EVALUAREA PREOPERATORIE a PACIENȚILOR

cu PATOLOGIE ESOFAGIANĂ*

Generalități. Examen clinic

Explorarea imagistică
Examenul radiologic standard
Examenele radiologice de contrast
Computer tomografia
Rezonanţa magnetică nucleară
Tomografia prin emisie pozitronică (PET)
Ecografia
Examenul endoscopic1
Testele funcţionale
Manometria esofagiană
Testul pH-metriei (Tuttle)
Alte teste funcționale
Alte metode

*imaginile aparțin colecției Clinicii de Chirurgie Generală și Esofagiană ”Sf.Maria”

Patologia esofagiană este unanim recunoscută ca un domeniu medical relativ exclusivist, a cărei abordare
reclamă o supra-specializare chirurgicală. Dezvoltarea și perfecționarea diverselor tehnologii a permis
implementarea și apariția de noi metode de evaluare și investigație, o adevărata revoluţie tehnologică care îşi are
începuturile în anii `70 și care a făcut posibilă trecerea de la stadiu de concept la cea concretă, de apariție a unor
noi și moderne aparate de diagnostic. Consecința directă a făcut posibilă creşterea semnificativă a abilităţii de
diagnostic în general şi, în particular, în patologia esofagiană, pentru o evaluare cât mai completă preoperatorie,
permiţând o selecţie corespunzătoare a cazurilor şi „îndrumarea” către protocoale terapeutice adecvate. Efectul a
fost acela de a obţine rezultate post-terapeutice din ce în ce mai bune, cu o funcţionalitate cel puţin mulţumitoare
şi cu o scădere drastică a mortalităţii. Sesizarea acestei evoluţii a încurajat obţinerea unor noi achiziţii de
explorare paraclinică fie de perfecţionare a celor existente.
Evaluarea acestor pacienţi cuprinde două etape distincte care vor fi abordate separat: diagnostică (pre-
terapeutică) şi controlul rezultatelor (post-terapeutică).
Protocolul de evaluare preoperatorie pe care îl propunem are o baterie succesivă de investigaţii abordate gradual
şi diferenţiate în funcţie de tipul sindromului esofagian incriminat. De cele mai multe ori, aceşti pacienţi sunt
urmăriţi şi investigaţi în diverse servicii medicale care “trec” cu relativă uşurinţă peste etajul esofagian,
întârziind diagnosticul şi, implicit, un tratament într-o fază cât mai timpurie a patologiei.
Primul pas al oricărei tentative diagnostice este examenul clinic de specialitate, cooperarea interdisciplinară
gastroenterolog – orl-ist – chirurg – oncolog – radiolog – anatomo-patolog fiind considerată ca optimă. De o
importanţă deosebită este necesitatea adresabilităţii pacientului către servicii specializate, cu abilităţi în patologia
digestivă superioară (diagnostice ± terapeutice). Un excelent exemplu de evaluare clinico-diagnostică este
descris în patologia esofagiană malignă. Încadrarea unui bolnav în sindromul obstructiv esofagian deşi este
facilă, supoziţia diagnostică fiind uşor sugerată de motivaţia adresabilităţii la medic, acest lucru rămâne frecvent
doar un deziderat. Consecinţa este un diagnostic tardiv, medicul aflându-se în fața unui caz în stadiu avansat, ce
va face improbabilă cura operatorie curativă. Sunt două posibile entităţi clinice evocatoare9 pentru cele două
tipuri majore HP de cancer: adenocarcinom pe insule de metaplazie intestinală - pacient de vârstă medie sau
 2
peste, de regulă de sex masculin, cu lung istoric de boală de reflux sau cu hernie hiatală cunoscută, cu apariţia
unei disfagii selective pe fondul unei stări generale bune; cel de-al doilea tip clinic, pentru carcinom scuamo-
celular, se caracterizează prin pacient cu nivel socio-economic modest, consumator cronic de alcool şi fumător,
cu istoric disfagic şi scădere ponderală, aflat de cele mai multe ori într-un stadiu de boală avansat. Odată
orientaţi diagnostic, pasul următor aparţine paraclinicului.

Explorarea imagistică1-9
Examenul radiologic standard este executat de rutină în orice serviciu medical, avînd un potențial diagnostic
deloc de neglijat, atât al patologiei primitive esofagiene cât și al unor posibile complicații ale acesteia ori în
aprecierea stadialități din neoplazii. Aceste aspecte ce pot sugera o anume patologie esofagiană, ne îndeamnă să
credem că, în ciuda unei oarecare demonetizări, examenul radiologic simplu este obligatoriu dar cu realizarea
unei investigaţii de calitate, faţă-profil, grafie şi scopie. Depistarea unui corp străin radioopac (monedă – fig.nr.1,
aparat dentar, ace, etc) este extrem de facilă. O imagine hidro-aerică întinsă în axul esofagului care asociază
frecvent şi o lărgire a spaţiului mediastinal posterior este specifică acalaziei. Tot o imagine hidro-aerică, cu sediu
cervical sau toracic mediu, cu dezvoltare paraesofagiană și care dislocă trahea și parțial esofagul poate fi
evocatoare pentru un diverticul cu fenomene compresiv-retentive. Aspectul unei pungi cu aer rotund-ovalare,
uneori de dimensiuni impresionante şi eventual linie de nivel, situată retro-cardiac, sugerează o hernie hiatală
(fig.nr.2). Prezența unei disfagii supărătoare, de lungă durată, fără a fi sugestivă pentru patologii ce au specific
această simptomatologie (cancer, acalazie, diverticul), poate fi consecința unui anevrism aortic, ușor de
evidențiat pe o radiologie standard, mai ales în condițiile unei calcificări vasculare.
În patologia neoplazică esofagiană nu neapărat avansată, pot fi evidenţiate striuri largi retro-traheale, opacitate
hilară sau retro-cardiacă, nivel hidro-aeric în esofag. Examenele radiologice, fără a avea ceva particular, permit
în anumite condiţii aprecierea stadialităţii10, descoperind relativ frecvent determinări secundare pleuro-
pulmonare, osoase, etc., scutind chirurgul de eventuale surprize neplăcute intraoperator.
Nu în ultimul rând, radiologia standard este esenţială pentru identificarea unor patologii pleuro-pulmonare
secundare (ex. bronhopneumonii de aspiraţie) sau, de ce nu, a unor patologiilor concomitente cu etiologie
primară la acest nivel. Este sugestiv cazul unui pacient internat în clinică ca urmare a unei stenoze corozive ce
prezenta pe filmul toraco-pulmonar o imagine radio-opacă parahilar drept, interpretată ca un focar bronho-
pneumonic succesiv unor episoade de aspiraţie. Efectuarea unui examen bronhoscopic a revelat o tumoră
pulmonară ce a obligat la executarea unei pneumonectomii drepte, pacientul revenind ulterior în clinică pentru
reconstrucţie.
În concluzie, în ciuda limitelor sale evidente, radiologia standard rămâne o metodă în continuare utilă. Orice
leziune dubitabilă sau chiar lipsa unei descoperiri diagnostice evidente, impune investigaţii suplimentare,
excluderea sau descoperirea oricăror patologii de la acest nivel modulând strategia operatorie.

Examenele radiologice de contrast, în diversele sale variante, debutează de regulă în evaluarea esofagiană
prin cele două metode standard: radiografia şi radioscopia.Cele două tehnici sunt complementare permiţând, în
cazul primei, să evidenţieze detalii ce nu sunt observate în timpul explorării scopice (limitată ca timp) şi
respectiv, în cazul celei de-a doua, să observăm cele trei momente ale deglutiţiei în timp real (mod, durată).
