A.

AI{ATOMIA FICATULUI
IRNEL POPESCU, SORIN ALEXANDRESCU

AI{ATOMIA MORFOLOGICA
Anatomia morfologicd sau ,,clasicd" a ficatului reprezintd anatomia descriptivd a acestuia, care se bazeazd pe aspectul exterior aI ficatului. Locahzat

in etajul

supramezocolic al cavitSlii

abdominale, subdiafragmatic drept, ficatul are forma jumdtafi superioare a unui ovoid, seclionat de-a lungul axului sdu mare de un plan oblic orientat postero-anterior, de sus in jos qi de Ia stAnga spre dreapta, av6nd astfel extremitatea mai mare situatd in dreapta. Are o consistenfd fermelasticd gi o plastic rtate care ii permite sd se muleze pe fa[a inferio ard, a hemidiafragmului drept qi pe viscerele invecinate. Dimensiunile, volumul gi greutatea sa au o variabilitate mare care depinde de vdrstd, tahe, sex, dar qi de cantitatea de sAnge confinutd (care se coreleazd cu
fazele digestiei).

Figura 5L.1. Fata superioard a ficatului: 1. lobul sting hepatic; 2.Iigamentul rotund; 3. lobul drept hepatic.
3

Ficatului i-au fost descrise doud fete (superioard sau drafragmaticd si inferroard sau viscerald),
separate printr-o margine inferioard (sau anterioard).

Fa{a superioari sau diafragmaticl vine in

raport cu diafragmul, iar in porliunea anterio ard, cu coastele VI-X in dreapta gi VII-VIII in st6nga, precum gi cu peretele anterior abdominal. La unirea treimii st0ngi cu cele doud treimi drepte ale felei diafragmatice se gdsegte inserlia ligamentului falciforrn, cate imparte ficatul intr-un lob stAng gi unul drept, ce nu au corespondenld reald, in anatomia funcfionald hepatica [ 1] (fig. 5 I . 1). Fa[a inferioaril sau viscerali vine in raport cu

Figura 51.2. Fata inferioard a ficatului: l. lobul stdng hepatic; 2. foseta vezicn biliare; 3" lobul pdtrat; 4. hilul hepatic; 5. lobul lui Spiegel;6.lobul drept hepatic.

regiunea antrald, cu porliunea superi oard qi descendentd a duodenului (D 1 qi D2), cu capul pancreasului, cu partea superi oard a felei anterioare a rinichiului drept, cu glanda suprarenald dreaptd gi colonul transvers gi este orientatd posterior, inferior gi spre stAnga" Pe
aceastd fald se observi doud ganfuri sagitale unite printr-un $anl transversal, care ueeazd aspectul literei ,,H" qi delimtteazd patru zone l2l 6g. 51 .2).

$an[ul sagital stdng prezrntd doua por]iuni: una anterio ard,, rcprezentatd de ganlul venei ombili cale, in care se gdsegte ligamentul

rotund (care se intinde ?ntre

peretele

anterior abdominal qi frcat, inser6ndu-se pe porliunea anterio ard a ramului st6ng al venei porte). Ligamentul rotund se formeazd dupd naqtere, prin tromb ozarea gi obliterarea venei ombilicale.
553

cardinald posterioard dreaptd (care ulterior devine

vena ombilicald qi vena

rcptez,entatd de fisura ligamentului venos , la nivelul cdreia se afla ligamentul venos a\ lui Arantius. Acesta se forme azd dup6 nagtere, prin obliter area gi ftbrozarea ductului venos atr lui Arantius, eare, la ffit, este un canal de legdturd ?ntre

una posterioarb,

una la dreapta, la locul ?n care foseta veztcri biliare interse cteazd" marginea inferio ard (determinatd, de fundul colecistului), purtdnd numele de incizura cistica.

Una Xa stdnga, acolo unde gan{ul

ligamentului rotund interse cteazd marginea ard, aceasta purt6nd numele de incizu r a ligamentului rotund Mijtoacele de fixare, prin care ficatul este menfinut in pozigia sa normal6, sunt reprezentate de [a] (fie. 51.3):
inferio

vena cava inferio ard) t3].

$anlul sagital drept prezintd, de

doud pdr,ti:

asernenea,

parte anterio arl, rcprezentatd de foseta vezicri bili are (care corespunde patului

1:

vezicii biliare).

O parte posterioard, reprezentatd de ganful

venei cave inferioare (impresiune determinatd de vena cava inferio ard la nivelul parenchimului hepatic).

$anlwl transversal mdsoar6, 6-7 cm lungime $i cm ld1ime qi corespunde hilului hepatic (ponta hepatis) pe unde intrd gi ies, ?n gi din ficat, elementele pediculului hepatic (vena portd, arteru hepaticd proprie, canalul hepatic, limfatice, nervi). Cele patru zone delimitate de aceste trei ganluri

11

sunt urmdtoarele:

O parte dreapt6, situatd la dreapta ganlului sagital drept corespunzdnd por{iunii din lobul drept localizatd lateral de foseta
vezicii biliare.

Fig. 51.3. Mijloacele de fixare ale ficatului: 1. ligamentul triunghiular stAng; 2. vena cavd inferioard; 3. ligamentul
triunghiular drept.

parte centrald, anterio ard, situati ?ntre foseta vezicri biliare (la dreapta), fisura ligarnentului rotund (la stAnga) qi hiXul

hepatic (posterior), care

corespunde

,,lobului pdtrat" descris clasic. O parte central5 posterioard, situatd ?ntre ganful venei cave inferio are (la dreapta), fisura ligamentului venos (la st6nga) gi hilul hepatic (anterior), corespunzdnd lobului caudat (sau al lui Spiegel). O parte stAngd, situatd medial de gan,tul sagital st6ng gi corespunzdnd lobului st6ng hepatic descris ?n paragraful referitor la fa[a superi oard a ftcatului.

