25

Capitolul 2.
Explorări paraclinice în neurochirurgie
Pentru stabilirea diagnosticului se folosesc o gamă largă de investigaţii
paraclinice, care se clasifică în funcţie de domeniul explorat în: investigaţii paraclinice
cranio-encefalice şi vertebro-medulo-radiculare. Altă clasificare a metodelor de
investigaţie: metode radiologice, neurofiziologice, neuropsihologice, etc. Scopul acestui
capitol este acela de a puncta avantajele, limitele, contraindicaţiile fiecărei metode de
investigaţie; unele fiind disponibile doar în centre specializate.
1.İnvestigaţiile cranio-encefalice

1.1.Radiografia craniului este o metodă de investigaţie utilă, permite elucidarea

multiplelor aspecte fiziologice, dar şi patologice, având importanţă medico-legală. Se
execută curent in incidenţele fundamentale (fig.1):
1.1.1.de faţă (“faţa înaltă”-stâncile sub orbite, fronto-suboccipitală: Worms-stâncile
deasupra orbitelor, utilă în traumatismele occipitale, incidenţa Blondeau-stâncile
proiectate sub sinusurile maxilare),
1.1.2.de profil
1.1.3.axială (Hirtz) sau de bază a craniului, utilă în diagnosticul tumorilor de bază a
craniului, în anomaliile cranio-vertebrale.

Fig.1 Rx. craniu în diferite incidenţe

1.1.4.incidenţe regionale: pentru stâncile temporale (incidenţe bilaterale şi comparative:

“stânci în orbite”, “Worms-Bretton”, Hirtz, precum şi incidenţe unilaterale: Schüller,
Chaussé-III, Guillen, Stenvers, Chaussé-IV) care pot demonstra în tumorile de nerv
 26

acustic lărgirea sau distrugerea porului acustic intern, precum şi amputarea vârfului
stâncii (în tumori glomice, meningioame,osteosarcoame, tumori epidermoide);
1.1.5.pentru radiodiagnosticul orbitelor examinarea se face în poziţiile de faţă, profil,
axial (Hirtz modificat), pentru evidenţierea apexului orbitar şi a fantelor sfenoidale,
poziţia de ansamblu de faţă cu raza înclinată caudo-cranial, poziţia pentru evidenţierea
canalelor optice (canalul optic se lărgeşte în leziuni tumorale ale chiasmei şi porţiunii
intracraniene a nervului optic: ex: gliomul de chiasmă si nerv optic; canalul optic poate fi
deformat, micşorat în procesele inflamatorii de vecinătate: periostite, dar şi hiperostoze
ale meningioamelelor de teacă de nerv optic, în malformaţiile craniene: oxicefalie,
scafocefalie, în traumatisme: canalul optic poate fi fisurat sau chiar o eschilă osoasă se
poate vizualiza in canal). Se apreciază modificările de formă şi mărime ale orbitelor
descrise în exoftalmii, în tumorile intraorbitare şi paraorbitare, situaţia orbitelor (care se
modifică în hipertelorism, respectiv stenopie), voalarea şi opacifierea orbitelor in edeme,
hematoame, infecţii, tumori orbitare, transparenţele şi lacunele orbitare: meningocel
intraorbitar, granulom eozinofil, osteite, calcificări intraorbitare: tumori osifiante oculare,
cataracte posttraumatice.(fig.2)

A B C

D E
Fig.2 Examenul radiologic conventional într-un meningiom de apex orbitar A hiperostoză
la nivelul găurii optice stângi, B aspect normal al găurii optice controlateral; precum şi
într-un meningiom de aripă de sfenoid C-D: scleroză întinsă şi îngroşarea osului sfenoid
(aripa mare şi mică), tavanul, marginile orbitei, zigoma.

1.1.6.radiodiagnosticul şeii turceşti: se face în poziţie laterală (apreciindu-se modificările

de formă, mărime, structura osoasă), poziţia de faţă (incidenţa semiaxială, urmărindu-se
fundul selar, apofizele clinoide anterioare). Experienţa practică arată că valori ale
diametrului antero-posterior de peste 18 mm şi de 16 mm în sens vertical sugerează la
adult o şea turcească mărită, cu precizarea că dimensiunile şeii nu sunt întotdeauna
 27

revelatoare pentru modificările hipofizei. Eroziunea feţei anterioare a dorsumului sellar

până la dispariţie, poziţia verticală a lamei patrulatere asociată unui proces de atrofie
semnifică presiune intraselară, luxaţia sa posterioară apare în cazul unei compresiuni
intraselare apărute rapid (vezi apariţia unui chist), dispariţia lamei patrulatere se constată
în procesele intraselare (apofizele clinoide posterioare ramân intacte)-se constată şi în
tumorile pinealei, tumorile de fosă cerebrală posterioară (apofizele clinoide posterioare
dispar precoce ca expresie a presiunii exercitate de sus în jos de recesul anterior al
ventriculului 3). În tumorile selare se constată: mărirea diametrului antero-posterior,
atrofia pereţilor anteriori ai şeii-când tumora se dezvoltă anterior, mărirea tuturor
diametrelor selare; aspect de “şea în balon” în neoplaziile intraselare, reducerea sinusului
sfenoidal, imagine estompată a sinusului sfenoidal sau dispariţia sa în tumorile maligne
ce invadează regiunile periselare, dublu contur al bazei în dezvoltările selare care se
dezvoltă pe o singură parte. După Puech şi Stuhl studiul radiografic al şeii turceşti
permite consideraţii asupra diagnosticului histologic al tumorilor selare (fig.3). Astfel în
adenoamele eozinofile: şeaua este mărită mai ales în sens vertical, pereţii sunt îngroşaţi,
clinoidele anterioare hipertrofiate şi erodate pe faţa lor inferioară având aspect de cioc de
papagal sau cioc acromegalic. În adenoamele cromofobe şeaua este mărită în toate
dimensiunile, dar mai ales în diametrul antero-posterior, pereţii osoşi sunt subţiati, fundul
şeii este orizontal, uneori cu dublu contur, apofizele clinoide sunt subţiri şi efilate. În
craniofaringioame, modificările selare sunt variabile în funcţie de topografia tumorii:
supraselară (şea normală sau aplatizarea şeii de sus în jos asociată eroziunii apofizelor
clinoide posterioare + calcificări supraselare), intraselară (aspect similar tumorilor
intraselare+calcificări intraselare). Tuberculul selar devine ascuţit, deplasat anterior şi în
sus în tumorile hipofizare sau devine hiperplazic în meningioamele supraselare.

A B C
Fig. 3 Rx. sea turcească: A aspect normal, B adenom eozinofil, C adenom cromofob

1.1.7.radiografii tangenţiale, tomografii craniene convenţionale se pot efectua, în funcţie

de contextul clinic, în plan frontal, sagital (indicate în afecţiunile cu caracter malformativ,
în patologia olfactivă, în unele tumori de bază, tumori selare, fistulele LCR, etc.), de
asemenea stereoradiografia, macrografia, radiografia cu raze moi, etc.
İnformaţiile obţinute cu ajutorul acestor radiografii permit evidenţierea şi aprecierea
volumului şi formei, grosimii cutiei craniene, a gradului de sinostozare a suturilor
craniene, a amprentelor vasculare: arteriale, venoase, intradiploice, corpusculii Pachionni,
a malformaţiilor cranio-cerebrale (sindromul Arnold Chiari, platibazie, absenţa
sinusurilor aeriene frontale, hipertelorismul prin dezvoltarea exagerată a aripilor mici ale
 28

sfenoidului, a craniostenozelor), a fracturilor craniene, a modificărilor induse de vârstă:

hiperostoze, a lacunelor congenitale (meningocel, găurile parietale: arii neosificate
dispuse parietal posterior, unilaterale sau multiple), a lacunelor din displaziile şi
afecţiunile carenţiale calcice (craniotabesul lacunar), a lacunelor din leziunile inflamatorii
şi parazitare, a lacunelor din procesele tumorale: tumori epicraniene, tumori diploice
benigne şi maligne (primitive şi secundare), tumori endocraniene a lacunelor produse prin
agenţi mecanici, scleroză, atrofii osoase, absenţa tavanului orbitar, precum şi a zonelor
osteolitice, a zonelor osteocondensante. Studiul neurodiologic utilizind Rx craniu permite
evidentierea urmatoarelor aspecte:
1.1.8.în sindromul de hipertensiune intracraniană, (fig. 4) radiografia craniului poate
evidenţia în funcţie de vârsta pacientului şi natura procesului: dehiscenta suturilor – la
copii, accentuarea impresiunilor digitate (de la nivelul tăbliei interne a bolţii), modificări
ale şeii turcesti: şeaua se măreşte global: în toate diametrele, planşeul selar capătă “un al
treilea contur”, clinoidele anterioare îşi păstrează forma, unghiul dintre planul sfenoidal şi
peretele anterior al şeii se şterge, dorsum-ul selar scade în înălţime, diafragmul selar se
lărgeşte, accentuarea amprentelor vasculare la nivelul bolţii, sporirea diametrelor
orificiilor din baza craniului.

A B C
Fig.4. Rx craniu în sindromul de hipertensiune intracraniană: A-B într-o stenoză de
apeduct Syilvius, C într-un meningiom frontal parasagital. Se constată: accentuarea
impresiunilor digitate, şeaua mărita global, ştergerea conturului dorsumului selar într-o
stenoza de apeduct

1.1.9.în diagnosticul fracturilor craniene radiografia de craniu (fig.5) poate evidenţia:

fisuri craniene, fracturi craniene nedenivelate: lineare, cominutive, diastază suturară,
fractura disjuncţie, fracturi craniene denivelate: extruzive, intruzive, fracturi craniene
“complexe”. La copii fracturile craniene sunt mai rare, craniul are o plasticitate sporită
datorită nesinostozarii suturilor şi a structurii osoase insuficient impregnată calcic. La
sugar se constată fracturi lineare, fracturi depresive, în minge de ping-pong; la copilul
mic: fracturi depresive, fracturi lineare, fracturi disjuncţii. O particularitate a fracturilor
craniene la copii o constituie fractura craniană progresivă: iniţial o fractură lineară, cu
sau fără diastază, ulterior apare lipsa de substanţă osoasă, margini neregulate, dimensiuni
variabile, de formă ovalară – elipsoidală, asimetrie craniană.
 29

A B C
Fig.5 Fracturi craniene: A fractură intruzivă frontală, B şi C fractura craniană progresivă

1.1.10.calcificări fiziologice (calcificarea glandei pineale, a plexurilor coroide, a coasei

creierului, a cortului cerebelului, a ligamentelor interclinoidiene, petroclinoidiene,
clinoido-carotidiene, calcificări granulare intraselare netumorale, respectiv a diafragmului
selar, calcificări ale granulaţiilor Pacchioni, a comisurii habenulare
1.1.11.calcificări patologice (tumorale, vasculare şi hematice, infecţioase şi parazitare,
facomatoze, boala Fahr) (fig.6):
1.1.11.1.Calcificari tumorale se întâlnesc în: meningioame-la nivelul convexităţii (spiculi
osoşi fini, perpendiculari pe axul lung al regiunii osoase, ordonaţi), la baza creierului, la
nivelul coasei, fie izolate sub forma unui infiltrat masiv “psamom”, “en plaque” în
regiunea pterională, a conglomeratelor micronodulare sau asociate unei hiperostoze:
exemplu hemicranioza Brissaut-Lereboullet (hiperostoza interesează jumatatea calotei
craniene cu excepţia regiunii occipitale). Meningioamele pot prezenta concomitent atrofii
osoase, erodări locale, sporirea numerică şi de volum a amprentelor venelor diploice,
mărirea calibrului şanţului arterei meningee mijlocii (uneori vas aferent principal al
tumorii); craniofaringioame: calcificări supra, retro sau intraselare, mai frecvent la copii,
cu morfologie variată: opacitate difuză, nodulară supra sau intraselară, “în fum de ţigară”,
sub forma de linii curbe la periferia tumorii, etc; în glioame: oligodendroglioame
calcificări cu aspect amorf sau conglomerat cu limite difuze, ependimom opacitaţi
floconoase micronodulare, astrocitoame benigne linii curbe continui sau punctiforme,
astrocitoame maligne foarte rar sub forma unor benzi curbilinii; în teratoame, tumori
disembrioplazice; lipomul de corp calos calcificări lineare sub formă de paranteză,
pinealom calcificări punctiforme sub forma de pete sau umbre, uneori nodulare; cordom
umbre calcare, neomogene bine delimitate mai frecvent la nivelul sincondrozei sfeno-
occipitale, in papilomul de plex coroid, lipom de corp calos, pinealom, hamartom de
tuber cinereum.
1.1.11.2.Calcificări vasculare: ale pereţilor arterei carotide interne în segmentul
intracavernos-opacităţi lineare, paralele; în incidenţa Hirtz calcificarea se proiectează
lateroselar; calcificarea trunchiului bazilar, a anevrismelor intracraniene-opacităţi
lineare, curbe, mai frecvent la nivelul sifonului carotidian (în anevrismul infraclinoidian
al carotidei interne), mai rar calcificări perianevrismale: expresie a hemoragiilor produse
în timp prin fisurile peretelui anevrismal, calcificări din angioamele cerebrale corticale
sau subcorticale-striuri lineare, curbilinii, sinuoase, în sindromul Sturge Weber sau
fleboliţi, calcificări din arterita calcifiantă ereditară şi epileptogenă Geylin-Penfield-
 30

depozite granulare. În hemangioame punctul de plecare fiind in diploe se produce fie o

