208 Cardiologie 11. ARITMIILE $I TULBURARILE DE CONDUCERE. STOPUL CARDIAC Catalina Arsenescu Georgescu, Cristian Statescu Activitatea normala a cordului, Ja adult, este alcdtuit dintr-o seeventa regulata de cicluri intre 60-100 batai/minut, Orice tulburare aparuti in secventa ciclurilor, ca frecventa sau regularitate, prin aparitia unor stimuli ectopici eficienji, alungirea, bloca- rea sau desincronizarea conducerii, la diverse nivele, genereazi o tulburare de ritm sau de conducere. Au fost propuse numeroase clasificari ale aritmiilor, in functie de diferite crite- ri (tabelul 11.1). Tabelul 11.1. Clasificarea aritmiilor! [A. ARITMII SINUSALE = Tahicardia sinusala + Bradicardia sinusala + Aritmia sinusali. (respiratorie) + Extrasistolia atriala - Wandering pacemaker B. ARITMII SUPRAVENTRICULARE - Tahicardia prin reintrare in nodul atrioventricular = Tahicardia prin reintrare atrioventriculara (din sindromul de preexcitati = Flutterul atrial ~ Fibrilatia atriala | ~ Scipirile jonctionale = Disociafia_atrioventriculara } (C. ARITMIL VENTRICULARE | ~ Extrasistolia ventriculard | - Tahicardia. ventricular ~ Torsada vérfurilor ~ Fibrilatia ventriculard ~ Ritmul idioventricular D. TUEBURARI DE CONDUCERE = Bloculsinoatrial | - Blocurile atrioventriculare | ~ Blocurile intraventriculare (de ramuri, bi- si trifasciculare) |B. SINDROAME DOMINANTE DE ARITMIL = Boala nodului sinusal = Sindroamele de preexcitatie ventricular ~ Sindromul QT tung - Displazia aritmogend a ventriculului drept . | ~ Sindromul Brugada Aritmiile cardiace se pot clasifica in functie de locul in care se dezvolta, precum si de aspectul electrocardiografic al complexului QRS, in aritmii supraventriculare (QRSCompendiu de specialititi medico-chirurgicale 209 ingust) si aritmii veniriculare (QRS larg). Exista ins si aritmii supraventriculare cu complex larg. Alte criterii pe baza cArora se pot clasifica sunt: mecanismul de producere al aritmiei (prin reintrare, prin automatism), durata aritmiei (nesustinut’ — sub 30 secunde, susfinuti peste 30 secunde), cauza generatoare (cardiacd, extracardiaci, iatrogena), frecvenja réspunsului ventricular (tahiaritmii, bradiaritmii), regularitatea ritmului ven- tricular (regulate, neregulate), morfologia complexului QRS (monomorfe, polimorfe), freeventa de aparitie (paroxistice, repetitive), precum si raspunsul la tratament (persis- tente, cronice), Medicafia antiaritmicd, utilizata pentru tratamentul aritmiilor se clasificd in patru clase (Vaughan-Williams), bazat pe actiunea drogurilor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale (tabelul 11.2). Tabelul 11.2. Clasificarea Vaughan-Williams, actualizaté ~Clasa I Clasa a Tea | Clasa a Ml-a | Clasa a IV-a TA TB 1c Simpaticolitice [Prelungese | Blocante ale = deprima faza 0,|- efect redus pe|- deprim’ mar- |blocante ale — frepolarizarea _|canalelor de |- incetinese faza Oa | cat faza 0, |receptorilor beta|predominant | caleiu nondihi- conducerea, | fesutului nor- | incetinese prin blocarea | dropiridinice |- prelungese mal, | marcat condu- canalelor de K* | depolarizarea |. deprima faza | cerea, ~ | 0 fn fibrele |. efect’ redus pe anormale, repolarizare | scurteazi. | repolarizarea ~Chinidin’ [> Lidocain’ Flecainid’ _|- Beta-blocante |- Amiodaroni |- Verapamil - Disopiramida |- Mexiletina Encainida ~ Sotalol - Diltiazem ~ Procainamidi |- Tocainidi —_|- Moricizina | Tosilat de ~~ |. Fenitoina —_|- Propafenona Bretiliu ~ Ibutilide - Dofetilide I. Tahiaritmiile supraventriculare in grupul tahiaritmiilor supraventriculare sunt cuprinse toate aritmiile cu o frecventa atriala mai mare de 100/minut, care isi au originea deasupra bifurcarii fasc culului His, sau utilizeaz& structurile situate proximal faji de aceasti bifureatie in cir- cuite de reintrare. Frecvenfa ventriculard a tahiaritmiilor supraventriculare poate fi mai mfcé de 100/minut in cazurile cu conducere atrioventriculard anormal. Complexul QRS are, de regula, durata sub 0,12 secunde, dar ea se poate largi din cauza conducerii intraventricilare anormale cauzate de un fascicul accesoriu, de un bloc de ramuri preexistent, sau de o aberaie functionali frecven{i-dependent’. Tahiaritmiile supraven- triculare se pot clasifica in functie de durata lor, sau pe baza contextului clinic, a meca- nismului