

Imagistica în Afecțiunile Coloanei

Vertebrale

BABII Regina
Medic Rezident An.II

Conducătorul științific: Negrescu Pascal Ala

d.ș.med., conf. univ.
 Introducere

Bolile coloanei vertebrale sunt frecvente și prezintă mai multe cauze, inclusiv
degenerare, traume, probleme congenitale și alți factori specifici. Majoritatea
oamenilor experimentează o varietate de simptome ale bolilor coloanei
vertebrale în timpul vieții, care sunt ocazional gestionate cu tratamente
conservatoare sau chirurgicale.
Diagnosticul veridic al patologiei coloanei vertebrale este esențial pentru
gestionarea adecvată a bolii coloanei vertebrale, iar multitudinea de modalități
de imagistică pot fi utilizate pentru diagnostic, inclusiv radiografia, tomografia
computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și alte studii
precum scanare osoasa, CT/CT cu emisie de un singur foton si test
electrofiziologic. Selecția specifică pacientului (sau cazului) a modalității de
diagnostic este crucială; astfel, ar trebui să fim conștienți de informațiile de
bază și abordările modalităților de diagnostic.
Odată cu progresele tehnologice, au fost dezvoltate diferite modalități de
imagistică pentru diagnosticarea patologiilor coloanei vertebrale. Radiografia,
modalitatea imagistică de primă linie, se bazează pe raze X și permite
vizualizarea structurii osoase a coloanei vertebrale, estimarea stării canalului
spinal și identificarea patologiilor specifice, cum ar fi osificarea ligamentului
longitudinal posterior. (OPLL) și osteoartrita. Cu toate acestea, măduva
spinării și rădăcinile nervoase nu pot fi detaliate; prin urmare, radiografia nu
a fost recunoscută drept standardul de aur pentru diagnosticarea coloanei
vertebrale. Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță
magnetică (RMN) sunt modalitățile imagistice de linia a doua pentru
realizarea unei mai bune înțelegeri a patologiilor coloanei vertebrale și
stabilirea direcției de management.
CT este o modalitate imagistică valoroasă atât
pentru confirmarea diagnosticului, cât și pentru
eliminarea diagnosticului diferențial. CT este
rapid, non-invaziv și foarte precis; cu toate acestea,
implică anumite dezavantaje. CT nu poate detecta
corect anumite leziuni ale măduvei spinării,
patologii de disc și leziuni minore. Datorită
limitărilor menționate anterior ale radiografiei și
CT, RMN a fost considerată modalitatea de
diagnostic standard de aur pentru patologiile
coloanei vertebrale. În plus, majoritatea bolilor
legate de coloana vertebrală afectează structurile
neuronale, inclusiv măduva spinării și rădăcinile
nervoase, ducând la mai multe simptome
neurologice, cum ar fi durere radiantă, amorțeală
sau paralizie a extremității afectate. Pentru
diagnosticarea precisă a patologiilor nervoase în
astfel de condiții, testul electrofiziologic poate fi și
el foarte util.
 Rolul radiografiei în studiul tulburărilor
coloanei vertebrale

Cea mai simplă și mai accesibilă tehnică din departamentul de radiologie

este radiografia convențională. În mod paradoxal, clinicienii și radiologii
își pierd interesul pentru interpretarea radiografiilor, bazându-se mai
mult pe sursa informațiilor furnizate de tehnicile tomografice, precum
tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică
(IRM). Deși radiografia în format digital rămâne una dintre tehnicile cel
mai frecvent utilizate în studiul durerii coloanei vertebrale, atât rolul, cât
și importanța sa s-au schimbat foarte mult odată cu utilizarea pe scară
largă a CT și IRM.
 Indicații