Examinarea esofagiană se execută atât în ortostatism cât şi în decubit. Surprinderea unor detalii mucosale obligă
la efectuarea tehnicii cu contrast aeric: pacientul în ortostatism, în poziţie oblică posterioară stângă cu deglutiţia
rapidă a bariului. Consecinţa „blocării” aerului înghiţit în esofag va permite obţinerea unor imagini cu dublu
contrast ale reliefului mucos esofagian. Investigarea activităţii motorii obligă la explorarea în decubit, oblic
anterior dreapta, prin anularea influenţei gravitaţiei. Prin această tehnică sunt identificate leziuni precoce.
Indiferent de metoda utilizată, se vor urmări11 modificările de calibru ale esofagului, prezenţă peristalticii şi a
 3
pasajului bolului baritat, eventualele devieri axiale, modificările lizereului mucosal, posibila existenţă a unor
perforaţii esofagiene, prezenţa unor leziuni la distanţă (gastrice, duodenale), mai ales în condiţiile în care se
administrează substanţa radio-opacă şi pe calea gastrostomei (la pacienţii cu stenoze post-caustice). Se consideră
că aproximativ 20% din pacienţii cu ingestie de sodă caustică au concomitent şi leziuni gastrice, uneori atât de
severe, ce mimează aspectul unei linite plastice12. Orice bănuială în direcţia unei posibile fistule esofagiene
indiferent de etiologie contraindică utilizarea bariului13 datorită reacţiei granulomatoase şi fibropare secundare
pătrunderii acestuia în mediastin (fig.nr.3). Un alt efect neplăcut este cel al vicierii rezultatelor în explorările
imagistice ulterioare (ex CT). În aceste condiţii se recomandă utilizarea substanţelor de contrast hidrosolubile 14
(ex. Gastrografin) ori de câte ori avem bănuiala unei fistule esofagiene deşi rata diagnostică este redusă15 (rată de
eşec în 15-25% din fistulele toracice şi aprox.50 % în cazul celor cervicale). În cazul în care nu se confirmă
fistula esofagiană este recomandată şi folosirea de bariu. Obiectivarea aspiraţiei trasorului radio-opac în arborele
traheo-bronşic, în afara leziunilor fistulare, este consecinţa fie a leziunilor ce interceptează mecanismul
răspunzător pentru pasajul aero-digestiv faringo-laringian fie a unei regurgitaţii prin obstrucţie .
Imaginile radiologice caracteristice fiecărei patologii esofagiene vor fi prezentate detaliat în cadrul capitolelor
respective dar, pe scurt, vom enumera câteva aspecte minime, bine a fi cunoscute.
Unele patologii dermatologice (pemfigusul vulgar de tip mucos, lichen plan, discheratoza congenitală,
epidermoliza buloasă, etc) pot interesa, cei drept destul de rar, esofagul, cu apariția unei simptomatologii de tip
disfagic, consecință a unor leziuni stenotice. Cel mai adesea sediul lezional este faringian/esofag cervical iar
aspectul radiologic este destul de nespecific, constând într-o diminuare moderată a lumenului visceral, cu
opacifiere nesistematizată și alterarea deglutiției (timp II și III) ce apare ezitantă, dificilă, cu pierderea supleței
parietale. O evoluție rară din boala Crohn poate iniția și leziuni esofagiene, cu grade diferite de afectare
viscerală, evidențiabile radiologic și cu caractere relativ specifice: edem parietal, ulcerații aftoase sau de
profunzime ce pot determina chiar și fistule eso-aerice. Prezența unei interesări secundare a esofagului din
diverse alte patologii (ex. boala Chagas-Tripanosoma Cruzi, sindron Plummer-Vinson, etc.), determină o
plurivalență lezională imagistică dar cu o simtomatologie relativ univocă: prezența disfagiei.
O consecință a hipertensiunii portale, cel mai adesea din ciroza hepatică, poate fi apariția de varice esofagiene.
Prânzul baritat evidențiază de regulă pe esofagul distal defecte de umplere cu imagini filiforme, serpiginoase, cu
îngroșarea pereților esofagieni și întreruperea pliurilor mucosale.
Leziunile traumatice ale esofagului sunt facil identificate de prânzul radio-opac. Ruptura viscerală, contuzivă,
perforativă ori de tip spontan (sindrom Böerhaave), sunt revelate de pătrunderea trasorului în mediastin de aceea,
ori de câte ori bănuim o posibilă perforație, indicația inițială este de a se administra ca mediu de contrast o
substanță hidrosolubilă (ex.Gastrografin) și, ulterior în cazul infirmării leziunii, continuată investigația cu
deglutiția baritată. Asocierea unui emfizem subcutanat cervico-toracic, cu identificarea unui pneumo-mediastin
ori hidro-pneumo-torax vor ușura mult diagnosticul, mai ales în cazul leziunilor dubitabile.
Imagini non-specifice sunt cele furnizate de corpii străini impactați esofagian. Dacă pentru corpii străini radio-
opaci diagnosticul este la îndemână, o problemă delicată este identificarea celor inaparenți radiologic, cum sunt
eschilele osoase. De aceea, folosirea unui bol de vată bine îmbibat în bariu va evidenția, cu mare probabilitate,
sediul impactării acestuia (fig.nr.4). Oricum, asocierea endoscopiei este obligatorie, atât d.p.d.v. diagnostic cât și
terapeutic.
În grupa mare a tulburărilor de motilitate esofagiene, imaginile de contrast sunt esențiale diagnosticului. În
acalazie, în special în cea neglijată, esofagul are dimensiuni groteşti (megaesofagul grotesc sau în „şoşon”),
complet aperistaltic, cu evacuare mult întârziată şi care se îngustează terminal cu integritatea lizereului mucos, în
„cioc de flaut” (fig.nr.5). În boala diverticulară, bariul opacifiază punga diverticulului, făcând facil diagnosticul
printr-o imagine radiologică tipică: o ”herniere” saculară a peretelui esofagian, dispusă paraesofagian și în care
retenționează trasorul, eventual cu fenomen de compresie laterală pe esofagul subiacent coletului diverticulului
 4
(fig.nr.6 și 7). Spasmul difuz are drept caracteristică imaginea radiologică de contracție esofagienă non-
peristaltică: contracții segmentare apărute post-ingestional la nivelul esofagului, simultane, cu ”pseudo-
compartimentarea” lumenului visceral. De regulă SEI are un comportament motor normal deși sunt consemnate
și variații presionale extreme. Tulburarea motorie de tip ”nutcraker” esophagus evidențiază radiologic unde
peristaltice non-coordonate cu prezența simultană de contracții segmentare supraetajate, cu imagine sugestivă de
tip ”tirbușon” (fig.nr.8). Interesarea esofagului în sclerodermie este frecventă (peste 75% din cazuri), consecință
a fibrozei/atrofiei musculaturii netede din ⅔ distale ale esofagului. Tranzitul de contrast evidențiază un esofag
inert, aperistaltic, cu evacuare întârziată (”esofag de sticlă”), cu posibil reflux prin interesarea lezională și a SEI.
Alte tulburări motorii, cum sunt cele nespecifice, nu constituie un grup cu etiologie și diagnostic bine conturat ci,
mai de curând, un grup patologic ce au în comun anomalii ale manometriei esofagiene.
