CAPITOLUL 9

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI

I. DATE GENERALE

Ficatul este cea mai voluminoasă glandă a tubului digestiv, fiind situat în
jumătatea dreaptă a etajului supramezocolic, subdiafragmatic. Având structură
parenchimatoasă, de consistenţă ferm - elastică, forma şi aspectul său exterior
diferă la cadavru faţă de omul viu, fapt care a fost unul dintre sursele de confuzie şi
dispută între anatomişti şi chirurgi.
Greutatea sa medie de 1500 de grame este variabilă în special în raport cu
talia.

II. EMBRIOLOGIE

Ficatul se dezvoltă începand cu săptamâna a IV-a de viaţă intrauterină din

mugurele hepatic, unul dintre cele trei componente ale mugurelui hepato-cistic.
Acesta provine din peretele intestinului primitiv, are origine endodermală şi se află
între foiţele mezenterului ventral.
Din mugurele hepatic se dezvoltă hepatocitele şi mucoasa canalelor biliare
intrahepatice, a canalelor biliare lobare drept şi stâng şi a canalului biliar hepatic
comun.
Dezvoltarea ficatului are loc în strânsă legatură cu septul transvers (origine
mezodermală), relaţie ce se păstrează şi după naştere sub forma contactului direct
dintre ficat şi diafragm (la nivelul ariei nuda).
Din septul transvers se formeaza:
 Capsula Glisson
 Septuri conjunctive intrahepatice
 Capilare sinusoidale hepatice
 Cellule hematopoietice

III. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Având forma jumătăţii superioare a unui ovoid asimetric dispus transversal

cu extremitatea mai voluminoasă în partea dreaptă, ficatului i se descriu:

 Faţa superioară sau diafragmatică

 Faţa inferioară sau viscerală
 Marginea inferioară sau anterioară
A. Faţa superioara sau diafragmatică este convexă şi are raporturi cu:
- diafragmul
- ultimele arcuri costale
- porţiunea superioară a peretelui abdominal anterior
Pe această faţă se gaseşte ligamentul falciform dispus în plan sagital la
unirea celor două treimi drepte cu treimea stângă, delimitând astfel:
- lobul hepatic drept
- lobul hepatic stâng

Figura 1 – Faţa diafragmatică a ficatului

1. Lobul stâng
2. Ligamentul rotund
3. Lobul drept

B. Faţa inferioară sau viscerală este relativ plată şi are raporturi cu:
- antrul gastric şi duodenul I şi II
- faţa anterioară a pancreasului
- faţa anterioară a rinichiului drept şi glanda suprarenală dreaptă
- unghiul drept (hepatic) al colonului
Pe această faţă se evidenţiază două şanţuri antero - posterioare (sagitale)
unite în porţiunea mijlocie printr - un şanţ transversal, aspect care a fost asemănat
cu cel al literei H.

Figura 2 – Faţa viscerală a ficatului

1. Vena cavă inferioară
2. Lobul lui Spiegel
3. Ligamentul rotund
4. Lobul pătrat
5. Vezica biliară
6. Canalul hepatic comun
7. Vena portă
8. Aria nuda
 a. Şanţul antero - posterior drept este realizat de:
- foseta veziculei biliare, anterior
- şanţul venei cave inferioare, posterior

b. Şanţul antero - posterior stâng este realizat de:

- şanţul ligamentului rotund, anterior, ligament care conţine vena
ombilicală obliterată după nastere
- şanţul ligamentului venos Arantius, posterior, ligament rezultat
din fibrozarea ductului venos omonim care la făt uneşte vena
ombilicală cu vena cavă inferioară

c. Şanţul transversal uneşte cele două şanţuri sagitale (drept şi stâng), fiind
reprezentat de hilul hepatic, locul de intrare sau ieşire a elementelor pedicului
hepatic (vena portă, artera hepatică proprie, canalele hepatice drept si stâng, vase
limfatice şi nervi).