Marginea inferioari sau anterioari

ficatului separd cele doud fele ale acestuia in porliunea anterio afi, gi are un traiect oblic
ascendent de la dreapta spre st6nga . La nivelul sdu
se observd doud rncizuri [3]:

Vena cavd inferioard, care prin intermediul venelor hepatice asigurd frxarea posterioard, a ficatului. Aderenlele laxe frenohepatice (denumite qi ,,ligament f,renohepati e"), care asigurd fixarea por{iunii posterioare a felei diafragmatice a ficatului la partea verticald a diafragmului. Ligamentul rotund care se intinde de la ombilic pind la ramul stAng al venei porte (pe care se inserd la nivelul recesului R.ex) gi care ia nagtere prin obliter area venei ombilicale. Ligamentul falcforffi, dispus sagital , eare ,,suspend6" ficatul de diafragm, se forme azd, prin reflexia peritoneului parietal de la nivelul diafragmului gi peretelui anterior abdominal pe fala superi oard a ficatului. Are form6 triunghiulard,
marginea sa superi oard (convexa) intrnzdndu-se de

pe fa\a inferio ard, a diafragmului, din apropi erea venei cave inferio are, pand la nivelul fetei

554

posterioare a peretelui anterior abdominal. Prezintd

doud foile peritoneale care delimiteazL, la nivelul la care se rdsfr6ng pe suprafa[a ficafului, marginea hepaticd a ligamentului falciform (concav6) eare se intinde de la inctzura ligamentului rotund (anterior) pdnd la nivelul la care cele doud foile se indepdrt eazd una de alta (posterior) gi se continud cu foilele superioare ale ligamentului coronar. La

ramurile nervului vag care se distribuie ficatului gi, atunci cAnd exist6, o arterd
hepaticd st0ngd din arteragastricd stdngd;

pars flaccida are

bursei omentale;

structuri sublire

qi

fonne azd peretele anterior

aI vestibulului

pars vasculosa cate con{ine elementele pediculului hepatic qi forme azd peretele
anterior aL foramen epiplooicum (foramen Winslow). Uneori, micul epiploon se prelungegte spre dreapta printr-o lamd find ce se intinde de la colul vezicli biliare pdnd Ia porfiunea superioard a
duodenului (?n unele cantn qi p6n5 la colon), aceasta

nivelul marginii anterio are a ficatului (in dreptul incizurii ligamentului rotund) intre foilele ligamentului fatrcifonn se gdseqte ligamentul rotund. Ligamentul coronar prezintd doud foile: foila superi oard care are o porfiune dreaptd ce continud posterior foila dreapti a ligamentului falciform qi o porfiune st6ngd ce continud foila stdngd a ligamentului falcifoffn. foita inferio ard care prezintd o porfiune dreaptd gi alta st0ngd, care iau nagtere prin reflexia peritoneului parietal posterior pe
fa[a inferio ard a frcatului.

rcprezentind ligamentul hepato-duodenal (sau

cistico -duodenal sau infundibulo-duodeno-colic).

A|{A.TOMIA FUNCTTONALA
Anatomia funclionald a ficatului se bazeazd pe distribufia intrahepaticd, a elementelor pediculului

El se continud anterior cu ligamentul falcifoffn. Ligamentele triunghiulare drept gi stdng se forme azd prin reunirea celor doud foile (superioard qi inferio ard) ale ligamentului coronar la nivelul celor doud extremitafi ale acestuia" Ligamentul hepatogastroduodenal (micul epiploon) este o structurd peritoneald care face legatura intre ficat, pe de o parte gi esofag, stomac qi prima por{iune a duodenului, pe de altd parte.

hepatic sau portal (vasculo-biliar) gi a ramurilor tributare sistemului venelor hepatice [5, 5]. Pediculul hepatic (portal)
Reuneqte vena port6, aftera hepaticd (elemente
vascul

are aferente ficatului)

qi

calea biliard
aproximativ

principald,.

Artera hepatici (AH) asigurd

propo4ie de circa

25% din fluxul sanguin hepatic qi participd in

50o/o la oxigenarea ficatului [7]. Cel mai frecvent artera hepaticd comund este ram din trunchiul celiac, avdnd inilial un traiect orizontal, Ia nivelul cdruia emite artera gastroduodenald. Apoi se indreaptd cranial cdtre hilul hepatic, d6nd nagtere arterei gastrice drepte

rnargine dreaptd care invelegte elementele pediculului hepatic gi se continud

Prezintd
posterior inser6ndu-se pe ligamentul venos al lui Arantius, de unde cele doud foile peritoneale se reflectd spre st6nga qi spre dreapta tapet6nd fa[a inferio ard, a lobului st6ng gi cea anterio ard a lobului caudat, o margine diafragmaticd aflatd intre fa[a posterioard a lobului st6ng hepatic qi bordutr drept al esofagului abdominal $i o margine eso-gastro-duodenald care se intinde de Ia marginea dreaptd a esofagului abdominal, de-a lungul micii curburi a stomacului, pAnS la nivelul felei superioare a primei po4iuni a duodenului. Acest ligament prezintd trei porfiuni: pars condensa care are o strucfura fibroasa ;i
reprezintd partea superio ard, (eso-hepaticd)
a

(piloricd.), dupd care devine arterd, hepaticd proprie cate se divide in doud ramuri: artera hepaticd stdnge (AHS) continud tratectul ascendent in extremitatealaterald stingd a ligamentului hepato-duodenal, emite cdteva ramuri mai mici pentru lobul caudat, dupd

micului epiploon. La acest nivel se gdsesc

parenchimul hepatic la nivelul extremitilii st6ngi a placii hilare, unde se divide, de reguld, intr-un ram medial (pentru segmentul 4) gi un ram lateral care la rdndul lui se imparte ulterior
555

care pitrunde

in

in

doud ramuri (pentru segmentul 2 gi segmentul 3) t8l. Mai rar aceastd diviziune se poate face la nivelul hilului (fig. 5l.g; artera hepaticd dre aptd, (AHD) are un traiect
mai lung, ascendent gi cdtre dreapta, trecAnd inapoia canalului coledoc gi a canalului
hepatic drept. Uneod, ramul pentru segmentul

sd ?nlocuiascd artera hepaticd dreaptd (,,replaced right hepatic artery"). in cazul prelevdrti hemificatului drept in vederea transplantului, va fi obligatoriu prezervatd,
rar ?n cazul hepatectomiilor drepte trebuie

$i aceasti

arterd poate sd

fie accesorie

sau

4 se poate desprinde din

dreapte (fig. 51.4).

aftera hepaticd

ligaturatd separat. intre artera hepaticd dreaptd (ram din afiera mezentericd
superioard) qi cea stdngd (provenind din trunchiul celiac) poate exista uneori o
anastomozd.

