17.

Imunologia cancerului si principii de imunoterapie:

- Raspunsul imun fata de tumori - Mecanismele de scapare de reactiile imune anti-tumorale - Principii de imunoterapie in oncologie - Citokinele (interleukine, interferoni, factori de cretere) Date generale Sistemul imun este o reea anatomic i funcional complex de celule i esuturi care opereaz sincron pentru a preveni sau neutraliza agresiunile biologice asupra organismului. Istoric, interesul n imunologia cancerului rezid din percepia activitii poteniale a sistemului imun ca o arm mpotriva celulelor canceroase. Termenul de glon magic utilizat pentru a descrie numeroase viziuni asupra terapiei cancerului a fost introdus de Paul Ehrlich la sfritul secolului XIX ca o referire la anticorpii care anihileaz att microbii ct i celulele tumorale. Teoria supravegherii imune a tumorilor, enunat iniial de Ehrlich, apoi reluat de Burnett i Thomas recunoate rolul major n controlul apariiei i proliferrii tumorilor. Aceast teorie ar putea explica creterea frecvenei tumorilor, paralel cu diminuarea eficacitii aprrii imune odata cu varsta. Descoperirea la necropsii a unor tumori la pacienii aparent asimptomatici sugera controlul spontan al acestora de ctre sistemul imun. Totui, teoria supravegherii imune a fost dificil de demonstrat experimental, devenind una dintre cele mai controversate n imunologia tumoral. n timp ce modelul supravegherii imune a funcionat pentru tumorile induse viral sunt puine dovezi n sprijinul eficacitii controlului tumorilor non-viral induse. Mai recent, odat cu noile modele experimentale realizate i creterea volumului cunotinelor de genetic au fost obinute modele experimentale indicnd c att rezistena natural ct i cea adaptativ prezint un rol n controlul dezvoltrii i progresiei tumorale, pe baza unei relaii mult mai complexe ntre imunitatea dobndit i cea nnscut. Interaciunea dintre tumor i organismul-gazd implic sistemul imun la niveluri variate i poate determina consecine diferite. Acestea includ proteci gazdei prin rolul de supraveghere a sistemului imun, perturbarea funciilor sistemului imun i favorizarea dezvoltrii tumorii datorit inflamaiei cronice. Mai mult, tumorile i recruteaz celulele sistemului imun i i stimuleaz progresia. Conceptul central al terapiei imune a cancerului se bazeaz pe teoria dual conform creia tumora exprim un profil antigenic distinct de celula normal i, astfel, sistemul imun este capabil s recunoasc aceste diferene antigenice dar i participarea acestuia la favorizarea progresei tumorale (1,2). Argumente n favoarea rolului sistemului imun n controlul proliferrii tumorale imunogenicitatea tumoral Celulele tumorale difer de celulele normale, att prin compoziia antigenic dar i prin comportamentul biologic. Instabilitatea genic, una din emblemele de baz a fenotipului malign poate determina apariia de antigene tumoral-specifice. Cea mai frecvent alterare genetic n cancer este mutaia, care provine din defectul mecanismelor de reparare a ADN n

a. Argumente epidemiologice: - frecvena ca ncerelor observate n cursul diferitelor situaii clinice asociate unui deficit imunitar de tip celular. Aceste pot fi deficite imunitare primare cu origine genetic: Deficite imune mostenite: Sindromul de ataxie teleangiectazie ( anomalii cantitative i calitaive ale limfocitului T ca urmare a hioplaziei timice), pacienii foarte sensibili la radiaiile ionizante i prezint o inciden crescut a limfoamelor i leucemiilor cu celule T. Sindromul Wiskott-Aldrich, boal genetic n relaie cu factorul IX manifestat prin exeme, trombopenie i infecii repetate prin anergia limfocitelor T contra diferitelor antigene; mutaia genei WASP este la originea sindromulu sociat i cu un ris crescut de limfoame i leucemii. Trisomia 21 este cea mai frecvent dintre toate deficitele funcionale ale limfocitelor T asociat cu o involuie timic precoce. Deficitele imune dobndite: Sindromul imunodeficienei imune dobndite ( SIDA) unde sarcomul Kaposi, limfoamele nonhodgkiniene i limfoamele Burkitt sunt frecvent observate,risc crescut odat cu intensitatea imundepresei (CD4 mai puin de 200/mm3). Tratamentele imunosupresoare ( corticosteroizi perioade lungi, ciclosporina, azatioprina) sunt asociate cu incidena crescut a unor cancere precum: limfoame non-hodgkiniene, cancere de col uteri, cancere cutanate ( frecven de 5-6%). incidena cancerelor este crescut la cei cu deficite imune si exista o crestere a incidenei tumorilor maligne la pacientii care urmeaz un tratament cronic imunosupresiv pentru meninerea allogrefelor de organ. Fenomenul de gref contra gazd ( graft versus host) survenit n cursul alogrefelor de mduv fr depleia de limfocite T este asociat cu un risc mai sczut de recidiv leucemic fa de alogrefele cu depleia de celule imune. Pare, astfel c limfocitele T citotoxice i celulele NK ale donatorului exercit un efect antileucemic care reduce riscul de recidiv. Regresia spontan a tumorilor asociat unui rspuns imunitar parial sau complet a putut fi observat la 1% pn la 2% din pacienii cu cancer renale sau melanoame. n anumite situaii clinice a putut fi evideniat prezena unei reacii citotoxice care a indus regresia spontan a tumorii. b. Argemente experimentale 1. Punerea n eviden a caracterului imnogenic a tumorilor utiliznd oareci singenici cu acelai fond genetic. La acest tip de oareci, tumorile chimic induse ( metilcolantren ) grefate s-au dezvoltat mai rapid la oarecii singenici naivi fa de cei la care au fost prealabil purttori de asemenea tumori. Imunizarea oarecilor cu tumori iradiate protejeaz parial contra transplantului acelorai tumori n comparaie cu oarecii neimunizai. n acest tip de experimente, acest tip de imunitate a putut fi transferat prin limfocitele T . 2. Recent, s-a demonstrat c oarecii deficieni pentru genele RAG ( indipensabile pentru rearanjamentele genelor imunoglobulinelor i receptorului T) fiind deficieni n limfocitele T mature ( knok out mice) prezint o o frecven accelerat a tumorilor spontane i chimio-induse. 3. Existena infiltratului limfocitar intra- i peritumoral n tumorile primare a fost propus ca un indicator de prognostic favorabil: limfocitele infiltrative tumoral (tumour infiltrating lymphocytes TIL ) prezint o capacitate citotoxic de circa 100 de ori mai mare asupra celulelor int fa de limfocitele ucigae activate ( lymphokine- activated killer cells- LAK). 4. Analizele ultrastructurale au artat c celulele tumorale, recunoscute de TIL prezint n scurt timp necroz si moarte celular prin apoptoz, n timp ce tumorile nerecunoscute de TIL nu sunt afectate. 5. Celulele maligne exprim antigene "de rejet", codate de oncogene, aceste celule transformate fiind rejetate la oarece. 6. Celulele tumorale care exprim nivele crescute de antigene MHC clas I sau cele la care expresia acestor antigene este indus prin interferon , prezint creterea tumorigenicitii deoarece TAA sunt prezentate sistemului imun, astfel nct rspunsul imun antitumoral este crescut. 7.- Identificarea unor clone de limfocite T citotoxice ( CTL) la pacientii cu cancer este posibil, iar restimularea TIL cu celule tumorale autologe determin stimularea proliferarii i a citotoxicittii acestora (2).

celulelor tumorale. Recunoaterea celulelor tumorale ca anormale reprezint elemntul fundmental a stimulrii imune. n prezent, exist numeroase date ce susin c tumorile autologe pot fi recunoscute de sistemul imun al gazdei. Observaiile actuale demonstreaz existena unor rspunsuri imune antitumorale. Aceste dovezi sunt:

Bazele moleculare ale recunoaterii celulelor tumorale de sistemul imun Antigenele asociate tumorilor Fenotipul celulei maligne este conferit de totalitatea antigenelor tumorale, care pot fi sintetizate chiar de ctre celulele tumorale. Studiile istorice pe modele animale cu tumori induse chimic i viral au relevat faptul c tumorile sunt capabile s induc rspunsuri imune antitumorale spontane eficace. Tehnicile disponibile actual precum clonarea molecular i cromatografia n gaz spectroscopia de mas (GC-MS) au permis identificarea unui numr din ce nce mai mare de molecule asociate unei mari varieti de cancere. Aceste antigene pot fi inta unui rspuns terapeutic imun i sunt colectiv numite antigene asociate tumorilor (tumor-associated antigens, TAA). Unele dintre aceste molecule sunt sintetizate n celulele tumorale ntr-o densitate mai mare fa de celulele normale ca rezultat al unor evenimente unice celulare i moleculare asociate procesului carcinogenezei. Aceste antigene se numesc antigene specifice tumoral ( tumorspecific antigens, TSA). TSA pot apare pe baza expresiei produilor genelor alterate. Exemple de TSA sunt: proteinele mutate p53 i Ras asociate cu o varietate de carcinoame i proteinele de fuziune Bcr-Abl asociate cu leucemia mieloid cronic (LMC). Pentru ca o molecul tumoral-derivat s fie fie recunoscut de sistemul adaptativ ca TAA este necesar ca aceasta s ajung la suprafaa celulei. Mai mult, n numeroase cancere, proteinele celulelor normale sunt exprimate la un nivel crescut anormal i servesc ca TAA. Exemplele includ oncoproteina Her2/neu ( ErbB2), antigenul prostatic specific (PSA) i familia de antigene asociate melanomului (MAGE). Proteine virale precum cele ale virusului papiloma (human papilloma virus, HPV) E6 i E7 asociate cancerelor de col uterin pot de asemenea servi ca TAA. Fiind exprimate ntr-o densitate mai mare pe celulele tumorale fa de celulele normale, TSA sunt inte posibile pentru imunoterapie. De asemenea, aceste antigene pot fi utilizate pentru a produce anticorpi monoclonali specifici care pot distruge celulele tumorale (3).
Tabel 1. Exemple de antigene tumorale umane identificate i recunoscute de sistemul imun __________________________________________________________________________________ Antigene specifice tumorilor (TSA): - gene mutate: k-ras, N-ras, Cdk4, caderine, cdc21, MUM1-3, ELF 2, caspaze 8, KIAao205 - translocaii: Bcr-Abl - receptori de antigene: imunoglobuline antiidiotip Antigene tip cancer de testicul: MAGE A1/ A2/ A3/ A4/ A6 /A10/ A12, BADGE, NY-ESO1 Antigene de difereniere melanocitar: TRP!,TRP2, Gp100, Melan A, tirozinaza, MSHR Antigene suprimate n tumori: telomeraza, G250, Muc1, Her-2/neu, ACE, Prame Antigene virale: HPV, VHB, VHC, EBV, HHV8, HTLV1 __________________________________________________________________________________________