hipertrofie osoasă, fie o osteoliză locală, fără distrugerea periostului. În cazurile în care
apar spiculi aceştia se dispun radiar în raport cu centrul leziunii.
1.1.11.3.Calcificări hematice: hematomul subdural cronic-calcificarea interesează
capsula sau calcificări globale; hematomul intracerebral-opacitate floconoasă
polinodulară cu limite nete.
1.1.11.4.Calcificări infecţioase: tuberculomul cerebral-imagine polimorfă, granulară,
nodulară; arahnoidita TBC-calcificări granulare, izolate sau complexe; abcesul cerebral
cronic-rar calcificare a capsulei, în sifilis. În diagnosticul osteomielitei, osteoperiostitei,
radiografia craniului evidenţiază în cazul infecţiilor recente: leziuni localizate,
circumscrise de tip distructiv (osteoliză), contur sters, în cazul afectării unui sinus aeric
cavitatea este voalată, cu nivel de lichid, în cazul infecţiilor cronice: focare de
osteocondensare, în sechestrele osoase. Calcificări parazitare: cisticercoza-calcificări
diseminate în masa encefalului, imagini micronodulare cu centrul clar care apar după
moartea parazitului; echinococoza-calcificări inelare intraparenchimatoase;
toxoplasmoza-calcificări în nucleii bazali, periventricular (micronodulare, curbilinii), în
emisferele cerebrale (nodulare),
1.1.11.5.Calcificări în facomatoze: angiomatoza Sturge-Weber-Krabbe şi în Hippel-
Lindau se descriu calcificări lineare, sinuoase, paralele dispuse parieto-occipital,
respectiv fosa cerebrală posterioară; în scleroza tuberoasă Bourneville-calcificarile sunt
frecvente, apar în primii ani de viaţă, constau în opacităti corticale, paraventriculare, în
nucleii bazali (granulare, nodulare); neurofibromatoza Recklinghausen-rare calcificări.
1.1.11.6.Calcificări in boala Fahr - opacităţi dense, mici, neregulate, uneori curbilinii
bilaterale, simetrice în nucleii bazali, uneori şi în nucleii cerebelului.
1.1.12.Hiperostoze ale tablei externe (exostoze), ale tablei interne (endostoze).
Hiperostoze localizate (tumorale), hiperostoze difuze: globală-acromegalie, generalizată
a calotei, cu aspect neomogen (tip Paget, Reckinghausen), în sindromul Troell-Junet;
hiperostoze regionale: hiperostoza frontală internă (sindromul Stewart-Morel, sindromul
Morgani-Stewart-Morel). Ele pot fi: monostice (frontală, parietală, occipitală) şi
poliostice (fronto-parietală, parieto-occipitală, fronto-parieto-occipitală).
1.1.13.În reticuloze radiografia craniană evidenţiază în:
- boala Hand-Schuller-Cristian: leziuni osteolitice la nivelul bolţii craniene (tabla
internă mai mult decât tabla externă sau între tabla internă şi dură), rotunde, ovalare,
margini nete, dar neregulate ce pot conflua luând aspect de hartă geografică sau la
nivelul bazei: regiunea selară, fanta sfenoidală, apexul stâncii temporale.
- sindromul Letterer-Siwe: leziuni osoase circumscrise la nivelul bolţii craniene.
- granulomul eozinofil: lize osoase cu contur net, rotund sau ovalar.
În tumorile craniene:
1.1.14.Tumori benigne: osteomul poate fi: spongios-structură buretoasă, cu travee în masa
sa, la nivelul bolţii craniene, compact-masă compactă, opacă, volum variabil, cu bază
largă de implantare, dispus mai frecvent la baza craniului, intrasinusal, “en plaque”,
hemangiomul: localizat mai frecvent la nivelul bolţii craniului, osul este îngroşat,
organizare areolară în centrul tumorii sau cu septuri radiare, la periferie lizereu
transparent la limita cu ţesutul integru, poate fi stabilizat: trabecule bine mineralizate,
radiare, continui, sau evolutiv: trabecule discontinui, demineralizate, dezordonate,
chistele dermoide şi epidermoide: cavităţi lacunare, contur net policiclic, cu septuri de
 31

condensare osoasă, cordomul: leziuni distructive la nivelul bazei craniului (apex

temporal, sincondroza sfeno-occipitala), cu calcificări intratumorale, tumorile de glomus
jugular: leziuni distructive vizibile în incidenţele pentru stânca temporală şi baza de
craniu.
1.1.15.Tumori semimaligne: tumora cu mieloplaxe: focar osteolitic unic, mai frecvent
occipital sau temporal cu contur net, reacţie scleroasă limitată, osteocondromul: poate fi
solitar, primitiv cranian sau secundar în cadrul unei condromatoze, interesează atât baza
craniului cât şi bolta craniului (mai frecvent frontal sau parietal)-structură areolară, uneori
cu calcificări intratumorale.
1.1.16.Tumori maligne: - primitive: osteosarcoamele: osteosarcomul osteogenic:
osteoliză variabilă ca întindere, neregulată, margini estompate interesând ambele tablii şi
diploia, coexistă cu aspecte osteoblastice: spiculi osoşi (radiari, perpendiculari) sau
formaţiuni osoase (lamelare, arciforme), fibrosarcomul periostic îngroşare iniţial a
tabliei externe, condensare osoasă cu aspect neomogen, sarcomul Ewing are rar localizare
craniană, aspect lacunar, cu apoziţii periostale stratificate “în foi de ceapă”,
reticulosarcomul: zone de osteoliză cu septuri osoase cu aspect de fagure, mielomul:
focare osteolitice rotunde, ovalare, cu contur net ce pot conflua cu aspect policiclic,
cloromul: leziuni osteolitice, limite imprecise, Boala Hodgkin: zona de osteoliză dispusă
mai frecvent frontal, parietal asociată cu procese scleroase (reparatorii,
osteocondensante); - secundare: metastazele craniene: lacune rotunde cu limite conturate
sau estompate, neregulate, dimensiuni variabile mai des în neo de sân şi tiroidă, dar şi
aspecte osteoplastice în neo de sân, neo de prostată; -propagate: secundare unor
epitelioame nazofaringiene sau sarcoame ce afectează craniul prin invazie de vecinătate.

A B C D

E F G H
Fig. 6 Rx craniu în calcificări patologice: A hiperostoză frontală internă , B pinealom, C
displazia fibroasă poliostică, D osteom al osului şi al sinusului aeric frontal, precum şi în
 32

leziuni litice: E tumoră dermoidă frontală, F blastomicoza frontală, G osteomielită

frontală, H mielom multiplu.

1.2.Metode de investigaţie paraclinică a spaţiilor lichidiene intracraniene

(ventricular şi cisternal) prin metode cu contrast artificial. (fig.7)
İniţiate de Dandy 1917 care descrie ventriculografia cu contrast negativ şi apoi
encefalografia aerică clasică, aceste metode sunt completate prin aportul şcolii suedeze
(Lindgren si colab.) de encefalografia gazoasă fracţionată. Odată cu introducerea
achiziţiilor moderne neuroradiologice valoarea acestor investigaţii invazive este în
prezent doar cu valoare istorică. İntroducerea lor a permis dezvoltarea tehnicilor
neurochirurgicale, în speţă folosirea stereotaxiei ca metodă de reperaj al unor formaţiuni
anatomice şi tratament chirurgical, de ex: în boala Parkinson. S-au folosit astfel tehnici cu
contrast artificial negativ, respectiv pozitiv (iodoventriculografia) care se bazează pe un
indice de absorbţie al razelor X diferit de cel al LCR, ceea ce permite evidenţierea pe film
sau scopic. Aceste metode sunt:
1.2.1.tehnici cu contrast negativ: encefalografia aerică (gazoasă) sau
pneumoencefalografia (PEG) care poate fi: totală (se introduce o cantitate de 30 cm3
subarahnoidian, prin puncţie lombară sau occipitală, după extragerea unei cantităţi egale
de LCR), fracţionată şi dirijată (după extragerea de LCR prin puncţie lombară se
introduce alternativ, fracţionat, aer subarahnoidian, care este dirijat în diferite porţiuni ale
sistemului ventricular.
1.2.2.ventriculografia aerică (gazoasă): constă în introducerea de aer în coarnele
occipitale, frontale, printr-o gaură de trepan, cu ajutorul unui trocar,
1.2.3.cisternografia aerică: urmăreşte evidenţierea în exclusivitate a cisternelor prin
injectarea a câtiva cm3 de aer prin puncţie lombară subarahnoidian, fără a extrage LCR;
1.2.4.tehnici cu contrast pozitiv: ventriculografia cu contrast pozitiv (lipo sau
hidrosolubil) - iodoventriculografia defineşte metoda neuroradiologică ce evidenţiază
sistemul ventricular prin injectarea unei substanţe de contrast radioopacă, printr-o gaură
de trepan frontal sau occipital, cu ajutorul unui trocar,
1.2.5.cisternografia cu contrast pozitiv este similară celei aerice, se folosesc substanţe
radioopace lipo sau hidrosolubile.
1.2.6.În cazul abceselor cerebrale se poate folosi abcesografia: metoda de vizualizare a
cavităţii abcesului.

A B C D
Fig.7 Metode de investigaţie paraclinică a spaţiilor lichidiene intracraniene: A
pneumoencefalografie - aspect normal, B ventriculografie într-un lipom de corp calos, C
 33

pneumoencefalografie fracţionată, D iodoventriculografie cu lipiodol, utilă în precizarea

liniei bicomisurale CA-CP.

1.3.Angiografia cerebrală este o metodă de investigaţie paraclinică, dar şi cu valenţe

terapeutice care se face prin injectarea unei substanţe de contrast (triiodate) în sistemul
carotidian sau vertebrobazilar, direct sau de la distantă.
1.3.1.Din punct de vedere istoric principalele progrese înregistrate în timp, utilizând
acestă metodă de investigaţie sunt:
- efectuarea angiografiei prin punctie carotidiană Egas Moniz 1927 - premiul Nobel
1949.
- tehnica de sustracţie: des Plantes1936
- prima substanţa de contrast solubilă în apă utilizată din 1950, a fost triiodobenzene
- Seldinger 1953, introduce cateterismul intraarterial transcutan
- din 1953 se utilizează ca substanţa de contrast pentru angiografie acidul diatrizoic
- 1960 - Lussenhop şi Spence prima tentativă de embolizare în tratamentul
malformaţiilor arteriovenoase cerebrale
- Almen 1969 introduce substanţele de contrast cu osmolaritate redusă, neionice
- din 1980 s-a folosit în clinică angiografia prin sustracţie digitalică.
- tratamentul tumorilor maligne injectând selectiv pe pediculii vasculari tumorali
citostatice
- tratamentul vazospasmului arterial: angioplastia transluminală
- angiografia 3D CT, permite reconstrucţia tridimensională colorată, în contrast cu
scheletul adiacent bazei craniului
.
1.3.2.Posibilităţile tehnice uzuale de opacifiere a vaselor creierului (şi ale craniului) sunt:
 puncţie directă, la nivelul gâtului, a arterei carotide comune, a arterei carotide interne,
a arterei carotide externe, a arterei vertebrale.
 puncţia şi injectarea în contracurent, în artera humerală (sau artera axilară)
 puncţia arterei femurale şi cateterism al aortei cu injectare globală în crosa aortei
(crosografie), injectări selective ale diferitelor vase cu destinaţie cranio-cerebrală.
 angiografia cu sustracţie digitalică este o metodă de diagnostic ce utilizează
procesarea digitalică a imaginilor radiologice angiografice, pentru a permite
eliminarea a 2 componente identice a două imagini expuse la momente diferite. Astfel
se obţine o imagine gri omogenă cu un contrast luminos crescut al vaselor,
excluzându-se structurile osoase. İmaginile se obţin cu un tub X bifocal (angiografia
cu sustracţie digitalică stereo) sau cu un sistem rotator mono sau biplanar (Takahashi
1986). Dintre avantajele metodei: cantitate redusă de substanţă de contrast, imaginile
pot fi stocate, revăzute, procesate, efectuarea angiografiei cu sustracţie pe cale
intravenoasă este mai rapidă, conferând concomitent un confort crescut spre
deosebire de tehnica intraarterială. Dezavantaje: tehnica invazivă (metoda nu se
justifică dacă informaţiile pot fi obţinute prin altă metodă), rezoluţie spaţială scazută,
artefacte de mişcare, echipament costisitor.
1.3.3.Angiografia carotidiană se execută cu anestezie locală, dar la copii se indică
anestezia generală cu intubaţie oro-traheală.
1.3.4.İncidentele radiologice utilizate sunt: antero-posterioară, poziţie semiaxială, de ¾,
latero-laterale, respectiv latero-laterale joase. İnterpretarea arteriografiei urmăreşte: dacă
 34

artera este bine cateterizată sau nu, timpul de circulaţie arterială, calibrul şi sinuozitatea
arterelor şi venelor cerebrale, intergritatea morfologică a arborelui vascular, evidenţierea
zonelor avasculare (hematom, empiem, higromă, meningita seroasă), deplasări ale
traiectelor normale arterio-venoase, derularea sifonului carotidian.
1.3.5.Această metodă de investigaţie este o metodă invazivă, care poate genera
complicaţii: şoc la cei cu intoleranţa la substanţe iodate, neurologice: deficite motorii
(hemipareză, hemiplegie), afazie, tulburări vizuale (hemianopsie), tulburări de
sensibilitate, crize comiţiale generalizate sau parţiale, locale: hematom, lezarea endarterei
cu riscul de formare a unui trombus la nivelul peretelui sau realizarea în timp a unei
stenoze.
1.3.6.İndicaţiile actuale ale angiografiei sunt (fig.8):
1.3.6.1.afecţiunile vasculare: anevrisme arteriale, malformaţii arterio-venoase, sindroame
ocluzive vasculare (tromboză, embolie, Moya-moya, etc.), fistula carotido-cavernoasă.
Angiografia identifică topografic leziunile, vasele din jur, colateralele, permite
efectuarea unei neuroradiologii intervenţionale, atât prin colmatarea malformaţiei
vasculare cu diverse materiale ocluzive, poate combate vasospasmul prin tehnica
angioplastiei transluminale, ce permite recalibrarea vasului, dar şi soluţionarea prin
tehnica baloanelor detaşabile endovasculare a fistulelor carotido-cavernoase, evaluează
calitatea gestului terapeutic permiţând controlul postoperator.
1.3.6.2.procese expansive tumorale (deşi în tumori se preferă ca metode de investigaţie
computer tomografia cerebrală şi rezonanţa magnetică nucleară, arteriografia permite
diagnosticul topografic şi uneori consideraţii de natură histologică: glioblastom
(neovascularizaţie anarhică, neregulată, umplerea vaselor tumorale rapidă, precoce,
sindrom de masă cu deplasarea vaselor integre), meningiom (opacifiere tumorală tardivă
şi prelungită, priză de contrast intensă), astrocitom (tumoră slab vascularizată, sindrom de
masă), metastaza (opacificare tumorală anarhică, sindrom de masă, diagnostic evocator în
caz de leziuni multiple), stabileşte mapping-ul arterial, precizează drenajul venos şi starea
vaselor din vecinătate, permite embolizarea terapeutică în vasele aferente tumorale
majore cu scopul de a reduce sângerarea intraoperatorie, constituie o cale pentru
introducerea terapeutică de citostatice selectiv pe cateter în tumorile maligne, stabileşte
diagnosticul diferenţial în tumorile supraselare versus anevrismele gigante cu aceeaşi
topografie.