numeroase varia[ti ale vascul artza[iei artenale a ficatului, care au o importanfd deosebitd mai ales in transplantul hepatic. Sinteti zdnd atdt anatomia normald cdt qi variantele mai des intAlnite, Hiatt gi colaboratorii t9] descriu 6 tipuri de vascul arrzalie artertaId, a ficatului: Tipul 1: este cel prezentat anterior Tipul 2: ?n care existd o afterd, hepaticd stdngd cu originea ?n artera gastricd stdngd (coronard). Aceasta are traiect prin micul epiploon gi pdtrunde in parenchimul hepatic la nivelul recesului Rex. Atunci c6nd existd un ram st0ng bine reprezentat din artera hepaticd comund, aceastd artefi, este accesorie, dar uneori ramul stdng aI arterei hepatice comune poate lipsi complet, situafie in care aceastd arterd reprezintd singura sursd de vascul arizalie arteriald, a hemificatului st6ng (,,replaced lnft artery"). in ultima situafie, ligatura arterei emergente din gastrica stAngd (mai ales in cursul unor gastrectomii) trebuie evitatd, ?ntruc6t poate
sd determine nectozd hepaticd,. De asemenea,

Au fost descrise

Tipul 4: in care sunt intdlnite ambele

variante prezentate anterior atdt ramul hepatic stAng din artera gastricd stdngS, cdt
artera mezentericd superi oat6. Tipul 5: ?n aceasti situalie artera hepaticd comund are originea in artera mezentericd,

gi ramul hepatic drept din

hepatic artery"), tar la nivelul pediculului hepatic se afld posterior de vena port6, emilOnd insd aceleaqi ramuri (a. gastro-duodenald qi a. gastricd dreaptd) inainte de a se bifurca in cele doud ramuri terminale - drept qi st0ng. Aceastd vartantd, in care ficatul nu primegte nici un tam din trunchiul celiac, este mai
rard.

superi

oard (,,totally replaced

in

cursul operafiilor

in

care este necesard

efecfuarea manevrei Pringle, aceastd arterd trebuie clampatd sep arat, iar afunci cAnd este necesard prelevarea hemificafului stdng sau a segmentelor 2-3 pentru transplant, ea trebuie neapdrat cons ewatd. Tipul 3: cdnd existd o arterd, hepaticd dreaptd care iqi are originea in artera mezentencd superi oard,. De obicei emerg en[a sa se

produce Ia nivelul primilor centimentri ar arterct mezenterice superi oare) ulterior av6nd un traiect ascendent, posterior de CBP gi lateral de vena portd, pdtrunzdnd in ftcat la extremitatea dreaptd a pldcii hilare.
556

comuni provine direct din aortd, este extrem de tar intdlnit. intruc6t arterele hepatice sunt de tip terminal, ligatura uneia determind ischemia teritoriului pe care-l irigd,, fapt observat prin schimb area de culoare a parenchimului hepatic aferent. Cu toate acestea, datofitd oxigenului adus de sistemul port gi faptului cd existd colaterale (care pitrund in ficat prin ligamentele triunghiulare, falciforrn, coronar), ligatura unei artere hepatice poate sd nu se soldeze cu necraza completd a teritoriului aferent. Vena port[ (VP) asigurd crcca 7 5% din fluxul sanguin al ficatului qi particrpd in propo4ie de aproximativ 50% Ia oxigen area ficatului. Se forme azd la nivelul fefei posterioare a istmului pancre atic prin unirea venei mezenterice superioare cu trunchiul spleno -mezenteric Ai are un traiect

Tipul 6: c6nd artera hepaticd

ascendent de circa 8-9 cm. Inilial este situatd retropancreatic qi ulterior la nivelul pediculului hepatic intr-un plan posterior fa!6 de coledoc gi de artera hepaticd. inainte de a se divide in cele doud ramuri (dreapta gi st0ngd) mai primegte un afluent

ramul drept prezintd varialtrmai importante: ramurile pentru secliunile paramediand

vena portd stdngd (VPS) are un traiect orrzontal de circa 4 cffi, pdtrunzdnd in ficat la nivelul extremitAfii stAngi a pldcii hilare, unde se divide intr-un ram Iateral (pentru segmentul II) gi un ram care se curbeazd spre anterior (aga-numitul reces al lui Rex), de la nivelul cdruia iau naqtere ramurile pentru segmentele III gi IV. Se observd agadar, cd modul de diviziune al venei porte stdngi diferd de cel al arterei hepatice st0ngi , fapt ce are implic a[Ii in segmenta[ia ficatului. Astfel gcoala francezd (Couinaud) [ 10, 1 1] ia in calcul atunci c6nd prezintd, segmentalia ficatului, modul de diviziune al venei porte, in timp ce ?n gcoala americ and (Healey-Schroy) reperul utilizat pentru segmentalia ficatului este reprezentat de modul de diviziune al arterei hepatice gi aI cdilor biliare U2l (fig. 51.7). La nivelul hilului emite constant cdteva ramuri pentru segmentul I (lobul caudat) (fig. 51.6, 51.7) qi rareori un ram pentru segmentul IV. vena portd dreaptd (VPD) are un traiect de numai 0,5-1 cm gi intrd in frcat la extremitatea dreaptd a placii hilare. La nivelul hilului emite un ram pentru procesul caudat gi dupd ce pdtrunde in parenchimul hepatic se divide in doud ramuri pentru cele doud secliunt ale hemificatului drept anterioard (VPDA) qi posterioard (VPDP). in afaru acestui tip de distribulie a venei porte (care este cel mai frecvent int0lnit), s-au observat o serie de varialii anatomice ale aceste ia l7l: ' ramul stang prezintd vanalIi care se referd in special la numbrul ramurilor segmentare. Dacd pentru segmentul 2 intAlnim in general un singur rarr\, ramurile pentru segmenful 3
sunt cel mai adesea in numdr de doud sau trei, iar pentru segmentul 4 pot exista plnd la zece ramuri (care pot fi dispuse in doud planuri

vena gastricd st0ngd.