Caracteristica metodei : Doză mică de radiații (Rx)

pentru a vizualiza părțile osoase ale coloanei
vertebrale.
Poate detecta:
• Alinierea și curbura coloanei vertebrale;
• Instabilitatea coloanei vertebrale – de flexie și
extensie;
• Defecte congenitale ale coloanei vertebrale;
• Fracturi cauzate de traumatisme;
• Osteoporoza moderată;
• Infecții;
• Tumori.
(A) Cele 5 linii normale de
verificat în radiografiile laterale
ale coloanei cervicale; (B)
același pacient al lui A după un
accident de mașină a suferit o
fractură a pediculilor C2
(fractura spânzuratorului) și
radiografia arată deplasarea
anterioară a corpului vertebral
C2 și a atlasului (săgeți); (C)
Fractură de explozie C3 cu
perturbarea liniilor vertebrale
posterioare și spinolaminare
(săgeți); (D) radiografii laterale
care arată pierderea formei
normale de semilună a arcului
anterior al atlasului la un pacient
cu subluxație rotativă a atlasului
Patologia degenerativă

Osteoartrita fațetă.
Radiografii lombare AP
(A) și oblice (B). (C)
Fațete osteoartrita la
nivelul coloanei cervicale;
(D) osteocondroză
vertebrală cu osteofite
marginale și fenomen de
vid central; (E) spondiloza
deformantă cu scleroză
marginală și fenomen de
vid periferic; (F)
hiperostoză scheletică
idiopatică difuză. Săgețile
indică principala anomalie
în fiecare caz
 Cele trei tipuri de scolioză
(A,B,C) conform
clasificării Qiu a alinierii
coronare globale.

Pe baza acestei linii, Qiu a

clasificat scolioza lombară
degenerativă în trei tipuri în
funcție de valoarea
malalignmentului coronal
global (GCM): Tip A = GCM
<3 cm; Tip B = GCM >3 cm
spre partea concavă a curbei
principale; și Tipul C = GCM
>3 cm spre latura sa convexă
Sacroileită

