Fracturile masivului facial se limiteaza rareori numai la oasele maxilare propriu-zise,

implicnd, de regula, si celelalte oase ale etajului mijlociu al fetei si chiar

neurocraniul.
Traseele fracturare sunt deosebit de variate, in functie de zona de aplicare, de
directia si forta agentului traumatizant; de aici, numeroasele incercari de
sistematizare si clasificare intlnite in literatura.
Examinarea radiografica a masivului facial este dificila, datorita complexitatii
anatomice a acestei regiuni, ct si a multiplelor suprapuneri ale structurilor osoase,
astfel inct, in incidentele standard, anumite linii de fractura pot fi chiar mascate.
De asemenea, proiectia unei suturi, a unei ingrosari osoase sau chiar a unei linii de
transparenta normala poate fi interpretata drept solutie de continuitate traumatica.
Astfel, sunt dificil de sesizat, pe radiografii, liniile de fractura orizontale inferioare
(supraalveolare), fracturile tuberozitatii, fractura apofizei ascendente a maxilarului,
fractura apofizei piramidale, fractura oaselor palatine. 1
Deoarece linia care depaseste limitele osului examinat nu poate fi considerata
fractura, sunt necesare incidente suplimentare, adecvate segmentelor masivului
facial suspectat, completate, dupa caz, cu tomografii selective.
In cazul politraumatizatilor, valoarea radiografiilor standard si a tomografiilor
conventionale este limitata. Pozitionarea corecta pentru diferitele incidente este
dificila sau chiar imposibila, deoarece unele leziuni sau tulburari functionale deja
existente (ale coloanei cervicale ori cele de ordin respirator) se pot agrava. In plus,
prezenta tumefierilor partilor moi, determinate de edemul posttraumatic, de
hematoame, de emfizem subcutanat, opacifierea cavitatilor datorate hemoragiilor,
ca si complexitatea traiectelor de fractura explica dificultatea analizei radiografiilor
standard si datele insuficiente puse la dispozitia clinicianului in vederea stabilirii
unui diagnostic corect.2
Tomodensitometria computerizata (CT) suplineste limitele explorarilor radiografice
clasice prin acuratetea localizarilor traiectelor de fractura, a deplasarilor osoase, a
leziunilor partilor moi, preciznd si modificarile de volum ale fetei, gratie
reconstructiei spectaculare tridimensionale (3D CT). 3
Indicatiile utilizarii tehnicii imagistice sunt multiple: 4
traumatisme cranio-faciale;
traumatisme maxilo-faciale complexe;
traumatisme maxilo-faciale insuficient relevate pe radiografiile standard;
brese osteodurale certe: pneumocefalie (subarahnoidiana, subdurala, intracerebrala
sau intraventriculara), rinolicvoree;
traumatisme orbitare cu diplopie sau interesarea nervului optic.
De asemenea, examenul CT prezinta avantajul detectarii leziunilor concomitente ale
structurilor invecinate (baza de craniu, encefal, coloana cervicala, laringe etc.) sau
la distanta (torace, abdomen, extremitati etc.). Un alt avantaj al acestei tehnici il

reprezinta evidentierea si localizarea corpilor straini din lemn, sticla, materiale

plastice etc.5
Pentru a obtine informatii utile pe CT sunt necesare imagini att in planuri coronare,
ct si axiale, stiut fiind faptul ca liniile de fractura se observa cel mai bine atunci
cnd planul sectiunilor este perpendicular pe suprafata osului fracturat. 6 Astfel,
fracturile rebordului orbitar, planseului orbitar, lamina papiracee, palatul, apofizele
pterigoide, ca si lama cribriforma sunt cel mai bine vizualizate in plan coronal.
Imaginile in plan axial permit o vizualizare buna a peretelui anterior al maxilarului, a
peretilor postero-laterali ai orbitei si ai maxilarului, a arcadei zigomatice si a
portiunii anterioare si posterioare a sinusului frontal.
O fractura de tip blow-out trebuie evaluata in plan coronal sau sagital-oblic,
indiferent daca este interesata lamina papiracee sau planseul orbitar. Astfel, se pot
evidentia fragmentele osoase si muschii sau grasimea prolabata in sinusul maxilar
sau etmoidal. In plus, imaginile ne ofera informatii referitoare la relatia dintre
muschi si os, inlesnind decizia terapeutica. 7
Peretii orbitari sunt implicati, adesea, si in alte tipuri de fracturi. Astfel, fracturile
transversale Le Fort II si III "pure" sau combinate, ca si fracturile complexului
zigomatic sau ale complexului nazo-etmoido-orbitar (CNEO) intereseaza constant si
peretii orbitari, pentru ca aceste linii traverseaza zonele de slaba rezistenta ale
masivului facial. Examenul CT permite vizualizarea exacta a leziunilor peretilor
orbitari si a pozitiei acestora, elemente nereperabile pe imaginile radiografice
conventionale. In egala masura, investigatia confera date indispensabile refacerii
anatomice, permitnd, astfel, evitarea asimetriilor reziduale si a consecintelor
acestora pe plan estetic si functional.
Cnd fracturile de orbita sunt asociate cu leziuni oculare, in completarea
examenului CT se poate apela la rezonanta magnetica (IRM) si la sonografie.
O indicatie expresa pentru examenul CT o reprezinta si fracturile CNEO, apelndu-se
att la sectiuni coronale, ct si axiale.8 Lama cribriforma si santurile olfactive sunt
cel mai bine vizualizate pe imaginile CT coronale; este importanta identificarea
fracturilor elementelor anatomice ale acestui complex, deoarece exista posibilitatea
aparitiei fistulelor de lichid cefalo-rahidian si, implicit, riscul potential de instalare a
meningitelor secundare. In plus, evidentierea unei fracturi de-a lungul traiectului
arterei etmoidale anterioare poate atentiona si alerta clinicianul asupra posibilitatii
aparitiei unei sngerari importante.
Leziunile traumatice asociate ale neurocraniului pot fi detectate prin radiografii
standard, efectuate in diferite incidente, sau prin CT. Necesitatea investigarii
imagistice a neurocraniului este imperativa si obligatorie in urmatoarele
circumstante clinice:9
alterarea starii de constienta - in special cnd aceasta persista dupa manevrele de
resuscitare;
semne sau simptome de focalizare neurologica;