gi posterioard pot avea origine distinctd din trunchiul port (,,trifurcalia" venei porte) in circ a 20% din cazurcr, ramurile segmentelor 6 gi 7 pot avea origine separatd din porta dreaptd in peste 3A% din cazurt. Calea biliari principali (CBP) se forme azd imediat sub placa hilard prin conflu enfa canalelor
hepatice stdng $i drept. Ca qi celelalte elemente ale

pediculului hepati c, eanalul hepatic stdng este mai lung decAt canalul hepatic drept qi poate fi izolat mai ugor la nivelul hilului. Canalul hepatic st6ng (CHS) ia nagtere prin unirea unui canal biliar medial (de la segmentul 4) gi cu un canal biliar Iateral (care provine din unirea canalelor hepatice ale segmentelor 2 gi 3). Canalul hepatic stdng (CHS) primegte unul sau mai multe ramuri din segmentul 1. Canalul hepatic drept (CHD) primegte, la r6ndul lui, I-2 ramuri de la nivelul procesului caudat. Cele doud canale hepatice (drept gi st6ng) sunt confinute ?n grosimea plicii hilare, acesta fiind motivul pentru care, spre deosebire de artera hepaticd gi vena portd a cdror diseclie este factld, (intrucAt sunt legate de placa hilard doar prin lesut conjunctiv lax), disecfia canalelor hepatice este mult mai dificild, l7l. Ca gi in cazul arterei hepatice ;i al venei porte gi cdile biliare pot prezenta diferite variante anatomice [13], situalia cea mai frecvent intAlnitd fiind aceea in care unul din canalele seclionate drepte (anterior sau posterior) se deschide in
canalul hepatic stAng.

in pediculul hepatic cele trei elemente ale sale, artera hepaticS, vena portd qi CBP sunt separate. La nivelul hilului aceste trei elemente se divid, ramificafiile lor ajung in contact str6ns qi sunt invelite intr-o prelungire a capsulei hepatice denumitd teaca glissoniand,, cdpdtdnd denumirea de pediculi glissonieni. Toate ramificaliile pediculilor glissonieni sunt invelite ?n aceastd teacd fibroasd. Pentru a adopta o terminologie corectd trebuie linut cont de faptul cd vena portd este elementul principal al acestor pediculi, care se mai numesc, de aceeu gi pediculi portali. Astfel, Ia nivelul hilului se formeazd pediculii portali principali sau primari (drept gi st6ng) care se
557

anterior qi posterior)

[' il. f'

I

distribuie intrahepatic sec{iunilor (pediculi de ordinul 2, secundari, sectoriali sau secfionali) gi ulterior segmentelor hepatice (pediculi de ordinul 3, te4iari sau segmentari) (fig. 5l .4). in continuare vom descrie distribufia cea mai frecvent intdlnitd a pediculilor portali - a$a-numita ,,distribufie rnodald" care deterrnind segmenta[ia ficatului conform gcolii franceze (Couinaud) [10, 11]. Pediculul portal drept (PPD) este scurt (14 cm) gi dupd ce pdtrunde ?n parenchimul hepatic se divide rapid in doi pediculi
se

pand

la extremitatea

(aria

st6ngd a pldcii hilare

hilaro-porto-ombili

unghi de 90o-130o formAnd recesul lui Rex. De la acest nivel pps se

continud anterior cu pediculul portal anterior (medial) stang [10], considerat de couinaud drept pedicul de ordinul z, dar de alli autori

curbeazd, in

cald), unde

se

tot pedicul de ordinul

pedicul, Localizat

in

I I l5]. Din acest

ganlul longitudinal

cundari (sec{ionali)
8

stdng, se desprind pediculii pentru segmentele 3 gi 4. in prelungirea stangd a hilului, din zona unde se curb eazd PPS, se desprinde un pedicul portal unic pentru segmentul 2,

care rcprezintd sectorul posterior al

2

Figura 51.4. Distribulia pediculilor glissonieni la pdtrunderea in parenchimul hepatic (sunt reprezentate numai ramurile
portale gi canalele biliare).

hemificatului st0ng, fiind singurul sector care este atrcdtuit dintr-un singur segment conform anatomiei lui Couinaud [10, l5]. Fediculii portali dorsali (ai lobului caudat) sunt de reguld in numdr de trei gi emerg de pe fala posten oard a pediculilor portali primari drept (un singur pedicul care se distribuie procesului caudat) gi st6ng (doi pediculi care se distribuie por{iunii libere a lobului caudat). Aceastd distribulie a pediculilor glissonieni determinS imparfirea ficatului intr-un hemificat drept gi unul stang, patru sec{iuni sau sectoare gi opt segmente (chiar noud in opinia unor autori, care consideri cd porliunea parucavd a lobului caudat
constituie aga-numitul segment 9) [11, 14,16].

Pediculul glissonian drept anterior (PGDA)

se distribuie sec,tiunii anterioare (paramediane).

Se desprinde pe{pendicular de pe fala anterioard a pediculului primar drept, dupd care se

divide,lardndul lui, in doi pediculi ter{iari: Pediculul glissonian pentru segmentul (inferior sau ventral) Pediculul glissonian pentru segmentul

teritoriile prezefitate mai sus este datd, de ramificafiile triadei portale, delimitarea dintre aceste diviziuni este determinatd de cele trei vene hepatice principale. Acestea iau nagtere intrahepatic qi sunt tributare
venei cave inferioare.

Dacd imparfirea ficatului in

VET{ELE HEPATICE

(superior sau dorsal) Pediculul glissonian drept posterior (PGDP) se distribuie secliunii posterioare (laterale), gi se divide in doi pediculi te4i ari:

Pediculul glissonian pentru segmentul 6 (inferior sau ventral) Pediculul glissonian pentru segmentul 7 (superior sau dorsal) t 141 Pediculul portal stang (PPS) este mai lung decdt precedentul (31 cm) gi se intinde de

la nivelul bifurcafiei celor trei

s58

elemente,

Venele hepatice care rcprezintd calea de drenaj a sdngelui din frcat, sunt reprezentate de trei trunchiuri principale (venele hepatice dreaptd,, medie gi stAngd), precum gi de venele lobului caudat gi de cele accesorii ale lobului drept. Vena hepatici dreapti (VHD) are cel mai mare calibru gi o lungime de aproximativ 1112 cffi, dren6nd cea mai mare parte a sAngelui din hemificatul drept. Traiectul sdu corespunde scizurii laterale drepte a ficatului (prezentatd,

secfiunilor anterioard qi posteri oard ale hemificatului drept gi se varsd in vena cavd inferio afi, pe marginea dreaptd a acesteia,
care se deschide trunchiul comun aI venelor hepatice medie gi st6ngd. in traiectul sdu intrahepatic este desparfita de vena hepaticd medie prin pediculul glissonian (secfional) drept anterior (paramedian), in timp ce pediculul glissonian (secfional) drept posterior deasupra locului

mai jos) denumitd in prezent plan intersecfional drept. Primegte circa 11-tr2 ramuri de la nivelul

tant pentru identifi carea sa. Spre deosebire de vena hepaticd medie, vena hepaticd st0ngd are de obicei un trarect extrahepatic suficient de lung pentru a putea pennite abordul chirurgical
extraparenchimatos.