Rspunsuri imune specifice antitumorale Imunitatea adaptativ poate fi divizat n dou elemente-cheie: braul celular sau rspunsul imun mediat celular (numit i rspuns Th1) care implic celulele T, i rspunsul umoral (rspuns Th2) care implic imunoglobuline sau anticorpi produi de celulele B. Relaia dintre celulele tumorale, expresia complexului major de histocompatibilitate (major histocompatibility complex, MHC) i sistemul imun al gazdei este complex. Sistemul MHC, o molecul prezent la suprafaa celulelor care servete ca ligand pentru TCR, este un component critic n iniierea rspunsului imun adaptativ, deoarece, spre deosebire de

imunoglobuline, receptorul celulei T (TCR) nu recunoate un antigen n starea sa nativ, ci numai n asociaie cu moleculele MHC self (3,4). Efectorii imunologici implicai n rspunsul antitumoral Imunitatea umoral: celulele B i anticorpii n rspunsul imun daptaiv, antigenele sunt recunoscute de dou seturi distincte de receptori limfocitari: imunoglobulinele, care servesc ca receptori pentru antigene pentru limfocitele B i receptorii antigen-specifici ai limfocitelor T (TCR). Celulele B au originea n mduv. Cnd aceasta este stimulat de antigen fie direct fie indirect, prin interaciunile cu celula T (helper) se activeaz specific i se difereniaz n celule plasmocitare, formatoare de imunoglobuline (Ig) anticorpi. Anticorpii sunt compui dintr-o regiune variabil care se leag la antigen i de o poriune constant (Fc) care determin izotipul imunoglobulinei ce se fixeaz de diferite tipuri de receptori (RFc) (ex. RFc activatoare pentru IgG RFc IIB). Contactul celulelor B circulante n stare de repaus cu antigenul, cu participarea celulelor T helper CD4+ (sau Th2), induce diferenierea celulelor B in celule mature care sintetizeaz anticorpi, respectiv plasmocite. Aproape toate substanele cnd sunt administrate ca antigene determin un rspuns n anticorpi. Toate celulele B exprim iniial IgG i IgM pe suprafaa lor, acestea acionnd ca antigene legate de receptor. Dup stimularea antigenic, primul anticorp produs este IgM. Pe modelele tumorale murine s-a demonstrat c anticorpii reprezint efectorii majori implicai n rejetul tumorilor. Diferite mecanisme particip la activarea antitumoral. Astfel, legtura dintre un anticorp cu un antigen exprimat de ctre tumor poate induce apoptoza sau poate activa proliferarea celular (1,3,5).
Imunitatea mediat celular este susinut de ctre celulele T. Spre deosebire de Ig, receptorii celulelor T (TCR) nu recunosc antigenul n starea lui nativ. MHC este o component critic a iniierii rspunsului imun adaptativ deoarece, TCR recunoate antigenul numai cnd antigenul este prezentat n asociaie cu moleculele MHC self. Complexul uman MHC, cunoscut ca human leuocityte antigen ( HLA) complex este format din locus-urile A,B i C, numite mpreun antigene MHC de clasa I i DP, DQ i DR care constituie antigenele MHC clasa II. Celulele T CD8+ recunosc peptidele MHC de clasa I iar celulele T CD4+ recunosc peptidele MHC de clasa II. Celulele T sunt produse pornind de la progenitorul hematopoietic din mduv, care sufer diferenierea n timus nainte de a fi eliberat ca celul T matur. Aproximativ 95% din celulele T produse vor muri n timus. Procesul stringent de selecie a celulelor T le face pe acestea capabile s recunoasc molecula MHC self i abrog posibilitatea de reactivitate autoimun (4).

Imunitatea mediat celular: celulele T

Categoriile majore de celule T implicate n rspunsul imun sunt: - Celulele T citotoxice, caracterizate de expresia moleculelor CD8 (LT-CD8+). Peptidele produse prin degradarea via proteasom a proteinelor citosolice, apoi transportate la nivelul reticulului endoplasmatic prin intermediul unui transportor (TAP), se leag la moleculele MHC clasa I. Recunoaterea complexelor MHC clasa I-peptide la suprafaa celulei tumorale de ctre LT-CD8+ poate conduce la liza celulei tumorale prin mecanisme diverse: eliberarea de enzime i citokine (perforine i granenzime); exocitoza granulelor cu inducerea unui semnal de moarte celular; interaciunea moleculei Fas-L exprimat de LT-CD8+ i a moleculei Fas pe celula tumoral (antreneaz apoptoza pe calea caspazelor). - Celulele T helper (sau Th2), caracterizate de expresia moleculei CD4 pe suprafaa acestora (LT-CD4+), rspund la antigen prin eliberarea de citokine care susin activarea celulelor T citotoxice i producia de anticorpi. Antigenele sunt recunoscute prin

intermediul receptorul T specific (TCR), care spre deosebire de Ig de la suprafaa celulelor B sau receptorul BCR, este fixat de membrana celular: legarea acestuia este asociat cu transmiterea unui semnal ctre nucleu; rspunsul celulei, poate fi, conform programului genetic: activitate citotoxic sau eliberare de citokine. Celulele T reglatorii (LTreg) reprezint o populaie T heterogen, educat la nivelul timusului nalt specializat pentru funcia supresiv. Aceste celule fac legtura ntre mecanismele central i periferic ale toleranei pentru self, n sensul seleciei negative intratimice a celulelor T autoreactive i totodat al aciunii LTreg n periferie pentru controlul acestora. Celulele LTreg servesc ca reglatori negativi ai imunitii mediate celular, jucnd un rol important n reglarea autoimunitii. Celulele T cu memorie sunt subpopulaii de celule T helper i citotoxice ce implic meninerea memoriei. Acestea sunt generate consecutiv expunerii iniiale la antigen i pot rmne dormante perioade lungi de timp. Pot fi ns rapid activate dup modificarea antigenic subsecvent i contribuie astfel la rspunsurile imune secundare (6).

Rspunsuri mixte n numeroase situaii tumorale, se poate observa un rspuns mixt umoral i celular. n anumite cazuri, anticorpii i LT-CD8+ coopereaz pentru eliminarea tumorilor. Fixndu-se pe celula tumoral, anticorpii pot permite o opsonizare mai bun a acesteia de ctre celulele dendritice i ameliorarea prezentrii antigenelor tumorale i inducerii LT-CD+ antitumorale. Imunitatea natural antitumoral Alte componente celulare importante ale rspunsului imun sunt: celulele killer native (NK) i celulele dendritice (DC). Celulele killer native (NK) La animale i oameni exist o alt populaie de celule cu activitate citotoxic asupra celulele tumorale, ce aparin clasei limfocitare (markeri: CD3, CD56+, NKH1). Celulele NK sunt celule efectorii ale rspunsului imun nnscut la tumori. Capacitatea lor de a ucide celulele tumorale nu este dependent de o imunizare anterioar, astfel nct au fost numite celule killer native (natural killer, NK). Este recunoscut c celule NK (CD3, CD56+) sunt particular eficace pentru a liza celulele tumorale, fr a exprima moleculele MHC de clasa I. NK pot fi activate prin recunoaterea direct a tumorii sau prin aciunea citokinelor produse de ctre limfocitele T specific tumorale. NK utilizeaz aceleai mecanisme de liz tumoral ca i limfocitele T citotoxice (CTL). Depleia celulelor NK favorizeaz apariia metastazelor, fapt ce sugereaz c acestea joaca un rol important n rspunsul anti-tumoral. Celulele NK produc un numr crescut de citokine precum IFN, G-CSF, GM-CSF, IL-1 i TGF. Din acest motiv, rolul NK n imunitatea antitumoral depinde de stimularea concurent a celulelor T i a macrofagelor ce produc citokine. Un interes deosebit pentru uciderea celulelor maligne l prezint celulele NK activate cu IL-2, numite celule killer activate de citokine (lymphokine-activated killer cells, LAK), obinute prin cultura in vitro a limfocitelor periferice sau a limfocitelor infiltrative tumoral (tumor infiltrative lymphocytes, TIL) din tumorile pacienilor tratai cu doze crescute de IL-2 (7). Celulele prezentatoare de antigen ( APC) i celulele dendritice ( DC) Pentru ca sistemul imun s poat reaciona cu celulele strine organismului (non-self), antigenele (Ag) trebuie prezentate ntr-o manier n care s poat fi vzute. Aceasta presupune ca Ag strin sa fie procesat i prezentat celulelor imune sub forma unor fragmente

