ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI
ANATOMIA FICATULUI caracterele literei H". Aceste trei anuri divid faa
Prima descriere anatomic a ficatului a fost fcut
de Rexn anul 1888 (1). Cantlie a fost creditat ca fiind
primul ce a descris anatomia interioar a ficatului n
anul 1898 (2), stabilind structura sa segmentar pe
baza distribuiei pediculului glissonian. Couinaud
confirm observaiile lui Cantlie, definind terminologia
precis a anatomiei ficatului (3) permind lui Bismuth
s enune principiile modeme de rezecie hepatic,
reglat anatomic (3,4). Cunoaterea diferitelor corelaii
ntre aspectul exterior al ficatului (anatomia morfologic)
i planurile vasculare (anatomia funcional) este
indispensabil chirurgului.
Anatomia morfologic
Dimensiunile ficatului sunt variabile, greutatea
organului n funcie de sex i talie este cuprins n
medie, ntre 1 200 i 2 000 g (5, 7, 8). De culoare roie-
brun, ficatul este ferm dar friabil, putnd fi divizat cu
degetele (digitoclazie), singurele elemente care rezist
la aceste manevre fiind structurile vasculare. Ficatul
este caracterizat printr-o plasticitate relativ i este
nvelit de o capsul fibroas fin, numit capsula
Glisson. Faa superioar sau diafragmatic este
convex n sens antero-posterior, mulndu-se pe faa
inferioar a cupolei diafragmatice drepte. Mai larg n
partea dreapt ea se ngusteaz progresiv spre stnga,
prezentnd la unirea celor dou treimi drepte cu treimea
stng, inseria ligamentului suspensor sau
falciform. Ligamentul falciform reprezint un repliu
peritoneal sagital care suspend ficatul de dia- fragm,
prelungindu-se anterior prin ligamentul rotund, ntins
ntre marginea anterioar a ficatului i peretele
abdominal anterior. Ligamentul falciform mparte ficatul
n dou pri: lobul drept i lobul stng. n regiunea
posterioar a feei superioare, ntre foiele ligamentului
coronar i marginea dreapt a venei cave inferioare,
exist o poriune de ficat lipsit de peritoneu, numit
areea nuda". Faa inferioar sau visceral este
parcurs de trei anuri, care descriu n mare
inferioar a ficatului n patru zone distincte: 1) o parte
situat la dreapta patului veziculei biliare care aparine
lobului drept hepatic; 2) o parte central anterioar sau
lobul ptrat (lo- bus quadratus), delimitat de anul
ombilical la stnga, patul veziculei biliare la dreapta i
hilul n posterior, aparine lobului drept; 3) o parte
stng situat la stnga anului antero-posterior stng,
ce corespunde lobului stng i 4) o parte central
posterioar, lobul Spigel sau lobul caudat (lobus
caudatus), care este situat ntre vena cav inferioar n
spate, porta hepatis n fa i anul Arantius fa stnga
(5, 9).
Mijloacele de fixare a ficatului
Vena cav inferioar este principalul mijloc de
fixare a ficatului prin intermediul celor trei vene
suprahepatice (hepatice). Ligamentul freno-hepatic
reprezint o zon de aderene laxe ntre regiunea
posterioar a ficatului (areea nuda) i poriunea
vertical a diafragmului. Ligamentele peritoneale
reprezentate de: ligamentul falciform; ligamentul
coronar, format prin reflexia peritoneului visceral hepatic
pe diafragm (antero-superior) i pe peretele posterior
(inferior); i ligamentele triunghiulare drept i stng,
formate prin unirea celor dou foie ale ligamentului
coronar. Micul epiploon unete ficatul cu mica curbur a
stomacului i cu duodenul unu. Prezint o margine
diafragmatic care se ntinde din dreapta esofagului
subdiafragmatic, pn la nivelul feei postero-superioare
a ficatului stng, i o margine gastroduodenal, de la
marginea dreapt a esofagului de-a lungul micii curburi
gastrice i a feei posterioare a duodenului unu (5).
