Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANATOMIA FICATULUI
Ficatul este cel mai voluminos viscer. Cântăreşte în medie la cadavru 1400 –
1500 grame, la omul viu este cu 500 – 700 grame mai greu datorită sângelui pe
care îl conţine. Este situat în etajul supramezocolic. El ocupă o lojă delimitată:
inferior, de colonul şi mezocolonul transvers; anterior, lateral şi posterior de
peretele abdominal şi de baza toracelui; superior de diafragm; medial loja hepatică
comunică larg cu loja gastrică.
A
A
B
La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept şi altul stâng.
Separaţia lor este indicată pe faţa diafragmatică a organului prin inserţia
ligamentului falciform, cu lobul drept mult mai voluminos decât lobul stâng. Pe
faţa viscerală linia de separare între cei doi lobi este dată de şanţul sagital stâng.
Faţa viscerală este aproximativ plană şi priveşte inferior, posterior şi spre
stânga. Pe această faţă se găseşte o regiune deosebit de importantă – hilul ficatului.
Pe suprafaţa acestei feţe se observă trei şanţuri dispuse în forma literei “H”. Sunt
două şanţuri cu direcţie antero-posterioară: şanţul sagital stâng şi şanţul sagital
drept. Şanţul sagital stâng separă lobul anatomic drept de cel stâng. Este împărţit în
două segmente: anterior şi posterior. Porţiunea anterioară a şanţului conţine
ligamentul rotund al ficatului. Porţiunea posterioară a şanţului conţine ligamentul
venos al lui Arantius. Şanţul sagital drept are, de asemenea două segmente.
Segmentul anterior reprezentat de fosa veziculei biliare şi posterior denumit şanţul
venei cave inferioare. Cele două segmente sunt separate printr-o punte de
parenchim hepatic, numită procesul caudat. Al treilea şanţ este transversal şi poartă
numele de hilul hepatic pentru că prin el trec elementele pediculului hepatic.
Prezenţa acestor trei şanţuri împarte faţa viscerală a ficatului în trei zone. Pe
laturile şanţurilor sagitale se găsesc două zone marginale (dreaptă şi stânga), iar
între ele o zonă mijlocie.
Zona mijlocie este împărţită de hilul ficatului în doi lobi: lobul pătrat situat
anterior de hil şi lobul caudat, posterior (Fig. 4).
Structura ficatului
Artera hepatică asigură un debit sanguin de 20% - 25% sânge oxigenat, faţă
de un debit de 75% - 80% asigurat de vena portă. Artera hepatică se divide în cele
două ramuri terminale ale sale: dreaptă şi stângă. Din ramura dreaptă se desprinde
artera cistică.
Venele hepatice formează pediculul eferent. Ele culeg sângele adus în ficat
de vena portă şi artera hepatică. Sângele drenat din lobuli prin venele
centrolobulare, trece în venele sublobulare, până când dau naştere la trei vene
hepatice: stângă, mijlocie şi dreaptă şi care se varsă în partea superioară a porţiunii
hepatice a venei cave inferioare.
Segmentaţia ficatului
Surgery)
ABCESUL HEPATIC
Etiopatogenie
Abcesul piogen apare de cele mai multe ori secundar unui proces septic
general sau de la nivelul cavității abdominale. Este rezultatul incapacității ficatului
de a elimina o inoculare bacteriană. Cele mai frecvente căi de inoculare bacteriană
sunt vena portă, arborele biliar, artera hepatică extensia de la un proces infecțios din
imediata vecinătate și trauma.
Diagnostic clinic
În timpul examinării clinice, cele mai frecvente semne sunt febra și iritația
peritoneală localizată în hipocondrul drept (40-70% din cazuri).
Diagnostic paraclinic
Ecografia abdominală este una dintre cele mai bune metode de diagnostic
în cazul abcesului hepatic. Este utilă în 80-95 % din cazuri datorită faptului că
poate diferenția leziunile hepatice solide de cele chistice.