DC pot fi clasificate n dou grupuri importante: - DC convenionale caracterizate prin capacitatea de a reaciona rapid la alterrile homeostaziei, exprim receptorii Tol-like (TLR) n urma unui proces de activare/maturare prin secreia citokinelor proinflamatorii, incluznd: IL-12, TNF, IL-6, IL-1 i interferoni tip I i altele. - DC plasmocitoide, izolate din tumorile umane, care migreaz rapid pe cale hematogen spre zonele inflamate/infectate; acestea sunt capabile s produc un efect imunosupresiv prin capacitatea de a induce enzime cu rol imunosupresiv (ex. indolamin-2,3-deoxigenaz, IDO) i activeaz sinteza de IL-10 de ctre celulele T prin expresia ligandului co-stimulant (ICOS-L)(8).

mai mici de informaie, ca pri ale unui complex mpreun cu moleculele sistemului MHC de clas I (exprimate pe toate celulele) i MHC de clas II (exprimate numai pe macrofage, celulele dendritice, celulele B, uneori i alte tipuri). Celulele prezentatoare de Ag (antigen presenting cells, APC) sunt: macrofagele celulele dendritice interdigitate, prezente n numeroase esuturi limfoide APC se difereniaz n esutul limfoid i dobndesc capacitatea s prezinte Ag celulelor T CD4+ (helper), pe care le activeaz. Celulele dendritice (DC, celulele Langerhans) sunt cele mai importante celule prezentatoare de antigen ale sistemului imun, implicate in echilibrul delicat al celulelor T din imunitatea tumoral. Iniial, DC sunt imature, dar dup capturarea Ag migreaz n ganglionii limfatici i sufer un proces de maturare n sensul supraexpresiei moleculelor MHC de clasa I i II, mpreun cu moleculele co-stimulatorii (8).

Macrofagele Macrofagele sunt mediatori poteniali importani ai imunitii anti-tumorale. Macrofagele activate pot liza preferenial celulele tumorale, dar nu i celulele normale (in vitro). Ca i celulele NK, macrofagele exprim receptorii Fc i pot fi direcionate mpotriva celulelor tumorale opsonizate cu anticorpi tip IgG, exercitnd o citotoxicitate anti-tumoral (inhibiia sintezei ARN i declanarea apoptozei). Exist, probabil mai multe mecanisme prin care macrofagele ucid celule tumorale int, ce sunt esenial aceleai ca mecanismele din bolile infecioase (ex. mecanisme de tip ADCC, eliberarea enzimelor lizozomale, citokine [TNF] radicali liberi de oxigen, oxid nitric la oarece). TNF ucide tumorile fie prin efectul citotoxic direct ct i prin cel antiangiogenetic acioneaz selectiv asupra vaselor tumorale determinnd tromboz vascular i necroz ischemic (reacie Schwartzman-like). Unii factori angiogenici tumorali (factorul angiogenic vascular endotelial, VEGF), poteneaz rspunsul celulelor endoteliale la TNF. n concluzie, imunitatea celular constituie principalul mecanism de aprare mpotriva celulelor tumorale, acestea putnd fi distruse printr-o varietate de mecanisme ce includ: - activarea limfocitelor T CD8+ n CTL, printr-un mecanism mediat de sistemul MHC de clas I. - activarea celulelor NK de ctre IL-2 pentru a deveni celule killer active - activarea macrofagelor de ctre IFN pentru a produce TNF i compui oxigen reactivi precum oxidul nitric, ce determin distrugerea celulelor int. - producerea de anticorpi mpotriva Ag asociate tumorilor, ce determin opsonizarea celulelor tumorale i interaciunea acestora cu NK n aa-numita citotoxicitate dependent de anticorpi (ADCC). Roluri adiionale sut jucate i de limfocitele B i citokine. n tumorile mari, hipoxia i leziunile tisulre pot induce rspunsuri de stress care pot de asemenea activa sistemul imun. Cele mai importante, dintre aceste reacii de ucidere a celulelor tumorale in vivo sunt cele celulare ce implic prezena celulelor T citotoxice (CTL); mecanismele antitumorale dependente de anticorpi sau mediate prin sistemul complement sunt minore (9).

Imunogenicitatea tumoral Una dintre ntrebrile fundamentale ale imunologiei este urmtoarea: dac tumorile sunt imunogenice, de ce sistemul imun nu iniiaz spontan rspunsuri imune terapeutice ? Au fost comunicate exemple de regresie spontan tumoral dup episoade de febr i infecii. Totui, aceasta nu este regula i, n absena altor tipuri de tratamente, tumorile tind s progreseze. Exist mai multe explicaii pentru faptul c tumorile nu pot genera rspunsuri imune, sau uneori le inhib (mecanismele de evaziune tumoral).
Tabel 2 . Mecanisme principale prin care tumorile previn activarea sau evit controlul rspunsului imun ____________________________________________________________________ Inhibarea expresiei moleculelor MHC Inhibiia mediat de rspunsul imun (TGF-, IL-10) Rspunsuri tip Th2 dominante Disfuncia APC (ex.ca rezultat al activrii VEGFR) Activarea unor subpopulaii imunosupresoare (LT-CD25+,CD4+) via contact direct / factori secretani (ex. IL-10 i TGF-). ___________________________________________________________________________

Factorii limitativi ai imunitii tumorale Exist dovezi clare conform cror sistemul imun natural de supraveghere joac un rol minor fa de cel preconizat iniial de teoria supravegherii imune. Tolerana i anergia imunologic n anumite circumstane, prezentarea Ag poate rezulta n absena unui rspuns imun i indivizii devin ulterior nereactivi la modificrile antigenice. n inducerea acestui fenomen, numit toleran imun, sunt implicai doi parteneri: celula tumoral i micromediul tumoral. Dovezile din modele tumorale murine ct i din tumorile umane au demonstrat cu certitudine capacitatea celulelor maligne de a induce tolerana la Ag tumorale, aceasta prnd s reprezinte cea mai important strategie de autoprotecie fa de sistemul imun al gazdei pe care o utilizeaz tumorile, prin mai multe mecanisme: Procesul seleciei timice (numit i toleran central) Prezentarea antigenelor n absena altor semnale secundare (co-stimulante), face celulele T incapabile s reacioneze la antigene specifice (tolerana periferic) Anumite citokine (IL-10, TGF-) pot juca un rol supresiv, ca i ali factori de micromediu inflamator (NO) care promoveaz dezvoltarea toleranei periferice a celulelor T. a) Mecanismele legate de celula tumoral. Tolerana tumorilor fa de Ag tumorale opereaz predominant la nivelul celulelor T. 1. Producia de citokine imunosupresoare Tumorile voluminoase sunt asociate cu anomalii sistemice ale funciei imunologice. Activarea sau inhibiia celulelor T depinde de prezena sau absena unor citokine n micromediul lor imediat. Tumorile produc numeroase citokine imunosupresive (factorul transformant de cretere TGF, IL-10, factorul endotelial vascular de cretere VEGF), cu efecte precum: - inhibiia creterii i diferenierii celulelor T - inducia anergiei celulelor T - blocarea produciei de activatori ai citokinelor - inhibarea prezentrii antigenelor