electrofiziologic si a aspectului electrocardiografic in: takiaritmiile nodului sinusal (tahicardia sinusala, tahicardia prin reintrare sinoatriali si tahicardia sinusald paradoxala), tahicardiile atriale (tahicardia atriali multifocald, tahicardiile atriale prin micro- si macroreintrare), flutterul atrial, fibrilatia atrialé, tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular si tahicardia prin reintrare a jonctiunii atrio-ventriculare.210 Cardiologie 1.1, Tahicardiile paroxistice supraventriculare se pot clasifica in tahicardii atrioventriculare prin reintrare nodald (60%), al c&ror suport electrofiziologic este un circuit de microreintrare cantonat in exclusivitate in interiorul nodului atrioventricular si in conexiunile atriale ale acestuia, si in takicardii prin reintrare atrioventficulara (35%), avand ca substrat electrofiziologic un macrocireuit de reintrare, la care, pe langa joncfiunea atrioventricular’ participa in mod obligatoriu o cale accesorie de préexcitatie, manifest’, sau ascunsa. LLL, Epidemiologie: prevalenja in populatie este de 2,25/1000, iar incidenta de 35/100.000; apare de doud ori mai frecvent la femei decat la barbagi, cu varste cuprin- se intre 12 si 30 de ani?, 1.1.2. Etiopatogenie: apare cel mai freevent pe cord sinatos, in absenta_unei boli cardiace structurale. Regiunea nodohisiand este disociata in sens longitudinal cu dowd c4i de conducere cu proprietifi electrofiziologice diferite, o cale cu perioada refractari lunga si conducere rapida a excitatiei gi o cale cu perioada refractara scurti si conducere lent a excitatiei. O extrasistold atrial care survine precoce se poate bloca in calea de propagare rapida, aflatd in perioada refractara, conducdndu-se anterograd numai pe calea lenta, ceea ce are ca efect alungirea intervalului PR. Ajuns cu intarziere la extremitatea distala a cAii lente, impulsul poate reintra in calea rapida , propagéndu-se rapid in sens retrograd si ajungand la nodul atrioventricular dupa ce acesta a redevenit excitabil, reexciti calea anterograda lentd. Astfel se creeazi o buclé de reintrare intranodala a excitafiei, cu tendinfi la autoperpetuare, care depolarizeaz’ succesiv ventriculii $i atrii- le, Tahicardia paroxistica prin reintrare atrioventriculara este mai rar intélnita decat tahi- cardia prin reintrare nodali, dar pentru cd ea apare gi in forme ascunse de preexcitatie, in care fasciculele accesorii conduc excitatia numai in sens ventriculoatrial, o parte din cazuri, in absenja studiilor electrofiziologice invazive sunt atribuite reintrarii nodale. In majoritatea cazurilor de preexcitatie cdile accesorii (unice sau multiple) au o perioada reftactara mai lung’ si o vitezi de conducere mai rapidi decat regiunea nodohisiand. Ca urmare extrasistola atriala initiatoare se blocheazi in fasciculul de preexcitatie, se propaga lent anterograd pe ci fiziologice si reintré in atriu pe calea accesorie. Acest sens de parcurs al buclei de reintrare este denumit circuit ortodromic, iar complexul QRS din timpul tahicardiei are un aspect fin, intrucat depolarizarea ventricular a avut © secventi normal, Mult mai rar, in cazurile cu perioada refractara foarte scurt& a cAii acesorii, extrasistola atrial se propaga la ventriculi numai pe calea accesorie, fiind blocata in jonctiunea atrioventricular, iar apoi invadeazi retrograd ramurile fasciculu+ lui Hiss, trunchiul su comun si nodul atrioventricular, reintrind in atrii, Rezult’ o tahi- cardie cu complexe QRS largite, crosetate si deformate, avand aspectul de preexcitatie maximala, condifionat de circulajia antidromic a frontului de depolarizare. Clinic: se prezinti sub forma de episoade de palpitafii rapide cu debut’ sf sfarsit brusc, cu duraté variabila, de la zeci de secunde 1a ore. Se insofesc de anxietate, stiri lipotimice sau chiar sincopa (la debut prin sc&derea debitului cardiac, sau la sfarsit, prin asistolé, in urma sc&derii automatismului nodului sinusal), angina functionala si uneori fenomene de insuficienf4 cardiac’ in prezenta unei boli structurale. 1.1.3. Paraclinic: Electrocardiograma evidentiazi o frecven{& atrialé de 150- 200/min, ritmul este regulat, unda P negativa, in DI, DIII, aVF, inainte sau dupa com- plexul QRS, de cele mai multe ori ascunsd in QRS, conducerea atrio-ventricular’ este