Aceste trei şanţuri delimitează patru arii:

1. Aria dreaptă situată lateral de şanţul sagital drept, aparţine lobului

drept hepatic
2. Aria stânga situată medial de şanţul sagital stâng, aparţine lobului
hepatic stâng
3. Aria centrală anterioară, corespunde lobului pătrat
4. Aria centrală posterioară, corespunde lobului caudat Spiegel

Marginea inferioară sau anterioară accesibilă examenului clinic prin

palpare, paralelă cu rebordul costal, prezintă două scizuri:
- Incizura cistică ce corespunde fundului veziculei biliare
- Incizura ligamentului rotund, locul unde acesta abordează ficatul

IV. MIJLOACE DE FIXARE

Ficatul este menţinut în loja sa prin conexiunile sale vasculare şi
peritoneale:
A. Vena cavă inferioară este coafată de parenchimul hepatic la nivelul
şanţului sagital posterior drept. Conexiunea celor două organe este realizată prin
intermediul venelor hepatice.
B. Ligamentul rotund, ca relicvat embrionar merge de la ombilic până la
marginea anterioară fixându-se la nivelul recesului Rex (corespunzător ramului
stâng al venei porte).
C. Ligamentul falciform, dispus sagital pe faţa diafragmatică între cei doi
lobi, fixează ficatul la diafragm. Este format din două foiţe peritoneale care
posterior au traiect divergent, continuându-se cu foiţele superioare ale
ligamentului coronar.
 D. Ligamentul coronar are două foiţe superioare (dreaptă şi stângă) care
continuă ligamentul falciform şi două foiţe inferioare care iau naştere prin reflexia
peritoneului parietal posterior pe faţa inferioară a ficatului.
La dreapta venei cave inferioare, cele două foiţe drepte ale ligamentului
coronar (superioară şi inferioară) rămân îndepărtate delimitând o zona hepatică
extraperitoneala (area nuda).

Figura 3 – Loja hepatică

1. Peritoneu
2. Aria nuda
3. Vena cava inferioară
4. Esofag
E. Ligamentele triunghiulare drept şi stâng reprezintă extremităţile
dreaptă respectiv stângă ale ligamentelor coronare.

F. Ligamentul hepato-gastro-duodenal (micul epiploon) este o formaţiune

peritoneală care uneşte faţa viscerală a ficatului cu esofagul, stomacul şi duodenul
I, căreia i se descriu cranio-caudal, trei porţiuni:

a. Pars condensa sau ligamentul eso-hepatic are o structură mai densă şi

conţine o variantă de arteră hepatică stângă, ram al arterei gastrice stangi.

 În aproximativ 15% din cazuri această arteră hepatică stângă reprezintă sursa
principală de vascularizaţie a hemificatului stâng, situaţie în care ea trebuie
prezervată. Cele mai frecvente intervenţii în care se ridică această problemă sunt
cele care vizează polul gastric superior (hernie hiatală, boală de reflux gastro-
esofagian), unde se impune secţionarea pars condensa şi cele cu viză hepatică,
când (manevra Pringel trebuie asociată cu clamparea acestei artere).

b. Pars flacida este o foiţă transparentă, paucivasculară

c. Pars vasculosa conţine elementele pedicului hepatic şi formează peretele

anterior al hiatusului Winslow.
V. VASCULARIZAŢIE

Circulaţia sângelui la nivelul ficatului are un aspect particular generat de

fiziologia acestei glande anexe a tubului digestiv şi de reunirea circulaţiei arteriale
(artera hepatică proprie) cu cea venoasă portală, ca circulaţie aferentă pentru ca
circulaţia eferentă să fie reprezentată de venele hepatice aferente venei cave
inferioare.
A. Artera hepatică proprie este ramul terminal al arterei hepatice
comune, ram al trunchiului celiac.
Artera hepatică comună are un traiect orizontal de-alungul marginii
superioare a corpului pancreasului, emite artera gastro-duodenala (cu traiect
descendent) după care ascensionează spre pediculul hepatic.
Din această portiune se desprinde artera gastrică dreaptă (pilorică) după
care devine artera hepatică proprie.

In hilul hepatic se divide in doua ramuri:

 Artera hepatică stangă care pătrunde în parenchimul hepatic şi se
divide într-un ram medial pentru segmentul 4 şi unul lateral pentru
segmentele 2 şi 3.
 Artera hepatică dreaptă are un traiect mai lung trecând de obicei
posterior de canalul coledoc sau canalul hepatic drept.

Vascularizaţia arterială a ficatului este supusă unor numeroase variaţii

dintre care amintim:
a) Artera hepatică dreaptă cu origine în artera mezenterică superioară,
având traiect ascendent, lateral de vena portă.
b) Artera hepatică comună cu origine în artera mezenterică superioară,
având traseu posterior de vena portă, dar emitând aceleaşi ramuri gastro-
duodenală şi pilorică.
c) Artera hepatică comună cu origine direct din artera aortă.