Anatomia funcional
9
Exist o descriere anatomic mai recent a ficatului,
adaptat cerinelor chirurgiei hepatice reglate, iniiat de
Cantlie (2), completat de Mc Tudoe i Counseller n
1927 (10), Ton Tat Tung n 1939 (11), Hjorstjon 1931
(12), Goldsmith i Woodburne n 1957 (13) i definit de dreapt. Vena hepatic stng corespunde scizurii
Couinaud n 1957 (3). Aceast sistematizare este, n porte stngi i separ ficatul stng n dou sectoare:
prezent, cea mai utilizat i are la baz cea mai mic anterior i posterior. Vena hepatic stng se formeaz
unitate funcional a ficatului, acinul (14), definit ca din unirea mai multor vene, ntr-un trunchi scurt,
structura parenchimatoas hepatic care are n centru posterior, cu traiect intrahepatic. Ader n posterior la
un spaiu port i la periferie o ven centrolobular. ligamentul Arantius i cel mai frecvent se unete cu
Fiecare spaiu port conine o ramur a arterei hepatice, trunchiul venei hepatice mediane pentru a forma un
o ramur a venei porte i un canalicul biliar. scurt trunchi comun. Acest trunchi poate primi o ven
Hepatocitele sunt dispuse n lame paralele, formnd diafragmatic inferioar stng. Vena hepatic median
ntre ele capilarele sinusoide. Sinusoidele converg ctre este format din jonciunea a dou ramuri dreapt i
o ven centrolobular. Astfel, lobului hepatic are stng, n poriunea mijlocie a ficatului, n planul nilului
propriul su aport sangvin portal i arterial, propriul su hepatic. Ea corespunde scizurii principale a ficatului
drenaj biliar i un drenaj venos prin vena centrolobular. care delimiteaz ficatul drept de cel stng.
La rndul lor venele centrolobulare converg pentru a Vena hepatic dreapt prezint un trunchi venos
forma venele hepatice. Ramurile venei porte i ale gros, cteodat foarte scurt, care se vars la nivelul
arterei hepatice, alturi de canalele biliare, se divid i marginii drepte a venei cave inferioare i dreneaz
progreseaz mpreun la nivelul parenchimului, pn la sectorul anterior i posterior al ficatului drept. O ven
nivelul lobulului hepatic. Pe tot acest traiect ansamblul hepatic dreapt inferioar exist n aproximativ 20%
vasculo-biliar este nconjurat de o emanaie fibroas a din cazuri (5) i dreneaz partea inferioar a ficatului
capsulei Glisson, de unde i denumirea de pedicul drept. Aceasta poate prezenta un interes deosebit n
glissonian. Poriunile de ficat astfel vascu- larizate sunt situaia exerezei prii superioare a ficatului drept,
independente unele de altele, fiind separate de venele atunci cnd prezena ei poate fi dovedit prin
hepatice, ele putnd fi rezecate fr a compromite efectuarea unei ecografii pre sau intraoperatorii (18).
funcia parenchimului hepatic restant (4,5). Vene/e hepatice dorsale n numr de 3-50, cuprind
venele posterioare, postero-laterale, postero-
Diviziunea pediculului glissonian
n hilul ficatului, pediculul hepatic se divide n dou
pedicule (drept i stng) separnd ficatul n
dou pri independente: ficatul drept i ficatul stng.
Pediculul glissonian drept este scurt i se divide rapid n
dou ramuri (anterioar i posterior), care ptrund n
parenchinul ficatului drept deservind dou sectoare
(ramuri sectoriale). Fiecare ramur sectorial se divide
la rndul ei n dou ramuri segmentare: inferioar i
superioar. La stnga, pediculul glissonian este mai
lung, situat n partea stng a nilului i are o dispoziie
extra- hepatic. Traiectul este curb spre nainte, mai
mult sau mai puin acoperit de o punte
parenchimatoas i se termin printr-un fund de sac
(recesul Rex) continuat de ligamentul rotund. Pediculul
stng se divide n trei ramuri: o ramur posterioar,
care i are originea la nivelul poriunii convexe a curbei
descrise de pediculul glissonian i dou ramuri
anterioare, de o parte i cealalt (dreapt i stng) a
recesului Rex, deservind sectorul posterior i respectiv
anterior stng. Lobul caudat primete ramuri de la ambii
pediculi (glissonieni drept i stng).

Venele hepatice

Exist trei vene hepatice (15, 16, 17) principale

care se vars n vena cav inferioar: vena hepatic
stng, vena hepatic median i vena hepatic
 inferioare i venele caudate. Venele caudate au un
diametru mai mic de 8 milimetri i pot forma un trunchi
comun cu venele scurte hepatice care dreneaz
poriunea posterioar a segmentului medial stng (16).