in

Venele lobului caudat dreneazd atdt por{iunea

(lateral) trece pe dinapoia venei. Nakamura qi Tsuzuki [15] au ardtat cd diametrul siu este
invers proporfional cu numdrul gi calibrul venelor

in mod particular al venei hepatice drepte inferioare (care, de regulS, dreneazd, segrnenful 6 direct in vena cavd inferioardl. Din acest motiv Burcoveanu t18] considerd cd vena hepaticd dreaptd ar trebui
hepatice accesorii,
denumitd vena hepaticd dreaptd dominantd.

liberd a lobului caudat (vene superioare gi mijlocii) cdt qi procesul caudat (vene inferioare) gi se varsd pe fafa anterio ard a venei cave inferio are. Numdrul tror este variabil, intdlnindu-se intre 1 $i 7 vene. Venele accesorii ale hemificatulmi drept sunt scurte gi asigurd in special drenajul segmentelor posterioare ale hemificatului drept. Dupd cum s-a menfionat anterior, numirul li calibrul lor sunt variabile, coreldndu-se cu calibrul venei hepatice drepte. Atunci cdnd vena hepaticd dreaptd nu are un calibru important existd aproape invariabil o vend hepaticd dreaptd posterioard de calibru mare (0,5-1,5 cm) care
dreneazd mai ales segmentele 6 Si 7 .

Vena hepatici medie (VHM) este consideratd axul vascular principal atr ficatului gi este situatd in planul scizurii principale (planul intersecfional median) care desparte hemificatul drept de hemificatul stdng (a se vedea rnai jos). Dreneazd sAngele de la nivelul segmentului 4 gi al secfiunii anterio are (paramediane) drepte. Se forme azd, ?n apropi erea fundului colecistului, are traiect pe deasupra bifurcafiei venei porte gi primegte mai multe ramuri colaterale la st6nga gi la dre apta. De obicei, se unegte ?n porliunea terminal5 cu vena hepaticd stdngd, vdrs6ndu-se impreund printr-un trunchi comun in vena cavd, inferio ard,. Traiectul sdu extrahepatic este foarte scurt, motiv pentru care din toate cele trei vene hepatice aceasta este cel mai dificil de tzolat gi secfionat, fiind recomandabil abordul
sdu intraparenchimatos.

numeroase colaterale, motiv pentru care ligatura uneia dintre ele nu se sold eazd de obicei cu necroza teritoriului pe care il dreneazd. in practic6,, dacd dupd ligatura care aceasta il dreneazd, ar complica foarte mult actutr chirurgical, parenchimul hepatic respectiv poate fi l6sat pe loc, in special atunci cdnd existd vene accesorii posterioare care ii asiguri pafiial

teritoriile venelor ' hepatice existS

Spre deosebire de pediculii glissonieni, intre

unei vene hepatice rczecfia intregului teritoriu pe

Vena hepaticl stflngI (VHS) asigurd drenajul segmentelor 2, 3 ;i pafiial 4. Are un traiect superfi cial, in majoritatea cazurilor unindu-se cu vena hepaticd medie, dupd cum a fost prezentat anterior. Este situatd in planul scizurii laterale stdngi , a cirei proiecfie pe suprafala ficatului corespunde unei linii care uneqte marginea st0n gd a venei cave inferioare cu mijlocul marginii stdngi a hemificatului stdng. Ligamentul venos al lui Arantius care se inserd la nivelul sdu reprezintd un reper impor-

drenajul I 19-22]. Planurile in care se afl6 venele hepatice poartd denumffea de scizuri portale, intrucdt delimtteazd, teritorii individuahzate prin distribufia pediculilor portali. Planurile la nivelul cdrora se afld pediculii portali se numesc scizuri hepatice. in afara acestora, mai prezintd importan[d, chirurgicald, planul transvers gi planul oblic de proiecfie hilara (fig. 51.5). Scizura port ald, dreapti (Planul intersecfional

drept conform terminologiei Brisbane) se intinde de la nivelul marginii drepte a venei cave inferioare p6nd Ia jumdtatea distanfei dintre patul colecistului qi marginea dreaptd a ficatului. in planul acestei scizuri care separd sectiunea anterio ard (paramediand) de cea posterioard (laterald) ale hemificatului drept se gdsegte vena hepaticd dreaptd. Planul interseclional drept forme azd un unghi de circa 30o cu
fa[a inferio ard a ftcatului.

5s9

Scizura portali medie (principall) (corespunzdnd in terminologia Brisbane planului intersecfional median) corespunde unui plan care separd hemificatul drept de cel stAng (qi implicit elementele vasculo-biliare ale pedicului portal principal drept de cele aIe pediculului portal principal stang). Se intinde de la mijlocul fosetei cistice pAnd Ia marginea st6ngd a venei cave inferioare suprahepatic (linia
Cantlie), la nivelul sdu aflAndu-se vena hepaticd medie. Acest plan formeazd, cu planul onzontal
un unghi de 7 5" deschis spre stdnga.