A B C D E

Fig.8 İndicaţiile arteriografiei: A evidenţierea unui anevrism carotidian supraclinoidian,

B angiografie cu sustracţie digitalică într-un anevrism de arteră comunicantă anterioară
rupt cu hematom intracerebral, C embolizare percutană într-un anevrism carotidian la
 35

bifurcaţie cu platinium coils, D şi E aspect arteriografic înainte şi după angioplastie

transluminală în vazospasm

1.3.6.3.identifică vasele cerebrale în cazul efectuării unei biopsii cerebrale stereotaxice,

pentru alegerea unui traiect mai puţin periculos.
1.3.6.4.poate constitui un criteriu de apreciere a morţii creierului (persistenţa substanţei
de contrast la nivelul creierului peste 14 secunde este un semn sigur de oprire a acesteia).
1.3.7.Contraindicaţiile angiografiei sunt generale (reacţii anafilactice severe la
substanţele de contrast, anevrism aortic, aritmii cardiace, infarct miocardic recent,
hipertensiune arterială severă, insuficienţă renală decompensată, diabet sever) şi specifice
fiecărei tehnici, ocluzii vasculare sau stenoze pe vase ce urmează a fi cateterizate,
coagulopatii (congenitale, dobândite, iatrogenice).

Alte metode paraclinice ce folosesc substanţa de contrast sunt:

1.4.Sinusografia durală (relevă permeabilitatea sinusurilor venoase, eficacitatea
tratamentului chirurgical după îndepărtarea leziunii, calitatea reconstrucţiei segmentului
de sinus afectat),
1.5.Jugulografia (utilă în evaluarea tumorilor de glomus jugular),
1.6.Venografia orbitară (necesară în diagnosticul angioamelor orbitare)

1.7. Scintigrafia leziunilor nevraxului: este o metodă de investigaţie radioizotopică care

permite atât evidenţierea leziunii, cât şi determinarea cu mare grad de probabilitate a
naturii leziunii. (fig. 9) Se poate face static, urmărind gradul de stocare a radioactivitaţii
cuprinsă în doza de radiofarmaceutic administrată bolnavului, dar şi dinamic (angio-
scintigrafia): imediat după administrarea intravenoasă a radiofarmaceuticului.
Radionuclizii utilizaţi sunt 131Iod, 99mTechnetiu, 113mIndiu. İncidenţele folosite sunt: antero-
posterioară, postero-anterioară, laterale, de fosă posterioară, de vertex. După natura
histopatologică a leziunii, după particularitaţile de vascularizaţie a leziunilor, gradul de
modificare a barierii hematoencefalice, se pot face determinări dinamice angio-
scintigrafice, cât şi statice, fotoscintigrafice. İmagini caracteristice apar în ordinea
descrescatoare a intensitaţii în: meningioame, glioblastoame, angioglioame,
meduloblastoame, oligodendroglioame, ependimoame, astrocitoame, metastaze, etc. Alte
leziuni ce beneficiază de aportul examenului radioizotopic sunt malformaţiile arterio-
venoase, anevrismele-doar în formele lor gigante pseudotumorale, fistulele carotido-
cavernoase.

Fig. 9 Aspect scintigrafic în incidenţa de faţă cu Tc-99 m Pt. evidenţind fixare crescută
într-o metastază orbitară dreaptă, a unui carcinom bronhopulmonar
 36

1.8.Radiocirculografia cu yterbiu-169 este o metodă ce urmareşte producerea şi

circulaţia LCR în condiţii normale şi patologice. Metoda poate evidenţia următoarele
aspecte în migrarea radiotrasorului: blocajul la nivelul fosei cerebrale posterioare,
migrarea convexitală întârziată, refluxul si staza intraventriculara a radiotrasorului,
stocarea convexitală parcelară prelungită, lipsa parţială de umplere a spaţiilor
convexitale, scurgerea exocraniană a LCR: posttraumatică şi mai rar spontană (poate
preciza locul fistulei: deobicei fistulele etmoido sau sfeno-nazale, stabileşte indicaţia
operatorie, calea de abord, evaluează ulterior eficienţa gestului chirurgical).

1.9.Computer tomografia este o metodă neuroradiologică de investigaţie, pusă la punct

de G. Hounsfield în 1972, bazată pe radiaţiile X generate de un tub radiogen de mare
putere, care se deplasează cu 1-2 grade pe o orbită paralelă cu craniul, absorbţia
fasciculului de raze X în structurile craniocerebrale sunt analizate de ordinator, care
produce prin reconstrucţie matematică în termeni de densitate, imagini matriciale de
înaltă rezoluţie în plan axial, coronal, sagital sau tridimensional. İmaginile se pot stoca în
memoria aparatului, pot fi fotografiate. Avantajele metodei sunt legate de calitatea
informaţiei, accesibilitate, rapiditate, cost. Administrarea substanţelor de contrast
intravenoase permite ameliorarea vizualizării tumorilor cerebrale. Atenuarea radiaţiilor X
la computer tomograf se defineşte în unităti Hounsfield. Aceste unităţi variază între:
–1000 aer, 0 apă, +1000 os. Alte valori: parenchim cerebral (substanţa cenuşie 30-40,
substanţa albă 20-35), edem cerebral 10-14, lichid cefalorahidian 5, sânge proaspăt 75-
80, grăsime –35-40, vase sanghine cu priză de contrast 90-100, disc intervertebral 55-70,
sacul dural 20-30.
Aportul metodei în patologia cranio-cerebrală (fig.10):
1.9.1.în traumatismele craniocerebrale (precizează în fereastra osoasă fracturi cerebrale,
în fereastră de parenchim cerebral: efecte traumatice primare-contuzii, dilacerări
cerebrale, efecte traumatice secundare-revarsate sanghine intracerebrale, efecte
traumatice subsecvente-edem cerebral, hipotensiune intracraniană, permite evaluarea
statusului postoperator, al eventualelor sechele (porencefalie, atrofii corticale)
1.9.2.în tumorile cerebrale (stabileşte topografia acestora spontan sau după administrarea
substanţei de contrast, volumul, unicitatea sau multitudinea lezională, uneori se pot face
aserţiuni legate de natura anatomopatologică fără a avea caracter definitiv, arată edemul
peritumoral, semnele indirecte induse de efectul masei tumorale asupra sistemului
ventricular şi/sau asupra altor structuri anatomice, permite urmărirea postoperatorie)
1.9.3.stabileşte etiologia şi în alte procese expansive intracraniene: abcese, chiste
parazitare, în alte leziuni cerebrale pseudotumorale
1.9.4.în hidrocefalie (arată caracterul evolutiv, permite cuantificarea prin măsurători
precise a diverselor repere, arată funcţionalitatea drenajului)
1.9.5.în accidentele vasculare cerebrale (precizează natura acestora, permite urmărirea
bolnavilor şi aplicarea tratamentului adecuat)
1.9.6.la copii permite depistarea anomaliilor sistemului nervos central,
1.9.7.este util în diagnosticul traumatismelor craniocerebrale sau spinale,
1.9.8.în infecţii
 37

A B C D

E F G H
Fig. 10 Examenul CT poate evidenţia: A hidrocefalie internă evolutivă - se remarcă
edemul de difuziune periventricular ce demonstrează caracterul activ al hidrocefaliei; B
reconstrucţie 3D într-o fractură craniană intruzivă frontală cu interesarea şi a sinusului
aeric frontal; C hematom intracerebral fronto-temporal; D hemoragie cerebrală cu
inundaţie ventriculară; E abces cerebral temporal drept la un bolnav cu defect septal
atrial; F meningiom de aripă de sfenoid drept - se remarcă amploarea modificărilor de
structură osoasă la nivelul aripii mari a osului sfenoid; G meningiom parţial calcificat (1),
cu edem peritumoral (2), parietal, paramedian, drept; H reconstrucţie colorată 3D a
pereţilor orbitari.

Examenul CT este superior rezonanţei magnetice nucleare în evaluarea traumatismelor

acute, a anomaliilor osoase, cât şi în detectarea calcificărilor.
1.9.9. În efectuarea examenelor CT diverse circumstanţe pot induce erori:
1.9.9.1.de ordin tehnic: artefacte ce pot masca leziuni sau pot crea imagini false prin
absorbţia fasciculului incident, ex.corpuri metalice (plombe dentare, valve, corpuri
străine), explorarea unor structuri osoase dense sau zone cu mare variaţie de contrast
(os+aer): stânca temporalului, masivul facial, fosa cerebrală posterioară, regiunea selară,
dar şi prin calitatea reglajelor specifice fiecărui aparat. Aceste erori se pot corecta
utilizând explorarea regiunii afectate folosind incidenţe diferite, imobilizând strict
bolnavul, efectând reglajele necesare. Altă eroare este legată de grosimea secţiunii şi deci
a volumului voxelului. Astfel dacă în volumul vexelului sunt incluse două structuri de
absorbţie foarte diferite, valoarea de absorbţie a voxelului este o valoare medie a celor
două structuri; ex: interfaţa baza craniului-parenchimul cerebral. De aceea în zonele
sensibile (şeaua turcească, baza craniului) unde riscul efectului volumului parţial este
 38

important se recomandă cupe de 1-5 mm maximum, precum şi efectuarea de cupe în

incidenţe ortogonale în raport cu precedentele.
1.9.9.2.prin exces: etichetarea unei structuri normale drept o leziune patologică-exemplu:
hiperdensităţi fiziologice: coasa creierului, cortul cerebelului, glanda pineală, plexurile
coroide, partea internă a globus pallidus, nucleii dinţaţi; după injectarea produşilor de
contrast: plexurile coride, tavanul ventriculului 3, recesurile laterale ale ventriculului IV,
planşeul ventriculilor laterali, partea internă şi anterioară a coarnelor sfenoidale la nivelul
fisurii corodiene; asimetriile ventriculare nu constituie întotdeauna expresia unui proces
expansiv intracranian unilateral; asimetria conductelor auditive interne este frecventă,
doar subţierea peretelui posterior cu eroziunea corticalei are valoare diagnostică;
heterogenitatea conţinutului lojei hipofizare şi convexitatea superioară a diafragmei
selare la femeie în perioada de activitate genitală pot corespunde unor imagini normale;
la nou născut contrastul slab între substanţa cenuşie şi cea albă, precum şi hipodensitatea
emisferică în raport cu gradul de hidratare al creierului poate sugera leziuni
demielinizante, de asemenea pseudo-atrofia temporo-silviană, asimetria ventriculară
poate corespunde unei variante anatomice.
1.9.9.3.prin eroare: nerecunoaşterea hematomului subdural (injectarea substanţei de
contrast permite evidenţierea interfeţei creier-hematom subdural), ischemia cerebrală
poate fi invizibilă în primele 24 ore, encefalitele virale explorate CT în primele 5 zile pot
furniza imagini normale, hemoragia subarahnoidiană nu poate fi evidenţiată dacă
examenul CT este excutat după 5 zile, în leziunile infiltrative de tip glial aspectul
hipodens devine vizibil după administrarea substanţei de contrast, în parazitozele
intraventriculare examenul CT poate fi normal, în scleroza în plăci se impune explorarea
RMN.
1.9.9.4.prin dificultatea diagnosticului diferenţial: exemplu: hematomul subdural dacă
este izodens, unilateral, produce doar ştergerea şanturilor corticale şi o asimetrie
ventriculară, unilaterală putând fi confundat cu un accident vascular cerebral ischemic,
indus prin tromboza carotidiană; între un simplu hematom care a sângerat şi o tumoră cu
sângerare în parenchim, între unele ischemii după injectarea substanţei de contrast ce pot
prezenta o zonă de ruptură a barierei hematoencefalice corticale giriformă mimând o
malformaţie vasculară arterio-venoasă, între o tumoră necrozată şi abcesul cerebral; între
unele localizări tuberculoase (tuberculoame) şi unele localizări inflamatorii neinfecţioase
(sarcoidoza), mai ales la bolnavii imunodeprimaţi.