modificarea rspunsului imun derivat din citokine ale celulei T helper 1 (Th1 IL-2, IFN) la cel obinuit, mediat T helper 2 (Th2 IL-6, IL-10), care la rndul su inhib rspunsul Th1. Citokinele i exercit efectul antitumoral prin: - restaurarea hematopoiezei normale - creterea aprrii imune - stimularea i producia efectelor celulare antitumorale ale funcional primed - exapnsiunea clonal a celulelor maligne prin inducia diferenierii. 2. Inhibarea expresiei moleculelor MHC Celulele tumorale inhib expresia moleculelor MHC pe suprafaa lor. Aceasta poate fi datorat modificrii n secvena proteinelor MHC de clas I care afecteaz folding-ul sau stabilitatea, ca i defectele mecanismelor de procesare a Ag (inhibarea proteinelor tumoralasociate TAP1 i TAP2). Absena expresiei moleculelor MHC de clas I mpiedic recunoatere celulelor tumorale de ctre celulele T. Totui, tumorile deficitare n MHC pot fi mai susceptibile la liza de ctre celulele NK. Pierderea parial/ complet a moleculelor MHC, asociate sau nu celulelor APC, reprezint unul din mecanismele de evadare tumoral de sub activitatea celulelor T CD8+. S-a insistat asupra heterogenicitii expresiei moleculelor MHC de clas I i a Ag tumorale la nivelul metastazelor sincrone la acelai pacient, chiar n cadrul aceleiai tumori. 3. Pierderea sau reducerea expresiei antigenelor asociate tumorale (TAA) Studiile pe modele animale de tumori, dup vaccinarea cu un singur TAA n circumstane diferite, au observat recidive tumorale datorit variantelor tumorale care nu mai exprim sau exprim variante modificate ale antigenelor-int. Acest mecanism de evaziune tumoral este datorat instabilitii genice a tumorilor, de unde i necesitatea identificrii vaccinurilor antitumorale care s inteasc Ag tumorale eseniale pentru supravieuirea tumorii. 4. Inhibarea apoptozei Celulele tumorale dezvolt frecvent rezistena la apoptoz indus de celulele imune. Unul dintre cele mai simple mecanisme este supraexpresia produsului genelor antiapoptotice, precum Bcl-2 i v-Rel. Mai mult, celulele tumorale care exprima ligandul Fas pot induce apoptoza limfocitelor tumoral-specifice. Astfel, interaciunea moleculei Fas-ligand de pe suprafaa celulelor LT-CD8+ cu molecula Fas de pe suprafaa celulelor tumorale le distruge pe acestea din urm via activarea cii caspazelor. S-a demonstrat pe diferite modele tumorale c supraexpresia c-Flip, o protein inhibitorie a cii caspazelor protejeaz celulele tumorale de apoptoza Fas-indus mediat de celulele LT-CD8+. Tumorile care supraexprim c-Flip in vivo prezint un avantaj selectiv de cretere, confirmnd rolul acestei molecule n inhibarea activitii citotoxice a LT-CD8. Ca regul general, cnd LT-CD8+ recunosc un complex antigenic pe celula tumoral induc fenomenul de liz a celulei int. n anumite cazuri, sunt exprimate pe suprafaa membranei celulei tumorale molecule proapoptotice (Fas-ligand, B7H1) ce vor elabora un semnal de apoptoz contra LT-CD8+. B7H1 este exprimat preferenial n esuturile maligne, iar expresia Fas-liganzilor este crescut n anumite tumori umane, dar aceste date rmn controversate. 5. Rolul celulelor T reglatorii n ultimii 10 ani, celulele T reglatoare (Treg) au demonstrat un rol central n meninerea statusului de toleran, ca i n inhibarea rspunsului imun la patogeni, i au fost recent identificate ca inte poteniale pentru terapia cancerului. Rspunsurile la vaccinurile antitumorale sunt eficace cnd celulele Treg sunt depletizate. Mai multe studii clinice au stabilit c celulele Treg sunt crescute n sngele periferic i n jurul tumorii la pacienii cu cancer, servind ca reglatori negativi ai imunitii mediate celular i

putnd inhiba rspunsul celulelor T. Mecanismul exact prin care prin care celulele T reg n cancer sunt crescute nu este cunoscut. Supresia se realizeaz prin eliberarea de citokine inhibitorii (IL-10, TGF-), prin contactul celular direct cu celulele T efectoare sau prin modularea celulelor APC. 6. Absena co-stimulrii Sunt disponibile dovezi experimentale conform crora sistemul imun nu este alertat de prezena Ag, ci necesit un al doilea sistem de stimulare (numit co-stimulare) prin intermediul moleculelor exprimate de ctre APC. Legtura TCR cu antigenul nu este suficient pentru activarea celulelor T. Al doilea semnal este furnizat de molecule co-stimulatorii exprimate pe APC pentru moleculele CD28 de pe suprafaa celulelor T, dup evenimente precum infeciile bacteriene sau virale, leziuni tisulare i inflamaii. Cnd tumorile exprim mai ales Ag de tip self i nu sunt asociate cu injurii tisulare sau inflamaie semnificativ, rspunsurile imune nu sunt evocate. Mai mult, prezentarea TAA de ctre celulele T n absena unei co-stimulri, ceea ce le face anergice la antigene specifice. Cele mai frecvente molecule co-stimulatorii sunt familia B7 (CD80, CD86), ligandul CD40L, molecule de adeziune intercelular ICAM, Ag asociai funciei limfocitare LFA i moleculelor de adeziune celular vascular. De natura legrii TCR cu diferite molecule co-stimulatorii depinde direcia de dezvoltare a rspunsului de activare (B7-CD28), anergie (B7-CTLA4, Ag 4 asociat limfocitelor T: stare nespecific de inactivare) sau imunotoleran (inactivare Ag-specific). Anergia poate fi reversat n anumite circumstane dac Ag imunizant este administrat cu un adjuvant imunologic adecvat,l precum factorii de stimulare a coloniilor granulocitarmacrofagice (GM-CSF), peretele bacterian sau DC maturate ncrcate cu Ag (2,7,9). b) Mecanisme ale micromediului tumoral - producia de prostaglandine, specii reactive de oxigen i oxid nitric Fenomenul de toleran sistemic la antigenele tumorale debuteaz la nivelul micromediului tumoral. Mai multe molecule inhibitorii din micromediul tumoral joac un rol inhibitor asupra rspunsurilor celulelor T, promoveaz apoptoza, cresc vascularizaia i mpiedic activitatea limfocitelor T citotoxice (CTL): - radicalii liberi de oxigen (RLO) i/sau oxidul nitric, prin activarea arginazei; RLO pot inhiba funcia celulelor T asociat cu inhibiia lanului a TCR (component a complexului de semnalizare), fenomen asociat cu neresponsivitatea generalizat a celulelor T la pacienii cu cancer. - indolamin-2,3 dioxigenaza (IDO) produs de ctre DC plasmocitoide, n tumor sau la nivelul ganglionilor limfatici, inhib rspunsul celulelor T prin catabolismul triptofanului. - TGF, produs de o varietate de celule (inclusiv celulele tumorale), cu efecte fiziologice pleiotropice este un inhibitor potent a proliferrii celulare, blocnd ciclul celular n faza G1. - calea de semnal STAT3, activat constitutiv n numeroase tumori, implic tirozinfosforilarea, cu activarea transcripiei a numeroase gene; mai muli receptori tirozinkinazici (EGFR, HER2/neu, src, cMet) activeaz calea STAT3, inhibnd producia citokinelor proinflamatorii cu efecte imunosupresive i inducnd eliberarea factorilor inhibitori a mai multor tipuri de celule din micromediul tumoral (DC, NK, granulocite). Factori care regleaz calea STAT3, inducnd un micromediu dormant includ: IL-10, VEGF, IL-6 i, posibil, IL-23 (10,11). Influena sistemului imun asupra dezvoltrii tumorale: rolul pro- vs. anticarcinogenic

Implicarea sistemului imun n cancerogenez este susinut de multiple date experimentale i clinice, ns, dei activarea adecvat a celulelor T conduce n unele cazuri la regresia tumoral, rolul sistemului imun n controlul dezvoltrii tumorale rmne neclar. nelegerea paradoxului creat de potenialul att pro-, ct i anticarcinogenic reprezint una dintre cele mai importante frontiere actuale ale imunologiei cancerului. Capacitatea rspunsului imun (dobndit) de a crete carcinogeneza a devenit evident odat cu observaia clinic conform creia inflamaia cronic poate conduce la cancer. Unul dintre cele mai bune exemple este infecia cu virus hepatitic C (VHC), care conduce la un status cronic persistent la majoritatea pacienilor. Hepatita cronic este asociat cu dezvoltarea carcinomului hepatocelular la o rat de 1% pe an. Spre deosebire de alte infecii cronice procarcinogenice (ex. HPV), genomul VHC nu prezint oncogene proprii, sau gene care pot inactiva genele supresoare de tumori. De aici, dovada c rspunsul inflamator cronic este responsabil pentru geneza cancerului hepatocelular. Similar, rspunsul inflamator asociat cu infecia gastric cu H. pylori pare s joace un rol central n geneza cancerelor de stomac. Alte dovezi n favoarea efectului procarcinogenic a inflamaiei cronice provin din faptul c medicaia anti-inflamatorie (inhibitorii de COX-2) poate determina scderea incidenei cancerelor de colon. Pe modele animale, inducerea inflamaiei cronice la nivelul colonului i ficatului este asociat cu creterea incidenei cancerului n aceste organe. Astfel, dac inflamaia acut ar putea avea un efect anticarcinogenic, inflamaia cronic este implicat la mai multe niveluri n carcinogeneza i progresia tumoral. Leziunile tisulare secundare unei infecii cronice sau inflamaii creeaz un micromediu local care poate induce direct transformarea celular i susinerea unei creteri celulare necontrolate. Inflamaia cronic poate induce o stare de imunosupresie care blocheaz procesul imun fa de celulele transformate. Aceasta poate fi rezultatul direct al aciunii celulelor imune sau indirect (prin produii sintetizai chiar i de celulele tumorale citokine, chemokine, prostaglandine, RLO/NO). Trecerea de la un micromediu inflamator acut, benefic, la unul cronic, nociv este un proces gradual care depinde de localizarea i tipul tumorii, terenul genetic, durata expunerii nocive din mediul nconjurtor, vascularizaia, dar dac se realizeaz un echilibru, aceasta va favoriza supraveghere imun (5).
Tabel 3. Dovezile privind rolul dual procarcinogenic i anticarcinogenic al rspunsului imun PROCARCINOGEN ANTICARCINOGEN ____________________________________________________________________________________ Inflamaia cronic crete riscul de cancer Infiltratul limfocitar peritumoral se coreleaz cu rspuns (HBV, HCV cancer hepatic; clinic favorabil cancere de colon,ovar H.pyloricancer gasric) Medicaia anti-inflamatorie reduce riscul de cancer Activarea rspunsurilor imune adaptative antitumorale inhib creterea tumoral

Modele tumorale murine: IKK KO n macrofage i PMN cresc Creterea incidenei cancerelor induse de carcinogeni incidena/ progresi mai rapide cancerele de la oareii imunodeficieni colon MyD88 KO scad incidena cancerelor de colon la oarecii Min i a cancerelor hepatice induse de carcinogeni Eliminarea imunitii tumoralescade carcinogeneza cutanat asociat HPV indus prin E6/7 la oarecele transgenic. ______________________________________________________________________________________ Carcinogenez Imunosupraveghere Promoie tumoral Distrucie tumoral Cretere tumoral i diseminare Imunitate antitumoral _____________________________________________________________________________ PREVENIA CANCERULUI STIMULAREA RSPUNSURILOR

Modificat dup Abeloff MD (2).