Planul oblic de proiecfie hilar[ este un plan care trece prin hilul hepatic $i interse cteazd fa[a diafragmatici a ficatului Ia nivelul vdrsdrii venelor hepatice in ven a cavd, inferio ard,. Acest
plan separd ficatul ventral anatomic Ai funcfional (segmentele 2-B), de ficatul dorsal (segmentele

I gi 9). Aceste din urmd segmente sunt denumite ,,ftcat dorsal" intruc0t se afld, posterior de pediculul portal, ?n strdnsd
legdturd cu vena cavd inferio ard (putdnd chiar

sd

o inconjoare in

unele cazurt), avdnd in

Scizura portali stffngi corespunde unui plan care se intinde de la marginea stAngd a venei cave inferio are pdnd, Ia un punct situat la mijlocul marginii laterale st6ngi a ficatului. in acest plan se gdseqte vena hepaticd stdng6. Scizura portald stdngd desparte segmentul 2 aI

acelagi timp pediculi aferenli gi eferenti proprii.

hemificatului st6ng, situat posterior,

segmentele 3 qi 4, situ ate anterior.

de

Scizura porto-ombilicall (planul interseclioal stdng) este singura scizurd care are expresie pe suprafafa externd a ficatului, frcdnd parte din categoria scizurilor hep atice (confine un pedicul glissonian gi nu o vend hepatica). Pe fa[a diafragmaticd, planul interseclional st0ng corespunde inserliei ligamentului falciforrn, iar pe fafa viscerald corespunde in jumdtatea anterioari inserfiei ligamentului ombilical qi in jumdtatea posterioard ligamentului venos al lui Arantius. Formeazd cu fala inferioard a ficatului un unghi de 45-55", deschis la stdnga gi desparte lobul
st0ng ,,clasic" (segmentele 2 Si 3) de segmentul 4.

Planul oblic de proiecfie a mai fost denumit qi ,,scrzrtrd dorsald", intrucdt corespunde unei scizuri hepatice veritabile. Din punct de vedere chirurgical acest plan este important in rezeclia izolatd a lobului caudat, in rezecfhle hemificatului drept sau stdng sau ale segmentelor din fiecare hemificat situate deasupra lobului caudat. Totodatd, tehnica de abord transparenchimatos

posterior

a pediculului hepatic

(Launois)

se

bazeazd pe deschiderea acestei scizuri.

Segmentafia ficatului (unitifile morfofuncfionale ale ficatului) conform $colii franceze Couinaud [10, I 1]
Scizura portald pnncipalS imparte ficatul intr-un hemificat drept (situat la dreapta acesteia) gi un hemificat stdng (situat la st6n ga acesteia). Scizura portalS dreaptd imparte hemificatul drept intr-un sector anterior sau paramedian (situat la stdn ga acesteia) gi un sector posterior sau postero-lateral (situat la dreapta sa). Sectorul anterior drept este impdr,tit de planul transvers intr-un segment inferior (segmentul V) gi unul superior (segmentul VID. Sectorul posterior drept este impdrfit, de asemenea, de planul transvers intr-un segment inferior (segmentul VI) qi unul superior (segmentul VID. Scizura portald stAngd imparte hemificatul stf,ng intr-un sector posterior gi unul anterior. Sectorul posterior sting, situat posterior de vena
hepaticd stdng6, este singurul sector alcdtuit dintr-un

Planul transvers (PT) se proiecteazd perpendicular pe hil gi corespunde pe fafa inferioard a

ficatului ganfului hilar prelungit atirt la dreapta cdt

gi Ia

stAnga p0nd

la cele doud margini

ale

ficatului, in timp ce pe fa[a superioard nu are nici un fel de expresie. Acest plan imparte secfiunea anterio ard (paramediand) a hemificatului drept intr-un segment ventral (segmentul 5) gi unul

dorsal (segmentul 8), secfiunea posterioard

(laterala) a hemificatului drept intr-un segment ventral (segmentul 6) gi un segment dorsal (segmentul 7), rar segmentul 4 intr-un subsegment anterior 4b qi un subsegment posterior 4a. Degi unii autori 123] au descris
chiar o aga-numitd ,,scizurd transversd", Couinaud

l22l nu recunoaqte existenta unei asemenea scizuri (care ar trebui sd fie de tip port) intrucdt ea nu este traversatd de nici o vend hepaticd.
560

singur segment (segmentul II). Sectorul anterior sting, situat la dreapta venei hepatice st0ngi, este imparlit de scrzvra porto-ombili cald intr-un segment lateral (segmentul III) qi un segment medial (segmentul IV) [25,261(fig. 51.6).

Figura 51.5. Proiectia scizurilor qi a celor 8 segmente pe

supr afa[a

ficatului.

Figura 5l'6' Reprezentarea schematicd a anatomiei func{ionale a ficatului. 1. vena cav6 inferioar6 gi cele trei vene hepatice; 2' ramul portal drept; 3. ramul portal stdng; A. scizura portald dreapt6; B. scizura portald medie; C. scirura portald st6ngd.

Segmentul I corespunde lobului Spiegel din anatomia clasicd qi poate fi consid erat o unitatate
separatd, care este

lob (pediculii sdi glissonieni provin direct

in acelagi timp segment, dar

posterior inconjurAnd ven a cavd inferio ard $i vine in raport anterior in partea stingd cu fa[a inferio ard

gi

din

pediculii glissonieni primari, tar venele sale se deschid direct in vena cayd, inferio ard). Este situat

IV, iar in parteadreaptd se continud cu parenchimul segmentelor VI gi VII 1261. porfiunea paracavd, a segmenfului I, impreund cu procesul caudat constifuie segmentul [X.
a segmentului

56r

Segmentul II este delimitrt la stAnga de marginea stAngd a ftcatului, la dreapta de scizura portoombili cald gi anterior de sclzuffa Laterald dreapt6. A$a cum s-a ardtat anterior, rcprezintd singurul segment atr sectorului posterior st6ng. Are un pedicul glissonian care se desprinde din pediculul portal principal stdngla nivelul recesului Rex qi este drenat
de ramurile dorsale ale venei hepatice stAngi.

Segmentul

VI

este delimitat

la stinga de sci-

zLra portald dreapta qi posterior de planul transvers.