O patologie extrem de frecvent întâlnită este hernia hiatală. Indiferent de tipul herniar, imaginea este aceea a
unui segment gastric migrat trans-diafragmatic, în torace. Prezenţa sau lipsa cardiei supra-diafragmatic sugerează
tipul de hernie (fig.nr.9 și 10). Pentru a o induce pot fi necesare manevre de provocare, identice cu cele din
patologia de reflux (poate sau nu să însoţească herniile hiatale) cum ar fi Trendelenburg, Brombart, procubit cu
sac de nisip în epigastru. Un aspect radiologic particular din BRGE complicat este întâlnit în ulcerul esofagian,
imaginea grafică fiind cea a unei ”perle pe fir” (fig.nr.11). O altă complicaţie serioasă din boala de reflux este
strictura esofagiană, de regulă consecinţă a unui ulcer pe esofag Barrett, vindecat ulterior prin stenoză.
Radiologic se obţine o imagine de stenoză cu lungime variabilă, de la un simplu inel la un segment esofagian
întins, cu mucosa deloc anfractuoasă şi chiar netedă (dg diferenţial cu cancerul) sau uşor reticulară (creşte riscul
malignizării), asociind frecvent o hernie hiatală. O consecinţă particulară este inelul Schatzki (fig.nr.12), zonă de
strictură circumferenţială situată în zona de maximă agresivitate din BRGE (la joncţiunea dintre mucoasa
gastrică şi cea esofagiană, situată mai proximal) şi care pretează la diagnostic diferenţial cu alte cauze de
strictură: neoplazică, cicatrizarea unui ulcer esofagian, post-caustică, etc.
Stenoza post-caustică, deşi constituie o leziune cu mare particularitate morfologică de la caz la caz, are în mod
specific două tipuri esențiale imagistic: strictura, leziune stenozantă limitată (de sub 1cm ca întindere –
fig.nr.13) şi stenoza, leziune întinsă (> 1cm), având caracteristică îngustarea filiform-rigidă endo-lumenală a
esofagului, ca ”muşcat de molii” (moniliform – fig.nr.14) uneori pe toată întinderea esofagului, alteori după un
traiect mai lung sau mai scurt, urmat de stopul total fie de zone alternative de stenoză cu pungi saculare
esofagiene în care retenţionează trasorul radioopac (aspect „pseudo-diverticular” – fig.nr.15). Supraiacent zonei
stenotice poate apare o dilataţie esofagiană de cele mai multe ori moderată. Stenozele cu diametru în jur de 5 mm
pot trece neobservate la examenul radiologic de aceea asocierea endoscopiei va fi salutară. Prezenţa unei stenoze
înalte, la gura esofagului, este dificil de evidenţiat preoperator, lipsa obiectivării având consecinţe grave
deoarece poate duce la gesturi operatorii inutile. Marchand16 a insistat asupra unei examinări radiologice de mare
fineţe combinată cu tehnici de expunere adecvate (poziţia pacientului, mod de administrare al substanţei de
contrast, etc.) şi a sugerat o clasificare radiologică a stricturilor ce poate fi folosită ca ghid de management
terapeutic. În mâinile unui radiolog experimentat, la pacienţi purtători ai unor vechi cicatrici stenotice
postcaustice esofagiene, explorarea radiologică poate evoca posibila degenerare neoplazică.
În tumorile benigne (de regulă leiomiom) aspectul este cel al unui defect excentric spre lumen, cu mucoasa de
acoperire indemnă, de formă rotund-ovoidală, bine delimitată şi cu eventuale calcificări amorfe (fig.nr.16).
Pentru cancerul esofagian, cele mai frecvente forme (carcinom sau adenocarcinom) au un aspect morfologic cu
multe similarităţi: infiltrativ, ulcerativ, polipoid, superficial. Rata ridicată de depistare a unei leziuni (peste 95%)
asigură de cele mai multe ori diagnosticul, permiţând şi o evaluare modestă a stadialităţii prin aprecierea indicilor
T şi N din clasificarea TNM. Radiologic, leziunea infiltrativă este cea mai comun întâlnită, având caracteristic
îngustarea lumenului, de aspect circumferenţial, cu numeroase neregularităţi şi identaţii ale segmentului interesat
(fig.nr.17). În tipul ulcerativ leziunea are aspect meniscoid, delimitat de un inel periferic de contrast prin
 5
„fixarea” bariului iar în cel polipoid se identifică o masă tumorală ce determină un defect de umplere lumenală,
ce conţine adesea arii de ulceraţie prin necroză tumorală (fig.nr.18). Descoperirea leziunilor maligne incipiente
obligă la tehnica de cateterizare esofagiană după care se administrează prânzul baritat, urmat de insuflarea de aer
pe cateter. Se obţin astfel imagini cu dublu-contrast17 ce permit diferenţierea stricturii secundare refluxului
peptic, ce mimeză cu fidelitate leziunile maligne infiltrative cu dezvoltare murală. Yamada18 a obţinut imagini de
mare rezoluţie prin această tehnică, diagnosticând chiar forme de "early cancer"(!), motiv pentru care recomandă
tehnica ca metodă de screening.
Din păcate, cel mai frecvent sunt întâlnite imagini lacunare întinse (defileu rigid mai > 8 cm) tortuozităţi şi
angulări, devieri axiale importante (fig.nr.19), fistule eso-aerice, semne ale unei tumori avansate care a traversat
adventicea şi a interesat organele de vecinătate (fig.nr.20). Oricare din aceste imagini contraindică intervenţiile
rezecţionale lăsând loc celor de by-pass sau stentării.
Un rol deloc de neglijat al prânzului de contrast este cel al diagnosticului diferenţial. Diversele patologii care
au o semiotică asemănătoare sunt de regulă excluse de radiologia de contrast (ex. acalazie – cancer – stricturi –
stenoze diverse). Excepţional, tumori sau alte patologii toracice pot induce disfagie prin fenomene de compresie
esofagiană, etiologia fiind lămurită prin studiul baritat eventual CT. În mâinile unui radiolog experimentat, cum
ar fi la pacienţii purtători ai unor vechi cicatrici stenotice postcaustice esofagiene, explorarea radiologică poate
evoca posibila degenerare neoplazică.
Computer tomografia. Introducerea în practica curentă a CT a minimalizat beneficiile radiologiei standard.
Metoda îngăduie o evaluare tridimensională a relaţiilor esofagului cu structurile adiacente. Asistarea CT este
esenţială în cancerul esofagian şi mai puţin în celelalte patologii esofagiene, având un rol esențial în aprecierea
indicilor de stadialitate ai neoplaziei (T, N și M). Tehnica CT şi-a dovedit o oarecare eficienţă şi în aprecierea
răspunsului tumoral la terapia alternativă oncologică. Tipul uzual de CT are dezavantajul unei rezoluţii
moderate, decelând leziunile ocupatoare de spaţiu mai mari de un cm, precum şi o rată relativ ridicată a
artefactelor datorită mişcărilor respiratorii, consecinţă a timpului prelungit necesar pentru investigaţie.
Dezvoltarea tehnică a aparaturii tomografice a permis apariţia CT spirale, care are o viteză de lucru crescută şi o
calitate imagistică superioară. Ca exemplu, o scanare a întregului torace pe câmpuri la 1,25 mm se poate realiza
în cca 19 secunde, într-o singură perioadă de apnee, rezultatul nefiind viciat de mişcările respiratorii (fig.nr.21).
Administrarea unui mediu de contrast (ex. Omnipaque) este absolut necesară. Asistarea tomografică se adresează
zonelor de drenaj limfatic al esofagului precum şi regiunilor ce pot capta metastaze.
Pentru indicele N metoda are o sensibilitate între 48-74%19 în CT standard. În CT spiral20,21 sensibilitatea are o
creștere spectaculoasă, între 78 -93%, cu atât mai bună cu cât pacientul este încadrat într-un stadiu mai avansat.