B. Vena portă este elementul cel mai profund al pediculului hepatic,

posterior de canalul coledoc şi artera hepatică, primind un singur afluent, vena
gastrică stângă.
La nivelul hilului se divide în două ramuri, vena portă stângă şi dreaptă.
 Vena portă stangă (VPS) are un traiect orizontal de circa 4 cm, după
care se divide într-un ram lateral (pentru segmentul 2) şi un ram anterior
(pentru segmentele 3 si 4).
 Vena portă dreaptă (VPD) are un traiect mai scurt, de circa 1 cm şi
se divide în două ramuri, anterioară (Vena porta dreapta anterioara) şi
posterioară (Vena portă dreaptă posterioară).
În plus emite un ram pentru procesul caudat.
 Ramificaţiile portale sunt şi ele supuse unor variaţii anatomice, în special ramul
drept.
 C. Venele hepatice sunt reprezentate de trei vene hepatice principale
(dreaptă, medie şi stângă), la care se adaugă venele lobului caudat şi cele
accesorii ale lobului drept.

 Vena hepatică dreaptă are calibrul cel mai mare, traiectul său
corespunzând scizurii laterale drepte a ficatului (plan intersecţional drept
Brisbane).
Calibrul său este invers proporţional cu numărul venelor hepatice
accesorii.

 Vena hepatică medie corespunde scizurii principale (linia Cantlie),

care uneşte incizura cistică cu marginea stângă a venei cave inferioare.
În terminologia Brisbane corespunde planului intersecţional median.
Traiectul său extrahepatic este scurt, fapt care creează dificultăţi de izolare şi
secţiune, motiv pentru care este recomandabil a fi abordată în porţiunea
intraparenchimatoasă.

 Vena hepatica stângă are un traiect mai superficial unindu-se spre

vărsare cu vena hepatica medie. Este situată în planul scizurii laterale stângi, care
corespunde unei linii care uneşte marginea medială a venei cave inferioare cu
mijlocul marginii stângi a hemificatului stâng.

 La nivelul ei se inseră ligamentul venos Arantius, reprezentând astfel un reper

important de identificare a venei.

D. Circulaţia limfatică

Circulaţia limfatică a ficatului se realizează prin două sisteme - superficial

şi profund:

 Sistemul superficial este dispus pe suprafaţa externă a ficatului şi

drenează în patru grupuri ganglionare:

a. Ganglionii juxtacavi
b. Ganglionii pediculului hepatic
c. Ganglionii paracardiali
d. Ganglionii celiaci

 Sistemul profund drenează fie ascendent însoţind venele hepatice şi

vena cavă inferioară, fie descendent în ganglionii din pediculul hepatic.
VI. INERVATIA
Plexul hepatic conţine trei tipuri de fibre:

 parasimpatice – vagale cu destinaţie pentru musculatura vezicii biliare,

cu efect stimulativ al motilitaţii şi inhibitor al contracţiei sfincterului Oddi

 simpatice cu origine în măduva T5-T9 şi pe calea nervilor splahnici se

distribuie în jurul arterei hepatice

 sensitive – provin din ganglionii spinali T7-T9 precum şi din nervul

frenic.

 Această din urmă inervaţie explică durerea iradiată în umărul drept din
afecţiunile hepatobiliare.

VII. SEGMENTAŢIA FICATULUI

Discuţiile asupra anatomiei funcţionale a ficatului ilustreaza poate cel mai
bine diferenţele dintre anatomia clasică şi cea chirurgicală.
Pornind de la necesitatea realizării rezecţiilor hepatice, s-a constatat lipsa de
suprapunere a structurii vasculo-biliare intrahepatice peste morfologia externă.

 Poziţionarea şi denumirea segmentelor hepatice 6 şi 7 au suscitat discuţii în

raport cu axa venei hepatice drepte, diferită la omul viu faţă de cadavru. Astfel in
vivo aceste segmente devin cu adevărat posterioare şi nu postero-laterale, aşa cum
apar ex vivo.

Figura 4 – Segmentaţia ficatului

A. Ex vivo B. In vivo
 S-a încercat astfel delimitarea unor teritorii hepatice – sectoare, secţiuni,
segmente, subsegmente.