Clasificarea sacroiliitei din

New York. Nota 0 este
normală. (A) Gradul 1 –
modificări suspecte; (B) Grad
2 — anomalie minimă (zone
mici localizate cu eroziune sau
scleroză, fără modificarea
lățimii articulației); (C) Grad 3
- anomalie neechivocă
(sacroiliită moderată sau
avansată cu eroziuni, semne
de scleroză, lărgire, îngustare
sau anchiloze parțiale); (D)
Grad 4 - anomalie severă
(anchiloze totale).
 TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ
(SCANARE CT)
CT permite o bună vizualizare a patologiilor coloanei vertebrale, inclusiv
compresia structurilor neuronale și boala structurilor situate lateral (cum ar fi
stenoza foraminală) .
CT spirală modern cu rând de detectoare multiple permite achiziția rapidă și
continuă a datelor în câteva secunde .
CT este, de asemenea, util în evaluarea detaliată a structurilor osoase ale
coloanei vertebrale și este foarte sensibil pentru detectarea fracturilor. Astfel,
CT a coloanei vertebrale este prima alegere de imagistică pentru screening-ul
pacienților cu traumatisme, în special a celor cu risc ridicat de leziuni ale
coloanei vertebrale.
Reconstrucția volumetrică tridimensională (3D)
permite ilustrări intuitive pentru clinicieni. În
special, imaginile 3D reconstruite ale
structurilor complexe care implică osul și
țesuturile moi, cum ar fi joncțiunea
occipitocervicală și nivelul C1–2, sunt utile
pentru stabilirea unui diagnostic precis și
planificare prechirurgicală.
Jefferson fracture. (a)
Axial CT showing
bilateral fractures of
the anterior arches of
C1 (arrows). (b) Axial
CT showing bilateral
fractures of the
posterior arches of C1
(arrows).
 (A,B)Imagistica prin
rezonanță magnetică a
coloanei vertebrale cervicale
care arată subluxarea
posterioară a procesului
odontoid C2 și schimbarea
semnalului la nivelul
măduvei spinării la nivelul
C1-2.
(C,D)Imagini tridimensionale
de tomografie computerizată
reconstruite la nivel C1-2
care arată patologii osoase,
precum și structurile
înconjurătoare (în special,
. cursul, proximitatea și alte
anomalii ale arterei
vertebrale).
Nodurile Schmorl, cunoscute și sub
denumirea de hernii de disc
intravertebrale, se referă la proeminențe
ale cartilajului discului intervertebral prin
placa terminală a corpului vertebral și în
vertebra adiacentă. Proeminențele pot
intra în contact cu măduva vertebrei,
ducând la inflamație.
 Imagistică prin rezonanță magnetică
(IRM)
IRM se bazează pe răspunsul nucleelor de hidrogen (protoni) din fluidele intracelulare
într-un câmp magnetic artificial (mai degrabă decât pe radiații ionizante) și produce
imagini multiplanare cu rezoluție anatomică și spațială excelentă .Aparatul IRM poate
face distincția între țesuturi prin identificarea diferențelor în timpul de schimbare a
protonilor. Intensitatea semnalului fiecărui țesut depinde de numărul de protoni care se
bazează pe conținutul inerent de apă al țesutului. În cele din urmă, se pot vizualiza
locația și formele apei, grăsimilor, oaselor și altor materiale cu rezonanțe diferite.
IRM-ul poate identifica structuri mici ale țesuturilor moi ale
coloanei vertebrale, cum ar fi măduva spinării și rădăcinile
nervoase.Astfel, este în prezent cea mai comună metodă folosită
pentru diagnosticarea bolilor degenerative ale coloanei
vertebrale, inclusiv boli ale discului intervertebral, articulațiilor
fațetelor, ligamentum flavum, ligamentului longitudinal posterior
și foramenului neural. IRM permite evaluarea excelentă a
gradului de stenoză centrală și foraminală și a gradului altor
modificări degenerative, cum ar fi artropatia de fațetă și boala
degenerativă a discului.
IRM-ul oferă imagini de înaltă rezoluție ale osului și țesuturilor moi care pot fi
distinse clar. Apoi, IRM poate vizualiza întreaga coloană și poate diferenția între
structurile individuale, cum ar fi corpul vertebral, discurile intervertebrale, canalele
spinale, elementele posterioare, ligamentele, mușchii paravertebrali, rădăcinile
nervoase și măduva spinării. Când contrastul (gadolinium) în IRM se bazează pe
diferențe în timpul de relaxare longitudinală, se numește imagine „ponderată în T1”.
Între timp, o imagine IRM este cunoscută ca o imagine „ponderată în T2” atunci
când contrastul imaginii se bazează pe diferența de timp de relaxare transversală. În
plus, ratele de eliberare a energiei absorbite sunt diferite pentru fiecare țesut, iar
secvențele T1 și T2 pot fi clasificate în consecință. Protocolul de rutină pentru IRM-
ul coloanei vertebrale include imagini axiale și sagitale ponderate T1 și T2.
Secvențe suplimentare, cum ar fi secvențele T2 sagitale cu suprimare a grăsimii (de
exemplu, recuperarea scurtă a inversării tau [STIR]) și secvențele T1 îmbunătățite
cu contrast, pot fi adăugate după cum este necesar.
(A-C)Carcinom
metastatic cu fractură
patologică pe procesul
odontoid C2. IRM
ponderat CE T1 (C) care
arată o intensitate
crescută a semnalului
leziunii la procesul
odontoid C2, ceea ce
face ca detectarea
leziunii să fie mai
evidentă în comparație
cu alte secvențe de
imagini pe IRM (A, B).
CE, contrast sporit;IRM,
imagistica prin rezonanță
magnetică.
Leziune de hiperextensie.
Imaginea sagitală ponderată
T2 la un pacient arată
lărgirea și distragerea
marcată a spațiului discului
C2-C3 cu compresie a
cordonului și
edem/hemoragie (săgeți).
 Tractografia
Tractografia este o tehnică de imagistică a creierului care descrie în linii mari
cartografierea locației și direcției fasciculelor de substanță albă și a fibrelor
lor constitutive din creierul uman1.În mod convențional, tractografia este
realizată folosind un model imagistic numit imagistica tensorului de difuzie
(DTI). Cu toate acestea, din cauza limitărilor în rezolvarea structurilor mai
complexe ale materiei albe găsite în rețelele funcționale adesea critice ale
creierului uman, cum ar fi sistemul senzoriomotor, un algoritm mai avansat
cunoscut sub numele de deconvoluție sferică constrânsă (CSD) este utilizat în
creștere în seturile actuale de instrumente de neuroimagistică, inclusiv
platforma Omniscient's Quicktome.
 Scintigrafia osoasă
Scintigrafia osoasă este o investigație
medicală non-invazivă menită pentru
depistarea afecțiunilor oncologice.
Diagnosticarea corectă a afecțiunilor
oncologice, precum și depistarea stadiului
acestora sunt două lucruri esențiale pentru
tratamentul eficient al cancerului.
Scintigrafia osoasă presupune
administrarea intravenoasă a unui
radiofarmaceutic și apoi scanarea
sistemului osos, pentru a depista eventuale
dereglări prezente în structura osoasă.
Acest tip de investigație oferă informații
valoroase despre existența sau evoluția
diverselor afecțiuni oncologice, dar și
despre inflamații, artroze sau dureri a
căror cauză este încă neidentificată.
 Afecțiuni depistate cu ajutorul
scintigrafiei osoase