Nodulii limfatici intratoracici şi abdominali cu dimensiuni de peste 1 cm, respectiv cei supraclaviculari de peste
0,5 cm, sunt consideraţi patologici. Orientarea diagnostică prin dimensiunea ganglionilor este insuficientă şi
generatoare de rezultate fals-pozitive sau negative, frecvent existând depozite metastatice în ganglioni cu mărime
normală aşa cum pot exista ganglioni cu volum crescut dar consecinţă a unor fenomene inflamatorii.
În evaluarea T acurateţea diagnostică se situează între 59-64%22 pentru CT standard. Utilizarea CT spiral21,23 a
îmbunătățit această valoare ajungând la cca 75 % pentru leziuni precoce dar în jurul a 90 % pentru leziuni mai
mari de 1 cm. În mediastinul superior se urmăreşte24 relaţia esofagului cu traheea, îngroşarea sau “dantelarea”
structurii adipoase de la acest nivel sugerând invazia tumorală în peretele membranos posterior, fie spre carină şi
bronhia principală stângă. Ocazional se poate obiectiva traiectul fistulos eso-aeric (fig.nr.22). Eventuala
interesarea a arcului aortic şi a arterei în traiectul său toracic este bine de urmărit, ştergerea limitei tisulare dintre
aceste structuri fiind semn al implicării tumorale vasculare (fig.nr.23). Raportul intim cu pericardul atrial stâng
poate favoriza invazia acestuia dar, ca urmare a mişcărilor contractile miocardice, este un eveniment rar posibil.
În cazul localizării distale inelul hiatal poate fi invadat de contiguitate, impunând rezecţia parţială diafragmatică.
 6
Cu o rată de sensibilitate de cca 76% , rolul cel mai important al CT standard este de a determina focarele
25

metastatice (M), în special hepatice şi pulmonare, metoda fiind limitată diagnostic însă pentru leziunile sub-
centimetrice. O valoare sensibil crescută se obține în CT spiral26, de aproximativ 90%.
Oricum, indiferent de îmbunătăţirea condiţiilor tehnice şi a experienţei imagistice, se constată o suprapunere
între evaluarea stadialităţii pre- respectiv intraoperatorii undeva în jurul valorii de 50%. Subestimarea stadialităţii
tumorii prin CT în preoperator se face la aproximativ 40 % din cazuri 27. Utilizarea CT pentru asistarea și
evaluarea post RCT nu are o acuratețe deosebită, principala dificultate constând în a face diferențierea între
țesutul tumoral activ, viabil și respectiv modificările inflamatorii ori cicatriceale post RCT. Consecința în ceea ce
privește evaluare criteriului T este inabilitatea diferențierii între T 1, T2 ori T3. Valorile statistice
raportate20,21,23,26,28 arată o specificitate a CT extrem de variată, între 50-91 % dar cu o sensibilitate descuranjant
de joasă, de doar 27-55%.
CT are şi alte indicaţii de utilizare. Corpii străini pot fi identificaţi CT, la fel şi modificările mediastinale
secundare, de regulă produse prin perforaţia esofagiană. Descoperirea unui abces intra-toracic îndeamnă la
drenajul acestuia prin puncţie ghidată CT. Perforaţia esofagiană cum ar fi cea din sindromul Böerhaave este
evidenţiată CT prin prezenţa pneumo-mediastinului, concomitent cu pătrunderea trasorului radio-opac în
mediastin (fig.nr.24). Compresia de vecinătate a esofagului în diverse alte patologii non-tumorale (anevrism
aortic) sau tumorale (mediastinale, pleuro-pulmonare, etc), cu identificarea etiologică, arată valoarea diagnostică
plurivalentă a CT. Tehnicile mai noi de fluoroscopie CT asociate cu scanarea rapidă a toracelui au permis şi
creşterea abilităţii radiologului de a biopsia puncţional structuri suspecte imagistic. O altă tehnică CT revolută
permite reconstrucţii anatomice tridimensionale, cu identificarea structurilor vasculo-limfatice şi viscerale,
similare modelelor anatomice, pregătind astfel echipa operatorie.
Rezonanţa magnetică nucleară (MRI – magnetic resonance image) este utilizată în special în patologia
neoplazică, având meritul de a furniza (fig.nr.25): informaţii şi relaţii topografice complexe (în trei planuri),
permite diferenţierea recidivelor tumorale de remanierile fibroase postoperatorii29. Se consideră că în privinţa
indicilor de stadialitate la distanţă (N şi M), metoda prezintă limitări similare CT30,31. Reperele de urmărit sunt
aceleaşi cu cele din explorarea CT. Dezavantajul major este cel al prezenţei de artefacte, induse secundar de
mişcările peristaltice esofagiene, de mişcările cardiace şi respiratorii, cu degradarea calităţii imaginii (scanarea
durează minim între 5 şi 10 minute). Un studiu prospectiv32 ce şi-a propus să evalueze sensibilitatea şi
specificitatea CT şi MRI în rezecabilitatea esofagiană pentru cancer, a arătat o valoare similară pentru ambele, de
cca 60%. Cu toate acestea, marea majoritate a lucrărilor33-36 comparative asupra evaluării stadiale din cancerul
esofagian arată indicii cei mai reduși ai acurateții, sensibilității și specificității în aprecierea criteriilor T, N și M,
pentru MRI față de EUS, CT spiral, PET-CT. O inovaţie mai nouă, MRI pe cale endoscopică37 (!), este cel puţin
la fel de eficientă în aprecierea invaziei parietale tumorale cu EUS sau utilizarea MRI cu ferumoxtran-1038 ar
duce la o îmbunătățire spectaculoasă în evaluarea stadialității, cu specificitate și sensibilitate aproape de 100% în
diagnosticul T și N. În ceea ce ne priveşte, datorită faptului că RMN este relativ greu tolerată de pacienți, destul
de inaccesibilă, are un cost relativ ridicat şi nu şi-a dovedit o superioritate netă comparativ cu CT, considerăm că
este o explorare de excepţie la care merită să apelăm doar pentru indicaţiile mai sus-menţionate.
Tomografia prin emisie pozitronică (PET) îmbină avantajele medicinei nucleare cu cele ale CT, având potenţial
specific de detecţie a bolii canceroase într-o fază precoce39. Interferarea în metabolismul glucidic prin
administrarea de 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) cu acumularea acestuia cu preponderenţă în tumorile
maligne ce au o rata ridicată de utilizare a glucozei comparativ cu ţesuturile normale a permis descoperirea şi
evaluarea stadialităţii tumorale40,41. Doar tumorile primare extrem de mici (T1) pot fi inaparente metodei.
Adevăratul beneficiu al metodei rezidă în descoperirea însămânţărilor oculte la distanţă (N fie M) care nu au fost
identificate prin alte investigaţii (între 10 şi 20% din pacienţi) 42-44. Dezavantajul principal este cel al
imposibilităţii diferenţierii tumorii primare de masele adenopatice proximale, imaginea fiind a unei singure mase
 7
tumorale voluminoase. În ultima decadă, PET-CT-ul, o combinație între tehnica de proiecție anatomică a
tomografiei computerizate și cea de fixare metabolică a PET, pare a deveni metoda de elecție 45-51 în aprecierea
stadialității din cancerul esofagian dar și al răspunsului la tratamentul neoadjuvant RCT (fig.nr.26).
Ecografia rămâne o metodă valoroasă în arsenalul imagistic datorită unor numeroase avantaje (neinvazivă,
repetitivă, costuri mici, etc.). Cu toate acestea, în patologia esofagiană rolul său este modest, fiind utilizată în
special la cazurile neoplazice. Ecografia hepatică o considerăm obligatorie, rar dar nu excepţional, putând să
descopere determinări parenchimatoase neobiectivate CT (cu caracter izodens tomodensitometric).