Scizurile reprezint frontiere ntre diferite teritorii
hepatice. Scizura sagital sau median reprezint un
plan ce trece prin marginea stng a venei cave
inferioare i mijlocul fosei veziculei biliare i corespunde
traiectului venei hepatice mediane. Scizura median
separ elementele vasculo-biliare ale pe- diculului
giissonian drept de cel stng i reprezint linia de
trecere a hepatectomiilor drepte, respectiv stngi (19).
Scizura port dreapt corespunde planului care trece
prin vena hepatic dreapt i mparte ficatul drept n
dou sectoare: anterior i posterior. Dificil de reperat pe
suprafaa ficatului, acest plan trece prin marginea
dreapt a venei cave inferioare i mijlocul distanei
dintre patul veziculei biliare i marginea dreapt a
ficatului. Scizura port stng corespunde traiectului
venei hepatice stngi i separ ficatul stng n dou reprezint poriunea inferioar, iar Segmentul 7
sectoare: sectorul anterior stng; format din regiunea
lobului hepatic drept cuprins ntre scizura median i
inseria ligamentului falciform i regiunea anterioar a
lobului hepatic stng; i sectorul posterior stng. Lobul
caudat are vene hepatice independente de cele trei
vene hepatice principale descrise anterior (5).
Segmentaia ficatului. Anatomia segmentar
(funcional) a ficatului este definit prin distribuia i
relaiile ntre cele trei vene hepatice i cei patru pediculi
glissonieni care se ntreptrund alternativ (19) (fig. 1, 2).
Ficatul prezint opt poriuni independente numite
segmente (fig. 3). Segmentul 1 corespunde lobului
caudat sau lobului Spigel, considerat autonom datorit
aportului giissonian dublu drept i stng i drenajului
venos propriu prin venele caudate. Segmentul 2
corespunde sectorului posterior stng. Segmentele 3 i
4 formeaz sectorul anterior stng, segmentul 3 fiind
situat la stnga, iar segmentul 4 la dreapta ligamentului
falciform. Lobul ptrat reprezint partea anterioar i
inferioar a segmentului 4, corespunznd sub-
segmentului 4b. Partea superioar a segmentului 4, mai
mic corespunde subsegmentului 4a. Segmentul 5
corespunde prii inferioare i segmentul 8, prii
superioare a sectorului anterior drept. Segmentul 6
poriunea superioar a sectorului posterior drept. Astfel
ficatul stng este construit din segmentele 4 (antero-
medial), 3 (antero-lateral) i 2 (posterior); iar ficatul
drept din segmentele: 8 (antero-superior), 7 (postero-
superior), 6 (postero- inferior) i 5 (antero-inferior) (19,
21). Descrierea anatomiei subsegmentare, pe baza
diviziunii pe- diculului giissonian n interiorul
segmentelor, poate

fi util n situaiile n care se impune efectuarea unor
exereze limitate (cirotici, rehepatectomii). Sub-
segmentele au fost bine descrise pentru segmentul 8
(22, 23), unde distingem un subsegment anterior,
mijlociu i posterior, i la nivelul segmentului 4, unde
sunt descrise subsegmentele 4a i 4b. Elementele
pediculului hepatic sunt coninute n pars vasculosa a
micului epiploon i grupeaz vena port, arterele
hepatice i cile biliare extrahe- patice, ca elemente
principale, i nervii i vasele limfatice ca elemente
accesorii. Vena port aduce n ficat sngele venos
provenit din poriunea sub-
diafragmatic a tubului digestiv, pancreas i splin. Are
o lungime de 8-10 cm i un diametru de 1,5-2,0 cm.
Trunchiul venei porte se dirijeaz oblic n sus, la
dreapta i n fa, ncrucind oblic vena cav
inferioar, ntre acestea gsindu-se hiatusul Winslow,
ncrucieaz faa posterioar a doude- nului unu i
trece prin marginea dreapt (liber) (17) a micului
epiploon, unde este elementul cel mai posterior. La
nivelul hilului hepatic, vena port se divide n dou
ramuri (stng i dreapt) i apoi intr n parenchinul
hepatic. Ramura dreapt a venei porte este scurt i
continu direcia trunchiului principal, iar ramura stng
mai lung se desprinde aproape n unghi drept,
recurbndu-se apoi nainte pentru a se termina prin
recesul Rex.