A. Şcoala franceză (Cuinaud) împarte ficatul în sectoare şi segmente

pornind de la ramificaţiile pediculilor portali. Un pedicul portal conţine ram portal,
ram arterial şi ram biliar, care au o distribuţie modală.
Scizura portală principală (linia Cantlie) corespunde în profunzime venei
hepatice medii şi împarte ficatul într-un hemificat drept şi un hemificat stâng.
Scizura portală dreaptă corespunde în profunzime venei hepatice drepte şi
împarte hemificatul drept într-un sector anterior sau paramedian şi un sector
posterior sau lateral.
Scizura portal stângă împarte hemificatul stâng într-un sector posterior şi
unul anterior.
Scizura porto-ombilicală este situată la dreapta scizurii portale stângi şi
împarte sectorul anterior stâng într-un segment lateral (3) şi un segment medial (4).
Planul de secţiune transvers este un plan perpendicular pe hil fără
reprezentare pe faţa diafragmatică şi fără să conţină vene hepatice.

Figura 5 - Segmentaţia ficatului Şcoala franceză Cantlie

 Din combinarea acestor scizuri rezultă patru sectoare şi opt segmente
hepatice numerotate de la I la VIII.
Sectorul postero-lateral este situat la dreapta scizurii portale drepte şi
cuprinde segmentele VI anterior şi VII posterior.
Sectorul anterior drept (paramedian) este situat între scizura portală
dreaptă şi scizura principală, cuprinzând segmentele V anterior şi VIII posterior.
Sectorul anterior stâng este situat între scizura principală şi scizura portală
stângă. Este împărtit de scizura porto-ombilicală într-un segment lateral III şi un
segment medial IV.
Sectorul posterior stâng este singurul sector alcătuit dintr-un singur
segment (II), fiind situat lateral de scizura portală stângă.
Segmentul I corespunde lobului Spiegel din anatomia clasică formând o
entitate distinctă care înconjură vena cava inferioară şi este în raport cu faţa
inferioară a segmentului IV în partea stânga şi cu segmentele VI şi VII în partea
dreapta.

B. Scoala Americană (Healey - Schroy) împarte ficatul în segmente şi

subsegmente în raport de ramurile de diviziune ale arterei hepatice.

În privinţa hemificatului drept nu există diferenţe de clasificare între cele

două şcoli, cu excepţia termenilor sector – segment (şcoala franceză) echivalent cu
segment – subsegment (şcoala americană).

În privinţa hemificatului stâng, diferenţele de diviziune provin din

elementul anatomic luat ca reper:
 Vena portă stângă se divide într-un ram lateral (pentru segmentul II) şi
un ram anterior (pentru segmentele II şi IV) – clasificarea franceză.
 Artera hepatică stângă se divide într-un ram lateral (pentru
segmentele II şi III) şi un ram medial (pentru segmentul IV) – clasificarea
americană.

C. Segmentaţia Takasaki. Conform acestei concepţii aportul sangvin al

ficatului provine din trei ramuri secundare ale pedicului hepatic, astfel încat
fiecare ram secundar alimentează un segment.
În consecinţă se delimitează trei segmente principale a căror corespondenţă
cu segmentele Cuinaud, este:

- segmentul drept (VI şi VII)

- segmentul mijlociu (V şi VIII)
- segmentul stâng (II, III şi IV)
- lobul caudat (I), care este alimentat direct din ramul primar.

Primele trei segmente sunt de aproape aceeaşi mărime, ocupând fiecare

circa 30% din volumul hepatic, restul de 10% revenind lobului caudat.
 Figura 6 - Segmentaţia ficatului după Takasaki

D. Conferinţa de consens de la Brisbane 2000

Figura 7 - Segmentaţia ficatului după Conferinţa Brisbane 2000

 Conferinţa de consens de la Brisbane 2000 prevede următoarele:

- planul intersecţional medial (PIM) este echivalent scizurii portale medii

sau principale şi corespunde la exterior liniei Cantlie

- planul intersecţional drept (PID) corespunde scizurii portale drepte

- planul intersecţional stâng (PIS) corespunde scizurii porto-ombilicale şi

desparte segmentul 4 de segmentele 2 si 3

- celor patru sectoare Cuinaud sau segmente Healey-Schroy le corespunde

denumirea de secţiuni

- segmentele hepatice Cuinaud sunt echivalente subsegmentelor şcolii

americane şi se vor numi segmente hepatice numerotate cu cifre arabe de la 1 la 8

- secţiunea posterioară dreaptă este alcătuită din segmentele 6 şi 7

- secţiunea anterioară dreaptă este alcătuită din segmentele 5 şi 8

- secţiunea medială stângă cuprinde numai segmentul 4 cu două teritorii -

superior 4a şi inferior 4b

- secţiunea laterală stângă este alcătuită din segmentele 2 şi 3