Examenul endoscopic1-9,52-57 este cel care aduce confirmarea diagnostică macroscopică şi tisulară, recunoscând
două tehnici de asistare a leziunilor esofagiene: esofagoscopia rigidă şi cea flexibilă. Primele esofagoscopii au
fost efectuate acum mai bine de 100 de ani (Kussmaul, Mikulicz), principalul rol fiind cel diagnostic deşi se
puteau tenta şi mici gesturi terapeutice. De-a lungul timpului s-au adus îmbunătăţiri constante endoscoapelor
(lungime, calibru, lumină distală, lumină „rece”, amplificare optică, insuflare, aspiraţie, captură media, terapie,
etc.) astfel încât astăzi, tehnica esofagoscopiei permite completa examinare esofagiană în ciuda vârstei
pacienţilor şi a unor „foste” contraindicaţii.
Augmentarea indicelui diagnostic s-a realizat prin asocierea unor manevre suplimentare care aparţin timpului
endoscopic: cromo-endoscopia, eco-endoscopia (EUS), puncţia cu ac fin (FNA), tehnica mixtă de puncţie
endoscopică (EUS FNA), periaj cu citologie exfoliativă.
Endoscopistul trebuie avizat asupra circumstanţelor speciale, obligând la o atenţie de excepţie, cum ar fi în
leziunile maligne tip „early”, stricturile impenetrabile, leziunile caustice acute sau cicatriceale. Odată cu
introducerea în practica medicală a esofagoscopiei au fost raportate şi complicaţii ale metodei. Principalul
pericol este cel al perforaţiei esofagiene cu extremitatea distală a instrumentului. De aceea, sfatul lui Chevalier
Jackson „caută lumenul şi apoi urmează-l” este actual şi astăzi. În cazul esofagoscoplui rigid, riscul de perforaţie
practic a dispărut odată cu utilizarea anesteziei IOT şi curarizare, a insuflaţiei trans-intrumentale, a luminii „reci”
şi a sistemului optic tip Hopkins. Pentru fibroscopie, introducerea oarbă a instrumentului în etajul superior este
în general facilă, în cazul unor pacienţi cooperanţi, fără interesarea lezională a răspântiei aero-digestive, a hipo-
faringelui sau a esofagului superior. Cu toate acestea, este recomandabilă introducerea endoscopului „la vedere”.
Ori de câte ori apare o rezistenţă anormală la încercarea de endoscopie, este preferabilă utilizarea unei alte
tehnici şi chiar a anesteziei. O altă consecinţă a explorării endoscopice este declanşarea de reflexe vagale.
Acestea constituie motivul pentru care, la pacienţii cardio-vasculari ori la explorările îndelungate, este necesară
monitorizarea coronariană continuă pe perioada investigaţiei. Noile tehnici de endoscopie permit şi gesturi
terapeutice (ex. montare stent endo-lumenal, mucosectomii diverse – EMR endoscopic mucosal resection,
dilataţia stricturilor, etc). Riscul unor leziuni perforative cu acest prilej este de cca 2-3 la 100 de endoscopii.
În pregătirea pentru endoscopie, indiferent de metodă, sunt necesar de îndeplinit câteva condiţii: examinare
clinică atentă (cavitate bucală – dentiţie, funcţionalitatea articulaţiei mandibulare; gât – asimetrii, limfonoduli,
hipertofie tiroidiană; coloană vertebrală – funcţionalitate, mobilitate, în special cervicală), examinare baritată
iniţială, rezervorul gastric gol, eventual premedicaţie.
În privinţa echipamentului utilizat sunt descrise:
- endoscopie rigidă;
o „tub liber” tip Haslinger sau Chevalier (fig.nr.27)
o esofagoscop cu lumină rece Hopkins (Storz sau Wolf – fig.nr.28)
- fibro-endoscopie;
o mini-endoscopul tip ORL
o gastrofibroscop
 8
Dacă prima dintre metode (esofagoscopia rigidă cu „tub liber”) este din ce în ce mai puţin utilizată , păstrând
7

anumite indicaţii pentru cazurile neoplazice şi corpii străini, esofagoscopul rigid cu sursă de insuflaţie şi
aspiraţie, cu sistem optic de amplificare şi de iluminare este utilizat şi astăzi cu succes, la cazuri selecţionate.
Rigiditatea instrumentului face însă dificilă utilizarea sa la pacienţii cu spondiloză sau anchiloze diverse ale
coloanei cervicale. În compensaţie, acest instrument permite o explorare precisă, eficace, a oro- şi hipo-
faringelui, a laringelui, a joncţiunii faringo-esofagiene şi a esofagului superior. Aceste informaţii sunt dificil de
obţinut la explorarea cu endoscopul flexibil. Unul din inconvenientele tehnicii este necesitatea unui training pe
care trebuie să-l parcurgă endoscopistul. În al doilea rând, un alt dezavantaj este efectuarea anesteziei generale
IOT, staff-ul medical incluzând obligatoriu şi un anestezist. În general, tehnica esofagoscopiei rigide este mult
mai dificilă comparativ cu cea flexibilă, necesitând alocarea unei săli operatorii şi a unui personal calificat,
printre care şi a unui ajutor care să mobilizeze pacientul în funcţie de necesităţile exploratorii. Folosirea unui set
de instrumente cât mai complet (endoscoape cu diametre şi dimensiuni diverse, accesorii cu ataşurile
corespunzătoare) asociat cu un laringoscop şi un bronhoscop va permite obţinerea unei pan-endoscopii aero-
digestive superioare.
Apariţia endoscoapelor flexibile a determinat monopolizarea de către acestea a metodei în special datorită
versatilităţii metodei. Sunt cunoscute două explorări endoscopice diferite atât în ceea ce priveşte aparatura cât şi
metoda de utilizat: mini-endoscopul ORL şi gastrofibroscopul clasic.
Endoscopul ORL are avantajul unui calibru redus, fiind introdus pe cale trans-nazală ceea ce-l face extrem de
uşor de suportat de către pacient, fără a fi necesară o anestezie sau o pregătire laborioasă. Informaţiile obţinute
sunt extrem de utile despre leziunile situate în zona de intricare aero-digestivă, greu sau deloc posibile în cazul
folosirii gastrofibroscopului. Tehnicii i se reproşează lipsa unor canale foarte eficiente pentru gesturi terapeutice,
cu excepţia obţinerii de specimene biopsice. Oricum principalul merit este cel de explorare şi evaluare şi mai
puţin cele intervenţionale.
Fibrogastroscopia și mai nou video-endoscopia se recomandă a debuta de regulă după radiologia de contrast.
Condiţia obligatorie este aceea a unui pacient cooperant, echilibrat, altminteri fiind necesară anestezia generală.
Folosirea anesteziei generale se impune şi la pacienţii cu patologii concomitente ale căilor aeriene (post-caustice,
paralizii recurenţiale neoplazice, etc.).
Inspectarea esofagului cu gastrofibroscopul flexibil a permis, în adiţie cu proba baritată, o creştere a indicelui
diagnostic, indiferent de patologia esofagiană, de aproape 100 %58, diversele patologii care au o semiotică
asemănătoare, de regulă disfagică fiind, excluse de radiologia de contrast (ex. acalazie, stenoze diverse, etc).