Are un pedicul glissonian terfiar (ramul ventral sau inferior aI pediculului glissonian drept posterior) gi un drenaj venos asigurat de ramurile ventrale ale
venei hepatice drepte ;i de venele accesorii. Segmentul VII corespunde unei arii delimitatd la stdnga de scizura portald dreaptd qi anterior de planul transvers. Are un pedicul glissonian tefiiar

Segmentul Iil este cuprins intre marginea stAngi a ficatului (la stAnga), scizura portoonrbili cald (la dreapta) gi scizura Iaterald stAngd (posterior). Are un pedicul glissonian care provine din pediculul portal anterior st0ng (pediculul glissonian lateral ventral st0ng) gi este drenat de ramurile anterio are ale venei hepatice stdngi. impreund cu segmentul II forme azd lobul st6ng ,,clasic", unitate care nu corespunde ins6, conform anatomiei lui Couinaud, sectorului lateral aI hemificatului stdng. Segmentul IV, situat intre scizura portoombili cald (la stAnga) gi scizura port ald principalS (la dreapta), este subdivizat de cdtre planul transvers in subsegmentul anterior (IVb), care este mobil gi corespunde clasicului ,,lob pdtrat" gi subsegmentul posterior (IVa), care este fix gi vine in raport posterior cu ven a cavd inferio ard. Are un pedicul glissonian care provine din pediculul portal anterior stdng (pediculul glissonian medial ventral stAng), iar drenajul venos este asigurat de ramurile stAngi ale venei hep attce medii gi de vene intersegmentare. Teoretic, pediculul glissonian al segmentului IV se divide in doi pediculi care corespund celor doud sub-segmente ale sale (IVa gi IVb), dar in chirurgra curentd evidenfierea separatd' a
celor doi pediculi subsegmentan se face foarte rar. Segmentul V corespunde pe fa\a dtafragmaticd unei arii delimitatd La dreapta de planul scizurii portale drepte, la stdnga de planul scizurii portale principale gi posterior de planul transvers. Pe fa\a

(ramul dorsal sau superior aI pediculului glissonian drept posterior), iar drenajul venos este asigurat de ramuri dorsale ale venei hepatice
drepte gi de vene accesorii.

Segmentul VIII este delimitat la stdnga de scizura portald princip ald, Ia dreapta de scizura

portald dreaptd gi anterior de planul transvers. Segmentul VIII nu este reprezentat pe fa[a inferio ard a ficatului. Are un pedicul glissonian terfiar (ramul dorsal sau superior aI pediculului glissonian drept anterior), tar drenajul venos este asigurat de ramurile dorsale stdngi ale venei hepatice drepte qi de ramurile dorsale drepte ale venei hepatice medii (fig. 51.7).
Segmentafia ficatului conform $colii americane (Healey-Schroy) lI2l
Se baz eazd pe modul de diviziune intrahepatrcd

al arterei hepatice $i a canalelor bilrare. Ca terminologie, unitafile morfologice qi funcfionale care poartd denumirea de sectoare in clasific area francezd le corespunde in aceastd clasificare termenul de segmente, in timp ce
segmentele din clasific area Couinaud sunt denumite subsegmente in clasificarea Healey-Schroy.

La nivelul

hemificatului drept

nu existd

diferenfe in privinla segmentaliei ficatului, sectorului posterior drept Couinaud corespunzdndu-i segmentul

viscerald

a ficatului se proiecteazd de-a lungul

posterior Healey-Schroy, iar sectorului anterior drept Couinaud, segmentul anterior Saramedian) drept.

unei

ar:n triunghiulare delimitatd superior

dreapta de scrnrra portald dreaptd, la st6nga de scizura pofta16 principal[ qi av6nd varfulla nivelul fosetei vezicii biliare. Segmentul V are un pedicul

;i

Ia

in

schimb

, Ia nivelul hemificatului

st6ng,

glissonian tefitar (ramul ventral sau inferior al pediculului glissonian drept anterior) li este drenat de ramurile stAngi ventrale ale venei hepatice drepte qi de ramurile drepte ventrale ale venei hepatice medii.
562

linAnd cont de mo dalitillile diferite de diviziune de la acest nivel ale venei porte stAngi gi respectiv ale arterei hepatice stdngi qi canalului hepatic stAng, in clasifi carea Healey-Schroy segmentul lateral

st6ng este alcituit din segmentele II qi III Couinaud, in timp ce segmentul medial (paramedian) stdng este reprezentat de segmentul IV
Couinaud.

,, 1

Figura 51.7. Anatomia funcSonali a ficahrlui: L vena Wrldr;2. vena cavi inferioard" a. Ficatul ,,qc vivo,,. b. Ficatql ,,in vivou. Se remarcd modificarea axei venei hepatice drepte in funclie de dispozifia ficatului (,g vivo" sau ?n pozifie rrurld, - ,,in ivo,,); ,,in vivo" segmentele VI gi VII devin cu adevtrat posterioare gi nu posterolaterale.

La nivel

segmentar/subsegmentar

nu existi

anatomigti gi chirurgi prestigiogi au elaborat o noud terminologie in ceea ce privegte anatomia ficatului gi implicit denumirea rczec[iilor hepatice.
Segmentafia ficatului conform Conferinfei de Ia Brisbane l27l

diferenfe intre cele doud clasificdri. Datoritd inadvertenfelor gi confuziilor generate de aceste doud moduri diferite de impirfire a ficatului, in anul 2000, Ia Brisbane, un grup de

4, in timp ce secliunea laterqld stdngd este ahcdtuitd, din segmentele 2 gi 3;

segmentul
secfiunea mediald, stdngd prezinth doud terito-

rii: unul superior (4a) qi unul inferior (ab);

cele doud secfiuni stAngi (Iaterald qi

mediana) sunt separate prin planul intersec{ional stdng care corespunde scizurii porto-

ombilicale.

LIMFATICELE FICATULUI
Aproximativ jumdtate din limfa formatd in organism in condilii de repaus ia naqtere in ficat.
Limfa hepaticd este transp ortatd din spafiile perisinusoidale Disse (intre sinusoid qi cordoanele hepatocitare) prin doud sisteme: superficial qi profun d l2J.