plagi ale scalpului sau plagi ale regiunii frontale potential asociate cu penetratie
profunda;
suspiciunea clinica a unei fracturi de bolta sau baza de craniu;
cefalee persistenta.
In cazul traumatizatilor cu leziuni maxilo-faciale sau cranio-faciale grave, CT
efectuat in urgenta, in plan axial neuro-ocular (PNO), 4permite realizarea unui bilant
complet al leziunilor osoase si vizualizeaza cu usurinta si leziunile asociate ale
partilor moi (pneumocefalie, pneumorbita, emfizem subcutanat etc.).
Daca starea generala a bolnavului permite efectuarea studiului axial in sectiuni de
la 5 la 3 mm si chiar 1,5 mm, acesta trebuie completat cu un studiu coronal direct.
In cazurile in care este imposibila efectuarea bilantului coronal initial sau intrziat
din cauza gravitatii leziunilor viscerale, ale extremitatilor sau a starii neurologice, se
poate recurge la reconstructie bidimensionala (2D CT), ce poate fi realizata, practic,
intr-o maniera instantanee, pe majoritatea aparatelor. Reconstructia volumetrica
tridimensionala (3D CT) ofera o viziune complementara a traiectelor de fractura in
spatiu, dar inconveniente de ordin tehnic (imobilitate absoluta, timp indelungat de
examinare a bolnavului) limiteaza, in practica, utilizarea sa in astfel de urgente. 10
Conf Dr Eugenia Popescu
Departamentul de Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala, Facultatea de Medicina
Stomatologica, U.M.F. "Gr. T. Popa" Iasi

Bibliografie

1 Radulescu M., Popescu V. Radiologie stomatologica. Ed. Medicala 1985,

242-262.
2 Clark B., Abbott A., Whyte A. Diagnostic imaging. In Cranio-maxillofacial
Trauma, David D.J., Simpson D.A., Churchill Livingstone 1995, 173-217.
3 Jacques B., Richter M., Monnier P.H., Schnyder P. L'intert du C.T. Scan
dans le diagnostic et le traitement des fractures du massif facial. Mdicine
et Hygiene, 1992, 50: 3338-3341.
4 Halimi P., Doyon D., Goudot P., Billet R., Vaillant J.M. Traumatismes
maxillo-faciaux. In T.D.M. et I.R.M. Cliniques.Buthian D., Ed. Frison-Roche
1991, 453-459.
5 Moilanen A. The role of primary head C.T.-Scans in facial fractures. Int. J.
Oral Maxillofac. Surg. 1987, 16: 572-576.
6 Trott J.A., Moore M.H., David D.J. Facial fractures. In Cranio-maxillofacial
Trauma, David D.J., Simpson D.A., Churchill Livingstone 1995, 263-342.

7 Chen J.M., Zingg M., Laedrach K., Raveh J., Early surgical intervention for
orbital floor fractures. J. Oral Maxillo-fac. Surg. 1994, 50: 935-941.
8 Curtin D.H., Tabor K.E. Nose, paranasal sinuses and facial bones.
Latchaw - M.R. and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year
Book 1991, 985-989.
9 Hang R.H., Adams J.M., Likavec M.J., Conforti P.J. Cranial fractures
associated with facial fractures: A review of mecanism, type and severity
of injury. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994, 52: 729-733.
10 Abbot A., Clark B. Protocols for examination of craniomaxillofacial
injuries by computet tomography. Parameters for the GEHI Speed
Advantage Helical Scanner. In Craniomaxillofacial Trauma, David D.J.,
Simpson D.A., Churchill Livingstone 1995, 689-693.