Câteva exemple asupra aspectul endoscopic pentru patologii esofagiene diverse: în leziunile post-caustice
(fig.nr.29), îngustare concentrică a lumenului, posibil excentrică față de ax, uneori cu stenoză cvasi-totală, cu
mucoasă de aspect normal sau ușor palidă, greu dilatabilă; în patologia diverticulară (fig.nr.30), prezența unui
orificiu suplimentar, mimetic celui lumenal, ce apare lateral sau, uneori, chiar în continuitatea viscerală în cazul
unei compresii laterale importante date de diverticul, cu posibile resturi alimentare intrasacular și fenomene de
esofagită pe staza prelungită. Locul cel mai important al endoscopiei este în diagnosticul malignității. Pe lângă
identificarea unui aspect macroscopic absolut caracteristic (defileu rigid - fig.nr.31- și, dacă poate fi pasat cu
endoscopul, cu ulcerații și mase exofitice ce ocupă lumenul, eventual sângerânde) endoscopistul are obligația
recoltării de material biologic. Rolul esenţial al specimenelor recoltate este acela de identificare a tipului histo-
patologic neoplazic (ex cancer scuamo-celular – fig.nr.32, adenocarcinom – fig.nr.33, 34) şi al stărilor lezionale
precanceroase (metaplazie, displazie). Cu cât numărul de specimene biopsice este mai mare cu atât rata
diagnostică creşte59,60, de la 93% pentru o singură recoltare până la 98-100% pentru şase-şapte recoltări.
Informaţii de mare acurateţe sunt furnizate de video-endoscopia de înaltă rezoluţie, permiţând recoltarea de
produse tisulare cât mai ţintite în sediul lezional. La pacienţii cu noduli şi ulceraţii la nivelul liniei columnare
este recomandabil ca specimenele de biopsie să fie obţinute cu forcepsul cu cupă largă 61. Dacă cilindrul
 9
columnar esofagian prezintă metaplazie, biopsiile trebuie recoltate din fiecare cadran din doi în doi cm . 62

Prezenţa displaziei obligă la biopsii cicumferenţiale din cm în cm. La aceşti pacienţi, pentru identificarea zonelor
canceroase cu caracter incipient, se poate apela la tehnica cromoendoscopiei63-65 (sol Lugol, albastru de metil -
fig.nr.35, etc.). În condiţiile imposibilităţii practicării biopsiei endoscopice (stadii incipiente, stricturi) citologia
abrazivă se poate dovedi salutară66, asigurând o rată de diagnostic undeva în jurul a 80%67,68. Când se utilizează
ambele metode este bine ca citologia abrazivă să preceadă recoltarea biopsică, altfel acurateţea citologiei
scăzând69,70. În faţa unor leziuni ce nu sunt demascate de tehnicile de endoscopie şi citologie (ex. leziuni
intramurale), aspiraţia cu ac fin (FNA) are avantaje indubitabile71,72 (fig.nr.36). Posibilitatea aprecierii indicelui T
(invazia parietală) precum şi puncţia ghidată eco-endoscopic a ganglionilor peri-esofagieni dovedeşte valoarea
metodei. În cazul cancerului esofagian, stadialitatea (cum ar fi cea TNM), definită prin extensia anatomică, este
considerată actual cel mai fidel factor de predicţie la distanţă. Indicele T (tumoră primară) este excelent apreciat
prin tehnica ultra-sonografiei endoscopice (EUS – fig.nr.37). Compararea eco-endoscopică cu alte metode
diagnostice arată o rata ridicată în ceea ce priveşte acurateţea în evaluarea T, pe studii de amploare obținându-se
o valoare medie de 85 % iar pentru indicele N de 60% 73-78. În ceea ce privește specificitatea și sensibilitatea
metodei, scorurile obținute în diverse lucrări au evidențiat valori ridicate, de peste 90% pentru EUS, atât în
evaluarea T cât și N. Atenție, valorile obținute sunt direct proporționale cu stadiul tumoral: cu cât tumora este
într-un stadiu mai precoce cu atât acuratețea, sensibilitatea și specificitatea metodei diminuă. În evaluarea
statusului ganglionar regional (N1), lucrari recente79 arată o valoare predictivă pozitivă de 86%. Identificarea a
cât mai multe caractere specifice invaziei canceroase (ganglion > 1cm, rotund, hipoecogen, delimitare netă peri-
viscerală) creşte acurateţea detecţiei N1 până la 100% (fig.nr.38). În determinările secundare proximale (M1a),
EUS mai ales asociată cu puncţia cu ac fin (FNA), este considerată „gold standard”. Ori de câte ori aspectul
ganglionar la EUS este anormal puncţia ghidată devine obligatorie (EUS FNA). Combinarea celor două metode
creşte factorul de predicţie pozitivă la 95%80. În metastazele la distanţă (M1b) eco-endoscopia are o eficienţă
limitată datorită micii penetrabilităţi la distanţă, neputînd oferi date despre posibilele determinări secundare ce
nu sunt în proximitatea esofagului. Un alt factor limitativ este prezenţa unor tumori obstructive (până la 50% din
cazuri) ce nu pot fi depăşite de endoscopul explorator chiar în ciuda folosirii sondei transductor miniaturizate81.
Tratamentele oncologice interferează şi ele cu metoda, diminuând predicţia eco-endoscopiei82.
În afara patologiei maligne, EUS este o metodă rafinată de identificare a tumorilor intra-murale (fibroame,
leiomioame, etc) dar şi de evaluare în acalazie şi patologia post-caustică.
Asistarea endoscopică, iniţial în scop diagnostic şi ulterior de evaluare periodică post-terapeutică, în patologia de
reflux are un rol consacrat: identificarea refluxului şi a caracterelor refluxatului, descoperirea unor modificări
anatomo-funcţionale sau a unor patologii care induc secundar refluxul (ex.HH – fig.nr.39), evaluarea impactului
mucos esofagian post-agresional (fig.nr.40) şi ulterior al ratei de răspuns la tratament (ex. scoruri de apreciere
ale esofagitei – Savary, Miller, Belsey, Los Angeles, etc.), evidenţierea unor complicaţii (ulcer esofagian
fig.nr.41, stenoză-strictură fig.nr.42, malignizare, etc). Atenţie, un examen endoscopic normal nu exclude
prezenţa bolii de reflux, aproximativ 30% din pacienţii cu simptome care sugerează refluxul nu au leziuni
endoscopice. La aceşti pacienţi, explorări suplimentare cum ar fi pH-metria şi manometria tranşează
diagnosticul. O metodă asociată este cea a măsurării diferenţei de potenţial. Principiul metodei se bazează pe
diferenţa de potenţial între epiteliul scuamos esofagian şi cel cilindric gastric, făcând posibilă identificarea
zonelor de metaplazie intra-esofagiană.
O tehnică particulară de endoscopie este cea pe cale retrogradă. Existenţa unei linii de nutriţie (gastrostomie)
distal de un obstacol esofagian (cancer, post-caustic) facilitează efectuarea unei endoscopii, utilă în evaluarea
digestivă gastro-duodenală precum şi a esofagului caudal de defileul stenotic.
Examenul histopatologic al pieselor biopsice „încununează” efortul endoscopistului. O experienţă solidă din
partea medicului examinator este obligatorie deoarece permite obţinerea unui diagnostic final pe baza căruia, în
 10
consens cu oncologul, se va cristaliza decizia terapeutică. În cazul adenocarcinoamelor trebuie să le distingem
83

de ulcerele benigne esofagiene secundare metaplaziei de tip Barrett sau de alte tipuri histologice de carcinom ce
pot apare pe esofagul distal sau stomacul joncţional. Neoplaziile diferenţiate carcinom scuamocelular –
adenocarcinom sunt uşor identificabile. Dificultăţile apar pentru cancerele prost sau deloc diferenţiate ce impun
tehnici foarte greu accesibile84, de microscopie electronică combinate cu metode de colorare particulare.