Prevede c5: limita de demarcafie dintre hemfficatul drept ;i cel stdng este rcprezentatd de planul intersec{ional median (care corespunde scizurii

portale principale);

celor patru segmente hepatice descrise de Healey gi Schroy (numite sectoare de couinaud) le corespunde denumirea de secliuni; teritoriilor hepatice denumite subsegmente de gcoala americ and (sau segmente de cea francezdr) le corespunde denumftea de segmente hepatice; numer otarea acestora este
identicd celei din clasifi carea couinaud, dar se utilizeazd cifre arabe; secliuneq anterioard dreaptd este alcdtuttd, din segmentele 5 gi 8, iar secliunea posterioard dreaptd din segmentele 6 qi7; limita de dem arcalie dintre secfiunile drepte (anterioard gi posterioard) este reprezentatd, de planul interseclional drept (care corespunde scizurii portale drepte); secliunea mediald stdngd, spre deosebire de segmentalia qcolii france ze, curprinde numai

Limfaticele superficiale se gdsesc ?n lesutul de pe intreaga suprafald hepaticd qi dreneazd in patru direcfii: Spre vena cavd inferioard pdnd Ia ganglionii
subseros juxtacavi

Spre vena portd, ajungdnd

pediculului hepatic
Spre ganglionii paracardiali

in ganglionii

Spre ganglionii celiaci Limfaticele profunde forrneazd trunchiuri prin care limfa circuld in sens ascendent sau descendent: Trunchiurile ascendente insofesc venele hepatice, pdtrund prin hiatusul diafr agmatic al venei cave inferio are, ajungdnd pdnd, la ganglionii pericavi.

s63

Trunchiurile descendente conduc limfa spre ganglionii din pediculul hepatic.

Bircher I, Rtzzetto M, editors. oxford textbook of clinical hepatology. Oxford University Press, 1991
.

2. 3. 4.

voiculescu B. Anatomia ficatului. In: Popescu I, editor. Chirugia ficatului. Bucureqti: Editura Universitari,,Carol

INERVATIA FICATULUI
Plexul hepatic este alcdtuit in cea mai mare parte din fibre nervoase care provin din plexul celiac, dar qi din fibre provenind din ganglionii semilunari, din nervii vagr qi din nervul frenic. El are, agadar, atdt o componentd simpaticd, cdt gi una parasimpatica $i confin e atdt fibre aferente c6t gi eferente. Vasele sanguine au doar inervafie simpaticd, in timp ce ductele biliare au atdt
inervalie simp aticd, cdt gi parasimpatic d, l2l. Plexul hepati c prezintd trei componente: Parasimpaticd fibre vagale care se distribuie predominant musculaturii vezicti biliare

Davila",2004: Il-40. Albu I. Aparatul digestiv - ficatul. In: Papilian v, editor. Anatomia omului. Bucureqti: Editura Didactica gi
Pedago gicd,, 1982: 145-159.

Castaing D, Borie D, Bismuth H. Anatomie du foie et des

voies biliaires. Encycl Med Chir (Elsevier,

Techniques

Paris),

chirurgicales Appareil digestif 1997;

40-

5. 6.
7

760:l-10. Couinaud C. Lobes et segments hepatiques: notes sur I'architecture anatomique et chirurgivale du foie. Presse Med 1954; 62:709-712. Couinaud C. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson

Popescu

I.

1957

Rezeclia hepaticd.

In:

Popescu

I,

editor.

Chirurgia ficatului. Bucureqti: Editura

Univers itard

8. 9.

qi ductelor biliare gi au efect inhibitor sfincterul ductului biliar. Sinapsa

portale. Simpaticd
nea

pe cu

,,Carol Davila", 2004: 539-656. Healey JEJr, Schroy pc, Sorensen RJ. The intraheptatic distribution of the hepatic artery in man. J Int Coll Surg

neuronii postganglionari se face in spafiile

in coarnele laterale ale mdduvei T5-T9) ajung la plexul celiac pe calea nervilor splanhnici mari, fac sinapsd in ganglionii

fibrele preganglionare (cu origi-

celiaci cu cel de-al doilea neuron gi ajun g la ficat pe calea plexului hepatic situat in jurul
artercr hepatice.

Senzitivi - fibrele senzitive provin din ganglionii spinali T719 insofind fibrele simpatice, din ganglionii senzitivi ai vagului ?nsofind fibrele parasimpatice $i din nervul frenic (cele din urmd explicd durerea in umdrul drept in afecfiunile hepatobiliare gi apanfia sughigului prin intarea peritoneului hepatic) Plexul hepati c ate, de asemenea, o componentd anterio ard gi una posten oard,. Plexul hepatic anterior conline fibre mai ales din partea st6ngd a plexului celiac st6ng $i nervul vag drept, iar plexul

I9s3; 20(2): 133- r48. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgic al anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 1994;220:50-52. 10. Bismuth H. Surgical anatomy and anatomic surgery of the liver. World J Surg 1982; 6:3-9. 1 1. Couinaud C. Intrahepatic anatomy. Application to liver transplantation. Ann Radiol (Paris) 1994; 37:323-333. 12. Healey JEJr, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. AMA Arch Surg 1953; 66(5):599-616. 13. Gavrilescu S. Variante qi anomalii congenitale ale cdilor biliare extrahepatice cu implicafii chirurgicale. In: Juvara I, Setlacec D, Rddulescu D, Gavrilescu S, editors. Chirurgia cdilor biliare extrahepatice (tacticd gi tehnica).

hepatic posterior primegte fibre din ganglionul celiac drept gi din nervul yag stAng l2l.

Bucuregti: Editura MedicalS, 1989: 7-29. I. Surgical anatomy of the liver and types of liver resection. Romanian Journal of Gastroenterology 1997; 6:187 -193. 1 5. C6mpeanu I. Rezecfiile hepatice extraglissoniene. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului. Bucureqti: Editura Universitard,,Carol Davila" , 2004: 665-7 4l. 16. Couinaud C. The paracaval segment of the liver. HepatoBiliary Pancreatic Surg 1994; 2:145-151. 17. Nakamura S, Tsuzuki T. Surgical anatomy of the hepatic ' veins and the inferior vena cava. Surg Gynecol Obstet
14. Popescu
1981

; 152:$-5A.

18. Burcoveanu C. Bazele anatomice ale rezecfiilor hepatice.

In: Burcoveanu C, editor. Chirurgia cancerului hepatic

BIBLIOGRAFIE 1.
Bismuth H, Aldridge HC, Kunstliger M. Macroscopic anatomy of the liver. In: Mclntyre N, Benhamon JP,

primar gi secundar.Iagi: Editura Terra Nostra, 2002: 5,80. 19. Hardy KJ. The hepatic veins. Aust N Z Surg 1972;42:ll-14. 20. Ou QJ, Hermann RE. Hepativ vein ligation and preservation of liver segments in major resections. Arch Surg 1987; 122:1 198- 1200.

s64