Arterele hepatice
Arterele hepatice au o dispoziie care prezint o
mare variabilitate (24). Astfel trebuie avut n vedere
vascularizaia ficatului primitiv prin intermediul: arterei
hepatice stngi (ramur a coronarei stoma- hice),
arterei hepatice medii (ramur a trunchiului celiac) i a
arterei hepatice drepte (ramur a arterei mezenterice
superioare). n distribuia obinuit (76%) se constat
absena arterelor hepatice stng i dreapt i prezena
unei artere hepatice comune medii, ramur a trunchiului
celiac, care dup emergena arterei pancreatico-
duodenale ia numele de artera hepatic medie (proprie)
(5, 7, 8). Pe parcursul traiectului su artera hepatic
medie d mai multe colaterale: arterele pancreatico-
duodenale superioare, artera piloric i artera cistic. n
alte situaii artera hepatic medie vascularizeaz numai
ficatul drept sau stng, vascularizaia ficatului restant
fiind asigurat fie printr-o arter hepatic stng (10%),
fie printr-o arter hepatic dreapt (11 %).
Cile biliare extrahepatice
Reprezint poriunea arborelui biliar vizibil la
examenul colangiografic, exceptnd ampula Vater (25,
26, '27). Canalul hepatic stng i drept se unesc la
nivelul convergenei biliare formnd calea biliar
principal (hepatocoledocul). Cile biliare accesorii sunt
reprezentate de vezicula biliar i canalul cistic, care se
implanteaz n calea biliar principal la nivelul marginii
superioare a duodenului unu.
Canalul hepatic stng (1,5-3,5 cm) este format prin
unirea canalelor biliare ale segmentelor 2 i 3 deasupra
recesului Rex, primind pe parcursul tra-
iectului su 1-3 canale de la segmentul 4 i 1-2 canale
de la segmentul 1. Canalul hepatic stng, dispus iniial
desupra ramurei portale stngi, trece apoi anterior de
aceasta pentru a se uni cu canalul drept. Canalul
hepatic drept este format prin unirea a dou canale
sectoriale: anterior (vertical) i posterior. Se gsete
anterior de ramura portal dreapt i evolueaz
extrahepatic, vertical, avnd un traiect scurt (0,5-2,5
cm) unindu-se cu canalul hepatic stng la nivelul feei
anterioare a ramurii portale stngi sau a bifurcaiei
venei porte, deasupra i la dreapta bifurcaiei arterei
hepatice. Ramura dreapt a arterei hepatice
ncrucieaz faa posterioar a hepato-coledocului la
originea acestuia. Convergena biliar formeaz un
unghi variabil ntre 70 i 90, n situaia n care canalul nervul retrocoledocian, din care provin un filet pentru
stng este n cvasitotalitatea cazurilor orizontal i
prezint o condensare numit placa hilar. Aceast
particularitate permite abordul extrahepatic al canalelor
biliare n cursul reparaiilor biliare. Calea biliar
principal are o lungime de 8-10 cm i un diametru de
4-10 mm i coboar la nivelul marginii libere a micului
epiploon, pe faa anterioar a venei porte, n dreapta
arterei hepatice medii i la acelai nivel. Variaiile
anatomice ale canalelor biliare sunt diverse (28, 29) i
relativ frecvente (32%), ceea ce impune, n anumite
situaii, necesitatea efecturii unei colangiografii n
preoperator sau intraoperator (5). Vascularizaia
arterial a cii biliare principale provine n special din
artera pancreatico-duodenal superioar dreapt, din
care emerg dou arteriole principale, paralele, care
evolueaz la stnga i respectiv la dreapta
hepatocoledocului (30).
Circulaia limfatic
Se realizeaz prin dou reele: superficial i
profund. Reeaua limfatic superficial dreneaz limfa
provenit din spaiile interlobulare superficiale
(subcapsulare) spre: pediculul hepatic, ganglionii
retroxifoidieni supradiafragmatici (prin ligamentul
suspensor), ganglionii retrocavi i interaorticocavi
(limfaticele din regiunea postero-inferioar) i ganglionii
celiaci (prin ligamentul coronar stng). Reeaua
limfatic profund dreneaz limfa fie spre pediculul
hepatic, urmrind pediculul portal n interiorul capsulei
Glisson, fie spre ganglionii latero- cavi
supradiafragmatici, urmrind traiectul venelor hepatice.