Complicații
Epidemiologie
Etiopatogenie
Diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic
Teste de laborator
Eozinofilia sangvină. Hipereozinofilia periferică este de scurtă durată şi
scade odată cu dezvoltarea chistului, aşa că apariţia ei este legată de începutul
bolii. În cazul în care eozinofilia iniţial ridicată, apoi revenită la valori normale,
creşte din nou, ea arată o fisurare a chisturilor, fiind deci vorba de o
hipereozinofilie anafilactică. Rareori eozinofilia parazitară depăşeşte valori de 10
% din formula leucocitară. Ea este întâlnită la circa 30 – 50 % din bolnavii cu
hidatidoza hepatică.
Intradermoreacția Cassoni este o reacţie produsă de injectarea
intradermică a 0,10 – 0,20 ml de antigen hidatic. Acesta provoacă o reacţie
cutanată anafilactică, ce se traduce prin apariţia unei papule de 1-2 cm cu zone de
eritem în jur, care apare la 30 de minute de la injectare (reacţia precoce). Reacţia
tardivă, ce poate apare la 24 - 48 de ore este de tip eritematos, mai puţin valoroasă
şi mai rară. Absenţa reacţiei imediate arată absenţa bolii hidatice cu o marjă de
eroare de circa 3 %. Sensibilitatea metodei este apreciată la valori ce variază de la
autor la autor între 60 – 80 %. Reacţia Casoni nu este întotdeauna concludentă,
după unii autori în 25 % din cazuri ea rămânând negativă, alteori pozitivându-se
nespecific.
Imunoelectroforeza
Metoda se bazează pe formarea unui arc specific de precipitare (numit “arc
5”), produs prin interacţiunea dintre serul bolnavului cu chist hidatic, deci cu un
titru de anticorpi antiechinococcotici ridicat, cu un antigen hidatic, comparat cu un
martor.
În 1967, Capron a raportat prezenţa unui antigen specific pentru
E.granulosus în lichidul hidatic recoltat de la un cal şi care apare la
imunoelectroforeză ca o bandă cu o morfologie şi localizare caracteristică, atunci
când este testat cu ser de la bolnavii cu chist hidatic. A denumit aceasta bandă
“arc-ul 5” datorită poziţiei ei în imunoelectroforeza clasică.
Antigenul este obţinut, astăzi, prin recoltarea lichidului hidatic de la bovine
sau ovine infectate. Lichidul recoltat este concentrat prin ultrafiltrare, precipitatul
obţinut este dializat şi liofilizat.
După difuzarea antigenului hidatic într-un gel de agaroză, metoda permite
individualizarea diferitelor fracţiuni antigenice obţinute prin precipitări în arc
specific, obţinute cu serul studiat.
Acest test se pozitivează doar în cazul bolnavilor cu E.granulosus şi
E.alveolaris, de aceea el este deosebit de valoros.
Acest test reprezintă atât un mijloc de diagnostic, prin specificitatea sa
absolută, cât şi un test de urmărire postoperatorie, negativându-se la 3-4 luni după
intervenţie, în absenţa recidivei.
Investigatii imagistice
Tomografia computerizată
Această metodă modernă are o valoare incontestabilă în diagnosticul
chistului hidatic hepatic. Numeroase studii comparative arată superioritatea acestei
investigaţii faţă de echografia abdominală în ceea ce priveşte sensibilitatea şi
specificitatea, care atinge 98 %. De asemenea metoda este superioară echografiei
în stabilirea cu maximă precizie a localizării chistului. Nu este necesară injectarea
unei substanţe de contrast pentru diagnosticul echinococcozei heaptice, dar este
utilă în cazul existenţei unor complicaţii, mai ales comunicările chistobiliare.
Dezavan-tajele rezultă din costul ridicat al aparaturii şi al examinării şi iradierea
pacientului (Fig. 16, 17).
Clinicii II Chirurgie)
Tratamentul chirurgical
Înaintea efectuării oricărui gest operator, toţi autorii sunt de acord că este
necesară sterilizarea conţinutului chistic. Aceasta se face prin puncţia şi aspiraţia în
circuit închis, în condiţii de izolare perfectă a câmpului operator, a conţinutului
cavităţii hidatice, urmate de introducerea unei substanţe paraziticide, ce poate fi
formol 2-4 %, alcool 95 ˚, nitrat de argint 0,5 % sau soluţie hipertonă de NaCl (20-
33 %).