Problema diagnostică majoră constă în identificarea adenocarcinoamelor asociate cu esofag Barrett versus
adenocarcinoamele cu origine cardială.

Testele funcţionale1-9,85-87
Stabilirea indicaţiei şi a tehnicii operatorii în patologia esofagiană non-neoplazică este strâns legată de tipul şi
rezultatele obţinute în urma efectuării testelor funcţionale esofagiene. Aceste teste pot fi ierarhizate în teste care
evaluează funcţia motorie a esofagului, capacitatea de evacuare esofagiană, activitatea SEI şi SES, expunerea
esofagului la sucul gastric, relaţia dintre simptome şi funcţia esofagiană.
Manometria esofagiană (vezi fig.nr.) este considerată actual ca unicul test care are capacitatea de diagnoză în
patologia esofagiană motorie, primară sau secundară unor afecţiuni locale (acalazie, spasmul esofagian difuz,
etc.) ori sistemice (sclerodermie, neuropatie diabetică sau alcoolică, etc.). Tehnica utilizează un sistem de
catetere şi transductori cu senzori specifici pentru determinarea profilului manometric al corpului esofagian şi al
regiunilor sfincteriene, fiind ulterior integrate la nivelul unui dispozitiv ce decelează modificările presionale
recoltate endo-lumenal (fig.nr.43). Transductorul tipic (manometria standard) este prevăzut cu 3-8 canale de
lucru (de regulă 8) dispuse la distanţă de 5 cm unul de celălalt pentru a permite măsurarea presiunii la diferite
nivele și a evalua astfel activitatea peristaltică a corpului esofagian; fiecare nivel are câte 4 senzori dispuși la 90o
unul față de celălalt, permițând identificarea profilului presional de tip radial și, în mod deosebit, proiecția
tridimensională în funcție de vectorul presional al SEI. Tehnicile de miniaturizare au permis confecţionarea unui
cateter cu mai mult de 36 senzori presionali dispuşi longitudinal şi radial, dezvoltându-se manometria de înaltă
rezoluţie88 (HRM). Evaluarea SEI este de calitate în condiţiile identificării zonei de presiune înaltă (HPZ) şi a
lungimii segmentului esofagian corespunzător cu extremele sale, culegerea informaţiei făcându-se cu cel puţin
trei senzori. Variaţiile presionale funcţionale ale SEI sunt apreciate în stare de repaos şi de deglutiţie „umedă”
(wet swallows) prin administrarea repetată a 5 ml apă. Motilitatea corpului esofagian este asistată de 2-3 senzori
poziţionaţi de la 3-5 cm deasupra SEI. În ceea ce priveşte indicaţiile metodei, procedura este rezervată situaţiilor
în care există dubiu de diagnostic după o evaluare iniţială imagistico-endoscopică; nu este recomandat a fi
utilizată ca investigaţie de primă linie în cazul pacienţilor cu disfagie ori dureri retro-sternale. Oricum, principala
indicaţie a metodei („gold standard”) priveşte dismotilităţile esofagiene primare: acalazia, spasmul difuz
esofagian, dismotilitatea de tip ”nutcraker”, SEI hipertensiv, hipomotilitatea esofagiană precum și cele de tip
nespecific (prezența clară de modificări ale peristalticii esofagiene dar dificil de încadrat în una din clasele
principale de dismotilitate). Pentru tulburările peristalticii esofagiene de ordin secundar (patologii sistemice
diverse – boli de colagen, neuromusculare, metabolice ori endocrine, etc), manometria are un rol doar de a
identifica prezența afectării esofagiene și mai puțin de diagnostic direct al patologiei primitive. O altă indicaţie a
manometriei o reprezintă aprecierea răspunsului la tratament, fie el medicamentos ori chirurgical. Reperele
manometrice ale afecţiunilor motorii esofagiene au aspecte caracteristice fiecărei entităţi, fie ea primară sau
secundară. În acalazie (fig.nr.44) întâlnim lipsa de relaxare (sau relaxare insuficientă) a SEI la deglutiție şi
aperistaltismul corpului esofagian. Frecvent poate apărea relaxarea sfincterului dar aceasta este de scurtă durată
şi are o funcţionalitate defectoasă; de regulă, însă, lipsa relaxării în condiţii bazale este responsabilă pentru
valorile presionale mari (> 40-45 mmHg). Aperistaltismul are caracteristic lipsa de contracţii în deglutiţie (aspect
izobar) fie unde cu amplitudine mică, ce nu generează presiuni mai mari de 40 mmHg, deci incapabile să învingă
presiunea crescută a SEI pentru a propulsa bolul în stomac. Spasmul esofagian difuz prezintă contracţii
 11
peristaltice esofagiene necoordonate. Sunt propuse mai multe criterii manometrice diagnostice: contracţii
simultane asociate cu o creştere de 10% la deglutiţia lichidă, amplitudinea medie a contracţiilor mai mare de 30
mmHg, prezenţa de contracţii spontane uneori cu caracter repetitiv, cu vârfuri presionale. Definirea manometrică
a esofagului de tip „nut cracker” cuprinde activitate hiper-peristaltică cu amplitudine distală >180 mmHg. Din
patologia motorie esofagiană de tip secundar, cea mai importantă şi mai frecvent întâlnită este BRGE 89.
Principalul mecanism incriminat este deficienţa funcţională a SEI (60% din cazuri), restul aparţinând altor două
mecanisme – ineficienţa clearance-ului esofagian la refluxatul gastric respectiv malfuncţia rezervorului gastric.
Manometria poate detecta componenta sfincteriană, o importanţă aparte în evaluarea activităţii mecanice a SEI şi
în predicţia evolutivă către o patologie de reflux reprezentând-o introducerea de către Stein şi DeMeester90 a
proiecţiei tridimensionale a SEI funcție de vectorul presional (fig.nr.45). Presiunea SEI sub care apare matematic
refluxul este de 8-10 mm Hg. Tot manometria este utilă şi în aprecierea clearance-ului esofagian. Ori de câte ori
amplitudinea contracţiilor din esofagul distal scade sub 30 mm Hg, evacuarea refluxatului este deficitară şi pot
apare leziuni de reflux. Concluzionând, putem sugera că manometria esofagiană nu trebuie să fie singurul
criteriu în stabilirea diagnosticului sau a tratamentului, totdeauna fiind necesară asocierea datelor manometrice
cu informaţiile obţinute din datele clinice, din explorările radiologice şi din cele de tip endoscopic.