A INIIERII I PROGRESIEI

ANTITUMORALE INFLAMATORII

n ultimul timp s-au acumulat dovezi conform crora anumite tipuri de rspuns a celulelor T (Th1) pot fi potenial anticarcinogenice. Rspunsurile Th1sunt caracterizate de producia de IFN de ctre LT-CD4+ ca i inducia de rspunsuri ale LT-CD8+; IFN- activeaz i componentele imunitii dobndite, precum macrofagele, care vor distruge celulele tumorale. Rspunsurile Th1 sunt induse de semnalele STAT1 i sunt semnificativ stimulate de IL-12 (produs de macrofage sau DC). IL-12 nu activeaz numai rspunsul Th1, ci i activitatea NK, care va contribui la atacul distructiv asupra celulelor tumorale. Recent, a fost descris o familie distinct de citokine IL-12 (numit IL-23), ce moduleaz rspunsurile NK dependente i cele adaptative de tip TH1 i promoveaz creterea distinct a unei subpopulaii de celule T helper, numit Th17. Probabil, manipularea terapeutic a cii STAT ar putea converti cile procarcinogenetice spre cele anticarcinogenetic ale rspunsului imun (12). Principii de imunoterapie antitumoral Progresele recente n nelegerea aspectelor eseniale ale imunologiei celulare i a interaciunilor imune tumor-gazd au condus la dezvoltarea unor terapii imune capabile s medieze rejetul celulelor canceroase metastatice la om. Acestea includ modaliti de abord nespecifice, precum cele care implic imunizarea direct a pacienilor cu o varietate de imunogeni, dar i modaliti care implic transferul adaptativ al celulelor efectorii activate. Trei direcii principale ale imunoterapiei sunt disponibile actual: 1. Stimularea nespecific a reaciilor imune (a) stimularea celulelor efectorii (b) inhibarea celulelor reglatoare 2. Imunizarea activ pentru a crete reaciile anti-tumorale (vaccinurile anticanceroase) 3. Transferul pasiv a celulelor imune activate cu activitate antitumoral (imunoterapia adoptiv). Detaliile sunt prezentate n capitolul Terapiile biologice n cancer(13). Citokinele sunt proteine reglatoare solubile produse de celulele normale, care le afecteaz creterea i metabolismul propriu (autocrinie), al celulelor vecine (paracrinie) sau altor celule la distan (inclusiv cele tumorale), prin interaciunea cu receptorii de suprafa ai celulelor sistemului limfoid i hematopoietic. Pn n prezent, dei au fost izolate peste 50 de citokine, puine au ptruns n practica clinic, i doar dou s-au impus n studiile clinice randomizate n oncologie: interleukina-2 (IL-2) i interferonul-alfa (IFN). Interleukina-2 (IL-2) este produs de limfocitele T activate; dup legarea de un receptor specific de suprafa al limfocitelor T (factori de cretere ai celulelor T), menine i activeaz proliferarea acestora. IL-2 crete, de asemenea, activitatea limfocitelor T killer, induce activarea subpopulaiei LAK (limfocite killer activated), faciliteaz proliferarea i secreia imunoglobulinelor de ctre celulele B, induce secreia altor citokine, inclusiv IL-1, IL-6, TNF- i IFN-. Este, pn n prezent, cea mai studiat citokin. Factorii responsabili pentru aceste rspunsuri antitumorale nu sunt clarificai, totui studiile recente au demonstrat c administrarea IL-2 poate conduce la expansiunea celulelor Treg periferice. Tratamentul cu doze mari (high dose) de IL-2 este aprobat n tratamentul cancerului renal metastatic i n melanomul malign.
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine descrise iniial n 1957, de ctre Isaacs i Lindenmann, ca produs al celulelor infectate viral, care protejeaz mpotriva altor infecii virale. Terapia non-antigen specific. Imunocitokinele i imunomodulatorii

Mecanismele de aciune ale IFN sunt: aciune direct antiviral;

creterea expresiei MHC i a TAA; efecte antiangiogenetice i de stimulare a apoptozei.

Terapia cancerului prin mijloace de imunizare activ. Vaccinurile anti-tumorale Utilizarea vaccinurilor n cancere au fost experimentate de mai mult de un secol. Teoria supravegherii imune i rezultatele reinjectrii extractelor tumorale, bine demonstrate pe modele animale, au motivat strategiile de vaccinare uman. n ultimii 10 ani, au fost caracterizate numeroase Ag tumorale umane (i rspunsul imun umoral i celular la acestea). Iniial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent adjuvant, n sperana c unele TAA vor determina un rspuns imun eficace. Pentru cancerele iniiate sau promovate de virusuri, este posibil ca un vaccin derivat din virusurile inactivate sau preparat din Ag s previn debutul bolii maligne. Printre primele vaccinurile testate au fost i cele anti-virus Epstein-Barr (EBV). Virusul HVB, (implicat n etiologia hepatocarcinomului) i virusul HTLV-1 (asociat leucemiei cu celule T a adultului) ar putea fi inta unor vaccinri.
O alt opiune este stimularea expresiei antigenului int, n asociere cu antigenele de tip MHC, de ctre celula tumoral, pe baza transfeciei de material genetic utiliznd virusuri recombinate. De exemplu, un agent care a demonstrat rezultate promitoare la pacienii cu melanom, cancer ovarian i de prostat este anticorpul monoclonal citolitic mpotriva Ag limfocitic T4. Transferul unor gene care codific Ag tumoral-specifice poate fi utilizat pentru a scdea tolerana imun. O alt modalitate de abord este administrarea unor celule efectorii activate sau a APC ncrcate cu antigen. Eficacitatea acestor celule poate fi crescut dac sunt manipulate genetic s exprime antigene, citokine sau molecule co-stimulatorii (terapia genic ex vivo). Astfel, pentru activarea eficient a celulelor efectorii pot fi utilizate celulele dendritice autologe, care exprim molecule co-stimulatorii (ex. CD80 sau MHC clasa I i II).

Recenta introducere a vaccinrii anti-human papiloma virus (HPV) pentru a preveni cancerele de col uterin asociate acestei infecii, reprezint prima aplicare de succes a unui vaccin n profilaxia cancerelor. Totui, n ciuda prezenei epitopilor HPV nalt imunogeni n cancerele de col uterin, vaccinarea este ineficace n tratamentul pacienilor cu boal deja existent. Pn n prezent, dezvoltarea vaccinrii preventive antineoplazice a demonstrat doar capacitatea sistemului imun de a controla dezvoltarea cancerelor viral-induse. Tratamentele imune pasive. Transferul de celule adoptive

Rezultatele vaccinoterapiei care stimuleaz rspunsul imun la pacienii cu cancer sunt, pn n prezent, dezamgitoare. Actual, nu exist dovezi clinice convingtoare asupra eficacitii vaccinurilor i corelrii rspunsului imun cu un vaccin, eficacitatea clinic rmnnd iluzorie. Mai multe vaccinuri anticanceroase, potenial eficace, sunt ns incluse n prezent n studii de faz III.

Limfocitele infiltrative tumoral (TIL) sunt limfocite T introduse direct n tumor dup cultura ex vivo n prezena IL-2, astfel nct manifest o rat crescut de reactivitate antitumoral, n special n melanomul malign. Transferul in vitro al limfocitelor killer activate cu limfokine (IL-2) la oarecele singenic determin regresia metastazelor pulmonare (n numr mic) i prelungirea supravieuirii. Studii ulterioare privind imunoterapia adoptiv la subieci umani a determinat rspunsuri tumorale complete durabile. Totui, nu au fost consemnate diferene pe termen lung ntre pacienii tratai cu LAK plus IL-2 comparativ cu IL-2 singur.
Necesitatea de a avea mostre tumorale proaspete i culturi de celule tumorale pe termen lung, mpreun cu costul ridicat, face ca utilizarea TIL s rmn o metod investigaional i nu de utilizare clinic curent. Modalitile de imunoterapie adoptiv au demonstrat c populaiile celulare de celule T reactive pot conduce la distrucia bolii tumorale metastatice voluminoase, totui regresiile tumorale pe termen lung au fost observate numai la o minoritate dintre pacienii tratai.