1.10.Rezonanţa magnetică nucleară, deşi costisitoare, s-a impus în ultimul timp

devenind o metodă de investigaţie standard.
1.10.1.Explorarea prin rezonanţă magnetică se bazează pe imaginea indusă de
comportarea variabilă a protonilor de hidrogen din ţesut când acesta este expus unui
câmp magnetic puternic. Expuşi câmpului magnetic al aparatului RMN, protonii trec de
la un nivel energetic redus la un nivel energetic ridicat, prin absorbţia unui cuantum
energetic, respectiv revin la nivelul energetic iniţial, într-un proces numit “rezonanţa”.
Rezonanţa este favorizată de pulsurile de radiofrecvenţă ale fotonilor direct în corp. Între
pulsaţii, protonii se reaşează sub câmpul magnetic, emiţând un semnal care este convertit
într-o imagine. İmaginile în T1 şi T2 se produc pe baza ratelor de relaxare spin a
ţesuturilor. Unitatea câmpului magnetic este “tesla”. În comparaţie cu câmpul magnetic
 39

terestru care este de circa 510-5T, scanerele actuale au o forţa cuprinsă între 0,02-4 T,
mai frecvent 0,5, 1 sau 1,5 T.
1.10.2.Faţa de examinarea CT, explorarea prin RM oferă o serie de avantaje:
-absenţa radiaţiilor ionizante, cu un mai bun contrast pentru ţesutul moale, atât la
examinarea nativă, cât şi cu substanţa de contrast (Gadolinium),
-posibilitatea de a scana structuri cerebrale, orbitare, spinale în diferite planuri fără a
modifica poziţia bolnavului,
-explorarea prin RM poate fi specifică pentru anumite leziuni, datorită aspectului
intensităţii, în special pentru cele care conţin revărsate hemoragice.
-permite diferenţierea între leziunile inflamatorii benigne şi cele maligne.
-defineşte extensia tumorală
-detectează fluxul anormal în structurile vasculare
În explorarea prin RM a diverselor ţesuturi se folosesc bobinele specifice, se utilizează
secvenţele în echo de gradient, echo-planare, în "timp de zbor" sau TOF, în "contrast de
fază", "fat sat", "SPIR/FLAIR" şi "STIR"; se folosesc produşii de contrast: Gadolinium-
agent relaxant, respectiv a Dysprosiumului - agent de susceptibilitate, spectroscopia prin
RM.
Actual se utilizează secvenţe în T1 şi T2, obţinute prin scanări rapide, datele fiind
achiziţionate bi sau tridimensional, cu partiţii de 0,8-1 mm, ce pot fi reconstruite în orice
plan; precum şi integrarea imaginii RMN într-o staţie grafică ce permite neuronavigaţia.
(fig.11)
1.10.3.În hemoragii explorarea prin RM depinde de factori înconjurători: vechimea
hemoragiei, presiunea arterială locală a oxigenului, topografie, leziunile din jur, efectul
asupra barierei hematoencefalice; factorii magnetici: - relaxare (toate tipurile de
hemoglobină sunt paramagnetice cu excepţia oxihemoglobinei), susceptibilitate (dată de
difuziunea apei prin membrana hematiei), intensitate; factori tehnici: puterea câmpului,
secvenţa pulsului TR/TE, echo de spin sau de gradient. Astfel dacă sângerarea este
hiperacută (ore) din cauza oxihemoglobinei, imaginea în T1 este izo sau hipodensă, în T2
hiperdensă; acută (ore, zile) deoxihemoglobina induce izo sau hipodensitate în T 1,
hipodensitate în T2; subacută (zile, luni) methemoglobina dă o imagine hiperdensă în T1,
respectiv T2; cronică feritina şi hemosiderina induce izo sau hipodensitate în T 1,
hipodensitate în T2.
1.10.3.1.Hemoragia subarahnoidiană nu se poate vizualiza prin RM din cauză că LCR
este bogat în O2. Rar în hemoragii vechi din cauza siderozei superficiale se constată un
semnal hipointens marcat.
1.10.3.2.Hemoragiile tumorale se pot diferenţia de un hematom din cauza hiperdensităţii
neomogene induse de edem, ţesutul tumoral, detritusuri, în T 2 se remarcă hiperdensitate
persistentă indusă de edem, efectul de masă.
1.10.4.În tumori se constată hiper, hipointensitate în T1, respectiv hiperintensitate în T2.
(astrocitomul pilocitic: margini nete în T2, astrocitomul difuz: aspect omogen sau
hiperintensitate în T2, glioblastomul: aspect heterogen, oligodendrogliomul: aspect
izodens, metastazele: aspect variabil). Hiperintensitate în T1 se constată în cazul
conţinutului proteic intens, a materialului paramagnetic-melanină, hemoragii subacute
sau cronice, prezenţa grăsimii: teratoame, lipoame, tumori dermoide. Hipointensitate în
T2 se constată în caz de sângerare (prezenţa feritinei, deoxihemoglobinei,
methemoglobinei în celule), conţinut proteic mare, prezenţa fierului, a melaninei, tumori
 40

bogat celulare cu citoplasma redusă (meduloblastoame, pinealoblastoame). În

meningioame, în T1, se identifică în substanţa albă: hipo mai frecvent ca izodensitate, în
substanţa cenuşie: isointensitate 60%, hipointensitate 30%, hiperintensitate 10%; în T 2,
după aspectul histologic se constată în meningioamele fibroblastice: izo sau
hipointensitate, în cele tranziţionale: izointensitate, în cele angioblastice: hiperintensitate.
Este de remarcat priza de contrast marcată. În neurinomul de acustic aspect izo sau
hipointens în T1, hiperintens în T2, priza marcată de contrast, lărgirea meatului acustic
intern-vizibilă pe secţiunile axiale. În tumorile selare şi periselare hipointensitate, priză
de contrast imediată, mai redusă a glandei; mai târziu apar izo sau hiperintense.

A B C D

E F G H I
Fig.11 Explorare prin rezonanţă magnetică: A planul neuro-ocular, B planul axial şi
coronar, C şi D macroadenom hipofizar, E şi F carcinom de plex coroid, G-I malformaţie
arterio-venoasă occipitală dreaptă RM în T1 şi angio RM.

1.10.5.În leziuni chistice: chiste dermoide (hiperintensitate in T1, hipointensitate in T2),

chiste arahnoidiene (imagini similare LCR in toate incidentele), chiste epidermoide
(imagini variabile).
1.10.6.În abcesele cerebrale: T1 intensitatea în cavitatea abcesului este mai mare decât în
LCR, dar mai mică decât edemul din jur, capsula fiind hiperintensă prin prezenţa
methemoglobinei. În T2 capsula este hipointensă, intensitatea în cavitatea abcesului este
variabilă. În empieme imaginea este similară ca în abcesele purulente, fiind de remarcat
că priza de contrast a capsulei nu permite diagnosticul diferenţial RMN între un hematom
sau un empiem.
1.10.7.În epilepsie: explorarea prin RM permite o localizare precisă (se pot face
măsurători, în cazul epilepsiilor cu indicaţie chirurgicală se poate preciza cu exactitate
locul calosotomiei), în atrofiile hipocampice se constată hiperintensitate în T2.
 41

1.10.8.În malformaţiile vasculare: în anevrisme: mai ales în cele trombozate, permite

diagnosticul diferenţial între anevrismele gigante şi tumori, hemoragii (methemoglobina
apare în centru, înainte de a apare la periferie), nu identifică calcificarea peretelui; în
malformaţiile arterio-venoase: permite o localizare superioară CT, vizualizează nidusul,
stabileşte relaţia între venele de drenaj şi structurile din jur, permite evaluarea
tratamentului efectuat: embolizare, gamma knife – se constată o zonă centrală cu semnal
crescut, cu o zonă periferică de intensitate redusă în T2.
1.10.9.În general avantajele explorarea prin RM sunt legate de posibilitatea de vizualizare
a detaliilor anatomice în malformaţiile congenitale ale sistemului nervos central, în
evaluarea tumorilor intracraniene şi intraspinale, a joncţiunii substanţă albă-substanţă
cenuşie în afecţiunile demielinizante.
1.10.10.Contraindicaţiile absolute ale explorării prin RM: pacemaker cardiac,
neurostimulatoare implantate, implante cochleare, clipuri anevrismale din material
feromagnetic-martensitice (clipurile bazate pe superaliaje neferomagnetice nu sunt
contraindicate: Elgiloy-clipuri Sugita, Phynox- Yasargil, Vari-Angle-Mc Fadden),
implante metalice sau corpuri străine ce au în compunere fier sau cobalt (pot fi mobilizate
în cimpul magnetic, dau artefacte, se pot încălzi).
1.10.11.Contraindicaţie relativă: sarcina-mai ales primul trimestru.

1.11.Explorarea prin Angio-RM este o metodă de investigaţie particulară ce permite

decelarea anevrismelor (80-95%), respectiv a malformaţiilor arterio-venoase (95%). În
nevralgia trigeminală, hemispasmul facial, utilizarea angio-RMN permite identificarea
compresiunii vasculare pe nervii cranieni afectaţi la root-entry zone.

1.12.Rezonanţa magnetică nucleară spectroscopică este o metodă de investigaţie

neinvazivă, utilizată atât în cercetare, cât şi în clinică, mai ales în ultimii 10-15 ani şi care
utilizează tehnica în care nuclei paramagnetici sunt determinaţi să oscileze la frecvenţa de
rezonanţă proprie, specifică, într-un câmp magnetic omogen, cu o secvenţă de puls
electromagnetic. În anumite condiţii, aceste frecvente sunt detectate, evidenţiate,
permiţind o identificare precisă a structurii biochimice, cât şi a dinamicii. Utilizând
tehnicile de achiziţie rapidă (imagini echo-planare şi echo-volumice) această metodă
oferă un progres în imaginile tridimensionale, în timp real. Precizând modificările
cantitative şi calitative ale diverselor stări de metabolism intermediar, rezonanţa
magnetică spectroscopică permite o explorare specifică a biochimiei cerebrale în stadiul
normal şi patologic (tumori cerebrale, hemoragia subarahnoidiană, traumatismele
craniocerebrale şi vertebromedulare), având abilitatea de a prezice şi urmări răspunsul
tumoral la tratament. Alte aplicaţii sunt: ischemia cerebrală, tulburările musculare. Cei
mai utilizaţi nuclei paramagnetici sunt: 1H-hidrogen, 31P-fosfor, 13C-carbon, 19F-fluor.

1. 13.Tomografia cu emisie de pozitroni (PET- positron emission tomography) oferă

informaţii in vivo referitoare la procesele patologice şi a repercursiunii lor în parenchimul
cerebral normal.
1.13.1.Aceasta metodă de investigaţie se foloseşte atât în afecţiuni neurologice (boala
Parkinson, ischemia cerebrală, demenţe), cât şi neurochirurgicale (tumori cerebrale,
epilepsie) (fig.12)
 42

A B C D
Fig.12 Aspect PET A la bolnavul parkinsonian, B la bolnavul presimptomatic, C la
subiectul sănătos, D în dilacerarea cerebrală frontală stângă

1.13.2.Metoda se bazează pe detectarea de către tomograf, realizat dintr-un număr mare

de perechi de detectori, simultan a fotonilor ce apar prin ciocnirea unui electron cu
positronul: bolnavul fiind injectat cu o moleculă (glucoză, aminoacizi) cuplată cu un
emiţător de positroni (18F, 11C). Utilizarea unor algoritmi comparabili cu cei folosiţi în
tomografia computerizată convenţională permite reconstruirea imaginilor – secţiuni ale
ţesutului cerebral, cât şi concentraţia locală a radioizotopilor. Cele mai frecvente
radiofarmaceutice folosite în clinică sunt: 18F-florodeoxyglucoză (18FDG), 11C-
methionină, 15O2, C15O, C15O2. Examinarea tomografică cu pozitroni se poate face într-un
mod static (o scanare timp de 20 minute, după ce s-a obţinut stadiul iniţial, care se
înregistrază la peste 40 minute de la injectarea într-o venă periferică a 18FDG sau peste 10
minute de la injectarea 11C-methionine), respectiv dinamic (mai multe scanări de scurtă
durată-peste 1-2 ore). Tomografele actuale permit realizarea simultană de până la 31
slice-uri simultane, cu o rezoluţie spaţială de 4-5 mm. Cunoscând concentraţia
radioizotopului în sângele arterial în timp şi uneori unii din metaboliţi, se pot face analize
kinetice utilizând metode matematice, ce permit comparaţii între valorile indivizilor sau
chiar la acelaşi pacient în diverse momente. Astfel se poate cuantifica fluxul sanghin
regional, consumul de oxigen şi rata de extracţie a oxigenului utilizând 15O2 şi C15O2;
consumul de glucoză utilizând 18FDG (ce oferă o indicaţie a metabolismului global în
celulă), precum şi sinteza proteică.
1.13.3.İndicaţiile metodei sunt:
1.13.3.1.evaluarea pre şi post chirurgicală a glioamelor cerebrale; se folosesc 15O2, C15O2,
11
CO pentru determinarea consumului de oxigen tumoral (frecvent este mai scăzut decât
cel al creierului normal, valorile neputând fi corelate cu examenul histologic sau
pronosticul leziunii)
1.13.3.2.82Rb, 68Ga-EDTA utilizaţi ca radiotrasori pentru precizarea integrităţii şi
permeabilităţii barierei hematoencefalice-ce poate fi diminuată, de exemplu, după
folosirea corticoterapiei
1.13.3.3.18FDG pentru estimarea consumului mediu de glucoză regional, ce se poate
corela cu gradul histologic al glioamelor, dar şi cu tratamentul efectuat:
radiochemoterapia poate scade consumul de glucoză, astfel încât după o lună de
 43