Testul pH-metriei (Tuttle) completează şi investighează suplimentar pacienţii cu patologie de reflux având,
actual, indicaţii extrem de precise: (i) pacienţii cu simptomatologie sugestivă de reflux acid gastro-esofagian,
care nu au răspuns la dozele terapeutice cu inhibitori de pompă de proton, eventual care sunt în aşteptarea
chirurgiei anti-reflux, (ii) pacienţii cu simptomatologie de reflux acid gastro-esofagian fără esofagită şi (iii)
pacienţii cu persistenţa simptomatologie de reflux în ciuda gestului chirurgical anti-reflux. Partea pur tehnică a
metodei presupune utilizarea unui electrod de pH care, după o calibrare la cele două valori extreme (neutru şi
acid) este plasat la cca 5 cm deasupra liniei ce reprezintă extremitatea cranială a LES, identificat eso-
manometric. Pentru o acurateţe crescută Johnson şi DeMeester91 utilizează tehnica pH-metriei ambulatorii pe 24
ore (telemetrie), dispozitivul fiind purtat de către pacient în timpul activităţilor curente (alimentaţie, repaos, efort
fizic, etc.). În ceea ce priveşte rezultatele obţinute, criteriul considerat ca dovadă a refluxului acid este
diminuarea pH-ului sub 4. Pentru a creşte însă acurateţea metodei în detecţia refluxului se recomandă asocierea
la pH-metrie şi a monitorizării impedance-metrice. În interpretarea rezultatelor, un număr de variabile au fost
descrise ca având un rol în a detaşa pacienţii cu simptome de reflux acid de cei asimptomatici: procentul de timp
când pH-ul esofagian < 4; procentul de timp când pH-ul esofagian < 4 în ortostatism şi respectiv clinostatism;
numărul episoadelor cu pH < 4; numărul episoadelor cu pH < 4 care depăşesc 5 minute; şi cel mai lung episod
cronologic cu pH-ul < 4. Integrarea şi interpretarea datelor obţinute se face prin utilizarea unui program
computerizat, permiţând diferenţierea pacienţilor cu GERD de cei asimptomatici. Depistarea unor valori de pH >
7 sunt, pentru unii autori92, sugestive pentru un reflux alcalin bilo-duodeno-pancreatic în esofag (test Bilitec
2000). Pentru a creşte posibilitatea încadrării diagnostice a pacienţilor, autori diverși93-95 utilizează permutări sub
forma testului Fisher prin asocierea la rezultatele pH-metriei şi unui alt criteriu: simptomatologia. Se obţine o
distribuţie cu patru posibile situaţii: (a) prezenţa de simptome + reflux; (b) prezenţa de simptome fără reflux; (c)
reflux fără simptome; (d) nici reflux şi nici simptome. În cazul concomitenţei (prezenţa de simptome + reflux)
probabilitatea unui rezultat pozitiv este > 95%. Concluzionând, putem să afirmăm cu certitudine că
monitorizarea pH-metrică are în mod clar limitări în a defini refluxul ca un eveniment patologic, rolul său fiind
în special acela de a furniza informaţii aupra prezenţei/absenţei refluxului. Integrată altor explorări (vezi
ulterior), metoda poate participa şi cizela decizia terapeutică.
Clearance-ul esofagian mai cunoscut ca Scintigrafia secvenţială esofagiană, frecvent asociat unei explorări
complete în BRGE, este un test neinvaziv cu utilizarea de 99mTechneţiu, permiţând identificarea capacităţii
esofagiene de a îndepărta materialul refluxat. Examinarea bolusului marcat cu techneţiu (Tc99m) în tranzitul
esofagian, permite cuantificarea evacuării și a peristalticii, evaluare nerealizabilă prin metode radiologice.
 12
Radioactivitatea este măsurată în esofag cu o gamma-cameră poziţionată deasupra subiectului astfel încât să
cuprindă întreg conductul esofagian de la cartilagiul tiroid la apendicele xifoid.Componentele care au impact în
atenuarea agresivităţii refluxatului sunt peristaltica normală, acţiunea neutralizantă a salivei şi factorul
gravitaţional. În cazul în care funcţionalitatea acestor elemente este perturbată din diverse motive, apar tulburări
de motilitate, acţiunea salivară scade, gravitaţia este absentă, activitatea SEI este modificată iar RGE se
accentuează. Deşi metoda nu are valoare în achalazie, ea permite ca, împreună cu celelalte metode de explorare,
să stabilească cu mai multă exactitate nivelul şi importanţa tulburărilor motorii şi, mai ales, de a aprecia
rezultatele tratamentului aplicat.
O tehnică ce urmărește același scop este cea descrisă de Booth şi Skinner – testul de eliminare a acidului din
esofagul distal. Este necesară asocierea pH-metriei, evaluându-se numărul de înghiţituri necesare pentru a ridica
pH-ul esofagian distal peste 5, după instilarea unei soluţii de HCl 15 ml, 0,1 N. Se consideră valori normale dacă
sunt necesare cel mult 15 înghiţituri.
Controversat rămâne testul perfuziei acide Bernstein-Baker. Metoda se bazează pe sensibilitatea
simptomatică a esofagului la reflux, deci şi la administrarea pe o sondă Levine a unei soluţii acide de HCl 0,1 N.
Testul se consideră pozitiv dacă în timpul manevrei de instilaţie acidă apare pirozis. Pentru a avea un rezultat
concludent este însă obligatoriu efectuarea testului la pacienţi cooperanţi, echilibraţi psihic. Valoarea metodei
este cea de diagnostic diferenţial cu criza de angor (se asociază şi EKG).
Alte metode. Evaluarea stării generale face parte din arsenalul uzual de investigaţie preoperatorie pentru
aprecierea statusului individual de sănătate şi cuprinde examene de laborator, probe ventilatorii, index cardiac
(+/-), fracție de ejecție. Explorarea preoperatorie trebuie să combine şi alte posibile tehnici şi metode, adaptate în
funcţie de caracteristicile fiecărui caz: bronhoscopie, toracoscopie/laparoscopie, azigografie – fie cel de apreciere
a manierei posibile de reconstrucţie - irigografie, fibrocolonoscopie, examen arteriografic selectiv de AMS și
AMI. Există numeroşi adepţi ai explorărilor de tip mini-invaziv – toracoscopie, laparoscopie– în scop diagnostic
fie de îmbunătăţire a informaţiei stadiale în neoplazii. Toracoscopia se execută uzual prin abord drept, cu
deschiderea pleurei mediastinale şi disecţia grăsimii mediastinale, la nevoie chiar cu disecţia tumorii de
structurile de vecinătate şi recoltare biopsică. Se raportează un indice de detecţie pentru limfonodulii interesaţi
malign de cca 93-94 %, considerându-se de către diverşi autori96,97 că aceasta este superioară endo-sonografiei în
aprecierea stadialităţii. Lucrurile sunt superpozabile şi în ceea ce priveşte laparoscopia, în special pentru
decelarea adenopatiilor celiace iar asocierea ecografiei laparoscopice creşte rata de succes în depistarea
metastazelor intrahepatice. Numai la unu din zece pacienţi la care acestea au fost efectuate, informaţiile obţinute
au schimbat terapeutica chirurgicală. Ambelor metode li se impută necesitatea anesteziei generale, în cazul
toracoscopiei chiar intubarea unui singur pulmon, fiind suficient de agresive ca să nu fie introduse în practica
curentă. Costul ridicat şi părerile contradictorii din literatura chirurgicală ne-au convins că ambele metode au o
indicaţie de excepţie. Bronhoscopia intră în practica de rutina, fiind indicată ori de câte ori am avut suspiciunea
unei interesări traheo-bronşice (compresie externă, infiltrare tumorală, fistule) pentru tumorile cu localizare în
treimea medie ori cervico-mediastinală.
Concluzionând, se poate lesne observa că nu există un protocol explorator tipic, fiecare dintre metode având
limitari specifice. Informaţia preoperatorie trebuie să fie cât mai fidelă cu realitatea lezională. Explorarea
preoperatorie trebuie să combine metode diverse şi să se adapteze în funcţie de caracteristicile fiecărui caz, un
rol important în urmărirea unei anumite secvenţe de investigaţie revenind simţului clinic. Orice eroare de
evaluare poate duce pacienţii la un gest chirurgical în scop excizional ce se poate dovedi inutil, agravând
suplimentar starea generală a acestora şi aşa suficient de precară. Reversul este cel al unor pacienţi la care nu se
tentează terapia chirurgicală deoarece sunt bănuiţi a fi într-o fază avansată, de ex. a unei bolii canceroase,
privându-i deci de un tratament potenţial curativ. Tot la un rezultat modest poate duce un gest operator pripit,
 13
inadecvat, cel mai frecvent nu datorat unei integrări deficitare a informaţiei paraclinice ci, de regulă, a unei
investigaţii incomplete.