Terapiile bazate pe anticorpi monoclonali Celulele tumorale pot exprima antigene specifice care sunt diferite sau ntr-o densitate mai mare fa de celulele normale. Aceste antigene pot fi utilizate pentru a produce anticorpi monoclonali specifici (AcMo), fcndu-le inte posibile pentru imunoterapie. De asemenea, aceti anticorpi pot fi utilizai ca vectori pentru radioizotopi, toxine sau citostatice, cu toxicitate sistemic minim. Tehnologia AcMo a adus o contribuie important i la identificarea i diagnosticul tumorilor, contribuind la studiul antigenelor tumorale i la caracterizarea fenotipic a neoplaziilor hematopoietice i a tumorilor solide. Prima generaie de AcMo au fost produi prin imortalizarea celulelor B murine, rezultnd o protein cu efecte imunogenice limitate i capacitate redus de a recruta mecanismele imune efectorii. Aceste neajunsuri au fost depite prin himerizarea i umanizarea AcMo. AcMo prezint diferite efecte: citotoxicitatea celular dependent de anticorpi (ADCC) sau de complement (CDC), alterarea semnalelor de transducie (transmitere) n celulele tumorale, eliminarea antigenelor critice de suprafaa celulelor. Pot fi direcionai spre o varietate de inte: proteinele celulare de suprafa (att din tumorile solide ct i din celulele maligne circulante) Ag asociate stromei tumorale Ag asociate vascularizaiei tumorale (VEGF) liganzii care susin creterea tumoral (EGF-R) AcMo prezint actual un loc n tratamentul cancerului. Pn n prezent, opt astfel de molecule sunt nregistrate pentru utilizare n oncologie, de exemplu rituximab i alemtuzumab n limfoamele non-Hodgkin de tip B, cetuximab, trastuzumab, panitumumab i bevacizumab n tumorile solide (a se vedea capitolul de Terapie biologic). Totui, costul i efectele lor secundare limiteaz utilizarea acestora n practica clinic. Identificarea de noi inte funcionale i de noi epitopi pe intele existente va extinde numrul cancerelor care beneficiaz de tehnologia anticorpilor monoclonali. Rezumat Sistemul imun este un component major a micromediului tumoral cu care tumora prezint un schimb permanent de semnale biologice. Identificarea de antigene care sunt exprimate fie specific fie supraexprimate pe celulele tumorale ofer oprtunitatea de a explora terapii imune la pacienii cu mare varietate de tipuri tumorale. Rspunsul imun, particular cele mediate de celulele T killer i cele ale sistemului imun nsut poate fi un mecanism eficace n aprarea anti-tumoral. Tumora malign poate dezvolta mecanisme de toleran, particuar atunci cnd invadeaz prin barierele tisulare i metastazeaz precum i prin inducia unor mecanisme de rezisten care mpiedic sistemul imun s o elimine. Tumorile pot altera activitatea sistemului imun care poate coopera la creterea i dezvoltarea tumoral; deoarece cile oncogenetice nu numai c mediaz creterea celulei tumorale, pot activa metabolismul, activitatea antiapoptotic dar i mediaz interaciunile cu sistemul imun.

Imunoterapia (terapia cu modificatori biologici ai rspunsului imun) Imunoterapia cancerului presupune utilizarea tuturor modalitilor terapeutice care realizeaz o manipulare a sistemului imun, utiliznd agenii imuni precum: citokinele, vaccinurile terapiile celuilare i umorale agenii transfectai, cu sau fr ageni imunopoteniatori prin medicaii sau ali ageni. Imunoterapia adoptiv este o modalitate terapeutic n care celulele cu reactivitate antitumoral sunt administrate la un organism purttor de tumor i mediaz direct sau indirect regresia tumorii respective.
Modificatorii biologici ai rspunsului imun (BRM) sunt agenii care utilizeaz aciunea mecanismelor naturale de aprare ale organismului mpotriva tumorii i/sau substane implicate n diferenierea, proliferarea i activitatea celulelor imune. Practic BRM desemneaz un grup heterogen de ageni care sunt mediatorii normali n organismul mamiferelor sau stimuleaz activitatea antitumoral a mecanismelor endogene de aprare ale gazdei. Agenii biologici utilizai n clinic sunt variante obinute genetic ale proteinelor naturale care acioneaz n organism sau molecule terapeutice asemntoare acestora. Aceti ageni acioneaz prin unul sau ami multe din mecanismele: stimularea rspunsului antitumoral scderea mecanismelor supresoare ameliorarea toleranei la chimio-sau radioterapie modificarea celulelor tumorale pentru creterea imunogenicitii acestora. Sfera de aplicare n oncologie apare actual din ce n ce mai limitat datorit succeselor nregistrate de terapia molecular intit.

Astzi, strategiile imunoterapice n tratamentul cancerelor se concentreaz pe arii precum:

Utilizarea citokinelor pentru stimularea imunitii Anticorpii monoclonali Vaccinurile anticanceroase Terapia adaptativ cu celule T

Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate n terapia cancerelor. Citokinele sunt proteine solubile produse de celulele normale ce afecteaz creterea i metabolismul propriei celule (autocrinie), a celulelor vecine (paracrinie) sau a altor celule la distan (inclusiv cele tumorale), prin interaciunea cu receptorii de suprafa ai celulelor sistemului limfoid i hematopoietic. Pn n prezent, dei au fost izolate peste 50 de citokine, numai un numr redus dintre acestea au ptruns n practica clinic. Discuia actual este limitat la citokinele de utilitate clinic.

I. Citokinele

Citokinele ca ageni terapeutici

Interleukina-2 (IL-2) este o citokin produs de limfocitele T activitate care, dup ce se leag de un receptor specific de suprafa al limfocitelor T (factori de cretere ai celulelor T), menine i activeaz proliferarea acestora. Crete, de asemenea, activitatea

limfocitelor T killer, induce activarea subpopulaiei LAK (limfocite killer activate), faciliteaz proliferarea i secreia imunoglobulinelor de ctre celulele B, induce secreia altor citokine, inclusiv: IL-1, IL-6, TNF- i IFN-. Datorit proprietilor sale puternic imunostimulatorii, IL-2 este actual studiat pentru proprietile sale anti-tumorale. Este, pn n prezent, cea mai studiat citokin. Cele mai mari efecte anti-tumorale sunt obinute cu doze nalte. Indicaiile clinice actuale ale IL-2 sunt: - n carcinoamele renale metastatice; - n tratamentul melanomului malign.

Isaacs i Lindenmann, ca produs al celulelor infectate viral, care protejeaz mpotriva altor infecii virale. Mecanismele de aciune ale IFN sunt:
creterea expresiei antigenelor majore de histocompatibilitate (MHC) i a antigenelor tumorale asociate ( modificator biologica al rspunsului imun BRM);

Interferonii - Interferonii (IFN) sunt glicoproteine descrise iniial n 1957, de ctre

aciune direct antiviral;

efecte antiangiogenetice i de stimulare a apoptozei. Este posibil ca efectul lor antitumoral principal s fie unul antiproliferativ. Sunt 3 clase majore de IFN: , i . 1. Interferonul alfa (IFN-) este indicat n tratamentul leucemiei cu celule proase (tricoleucocite, hairy cell),cu malignitate a celulelor B, ce se prezint adesea cu complicaii (pancitopenie i splenomegalie).

Indicatii: leucemie mielocitar cronic, melanom (n tratamentul adjuvant, ct i n terapia bolii metastatice), limfoame non-Hodgkin cu grad sczut de malignitate, mycosis fungoides, mielom multiplu, leucemie cu celule proase, cancer renal, sarcomul Kaposi asociat SIDA, condyloma acuminatum (injectare intralezional), asociat chimioterapiei n tratamentul altor cancere (ex: asociat cu 5-FU n cancerul de colon), terapia hepatitei cronice B i C. Efectele secundare ale IFN- sunt: febr, mialgii, edeme (sindromul pseudogripal), n relaie cu doza administrat.

2. Interferonul beta (IFN-) pare s aib proprieti similare cu ale IFN- deoarece acioneaz pe acelai receptor. Este utilizat n tratamentul sclerozei multiple, dar exist puine date cu privire la activitatea sa anti-tumoral. 3. Interferonul gama (IFN-) prezint o activitate antitumoral slab i o gam mai larg de proprieti imunobiologice fa de IFN-. Activeaz monocitele i macrofagele, regleaz expresia receptorului Fc i crete expresia MHC i a antigenelor asociate tumorii. IFN- determin rezultate dezamgitoare ca agent antitumoral atunci cnd este utilizat singur; n prezent este studiat n asociaie cu ali ageni biologici. Este utilizat n profilaxia infeciilor din bolile cronice ale polimorfonuclearelor (2,3,4). II. Imunoterapia pasiv cu anticorpi monoclonali Anticorpii monoclonali Terapiile cu anticorpi monoclonali sunt terapii intite care utilizeaz anticorpii fabricai care se leag specific de factorii solubili din snge sau de moleculele de suprafa. Aceti anticorpi pot bloca funcia normal a unor molecule-int care conduc la eliminarea acestor inte prin mecanisme imune. Deoarece terapiile cu anticorpi monoclonali au fost dezvoltate utiliznd versiuni de anticorp umanizai sau himerici, versiuni ale anticorpilor de oarece, acetia prezint riscul de reacii transfuzionale incluznd: reacii urticariene, hipotensiune sau,