tratament, apariţia unui “spot fierbinte”într-un gliom cu grad redus de malignitate este un
indicator de transformare malignă.
1.13.3.4.permite efectuarea unei biopsii ţintite
1.13.3.5.se poate face diagnosticul diferenţial între o recidivă tumorală, în care se
constată valori crescute, respectiv necroză după radioterapie cu valori scăzute.
1.13.3.6.11C-methionine, 18F-tyrosine pentru calcularea sintezei proteice; se poate face
diagnosticul unei tumori când examenele CT, RMN sunt negative, se poate stabili
prezenţa unui gliom cu grad redus de malignitate, diferenţiindu-l de edemul din jur,
1.13.3.7.11C-thymidina este un radiofarmaceutic în studiu, considerat un bun marker în
tumorile cerebrale
1.13.3.8.în glioame şi meningioame 2-deoxy-5-18F-fluorodeoxyuridine are valori
crescute, fără a se putea stabili corelaţii între examenul histologic şi pronostic.
1.13.3.9.Tomografia cu emisie de pozitroni în tumorile cerebrale nu permite efectuarea
unui diagnostic diferenţial între glioame şi alte leziuni tumorale.
1.13.3.10. În epilepsie: în special în crizele parţiale complexe ale lobului temporal se
poate preciza focarul epileptic, unde se constată un hipometabolism al 18FDG (dar cu o
precizie mai redusă faţa de stereoelectroencefalogramă şi fără a o substitui), alt
radiotrasor promiţător este 11C-flumazenil, util în determinarea focarului epileptic.
Limitele metodei: nu permite o delimitare netă a focarului epileptic în vederea gestului
chirurgical, nu poate diferenţia focare epileptice neocorticale faţă de cele limbice, nu are
nici o legatură cu frecvenţa crizelor, în cazul focarelor epileptice multiple în ambele
emisfere metoda este mai puţin sensibilă, poate fi normală la pacienţi cu focare bine
precizate EEG.
1.13.3.11.În studiul bolilor cardiovasculare tomografia cu emisie de pozitroni permite
aprecierea gradului de ischemie cerebrală, viabilitatea parenchimului cerebral, fiind utilă,
în coroborare cu celelate date: anamneza, vârsta, statusul neurologic al pacientului,
rezultatele CT, RMN, arteriografice (mai ales în stenoză, tromboza carotidei interne, a
arterei silviene), în decizia de a face chirurgie de revascularizaţie (bypass-uri extra-
intracraniene). Se folosesc 15O2, C15O2 şi 18FDG pentru determinarea fluxului sanghin
regional (CBF), consumul de oxigen (CMRO2), rata de extracţie a oxigenului (OER),
consumul de glucoza (CMRGlc). În ocluzia arterială cronică, progresivă, se constată în
stadiile precoce, creşterea volumului sanghin (CBV), ca expresie a autoreglarii cerebrale
fără modificări ale fluxului sanghin cerebral (CBF), ulterior scăderea CBF este
contrabalansată de creşterea ratei de extracţie a oxigenului (OER)-pentru menţinerea
intactă a metabolismului celular “perfuzia de mizerie”- vezi valori normale ale CMRO 2 şi
CMRGlc. Scăderea ulterioară a CBF, OER duc la alterarea metabolismului iniţial la efort,
apoi şi la repaos, iar CMRO 2 şi CMRGlc scad (ischemie). Aceşti pacienţi beneficiază de
tratament chirurgical. În stadiile avansate de suferinţă vasculară cronică, scăderea
fluxului sanghin regional este atât de marcată încât aceasta duce la infarct. Scăderea OER
confirmă pierderea celulelor viabile. Fluxul sanghin regional poate ajunge la valori
normale sau chiar mai mari (perfuzie de lux) din cauză că patul vascular dilatat şi-a
pierdut posibilităţile de autoreglare. În această situaţie bolnavii nu au indicaţie
chirurgicală.
1.13.3.12.Tomografia cu emisie de pozitroni permite evidenţierea efectelor metabolice la
distanţă în tumorile cerebrale, în bolile vasculare acute şi cronice, mai ales în cortexul
cerebelos, controlateral leziunilor ce implică aria motorie.
 44

Această posibilitate ce apare ca expresie a deaferentării, se numeşte diaschisis cerebelos

si se caracterizează prin valori scăzute a CBF, CMRO 2, CMRGlc, cu valori normale ale
OER, ceea ce atestă absenţa oricărei leziuni organice.

1.14.Tomografia computerizată cu emisie unică fotonică (SPECT) permite

vizualizarea tridimensională a distribuţiei radionuclizilor gamma emiţători (133Xe, 123I,
99m
Tc). Această metodă este utilă în investigarea perfuziei cerebrale, a ischemiei cerebrale
(123I-N-isopropyl-p-iodoamphetamine), în măsurarea fluxului sanghin cerebral regional,
în evaluarea epilepsiei “intratabile”, pentru precizarea deficitului dopaminergic din boala
Parkinson, în studiul tumorilor cerebrale (diagnostic topografic, uneori etiologic,
evaluarea presiunii de perfuzie cerebrală tumorale şi peritumorale, precizează invazia
tumorală osoasă şi a sinusurilor venoase, agresivitatea tumorii, decelează tumora
reziduală, dar şi recurenţa tumorală, stabileşte diagnosticul diferenţial între radionecroza
şi recurenţa tumorală)(fig.13)

A B C D
Fig. 13 SPECT cu Thallium-201 comparativ cu explorare prin RM în T 1 cu contrast: A-B
astrocitom anaplazic; C-D hemangioblastom solid, în hemifosa cerebeloasă dreaptă

1.15.Electroencefalograma - EEG este metoda de amplificare şi înregistrare a

diferenţelor de potenţial electric între perechi de electrozi plasaţi pe scalp, traseul obţinut
reflectă activitatea electrică în special a cortexului şi interacţiunile cu structurile
centreencefalice. Traseul EEG trebuie interpretat numai într-un context clinic particular
(un traseu EEG normal nu exclude o suferinţă neurologică severă, modificări EEG pot
constitui doar o alterare a traseului electric, fără expresie clinică).
Berger introduce în 1920 EEG la om descriind ritmul . Între 1930-1940 Lennox,
Gibbs, Davis descriu evenimentele electrice din timpul unei crize epileptice. Jasper şi
Penfield demonstrează rolul EEG în chirurgia epilepsiei (1940). Talairach introduce
stereoelectrencefalografia în 1952.
Diferenţa de potenţial electric a unui neuron la nivelul membranei celulare este de
70 Mv, interiorul este negativ, la exterior pozitiv. Diferenţa de potenţial electric indusă de
stimularea sinaptică, depolarizează membrana neuronală, exteriorul neuronului devine
negativ. În condiţii normale neuronii corticali sunt continuu depolarizaţi şi repolarizaţi
asincron, iar curenţii electrici sunt formaţi în spaţiul extracelular. EEG utilizează
amplificarea diferenţelor de potenţial şi înregistrarea lor.
Se folosesc electrozi ce se poziţionează pe scalp (a căror impedanţă trebuie să fie
sub 5000, electrozi subdermali cu o impedanţa crescută (10000-15000 ). Federaţia
Internaţională de EEG şi Neurofiziologie clinică (IFSEEGCN) recomandă folosirea a 21
 45

electrozi dispuşi standard –Jasper 1958. Se pot folosi derivaţii referenţiale (înregistrarea
diferenţelor de potenţial între eletrodul activ şi un electrod comun), derivaţii bipolare.
Montajul poate fi longitudinal (electrozii se dispun în direcţie sagitală) sau transversal
(electrozi dispuşi în pereche coronal). Trebuie realizat cel puţin o înregistrare de repaus
de 10 minute, două secvenţe de hiperpnee de 3-5 minute şi o secvenţa de stimulare
luminoasă intermitentă.
Analiza traseului EEG permite determinarea activităţii de fond: tip, simetrie sau
asimetrie, reactivitate la deschiderea ochilor sau la alţi stimuli, morfologie, durată,
amplitudine, frecvenţă şi faza undei pe fiecare canal. Tehnicile de activare:
hiperventilaţia (3 minute), somnul, fotostimularea repetitivă – flashuri de 1-30 Hz,
stimularea farmacologică utilă în evaluarea cazurilor de epilepsie cu indicaţie
neurochirurgicală folosind ca droguri: brevinytal şi propofol. Traseele EEG se pot
monitoriza în ambulator, concomitent se pot face înregistrări video. Ritmurile sunt: alpha
(frecvenţa între 8-13 c/s la adult, mai amplă în regiunile posterioare, dispare la închiderea
ochilor-reacţie de oprire), beta (frecvenţa superioară de 13 c/s), theta (frecvenţa de 4-6
c/s), alpha mare (frecvenţa de 7-11 c/s), delta (frecvenţa inferioară a 4 c/s). Ritmurile pot
fi monomorfe: unde lente, regulate de mare amplitudine şi polimorfe: elemente
neregulate, mai lente, mai puţin ample.
Tehnicile invazive EEG sunt: utilizarea electrozilor sfenoidali (dispuşi sub
zygoma spre foramen ovale pentru a înregistra suprafaţa infero-mezială a lobului
temporal) sau cu electrozi dispuşi percutan în foramen ovale - fosa cerebrală medie
pentru a înregistra activitatea porţiunii posterioare a hipocampului şi a girului
parahipocampal. Electrozii corticali (electrocorticografia), chiar si epidurali permit
efectuarea de înregistrări acute sau cronice, realizând mapping-ul cortical. Electrozii de
profunzime sunt electrozi drepţi înseraţi stereotactic, în parenchimul cerebral: la baza
lobului frontal prin orificii de trepan frontale, spre structurile temporale meziale utilizând
orificiile de trepan parietale, multiplii electrozi dispuşi paralel multicontact temporal
hipocampic pentru a obţine o vedere spaţială a surselor epileptogene diferite şi căile lor
de transmitere (Talairach 1952), printr-un electrod multicontact dispus printr-o gaură de
trepan parietală în hipocamp dealungul axului său bilateral.
Un traseu EEG este anormal, dacă prezintă imagini paroxistice, vârfuri, vârfuri-
undă; dacă prezintă unde delta care nu caracterizează vârstă, nivelul de conştienţă; în caz
de exces de elemente care nu sunt normal prezente decăt în proporţie redusă: unde theta,
potenţiale vârfuri; traseul este asimetric, prea sensibil la probele de activare. Întotdeauna
trebuie precizat: localizarea imaginilor anormale, circumstanţele declanşatoare, dacă
anomaliile EEG au apărut în cursul unei crize sau în perioada intercritică, diagnosticul de
epilepsie este înainte de toate un diagnostic clinic pe care traseul EEG îl poate confirma,
poate preciza topografia focarului epileptic, uneori şi diagnosticul etiologic. În perioada
intercritică aspectele cele mai concludente sunt vârfurile izolate sau grupate în
polivârfuri. Ele sunt în general focalizate, dar focarele pot fi multiple, putând exista
vârfuri-unde sau polivârfuri-unde generalizate sau focalizate. Hiperpneea induce o
încetinire globală cu amplificarea traseului, putând pune în evidenţă anomalii deja
existente în traseul de repaus, dar şi grafo-elemente epileptice. În timpul crizelor: în criza
grand mal (activitatea rapidă şi de mică amplitudine creşte în amplitudine, diminuă în
frecvenţa în cursul fazei tonice-ritm de 10-15 c/s). În timpul fazei clonice fiecare secusă
clonică este sincronă cu o descărcare de vârfuri. La finele crizei, traseul este invadat de
 46

ritmuri delta; în absenţa petit mal (vârfuri-unde de 2,5-3 c/s bilaterale, sincrone, debut şi
sfârşit brusc, crize focalizate).
Traseele EEG apar modificate în:
- hipertensiunea intracraniană - modificările traseelor EEG nu sunt specifice, ele apar
ca expresie a leziunilor diseminate sau la distanţă, precum şi prin compresiunea
trunchiului cerebral.
- în tumorile cerebrale se constată modificarea ritmurilor fiziologice: ritm alfa încetinit
bilateral (hipertensiune intracraniană) sau unilateral, ritm theta accentuat difuz,
activitatea patologică: unde delta focalizate sau difuze, anomalii epileptice focalizate
sau difuze.
- în traumatismele craniocerebrale: anomalii lateralizate sau localizate, încetinirea
ritmului de fond, prezenţa de unde lente, traseu EEG plat unilateral în hematomul sub
dural. Înregistrările EEG sunt deosebit de valoroase în crizele de epilepsie
posttraumatică, dar mai ales în encefalopatia posttraumatică.
- în epilepsie: interictal (permit localizarea focarului lezional, se poate face
diagnosticul diferenţial între crizele complexe parţiale şi absenţe dacă vârfurile sunt
găsite în localizările temporale-Chadwick 1994); ictal (permit localizarea la un lob
sau la o emisferă, absenţa modificărilor EEG nu exclud epilepsia.
Leziunile cerebrale focale pot genera asimetrii în frecvenţa şi amplitudine, apariţia de
ritmuri anormale: activitate delta aritmică (unde continui sau sporadice, neinfluenţate de
deschiderea ochilor sau alţi stimuli: în traumatisme, hematoame, tumori, abcese,
infarcte), activitate delta ritmică intermitentă (se exprimă prin unde delta şi theta ce apar
în paroxisme scurte, indică o reactivitate marcată; este asociată cu leziuni cerebrale focale
sau în encefalopatii, poate fi prezentă la copii occipital, respectiv frontal la adulţi),
activitate epileptiformă, periodică, lateralizată-în leziuni acute emisferice: abcese,
infarcte (Kuroiwa 1980).
- în encefalopatii, come, EEG este util pentru precizarea etiologiilor organice de cele
funcţionale, evaluarea severităţii şi evoluţiei (o evoluţie favorabilă include reactivitate
corticală la stimuli externi, prezenţa ciclurilor somn-veghe; un pronostic infaust este
dat de areactivitatea corticală, descărcări periodice, silenţiul electric).
- în moartea creierului (absenţa activităţii electrice nu constituie un criteriu definitoriu:
absenţa activităţii electrice mai mare de 2 V în amplitudine, în timpul unei
înregistrări de cel puţin 30 minute, excluzând cauzele de silenţiu electric reversibil:
medicaţie depresivă pe SNC, hipotermia, şoc cardiovascular, tulburări endocrine şi
metabolice, copii mici).