• Diverse afecțiuni oncologice – acestea pot fi depistate chiar din stadii incipiente,
monitorizate în timpul tratamentului sau cercetate pentru a observa evoluția și
răspândirea lor în timp (adk-prostata, neoplasm mamar și altele);
• Afecțiuni nespecifice ale articulațiilor;
• Afecțiuni ale osului, cum ar fi osteomielita, osteocondrita sau infecții determinate
de prezența unor proteze sau decimentări periprotetice;
• Procese inflamatorii, traumatice (așa numita „fractură de stres”) sau
algoneurodistrofii;
• Tulburări metabolice (hiperparatiroidism, hipercalcemii) și boala Paget;
• Suspiciune de necroză aseptică de cap femural (maladia Legg-Calve-Perthes);
• Detecția modificărilor metabolismului osos în principal în sfera oncologică, dar și
reumatologica sau ortopedică (scintigrafie osoasă corp întreg);
 Osteoporoza
Osteoporoza implică afectarea calitativă dar și cantitativă a osului, în timpul
deprivării estrogenice sau în diverse circumstanțe medicale precum
hipercorticismul sau hiperparatiroidismul primar. Avem, în mod curent, o sumă
de mijloace prin care un medic aflat în fața unui pacient poate aprecia riscul
acestuia de a face o fractură osteoporotică. Prin absorbțiometria duală cu raze X
(DXA) putem pune propriu-zis diagnosticul de osteoporoză sau osteopenie și
evalua statusul de risc fractural (evident, cel mai mare este la categoria
osteoporoză). Ultrasonografia calcaneană nu pune diagnosticul de osteoporoză,
ci încadrează în categoria de risc (mic, mediu, mare), pe baza parametrilor
furnizați în urma trecerii undei prin os. Algoritmul FRAX este un model online
prin care, introducând datele personale, se obțin două numere reprezentând riscul
absolut de fractură în următorii 10 ani.
Cel mai nou instrument de a identifica astfel de pacienți este Trabecular Bone
Score (TBS), a cărui traducere mot-à-mot „scorul osos trabecular“ este puțin
folosită ca atare. El oferă o reflecție unică până acum în rutina medicală, prin
înregistrarea datelor legate de calitatea osului.
 Scorul trabecular osos
TBS este un index textural compus
din nuanțe diferite de gri care sunt
obținute direct pe baza imaginii de
achiziție DXA la nivel lombar . TBS
are capacitatea de a oferi predicția
riscului de fractură osteoporotică
fără a stabili propriu-zis diagnosticul
de osteoporoză. Astfel, este cea mai
nouă metodă folosită pentru a evalua
de rutină statutul scheletal în ceea ce
privește riscul (mare sau mic) de a
suferi o fractură de traumatism
minim (de fragilitate).
MULȚUMESC
.
PENTRU ATENȚIE

MULȚUMESC PENTRU
ATENȚIE
 Referințe
https://qims.amegroups.org/article/view/52491/html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7788365/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2869279/

https://radiopaedia.org/articles/schmorl-nodes-3