La nivelul pediculului hepatic, exist dou canale
limfatice paralele cu vena port. Canalul drept, satelit
cii biliare principale strbate ganglionul cistic,
ganglionul intercisticohepatic (Qunu), apoi prin
ganglionii retroduodeno-pancreatici superiori se dre
neaz n ganglionii periaortici. Canalul stng, satelit al
arterei hepatice, ntlnete n traiectul su 2-3 ganglioni
limfatici, drenndu-se n ganglionii celiaci (5).
Inervaia ficatului
Inervaia ficatului provine n cea mai mare parte din
plexul celiac, dar i din ganglionii semilunari i trunchiul
pneumogastricului. Se disting dou plexuri nervoase
distincte: anterior (periarterial) i posterior. Plexul
anterior, provine din partea stng a trunchiului celiac i
realizeaz o reea n jurul arterei hepatice medii i a
ramurilor sale, inervnd ficatul stng. Plexul posterior,
este format din 3 sau 4 trunchiuri nervoase bine
individualizate, care provin din partea dreapt a
trunchiului celiac i inerveaz ficatul drept. El conine
canalul cistic i nervul extern al veziculei biliare
(Latarjet); un grup retro- port format din 2-3 nervi i un
nerv retroarterial (8).
FIZIOLOGIA FICATULUI
Hepatocitele sunt celule nalt difereniate,
prezentnd numeroase funcii: metabolice, sintetice, de
stocare, catabolice i excretorii.
Funcia metabolic. Ficatul este organul central
implicat n homeostazia glucozei, rspunznd rapid la
fluctuaiile conceraiei acesteia n snge. n cazul unui
metabolism ncetinit, excesul de glucoza sangvin este
untat n ficat pentru a fi stocat n glicogen, iar n cazul
unui metabolism accelerat, ficatul menine nivelul
glucozei sangvine prin glico- genoliz i
gluconeogenez din aminoacizi, lactat i glicerol.
Funcia de sintez. Majoritatea proteinelor serice, cu
excepia imunoglobulinelor, sunt sintetizate n ficat.
Albumina deine rolul primordial n meninerea presiunii
oncotice plasmatice, scderea acesteia n afeciunile
hepatice cronice, contribuie la apariia edemelor i a
ascitei. n insuficiena hepatic, scderea nivelului
protrombinei i fibrino- genului sintetizate de hepatocite,
determin apariia unor hemoragii severe. Celulele
endoteliale ale ficatului produc factorul VIII, fiind
raportat o ameliorare a hemofiliei dup transplantarea
hepatic. De asemenea, complementul i ali reactani
ai fazei acute sunt secretai de ficat, ca, de altfel, i
anumite proteine ce intervin n legarea fierului, cuprului
i vitamina A. Boala Wilson, caracterizat printr-o
dezordine a metabolismului cuprului, asociat cu un
deficit de producie a ceruloplasmei n ficat, este
 curabil prin transplantare hepatic. Funcia de
stocare. La nivelul ficatului sunt stocate: glicogen,
trigliceride, fier, cupru i vitamine liposolubile. O stocare
excesiv, poate determina afeciuni hepatice grave, ca
glicogenoza de tip IV i hemocroma- toza. Funcia
catabolic. Anumite substane endo-
9 l
gene (hormoni, proteine serice) sunt catabolizate n
ficat, meninnd o balan ntre producia i eliminarea
acestora. Ficatul are un rol primordial n de- toxificarea
organismului de substane xenobiotice ca:
medicamente, produse chimice, anumite substane ce
provin din mediul nconjurtor i probabil
produi ai metabolismului bacteriilor intestinale.
Funcia excretorie. Principalul produs excretat de ficat
este bila, sub forma unei mixturi apoase a bilirubinei
conjugate, srurilor biliare, fosfolipidelor colesterolului i
a electroliilor. Bila pe lng excreia bilirubinei ca
produs de degradare a hemului, are un rol important n
absorbia intestinal a grsimilor, n imunitatea
mucoaselor digestive prin coninutul de IgA i particip
la circulaia enterohe- patic (31, 32). Metabolismul
bilirubinei i principalele 5 mecanisme de producere a
icterului sunt prezente n figura^ 4.