1.16.Harta EEG computerizată este o metodă precisă de diagnostic electro-

encefalografic, care permite vizualizarea mai clară pe o imagine de ansamblu temporo-
spaţială a diverselor focare epileptice.

1.17.Electrocorticografia este procedeul de înregistrare la “cer” deschis (direct de pe

cortex, după ridicarea voletului osos şi a durei mater) cu electrozi de suprafaţă, a
activităţii bioelectrice a creierului, respectiv a zonei patologice încriminate în producerea
epilepsiei (zona epileptogenă, zona iritativă, simptom semnal). Electrocorticografia este
deci modalitatea de verificare electrică a zonei cu activitate electrică paroxistică, ce
urmează a fi extirpată chirurgical, în acelaşi timp operator, fără a putea distinge focarul
 47

electric iritativ, de focarul epileptogen în timpul descărcării spontane a unei crize

epileptice.(fig. 14)

A B
Fig. 14 Electrocorticografie: A electrozi de suprafaţă, B poziţionarea lor pe suprafaţa
creierului după efectuarea voletului

Electrocorticografia restrânge rezecţia corticală într-o zonă mută prin electrostimularea

girilor pre şi postcentrali, permitând localizarea centrilor limbajului, lateralizarea
dominanţei memoriei verbale/vizuale. Monitorizarea EEG intraoperator se uzitează de
asemenea în tehnicile chirurgicale ce implică un risc major în inducerea ischemiei
cerebrale, fiind relevantă la complicaţiile ce apar în timpul actului chirurgical:
endarterectomie carotidiană, chirurgia sinusului cavernos, clampaj temporar (sau test de
ocluzie) al carotidei interne, al arterei siliviene. Traseele EEG pot fi influenţate de tipul şi
gradul anesteziei, presiunea sanguină, temperatură, etc. Astfel, dacă un pattern EEG
normal se exprimă printr-o activitate ritmică susţinută cu amplitudine între 20-100 V-
similar ritmului alfa, dar lărgit, unde lente, ritmice, frontale; scăderea fluxului sanghin
cerebral la valori de 17-18 ml/100 g de ţesut cerebral, în timpul anesteziei cu halotan şi
valori normale ale PCO2 induce unde delta generalizate iniţial ritmice, apoi aritmice,
respectiv creşterea amplitudinii EEG.

1.18.Stereo-electro-encefalografia este investigaţia paraclinică, introdusă de Prof.

Talairach, la Spitalul Sainte Anne Paris, utilă depistării uneia sau mai multor zone
epileptogene, a focarului iritativ, a căilor de descărcare a unei crize epileptice, prin
explorarea spaţiului intracerebral cu electrozi profunzi, implantaţi cu precizie pe cale
stereotaxică. Scopul metodei este selectarea bolnavilor epileptici la care zona
epileptogenă, focarul iritativ şi căile de descărcare sunt extirpabile chirurgical sau pentru
bararea căilor de descărcare a crizelor de epilpsie prin leziuni stereotaxice, în cazurile la
care zona epileptogenă, focarul iritativ se află în regiuni zgomotoase funcţional (zona
vorbirii, zona motorie, etc.) care nu pot fi îndepărtate decât cu preţul unor deficite
inaceptabile.(fig.15)

1.19.Magnetoencefalografia: se bazează pe amplificarea câmpului magnetic asociat

activităţii electrice a creierului normal, conform legii lui Maxwell: orice sarcină electrică
în mişcare provoacă un câmp magnetic asociat. Avantajele acestei metode sunt legate de
faptul că înregistrările nu sunt influenţate de structuri anatomice: scalp, craniu, dură,
 48

LCR; poate constitui o alternativă neinvazivă a înregistrărilor cu electrozi corticali sau

profunzi, permitând localizarea tridimensională a surselor epileptice.(fig.16)
 49

A B
Fig. 15 Stereoelectroencefalografie: A electrozi profunzi intracerebrali, implantaţi cu
ajutorul cadrului stereotaxic, B traseu stereoelectroencefalografic

A B C
Fig. 16 Mapping electroencefalografic: A-C cu ajutorul unui soft dedicat folosind
imaginile explorării RM axiale, coronale şi de reconstrucţie 3D sunt vizualizate cu maro -
topografia tumorii, cu verde - arii motorii de proiecţie crurale, cu albastru - arii motorii de
proiecţie brahiale, cu roşu - arii de proiecţie senzitive.

1.20.Potenţialele evocate constituie o metodă de monitorizare neurofiziologică a

răspunsului cerebral la stimulul extern visual, auditiv sau somestezic, fiind un argument
obiectiv atestând integritatea căilor neurale periferice prin monitorizarea direct neurală
sau indirect, prin înregistrări EMG, a nervilor periferici. İntraoperator se pot folosi:
-potenţiale evocate somestezice (stimulările se fac prin şocuri electrice dreptunghiulare cu
o durată între 100-200 milisecunde, cu frecvenţă de 3-5 şocuri/minut utilizând nervii
senzitivi (safenul extern, radialul, nervii digitali) sau nervii micşti (tibialul posterior,
sciaticul popliteu intern, cubitalul, medianul) înregistrările se fac cu electrodul de
referinţă medio-frontală (Fz), electrodul în raport cu a doua vertebră cervicală (CII),
electrodul în raport cu a şaptea vertebră cervicală (CVII), electrodul de la nivelul crestei
supraclaviculare (ERB).
Astfel stimularea nervului median determină o activitate N9 în regiunea plexului brahial,
N11 în cordonul posterior ipsilateral măduvei, participarea eventuală a cornului posterior,
N13/14 nucleii coloanelor dorsale, lemnisculul median sau talamus, N20 talamo-cortical,
P25 cortexul parietal controlateral stimulării; stimularea nervului tibial posterior produce
răspuns cortical la 40 msec (P40). Afectarea conducerii potenţialelor evocate somato-
senzoriale se exprimă prin scăderea amplitudinii, +/- o creştere a timpului de conducere
faţă de valorile de bază obţinute sub o anestezie stabilă. Determinarea timpului de
conducere centrală constituie cea mai bună metodă de evidenţiere a activităţii cerebrale
sau a trunchiului cerebral-masurarea simultană a potenţialelor somatosenzoriale
înregistrate la gât şi la scalp ce indică diferenţa de timp între înregistrarea precoce (N13)
şi cea tardivă (N20).
Determinarea potenţialelor evocate somestezice este utilă în chirurgia spinală, a
trunchiului cerebral, în chirurgia anevrismelor monitorizând activitatea cerebrală ca
expresie a ischemiei.
 50

-potenţiale evocate auditive mai puţin selective faţă de potenţialele evocate somestezice,
se produc “click-uri”: impusuri dreptunghiulare cu durata de 100 microsecunde şi
frecvenţa între 500-4000 Hz; urechea controlaterală fiind mascată de un zgomot alb.
Electrozii se asează astfel: Cz-electrodul de referinţă în vertex, Ai-lobul fiecărei urechi.
PEV arată activitatea în cochlee, nerv auditiv, trunchi cerebral. Stimulările acustice sunt
înregistrate la nivelul scalpului. 5-7 unde sunt identificabile pe traseele obtinute: unda I
cu originea nervul cohlear, unda II cu originea nucleul cohlear bulbo-protuberanţial, unda
III cu originea în complexul olivar superior, unda IV lemnisculul lateral şi nucleii săi,
unda V cu origine în coliculul inferior, unda VI inconstantă corpul geniculat intern, unda
VII radiaţiile auditive talamo-corticale. Localizarea leziunii:
-periferică (între cochlee şi trunchiul cerebral): alungirea latenţei tuturor undelor, dar
intervalele între pic-uri sunt păstrate.
-în trunchiul cerebral: alungirea intervalului I-V, măsurarea intervalelor I-II, I-III, III-V
permite o orientare asupra localizării. În stările de comă absenţa componentelor
trunchiului cerebral prezic pronostic prost sau chiar exitusul.
-potenţiale evocate motorii stimularea cortexului moter prin câmpuri magnetice electrice
sau electromagnetice produse prin electrozi spinali dispuşi epidural sau interlaminar.
Depistarea lor este utilă în monitorizarea căilor motorii eferente, care teoretic nu sunt
afectate de potenţialele evocate somestezice, înregistrări directe ale nervului acustic
(utilizate în chirurgia neurinomului de acustic), înregistrarea activităţii EMG a
musculaturii faciale (facialul), a muşchilor temporali, maseteri (trigemenul) în timpul
chirurgiei unghiului ponto-cerebelos.
-potenţiale evocate vizuale, deşi nu au valoare practică intraoperator, prin măsurarea
latenţei, amplitudinii, duratei şi variaţiilor interoculare a undei P100, permit identificarea
unei leziuni prechiasmatice (unda P100 înregistrată pe linia mediană după stimularea
câmpului vizual total este anormală) sau a unei leziuni retrochiasmatice (lipsa anomaliilor
undei P100 înregistrată pe linia mediană după stimularea câmpului vizual total, căci
stimularea monoculară evocă răspunsuri la nivelul lobilor occipitali; teoretic înregistrarea
răspunsurilor în derivaţiile laterale ar putea arăta interesarea căilor vizuale posterioare).

1.21.Monitorizarea presiunii intracraniene a fost realizată pentru prima dată în 1951

de Guillaume, care a folosit un cateter intraventricular conectat la un transducer de
presiune extern. Lundberg a descris în 1960 undele de presiune ce pot fi identificate în
timpul monitorizării presiunii intracraniene:
-undele A sau undele în platou (caracterizează valori de 50-100 mmHg ale presiunii
intracraniene pentru perioade între 2 minute-20 minute, apar în stadiile avansate ale
hipertensiunii intracraniene fiind des precedate de hipercabnie, stimuli dureroşi, creşterea
presiunii sanghine),
-undele B (caracterizează creşteri episodice ale presiunii intracraniene între 5 şi 20
mmHg, având o frecvenţă între 0,5 şi 2 pe minut ca expresie a rezistenţei crescute la
scurgerea LCR),
-undele C (cu o etiologie, respectiv relevanţă clinică necunoscută; caracterizează o mică
creştere a presiunii intracraniene în frecvenţa > decât undele B).
Presiunea intracraniană este expresia modificărilor constante între sistemul LCR,
volumul sanghin cerebral şi ţesutul cerebral cu lichidul intra şi extracelular.
Monitorizarea presiunii intracraniene constituie un semnal de alarmă precoce al
deteriorării neurologice (având ca substrat fiziopatologic ischemia şi hernia cerebrală),
 51

permite consideraţii pronostice, ameliorează evoluţia prin aplicarea unui tratament

adecuat. İndicaţii de monitorizare a presiunii intracraniene s-au stabilit la bolnavii cu
traumatisme craniocerebrale (Miller 1987): bolnavi comatoşi cu scor Glasgow sub 6,
bolnavi ce erau comatoşi înainte de evacuarea unui hematom intracerebral, bolnavi la
care ventilaţia artificială este recomandată pentru indicaţii neurochirurgicale; precum şi la
bolnavii cu traumatisme craniocerebrale la care examenul CT-scan evidenţiază dispariţia
cisternelor perimezencefalice, un shift al liniei mediane > de 5 mm şi/sau dilatarea
ventriculului controlateral. De asemenea s-a folosit monitorizarea presiunii intracraniene
în tumori, pseudotumori, hidrocefalie internă, status epilepticus, hemoragie
subarahnoidiană, ca adjuvant în tehnicile neuroanestezice şi neuroradiologice,
encefalopatii de diverse etiologii, în studiul morţii creierului, precum şi la bolnavii la care
se impune ventilaţia artificială. Monitorizarea presiunii intracraniene se poate realiza
utilizând: catetere intraventriculare, şuruburi subarahnoidiene, sensor dispus într-un
cateter dispus epidural, prin sistem de fibre optice, dispozitiv epidural telemetric,
transducer de presiune cu fibre optice)(fig.17).