rareori, anafilaxie. Anticorpii monoclonali (AcMo) sunt ageni intii care recunosc proteine/receptor de pe suprafaa celulei ca antigene particular pe suprafaa celulelor maligne. Celulele maligne sunt vulnerabile la tratamentul direcionat mpotriva unor antigene unice exprimate pe suprafaa acestora. Anticorpii monoclonali direcionai mpotriva receptorilor factorilor de cretere sau sau altor inte celulare specifice au demonstrat un rol n cretere n terapia cancerului. Astzi sunt utilizate i proceduri transgenice pentru a produce anticorpi umanizai sau umani recombinai complei. Anticorpii sunt desemnai generic cu sufixul mab. Anticorpii de provenien murin sunt desemnai prin sufixul momab, cei himerici murini-umani prin ximab, cei umanizai prin zumab iar cei umani prin mumab. Mecanisme de aciune Anticorpii ce se leag de antigenele celulare de suprafa pot determina distrugerea celulelor tumorale prin: citotoxicitatea celular dependent de anticorpi ( ADCC) citotoxicittea dependent de complement ( CDC) alterarea semnalelor de transducie ( transmitere) n celulele tumorale eliminarea antigenelor critice de pe suprafaa celular. De asemenea, aceti anticorpi pot fi utilizai ca vectori pentru radioizotopi, toxine sau citostatice, cu toxicitate sistemic minim. Sunt trei clase principale de anticorpi monoclonali: neconjugai, conjugai i radioimunoconjugai. 1. Anticorpii monoclonali neconjugai Anticorpii monoclonali neconjugai afecteaz direct cile de semnal prin inhibarea interaciunilor ligant-receptor. Sunt anticorpi monoclonali mpotriva fie receptorilor sau a liganzilor acestora. Acetia pot stimula indirect mecanismele de aprare ale gazdei, precum citotoxicitatea celular mediat de anticorpi ( ADCC) sau liza mediat de complement, determinnd activitatea antitumoral. Exemple de anticorpi monoclonali neconjugai includ: rituximab, trastuzumab, alemtuzumab, cetuximab, panitumumab, bevacizumab etc. ( a se vedea mai sus). Obstacolele majore n cale terapiei cu anticorpii monoclonali (AcMo) rmn: - antigenicitatea heterogen tumoral; - fracia redus de AcMo injectai care se leag de tumor; - incapacitatea anticorpilor de a penetra n masele tumorale solide voluminoase; - legarea AcMo de antigene precirculante (legarea ncruciat a Ac monoclonali). Rituximab (Mabtera, Rituxan) este un anticorp anti-CD20, utilizat n tratamentul limfoamelor non-Hodgkin de joas malignitate. Rituximab induce depleia limfocitelor B CD20+ la 70-80% din pacieni, cu descreterea nivelului imunoglobulinelor serice. Efectele secundare constau n: hipotensiune, angioedem i sindrom de liz tumoral. Este indicat actual n: tratamentul limfoamelor maligne non-Hodgkin cu celule B, de joas malignitate sau de tip folicular, cu antigen CD20+ i refractar la tratamentul convenional ca i n tratamentul limfomul malign non-Hodgkin de diverse grade de malignitate, folicular sau difuz, n asociere cu terapia citostatic. Se administreaz n doz de 375mg/m2, n perfuzie I.V. lent, iniial cu debit de 50mg/h. n absena reaciilor acute (care apar n general n primele 30-120 minute de la nceperea perfuziei) se va crete ritmul de administrare cu cte 50mg/h pn la un debit maxim de 400 mg/h, durata maxim a perfuziei fiind de 4-6 ore. Se repet administrarea sptmnal, timp de 4-8 sptmni. Efecte secundare hematologice, digestive, reacii de hipersensibilizare i alte efecte precum: mialgii, artralgii, sindrom pseudo-gripal,

hipotensiune ortostatic uneori sever, dureri toracice, bronhospasm, tahicardie, edeme periferice, angioedem, afectare renal (n special n cazul sindromului de liz tumoral) Alemtuzumab (Campath) este un anticorp monoclonal himeric complementar antigenului CD52, ce se gsete pe suprafaa a 95% din limfocitele B i T. Efectul citotoxic se produce prin liz celular mediat de complement i inducia apoptozei. Este indicat n tratamentul leucemiei limfatice cu celule B tratat iniial cu ageni alkilani, la care terapia cu Fludarabin a euat; leucemia prolimfocitic cu celule T.Ca efecte secundare hematologice: limfopenia apare de regul, neutropenia, anemia i trombocitopenia sunt frecvente i deseori severe (grad >III). Principala complicaie este dezvoltarea infeciilor septice cu germeni oportuniti (pneumonii cu P. carinii, Herpes zoster), care apar la 10-15% din pacieni. Incidena crescut a acestor infecii necesit profilaxia medicamentoas cu Biseptol sau Dapsone pentru pneumonia cu P. carinii, respectiv cu Famcyclovir sau Valacyclovir pentru Herpes zoster. Pancitopenia i hipoplazia medular sunt foarte rare, dar dac apar necesit ntreruperea definitiv a tratamentului, digestive: grea, vrsturi, diaree, durere abdominal, dispepsie

- cutaneo-mucoase: rash, urticarie, prurit, transpiraii, stomatit (uneori). - alte efecte: dispnee, tuse, bronit, pneumonie, faringit, bronhospasm, rinit, hipotensiune, tahicardie, reacii de hipersensibilitate (2%), insomnie, depresie, somnolen, cefalee, disestezii, vertij. Ofatumumab (Arzerra), anticorp monoclonal humanizat IgG1-kappa care se leag de molecula CD20 a limfocitelor B conducnd la liza celulelor B aprobat n tratamentul LLC refractare. Ofatumumab poate determina rash, neutropenie, anemie, diaree i sepsis. Epratuzumab este un anticorp monoclonal care se leag de glicoproteina CD22 care este exprimat pe suprafaa limfocitelor B mature din limfoamelele nonhodgkin foliculare. Se recomand n asociere cu rituximab n LMNH de joas malignitate recidivate.

Imunomodulatorii specifici Inhibitorii CTLA-4 Ipilimumab este un anticorp care activeaza sistemul imun pentru a lupta mpotriva celulelor melanice prin inhibarea antigenul 4 asociat limfocitelor T citotoxice (CTLA-4) care joac un rol critic n reglarea rspunsului imun natural. Blocarea CTLA-4 stimuleaz sistemul imun s distrug melanocitul malign. Cele mai frecvente efecte secundare ale ipilimumab sunt la nivel gastro-intestinal ( diareea i inflamaia colonului), cutanate ( rashul i inflamaia pielii); efecte secundare mai rare sunt: hepatita inflamatorie, uveita i nefrita. CTLA-4 este o molecul coinhibitorie care este exprimat pe celulele T, asociat cu un semnal inhibitor care reduce activarea celulelor T conducnd la reducerea activrii celulelor T i a produciei de citokine i crend un micromediu inhibiror. Blocarea CTLA-4 prin utilizarea unui anticorp anti-CTLA-4 blocheaz semnalul inhibitor i activeaz rspunsul imun antitumoral.

Ipilimumab este un anticorp monoclonal care intete antigenul 4 (CTL.4) de pe limfocitul T, antigen care este asociat cu o inhibare a rspunsului imun; inactivarea antigenului de ctre ibilimumab determin activarea rspunsului imun. Ipilimumab determin prelungirea supravieuirii la pacienii cu melanom malign metastatic.Ipilimumab este n curs de studiu i n cancerele renale i prostatice avansate.

2. Anticorpii monoclonali conjugai -imunoconjugatele (toxinele himerice) Agenii conjugai const n legarea unui anticorp sau o protein legat de o toxin sau radioizotop. Aceast clas de ageni confer specificitate prin localizarea citotoxicitii direct pe inta celular de interes. Agenii conjugai de interes actual includ: Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg)- un anticorp anti CD33 conjugat cu un antibiotic antitumoral, calicheamicin direionat ctre linia mieloid. Legarea de antigenul CD33 de pe celulele mieloide determin internalizarea complexului antigen-anticorp. Subsecvent, calicheamicin-deriva este eliberat n celule unde determin rupuri ADN dublu-catenare i moartea celulei. Este utilizat n leucemia mieloid acut ( LAM) recidivat. Se administreaz in doz de 9 mg/m2, perfuzie IV, timp de 2 ore, la 14 zile interval. Denileukin difitox (Ontak) este un exemplu de produs de fusiune recombinat, proteina de fuziune IL-2/toxin difteric care s-a dovedit foarte activ n neoplaziile ale cror celule exprim receptorul IL-2, n limfoamele maligne T cutanate, n special mycosis fungoides, unde induce apoptoza. Ingineria genetic a fcut posibil obinerea de gene de fuziune ce asociaz poriunea citotoxic a genelor bacteriene (ex. toxina difteric sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) i liganzi-int (ex. citokine: IL-2, TGF-). Aceste gene pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice care se localizeaz specific la nivelul celulelor care exprim receptori de nalt afinitate. Imunoconjugatele au fost de asemenea construite cu toxine biologice sau antibootice antitumorale. 3. Anticorpii radioimunoconjugai Ibritumomab tiuxetan ( Zevalin) este un anticorp murin, marcat cu yritrium radioactive utilizat la pacienii cu limfom maligmn non-hodgkinian folicular CD20+ sau limfoamele maligne non-hodgkiniene transformateozitiv, care sunt rezistente la terapia cu riruximab. Ibritumomab se leag prin legturi covalente de tiuxetan, un agent chelator. Agentul chelator se leag strns de radioizotopul ytrium 90(90Y). Ibritumomab se leag de antigenul CD20 identificat pe celulele B normale, permind emisiunea de radiaii mpotriva celulelor nconjurtoare. Agentul determin citotoxicitatea dependent de anticorpi mediat prin complement i induce apoptoza. Tositumomab ( Bexxar) I-tositumomab ( Bexxar) estee un anticorp murin legat covalent cu iod radioactiv( iodine-131) formnd derivatul raioiodinat. Tositumomab, anticorpul murin are ca int antigenul CD20, care se gsete pe suprafaa limfocitelor B normale, determinnd o iradiere intit Radiaia emis este citotoxic la distana de 1-2mm determinnd moartea celulelor tumorale antigen-negative. Moartea celulelor apare prin apoptoz, prin ADCC, mediat de anticorpi i prin radiaia emis de radioizotopi. Indicaia