Metode
conservatoare
Chistotomia simplă
Chistotomia simplă constă în puncţionarea chistului, sterilizarea conţinutului
prin formolizare sau alcoolizare şi evacuarea lui. Intervenţia poate fi practicată
doar în chisturile mici, neinfectate, cu lichid clar.
Transplantul hepatic
La majoritatea pacienţilor cu hidatidoza hepatică, problema este rezolvată
prin exereza totală sau parţială a chistului. Există, însă, un grup restrâns de pacienţi
la care procedeele chirurgicale uzuale nu rezolvă insuficienţa hepatică acută sau
cronică. În aceste cazuri, bine selecţionate, sunt autori care indică transplantul
hepatic ca unică metodă de rezolvare a chistului hidatic cu insuficienţă hepatică
Metode
complementare
1. Adenomul benign
Este o formațiune tumorală ce proliferează din plin parenchim hepatic. Este
rar întâlnit, predominant la femeile tinere (20-40 ani), frecvent asociat utilizării de
contraceptive orale. Raportul femei/bărbați este de 11:1. Adenomul benign este de
obicei unic, bine delimitat, de dimensiuni mari (pana la 30 cm în diametru), dar au
fost descrise și cazuri de adenoame multiple (adenomatoza) la aproximativ 12-30%
dintre pacienți. Din punct de vedere histologic este alcătuit din cordoane de
hepatocite dispuse anarhic, fără spații porte și elemente canaliculare. Hemoragia și
necroza intratumorală sunt des întâlnite în cazul adenoamelor hepatice.
Simptomul cel mai frecvent este reprezentat de durere în hipocondrul drept
și poate indica ruptura adenomului în cavitatea peritoneală datorită unei hemoragii
intracapsulare.
1. Carcinomul hepatocelular
Carcinomul hepatocelular reprezintă 80% din totalul tumorilor maligne
primare hepatice și este printre cele mai răspândite cancere în lume. Incidența
carcinomului hepatocelular este în strânsă legatură cu cea a hepatitei B, zonele
geografice cele mai afectate fiind Sud-Estul Asiei și Africa. Carcinomul
hepatocelular este de 2 până la 8 ori mai frecvent întâlnit în rândul bărbaților decât
al femeilor, deasemenea incidența crește odată cu înaintarea în vârstă.
Etiopatogenie
Anatomie patologică
Diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic
Tratament
2. Colangiocarcinomul intrahepatic
Colangiocarcinomul intrahepatic este o tumoră ce se dezvoltă din epiteliul
ductelor biliare intrahepatice. Reprezinta 6-13% din totalul colangiocarcinoamelor.
Cel mai important factor de risc il reprezintă leziunile de colangită sclerogenă. Alți
factori etiologici sunt boala chistică coledociană și angiocolita recurentă.
Simptomatologia este similară carcinomului hepatocelular. Icterul poate să
apară in 25% din cazuri.
Diagnosticul este stabilit pe baza investigațiilor radiologice (ecografie,
tomografie computerizată, RMN) ce decelează o masă tumorală intrahepatică
hipodensă, cu sau fără dilatări de căi biliare intrahepatice. Examenul de laborator
va decela uneori valori crescute ale markerilor tumorali CEA si CA 19/9. Spre
deosebire de carcinomul hepatocelular, valoarea alfafetoproteinei este normală.
Tratamentul de elecție este rezecția hepatică cu excizia completă a tumorii.
Aceasta este posibilă in aproximativ 60% din cazuri, inoperabilitatea fiind stabilită
în cazul invaziei structurilor adiacente ficatului sau adenopatia masivă în
ganglionii hilari. Chimio și radioterapia sunt considerate în general ineficiente în
cazul acestei patologii.
Prognosticul este rezervat, chiar și în cazul exciziei complete a tumorii.
Supraviețuirea la 5 ani este de 34%.