Fig. 17 Dispozitive folosite pentru monitorizarea presiunii intracraniene

1.22.Stereotaxia este tehnica neurochirurgicală de reperaj a unor structuri nervoase sau

leziuni (tumori, chiste, hematoame, etc.) intracraniene, în scopul tratării lor fără a
deschide cutia craniană. Fixând capul bolnavului într-un cadru stereotaxic (Talairach,
Leksell, Brown-Roberts-Wells, Cosman-Roberts-Wells, Fischer) se poate preciza
tridimensional, utilizând iodoventriculografia, computerul tomograf, rezonanţa magnetică
nucleară: sediul, dimensiunile şi raportarea la formaţiuni anatomice cunoscute, a unor
ţinte ce pot fi apoi abordate patrunzând în cutia craniană printr-un orificiu minim (de
câtiva milimetri). Tehnica poate fi folosită în scop diagnostic, în efectuarea de biopsii
cerebrale (precizarea naturii unei boli cerebrale), în tratamentul tumorilor cerebrale
profunde, în implantarea de izotopi radioactivi, în tumori inoperabile. Tehnica permite
aspirarea chistelor, hematoamelor sau a abceselor cerebrale, îndepărtarea corpilor străini,
tratamentul bolii Parkinson şi a mişcărilor involuntare, combaterea durerii cronice,
depistarea şi distrugerea focarelor în multe forme de epilepsie, rezolvarea unor
malformaţii vasculare şi a anevrismelor intracraniene, tratamentul în unele forme de
hidrocefalie internă prin înserarea unui cateter ce conectează ventriculul 3 cu cisterna
ambiens, tratamentul unor tulburări psihice, etc. (fig.18 A-C)
 52

1.23.Stereotaxia "frameless" (fără cadru) este o metodă modernă prin care se poate
realiza neuronevigaţie atât cerebral, cât şi spinal. Tehnica presupune transferul prin reţea
a imaginilor obţinute după explorarea CT-scan computerizată, în sala de operaţie; unde se
poate determina în timp real poziţia unui reper obiectivat de 2 camere de luat vederi în
raport cu imaginile din memoria calculatorului. Adaptarea acestei tehnici la microscopul
operator Zeiss permite alegerea căii operatorii celei mai scurte către ţintă, cu traumă
chirurgicală minimă, evitând zonele zgomotoase funcţional: zona motorie, aria vorbirii,
etc.(fig.18 D)

A B C D
Fig. 18 Echipamente stereotaxice: A Cosman-Roberts-Wells, B Leksell, C Fischer, D
frameless

1.24.Biopsia cerebrală este investigaţia paraclinică ce permite prelevarea de ţesut

cerebral din interiorul cutiei craniene pentru precizarea naturii histologice, a
dimensiunilor procesului patologic cerebral, în scopul stabilirii unei atitudini terapeutice
corecte (tratament medicamentos sau chirurgical, radioterapie interstiţială, Gamma knife
sau accelerator linear, tratament citostatic, etc). Tehnic biopsia cerebrală se poate efectua
"free hand", introducând printr-o gaură de trepan o canulă, pensa de biopsie în direcţia
indicată de investigaţiile neuroradiologice; dar mai ales stereotaxic.

1.25.Biopsia cerebrală stereotaxică este metoda de mare precizie (0,5 mm), cu care se
poate decela natura unei leziuni intracraniene mici, profund situată, a edemului
peritumoral. Metoda se efectuază în spaţiul stereotaxic - utilizând un cadru stereotaxic
fixat pe capul bolnavului, precizând cu acurateţe anatomică în funcţie de informaţiile
oferite de explorarea computer tomografică cerebrală, RMN, arteriografia cerebrală: locul
de abord, calea de acces, poziţia pensei de biopsie, locul de prelevare. De obicei se
prelevă 2-10 fragmente tisulare de 1-4 mm 3, recoltate serial la 3-10 mm interval,
dealungul traseului pensei de biopsie, al cărui forceps are dimensiuni de 0,8 sau 1,2 mm
(pentru tumori cerebrale cu componentă mixtă, se uzitează pense cu un forceps mai mare,
dispozitivul Sedan, etc.)
Metoda se adresează bolilor grave ale sistemului nervos, în care celelalte mijloace de
investigaţie clinică sau paraclinică nu pot preciza diagnosticul, tratamentul, pronosticul:
-tumori cerebrale profunde dispuse în zone zgomotoase funcţional
-tumori cerebrale rapid evolutive
-leziuni cerebrale cu evoluţie pseudotumorală
-boli metabolice degenerative ale sistemului nervos
 53

-encefalopatii de diverse etiologii: genetice, fetale, posttraumatice, postanoxice,

postinflamatorii
-scleroza multiplă
-boala Jakob-Creutzfeldt
-degenerescenţele senile
-limfoame, SIDA, etc.

1.26.Doppler-transcranian este o metodă accesibilă, ieftină, neinvazivă al carui

principiu se bazează pe lucrările lui Christian Doppler (1803-1854), care a stabilit ca un
sunet reflectat contra unui obiect in mişcare îşi schimbă frecvenţa proporţional cu viteza
obiectului. În cazul Dopplerului transcranian, sunetul este generat şi primit de traductor
(frecvenţa sa poate fi joasă: 2 MHz - utilă pentru penetrarea calotei craniene sau cu o
rezoluţie mai bună de 5, respectiv 10 MHz), iar obiectele in mişcare sunt hematiile din
vasele sanghine. Explorarea vaselor intracraniene se face prin trei tipuri de abord (fig.19):
- transtemporal (pentru arterele cerebrale anterioare, medii şi posterioare, respectiv
comunicantele anterioare şi posterioare)
- transorbitar (pentru sifonul carotidian şi artera oftalmică)
- suboccipital (pentru artera vertebrală V4, trunchiul bazilar, cerebralele posterioare)

A B C
Fig. 19 Echo Doppler transcranian, prin fereastră temporală dreaptă: A aspect normal al
poligonului Willis, B stenoză carotidiană dreaptă, C ocluzie carotidiană dreaptă

Metoda se foloseşte în clinică în următoarele situaţii:

-pentru realizarea testelor dinamice, utile în evaluarea preoperatorie a bolnavilor
chirurgicali, precizând capacitatea rezervei de autoreglare (abilitatea rezistenţei vasculare
intracerebrale de a se contracta sau dilata crescând sau scazând rezistenţa vasculară a
fluxului sanghin şi protejând creierul de o presiune de perfuzie înaltă sau joasă); precum
şi stabilirea porţiunilor de circulaţie cerebrale închise, ameliorând monitorizarea
terapeutică a bolnavilor permiţând ameliorarea presiunii de perfuzie cerebrale.
-studiul vasospasmului arterelor bazale: util în predicţia ischemiei şi a manifestărilor
clinice
-în aprecierea tipului de leziune: stenoza (gradul stenozei se apreciază în funcţie de
viteză, viteza creşte cu cât stenoza este mai strânsă, sunetul este mai slab cu cât stenoza
este mai strânsă), ocluzie (dispariţia completă a semnalului Dopller), ectazie (scăderea
vitezei), fistula arterio-venoasa (creşte debitul şi viteza).
 54

-în evaluarea malformaţiilor arterio-venoase (în cazurile tipice se constată rezistenţa

periferică scăzută şi o viteză mare a fluxului sanghin)
-în stabilirea morţii cerebrale: deşi această metodă nu poate fi acceptată drept criteriu al
morţii cerebrale, se impune explorarea obligatorie a ambelor artere silviene şi a arterei
bazilare. Evidenţierea înainte de dispariţia semnalului Doppler transcranian a unui pattern
bifazic tipic, relevant pentru reverberaţia coloanei sanghine în artera investigată, s-a
demonstrat că acesta apare simultan cu moartea creierului.

1.27.Ultrasunetele au o largă aplicare şi în practica neuropediatrică:

- la copii înainte de sinostozarea fontanelei anterioare, permit depistarea malformaţiilor
congenitale, a hidrocefaliei, a defectelor de tub neural.
- permit depistarea prin defecte tip spina bifida a patologiei intraspinale: tumori,
siringomielie, diastematomielie.

1.28.Scanarea ultrasonică peroperatorie constituie o altă modalitate de aplicaţie a

ultrasunetelor în neurochirurgie, în timp real, utilizată din 1980.
İndicaţii:
- permite optimizarea cerebrotomiei, mai ales în abordurile transventriculare, în
tumorile de ventricul 3.
- identifică neoplaziile cerebrale, chiar dacă sunt imprecis delimitate pe CT, acestea
sunt hiperecogene, însă fără a putea preciza gradul de malignitate.
- precizează edemul peritumoral mai bine decât pe CT (edemul este hipoecogen)
- stabileşte volumul tumoral ca şi CT, în caz de reintervenţii sau după radioterapie
ţesutul de glioză peritumoral este identificat şi mărind volumul leziunii
- este utilă mai ales în leziunile mici: metastaze, cavernoame dispuse subcortical,
intracortical, în fosa posterioară.
- identifică cu acurateţe ţinte intracraniene, eventual părţi componente dintr-o tumoră
- în biopsii reduce numărul de probe dirijând precis canula spre zona interesată
- permite canularea ventriculilor mici cu uşurinţă, stabilind lungimea necesară a
cateterului
- permite localizarea anevrismelor şi a hematoamelor asociate, identificând vasele pe
care se dezvoltă, verifica permeabilitatea vasului pe care s-a pozitionat clipul pentru
ocluderea malformatiei vasculare (fig.20)
- identifică corpurile străine, mai ales cele din metal şi sticlă
- precizează leziuni cerebrale ecogene: limfoame, melanoame, hemangioblastoame, arii
de encefalită focală, leziuni de scleroză tuberoasă
Dezavantajele metodei sunt legate de dificultăţile întâlnite în transformarea imaginilor
bidimensionale obţinute pe monitor în imagini tridimensionale, metoda nu e utilă în cazul
ţintelor funcţionale, de asemenea din punct de vedere tehnic cu cât adâncimea e mai mare
cu atât scade rezoluţia, unele probe sunt prea mari faţa de o gaură de trepan, cost
(echivalent sau chiar peste un echipament stereotaxic). În general se folosesc probe de 6
MHz cu o rezoluţie sub 2 mm la 75 mm adincime, probele de 7 şi 10 MHz pentru leziuni
superficiale medulare, pentru ţintele profunde se folosesc probele de 5, respectiv 6 MH.
 55

Fig. 20 Sonda Doppler utilizată intraoperator, verifică fluxul sanghin în vasul pe care s-a
dezvoltat anevrismul după poziţionarea clipului ce a ocluzionat malformaţia

1.29.Determinarea debitului sanghin cerebral este o metodă de investigaţie cerebrală

funcţională, care se bazează în prezent pe o metodă neinvazivă (inhalarea unui gaz
marcat-xenon 133 de către bolnav, apoi măsurarea descreşterii radioactivităţii).
İnformaţiile sint reprezentate sub forma unei hărţi hemodinamice unde culoarea variază
în funcţie de debitul local: verde şi bleu pentru debite joase, galben şi roşu pentru debite
crescute. Valoarea normală este de 55 ml/mn/100 g de ţesut cerebral în medie (debitul
cortexului şi a nucleilor bazali este superior faţă de debitul substanţei albe). Metoda este
utilă în accidentele vasculare ischemice aratând întinderea zonei ischemice, în studiul
demenţelor, în studiul crizelor de epilepsie (un debit crescut corespunde hiperactivităţii
unui focar epileptic), în studiul morţii creierului, etc.

1.30.Endoscopia neurochirurgicală defineşte o metodă de investigaţie şi tratament utilă

în patologia cranio-cerebrală şi spinală.
Din punct de vedere istoric Dandy este considerat pionierul neuroendoscopiei folosind în
1922 un cistoscop drept ventriculoscop, pentru a vizualiza ventriculii laterali. În 1923
Mixter a realizat prima ventriculostomie endoscopică a ventriculului 3 pentru a trata un
bolnav cu hidrocefalie necomunicantă. Putnam 1934, apoi Dandy 1936 au pus la punct
tehnica coagularii endoscopice a plexurilor coroide pentru tratamentul hidrocefaliei. În
1973 Fukushima a utilizat endoscopul flexibil în biopsiile tumorilor ventriculare. Powell
în 1983 a utilizat endoscopul în extirparea chistelor coloide, iar Auer în 1985 a evacuat
hematoame intraparenchimatoase cu tehnica endoscopică. Din 1992 Huewel aplică
endoscopia în patologia spinală.
Endoscoapele actuale sunt rigide (cu un diametru exterior 4-8 mm) şi flexibile (cu un
diametru exterior 2-4 mm). Aceste endoscoape au atât posibilităţi de irigare-aspirare, dar
şi de folosire a diverselor instrumente: electrozi pentru coagulare mono şi bipolară,
canule pentru biopsie, forcepsuri, foarfece, catetere, baloane Fogarty, laser cu Nd-Yag;
ele functionând sub control vizual direct sau prin ataşarea unei camere video.
Se utilizează anestezie generală. După efectuarea unei găuri de trepan, se deschide dura,
apoi se coagulează dura şi pia-mater. İntroducerea endoscoapelor intracranian se poate
face atât “free hand”, dar şi stereotactic (creând premizele unei utilizări în condiţii de
siguranţă, mai ales când se folosesc diferite instrumente amintite). İndicaţiile actuale
(fig.21) în afară de biopsii şi extirparea unor tumori, mai ales chistice: chiste coloide,
craniofaringioame sau în tumori chistice intraparenchimatoase (Zamorano 1992), această
metodă de investigaţie şi tratament permite şi fenestrarea chistelor supraselare (Caemaert
1992), evacuarea hematoamelor intracraniene, inserţia percutană a baloanelor pentru
angioplastie transluminală în ocluziile de apeduct cu hidrocefalie internă secundară,
 56

dispunerea sub control endoscopic a cateterelor ventriculare sau chiar folosirea

endoscoapelor doar pentru ameliorarea controlului vizual în condiţii microchirurgicale
standard (tehnica de “endoscopie chirurgicală deschisă”- Otsuki 1994).
A B C
Fig. 21 İmagini endoscopice: A chist coloid de ventricul 3, B subependimom dezvoltat
lângă foramen Monro, C tumoră pineală

1.31.Monitorizarea nervului facial urmăreşte evidenţierea şi înregistrarea potenţialelor

bioelectrice de acţiune musculară în teritoriul nervului facial, în timpul intervenţiilor

chirurgicale pentru extirparea tumorilor din unghiul pontocerebelos (ex: neurinomul de

acustic) evitând astfel lezarea nervului.

1.32.Examenul fundului de ochi permite aprecierea stării papilei (contur, coloraţia

papilei, vasele papilare), a câmpului retinian (hemoragii, edeme, exudate). Această
investigaţie face parte din examenul neurologic. Se poate constata (fig.22):
-edem papilar: permite decelarea sindromului de hipertensiune intracraniană, foarte rar în
hipotensiunea intracraniana - edem papilar în 12% din cazuri, excepţional în tumori
spinale-predominent toracolombare ce se pot însoţi de edem papilar.
-atrofie optică primitivă sau poststază, etc.