este asemntoare cu Zevalin- limfoamele maligne non-hodkiniene foliculare de grad jos de malignitateD20? Sau transformate. Toxicitatea include: mielosupresia, evenimentele hemoragice, infeciile efecte gastrointestinale( greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree) febr astenie, cefalee, mialgii (2,3,6,7). Imunoterapia activ ( vaccinoterapia) Scopul imunoterapiei active (vaccinarea) n terapia cancerului, este reprezentat de generarea sau amplificarea rspunsului imun mpotriva celulelor tumorale. Raiunea acestei terapii este reprezentat de posibilitatea exploatrii funciile sistemului imun, cu efecte adverse reduse sau fr toxicitate. Majoritatea tumorilor exprim antigene specifice tumorale, prin urmare pot deveni inte specifice pentru sistemul imun. Aceste inte sunt reprezentate de proteine exprimate ntr-un anumit stadiu al diferenierii celulare (ex: AFP, ACE) sau proteine exprimate n cantiti reduse n celulele normale, dar la un nivel superior n celulele tumorale, cum sunt factorii de cretere, receptorii factorilor de cretere i proteine codate de oncogene. Nu exist, ntotdeauna, un rspuns imun spontan mpotriva antigenelor specifice tumorale sau, dac exist, acesta nu poate inhiba proliferarea celulelor tumorale deaorece, acestea au dobndit multiple mecanisme de eludare a sistemului imun. Pentru a fi eficient, sistemul imun trebuie s genereze un rspuns dirijat mpotriva antigenelor specifice tumorale (care sunt self), fiind esenial tranziia de la toleran la imunitate. Scopul unui vaccin antitumoral este de a genera un rspuns imun eficient antitumoral i o memorie de lung durat. Deci, pentru a realiza acest deziderat, sunt necesare urmtoarele condiii: Direcionarea componentei celulare a sistemului imun ctre antigenele specifice tumorale Alterarea toleranei fa de self Combaterea mecanismelor tumorale de eludare a sistemului imun Mecanisme de aciune:
Vaccin Celule tumorale integrale Avantaje Celule tumorale modificate genetic Peptide Pot fi procesate pentru a amplifica prezentarea antigenelor Toate antigenele specifice tumorale semnificative sunt, virtual, exprimate Nu este necesar definirea antigenelor Aceleai avantaje Pot fi modificate n vederea coexpresiei moleculelor imunostimulatorii Sunt posibile amplificri ale epitopilor Sunt uor de produs i sunt stabile Diferite peptide pot fi combinate mpreun sau cu molecule imunostimulatorii Dezavantaje Sunt necesare linii celulare tumorale autologe sau allogenice pentru a identifica antigenele specifice tumorale

Aceleai dezavantaje Sunt necesare culturi celulare tumorale ex vivo Sunt scumpe, cronofage Sunt necesare cunotine despre epitopi Restricii HLA

Celule dendritice

Sunt celule prezentatoare de antigen puternice Producia pe scar larg este fezabil Pot fi combinate cu antigene specifice tumorale sub multiple forme

Sunt necesare culturi celulare ex vivo Sunt scumpe i cronofage Nu exist o tehnic optim pentru ncrcarea antigenelor

Vaccinarea terapeutic -Vaccinurile anti -tumorale

Utilizarea vaccinurilor n cancere au fost experimentate de mai mult de un secol. Teoria supravegherii imune i rezultatele reinjectrii extractelor tumorale, bine demonstrate pe modele animale, au motivat strategiile de vaccinare uman. n ultimii 10 ani, au fost caracterizate numeroase Ag tumorale umane (i rspunsul imun umoral i celular la acestea). Iniial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent adjuvant, n sperana c unele TAA vor determina un rspuns imun eficace. O alt opiune este stimularea expresiei antigenului int, n asociere cu antigenele de tip MHC, de ctre celula tumoral, pe baza transfeciei de material genetic utiliznd virusuri recombinate. De exemplu, un agent care a demonstrat rezultate promitoare la pacienii cu melanom, cancer ovarian i de prostat este anticorpul monoclonal citolitic mpotriva Ag limfocitic T4. Transferul unor gene care codific Ag tumoral-specifice poate fi utilizat pentru a scdea tolerana imun. O alt modalitate de abord este administrarea unor celule efectorii activate sau a APC ncrcate cu antigen. Eficacitatea acestor celule poate fi crescut dac sunt manipulate genetic s exprime antigene, citokine sau molecule co-stimulatorii (terapia genic ex vivo). Astfel, pentru activarea eficient a celulelor efectorii pot fi utilizate celulele dendritice autologe, care exprim molecule co-stimulatorii (ex. CD80 sau MHC clasa I i II). Rezultatele vaccinoterapiei care stimuleaz rspunsul imun la pacienii cu cancer sunt, pn n prezent, dezamgitoare. Actual, nu exist dovezi clinice convingtoare asupra eficacitii vaccinurilor i corelrii rspunsului imun cu un vaccin, eficacitatea clinic rmnnd iluzorie. Mai multe vaccinuri anticanceroase, potenial eficace, sunt ns incluse n prezent n studii de faz III.

Vaccinurile de prevenie a cancerului Pentru cancerele iniiate sau promovate de virusuri, este posibil ca un vaccin derivat din virusurile inactivate sau preparat din antigene virale s previn debutul bolii maligne. Printre primele vaccinurile testate au fost i cele anti-virus Epstein-Barr (EBV). Virusul HVB, (implicat n etiologia hepatocarcinomului) i virusul HTLV-1 (asociat leucemiei cu celule T a adultului) ar putea fi inta unor vaccinri. Au fost intreprinse eforturi considerabile pentru a dezvolta vaccinuri pentru a preveni infeciile cu ageni infecioi oncogenici specifici (human papilloma virus- HPV) i virusul hepatiteiu B (HBV) sau a crete rspunsul imun ctre epitopi specifici. n prezent, numeroase ri ntre care i Romnia desfoar campanii de vaccinare anti-HPV la fetele i femeiele tinere. Vaccinurile utiliznd componente variate ca inte moleculare au fost recent testate. Rezultatele studiilor actuale susin c att cancerul hepatic ct i cel de col uterin ar putea fi prevenite. Recenta introducere a vaccinrii anti-human papiloma virus (HPV) pentru a preveni cancerele de col uterin asociate acestei infecii, reprezint prima aplicare de succes a unui vaccin n profilaxia cancerelor. Totui, n ciuda prezenei epitopilor HPV nalt imunogeni n cancerele de col uterin, vaccinarea este ineficace n tratamentul pacienilor cu boal deja existent. Pn n prezent, dezvoltarea vaccinrii preventive antineoplazice a demonstrat doar capacitatea sistemului imun de a controla dezvoltarea cancerelor viral-induse (1).

Bibliografie 1. Restifo PN, Robbins PF, Rosenberg SA. Principles of immunotherapy. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA. (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer - principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 351-367. 2. Pardoll DM. Cancer immunology. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds): Abeloffs Clinical Oncology. 4th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008:7793. 3. Ghilezan N. Rolul sistemului imun n cancerogenez, progresie i rezisten tumoral. In Nagy V. (ed) Principii de cancerologie general. Cluj-Napoca: Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, 2007:48-60. 4. Miron L. Rolul sistemului imun n cancer. In Miron L (ed) Oncologie general, Editura Egal Bacu 2000:105-125. 5. Trinchieri G. Etiology of cancer: inflamation. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer - Principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 191-202. 6. Weber J, Dessureault S, Scott A. Tumor immunology and immunotherapy. In Chang AE et al. (eds) Oncology - an evidence-based approach. New York: Springer, 2006: 254- 268.

7. Host defense against tumors-tumor immunity. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N.(eds) Robbins and Cotran Pathologic basis of disease. Seventh edition Elsevier Saunders 2004: 328- 332.
8. 9.

10. 11. 12. 13.

Choudhury A, Harlin H, Melstedt H. Fundamentals of tumor imunology. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R. (eds) European Society for Medical Oncology - Handbook of principles of translational research. Geneva: Informa Healthcare 2007: 39-45. Berg-Brown NN, Nguyen LT, Ohashi P. Cancer and the immune system. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L. (eds): The basic science of oncology. 4th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Divison, 2005: 431-452. Tartour E, Gazagne A, Friedman Wolf-Herve T. Immunologie des tummeurs. In Lacave R, Larsen Ch-J, Robert J. (eds): Cancerologie fondamentale. Paris: John Liberty Eurotext, 2005: 384-394. Weber GF. Interactions with the immune system. In Weber GF (ed) Molecular basis of cancer. Springer 2007: 389-412. Ruddon RW. Tumor immunology. In Ruddon RW(ed). Cancer biology. 4th edition, Oxford University Press, New York 2007: 400-429. De Samblanx H, Schrijvers D. Monoclonal antibodies. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R (eds): European Society for Medical Oncology - Handbook of principles of translational research. Geneva: Informa Healthcare 2007: 115-120.