A B C D
Fig. 22 Aspectul fundului de ochi: A fund de ochi normal, B staza papilară, C staza
papilară cu hemoragii peripapilare, D atrofie optică
1.33.Studiul câmpului vizual (campimetria) se face cu cupola perimetrică (Goldman)
unde punctul central sau punctul de fixare corespunde maculei, pata oarbă corespunde
papilei nervului optic, fiecare isopter luminos corespunde unei stimulări luminoase de
dimensiune şi intensitate determinată.
 57

1.34.Studiul oculomotricităţii se face cu testul Lancaster (studiind diplopia care se

accentuează în câmpul muşchiului paralizat), precum şi utilizând electronistagmografia
ce permite înregistrarea miscărilor oculare spontane şi a nistagmusurilor spontane şi
provocate.

1.35.Studiul sensibilităţii la contrast este o metodă de studiu riguroasă a vederii

centrale, urmarând decelarea pentru fiecare frecvenţă spaţială a celui mai mic contrast
perceptibil de către ochi. Metoda este utilă în scleroza în plăci, precedând modificările
potenţialelor evocate vizuale atunci când acuitatea vizuală este normală; în hipertensiunea
intracraniană, în caz de deficit de neurotransmiţător (ex: boala Parkinson).

1.36.Studiul vederii colorate se face cu planşe pseudo-isocromatice (bazându-se pe

incapacitatea bolnavilor de a discrimina anumite culori).

1.37.Audiometria este metoda ce permite realizarea unui studiu obiectiv a acuităţii

auditive, util în precizarea unor afecţiuni neurologice şi neurochirurgicale cu ajutorul
unui generator de sunete sinusoidale, ce emite sunete pure, fără armonice, de frecvenţă şi
amplitudine diferită. İntensitatea sunetelor emise de audiometru variaza între -10 şi 130,
precum şi gradul acuităţii auditive se măsoară în decibeli; zero Db reprezentând
intensitatea minimă a sunetului încă perceptibilă de o ureche sanătoasă. Principalele teste
care se execută sunt: audiometria tonală liminară-testează pragul audibilităţii sunetelor
pure emise de audiometru şi transmise urechii prin conducerea aeriană sau osoasă,
audiometria supraliminară-testează acuitatea auditivă folosind sunete de intensitate
supraliminară, urmărind diferenţierea hipoacuziilor de percepţie de origine cohleară de
cele de origine retrocohleară (radiculară), audiometria vocală-testează pe lângă pragul
auditiv şi inteligibilitatea cuvintelor.
Testările refracţiei sonore timpanice sunt metode importante de diagnostic ale otologiei
moderne, obiective, întrucât nu necesită cooperarea activă a celui examinat.

1.38.Probele vestibulare constau în urmărirea mişcărilor nistagmice şi a devierilor

segmentare: proba rotatorie, calorică, galvanică, pneumatică; reacţiile labirintice obţinute
prin probe sunt expresia ruperii echilibrului funcţional între cele două porţiuni periferice
ale analizorului, echilibru ce asigură funcţionarea normală a acestor elemente.

1.39.İnvestigaţii endocrine

1.40.Studiul markerilor tumorali

-folosiţi în studii de anatomie-patologică: Glial fibrillary acidic protein-GFAP şi proteina
S-100,
-folosiţi în clinică: Human chorionic gonadotropin-HCG, Alpha-fetoprotein-AFP,
antigenul carcinoembrionar-CEA, utile în patologia selară, pineală, în neoplazii.
2.İnvestigaţii vertebro-medulo-radiculare

2.1.Radiografia şarnierei cervico-occipitale se face în incidenţa de faţă, profil, “gura

deschisă”. Principalele repere: de faţă: linia bimastoidiană, linia bidigastrică (întotdeauna
deasupra apofizei odontoide), de profil; linia Chamberlain între marginea posterioară a
 58

palatului osos şi marginea posterioară a găurii occipitale la vârful apofizei odontoide. În

caz de anomalii sunt necesare tomografii convenţionale de profil, computer tomograf,
rezonanţă magnetică nucleară.

2.2.Radiografia coloanei vertebrale se face în decubit dorsal şi lateral, dar şi în poziţiile

fiziologice ale corpului: ortostatism, flexiune (ventrală, dorsală, laterală, de partea
bolnavă sau controlaterală), rotaţie; în incidenţele standard: faţă, profil, dar şi incidenţe
particulare: pentru găurile de conjugare, radiografii cinematice în flexie, în extensie.
Tomografia convenţională sau stratigrafia vertebrală permite decelarea lacunelor de
substanţa osoasă, a calcificărilor intrarahidiene, a modificărilor vertebrale incipiente în
tumorile vertebrale.
2.2.1.se urmăresc următoarele elemente anatomice:
2.2.1.1.corpurile vertebrale:
-anomalii ale corpurilor vertebrale: somatoschizis-vertebra apare împărţită în două,
vertical-dacă afectează şi arcul posterior vorbim de rahischizis, spina bifida-defectul are
loc la nivelul arcului neural posterior, poate fi parţial sau total, uni sau pluri vertebral,
ocult sau cu semne clinice (meningocel, pete pigmentare, hipertricoza), spondiloliză-
bandă clară, bilaterală la nivelul istmurilor arcului vertebral posterior, vizibile pe
incidenţa de ¾, se asociază cu alunecări vertebrale de diferite grade, agenezia discală
duce la bloc vertebral congenital, malformaţii complexe vertebrale – maladia Klippel-
Feil: bloc plurivertebral, vertebre cuneiforme, “spina bifida”, etc, disjuncţiile joncţiunii
lombo-sacrate.
-anomalii de formă: vertebre alungite în sens vertical în neuropatii, vertebra plată în
condrodistrofiile spodilo-epifizare Morquio, vertebra plană Calve, osteomalacie, vertebra
cuneiformă: expresie a unui defect congenital sau traumatic, vertebra biconcavă în
osteomalacie, blocurile vertebrale)
-anomalii ale structurii osoase: vertebra “trabeculată” din hemangiomul vertebral-
structură areolată ca un fagure, cu strii verticalizate prin producerea fenomenului de
atrofie hipertrofică osoasă datorită acţiunii intrinsece a malformaţiei vasculare asupra
spongioasei vertebrei. După aspectul radiologic acesta poate fi considerat “activ”-
vertebra mărită , travee slab conturate, neorientate vertical, respectiv “stabilizat”-travee
bine conturate în sens vertical, vertebra normală ca volum, vertebra “suflată”- în tumorile
cu mieloplaxe, hidatidoza, fibrochist vertebral cu geode unice sau polichistice, vertebra
“pătată” în care coexistă zone condensate cu zone osteolitice, vertebra “în chenar” din
boala Paget, vertebra “opacă”: metastazele prostată, osteom osteoid); imagini de osteoliză
(mielom, diseminări maligne, osteomalacie, rahitism, boala Cushing, menopauză,
hiperparotidie, vârstă înaintată), osteocondensare.
2.2.1.2.pediculii verebrali: în incidenţa de faţă absenţa sau diminuarea unui pedicul, în
incidenţa de profil aspectul şi diametrul găurilor de conjugare.
2.2.1.3. apofizele articulare vizibile în incidenţa ¾ pentru segmentele cervical şi
lombar.
2.2.1.4.discurile intervertebrale: atât în incidenţa de faţa, de profil, cât şi după efectuarea
clişeelor dinamice în flexie/extensie şi înclinare laterală: evidenţierea de pensări discale,
osteofite.
2.2.1.5.lamele intervertebrale.
 59

2.2.2.În traumatismele vertebro-medulo-radiculare radiografia coloanei vertebrale

evidenţiază compresiunea osoasă din momentul examinării (nu cea din momentul
traumatismului !), fără a indica de asemenea întinderea leziunilor anatomo-patologice ce
depind şi de leziunile vasculare asociate. Se vor efectua de preferinţă la patul bolnavului,
evitând mobilizări intempestive, în incidenţe standard de flexie, extensie, în proiecţie
antero-posterioară prin gură, incidenţe speciale, tomografii convenţionale,
kineradiografia; urmărindu-se traiectul fracturii, dar şi leziunile osoase ce apar mai târziu
în vertebrele vecine celei traumatizate (decalcifieri sau zone de scleroză osoasă).
Fracturile coloanei vertebrale se clasifică în: fisuri, fracturi fără deplasare, fracturi cu
deplasare, fracturi cu detaşarea marginii anterioare sau posterioare a corpului vertebral,
fracturi cu luxaţia apofizelor articulare.
2.2.3.În tumorile vertebrale se constată afectarea corpului vertebral (conturul şi volumul
ramân o vreme normale, cu spaţii intervertebrale şi discuri integre, spre deosebire de
morbul Pott în care spaţiile intervertebrale dispar), a lamelor vertebrale, a apofizelor
spinoase, a articularelor, a apofizelor transverse pot prezenta modificări de osteoliză (în
tumorile ce invadează coloana vertebrală dinspre părţile mai moi, spre deosebire de
tumorile metastatice în care se constată modificări de tip osteoplastic), pediculii vertebrali
sau discul intervertebral (în sarcoamele infiltrante spaţiile intervertebrale şi discurile
intervertebrale pot dispare o dată cu invazia corpului vertebral şi distrugerea marginilor
vertebrale, în unele metastaza de prostată în care se constată condensare subperiostică
spaţiile intervertebrale pot fi pensate. Modificările pot fi în unele tumori mixte: aspect de
mozaic sau vertebra în domino-negru, în formele osteolitice focarele pot conflua până la
aspectul de vertebră “en galette”.
2.2.4.În tumorile canalului spinal (extradurale, subdurale, intramedulare)(fig.23):
Când tumora atinge un volum mare şi exercită o presiune asupra osului se constată
următoarele modificări osoase:
2.2.4.1.atrofia pediculilor (o margine concavă a pediculilor deasupra lui T7 pledează
pentru o tumoră medulară)
2.2.4.2.mărirea distanţei interpediculare (semnul Elsberg-Dyke vizibil în incidenţa
antero-posterioară. Acest semn are valoare când există o diferenţă netă între vertebrele
interesate şi vertebrele supra, respectiv subiacente, indicând nivelul, întinderea şi natura
compresiunii: meningiom=mărirea distanţei interpediculare pe o vertebră, neurinom=pe
două vertebre adiacente, ependimom sau epidermoid=pe mai multe vertebre succesive,
mărirea unilaterală a distanţei între pediculii a două vertebre succesive în neurinom
2.2.4.3.atrofia feţelor dorsale ale corpurilor vertebrale întâlnită mai ales în neurinoame,
colesteatoame
2.2.4.4.mărirea găurilor de conjugare în neurinoamele în bisac sau în trisac
-eroziune circumscrisă cu margini nete interesând una sau ambele lame: în glioame
(ependimom lombar).
2.2.5.În afecţiuni inflamatorii ale coloanei vertebrale (pelvispondilita osifiantă,
spondilodiscite nespecifice, spondilodiscite specifice în TBC vertebral) se constată:
pensare discală (integrală sau parţială, anterioară sau laterală), leziunile vertebrale
(neregularităţi ale platourilor, osteoporoza, geode fără contur net), abcesul rece
(evidenţierea umbrei paravertebrale).
2.2.6.În afecţiuni degenerative:
 60

2.2.6.1.hernia de disc cervicală, radiografia efectuată în incidenţa de profil permite

aprecierea diametrului antero-posterior al canalului cervical (normal între 7-12 mm),
evidenţiază în cazurile vechi modificări ale curburii coloanei cervicale: coloana dreaptă,
pensarea discurilor intervertebrale, absenţa alinierii marginii posterioare a corpurilor
vertebrale, modificări de discartroză. Radiografiile efectuate în incidenţa de faţă,
incidenţa oblică ascendentă se poate constata mărirea de volum, condensarea uncusului,
îngustarea fantei unco-vertebrale prin osteofitoza, radiografia în incidenţa de ¾ din
ambele parţi poate evidenţia micşorarea lumenului găurii de conjugare, tomografia
sagitală a coloanei cervicale furnizează uneori date importante asupra prezenţei unei
hernii de disc.
2.2.6.2.hernia de disc toracală, radiografia coloanei vertebrale furnizează aspecte
normale, rar procese degenerative, calcificarea discului.
2.2.6.3.hernia de disc lombara, radiografia coloanei în incidenţa de faţă şi profil permite
depistarea eventualelor anolmalii (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea S1,
spondilolistezis), a triadei Barr (mai rar în forma completă-doar în 15% din cazuri):
pensare globală a discului intervertebral, scolioza, dispariţia lordozei lombare. Se mai
constată: demineralizarea spongioasei, atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente
discului herniat, pensări unilaterale ale discului intervertebral, spaţiu intervertebral
normal, mai rar mărirea spaţiului intervertebral, la debut, prin edem discal. Alte semne
asociate sunt: sacralizare uni sau bilaterală, osteofite ale feţei dorsale ale marginilor
vertebrale, lombalizare, hernii intraspongioase, hernii calcificate, pseudospondilolistezis.

A B C D E F
Fig. 23 Modificări radiografice vertebrale: A atrofia pediculilor vertebrali cu mărirea
distanţei interpediculare într-un neurinom lombar, B şi C atrofia pediculilor vertebrali cu
mărirea distanţei interpediculare pe mai multe segmente vertebrale într-o tumoră
epidermoidă, respectiv într-un ependimom toraco-lombar, D atrofia corpurilor vertebrale
L2-L3 într-o tumoră epidermoidă, E lărgirea găurii de conjugare C3 în cazul unui
neurinom în bisac, F metastaze vertebrale lombare secundare neoplasmului de prostată

2.3.Examenul radiologic al canalului spinal cu mijloace de contrast se poate face cu

mijloace de contrast negative (mielografia gazoasă), respectiv pozitive (discografia,
flebografia vertebrală, radiculosacografia, mieloscopia).
2.3.1.Mielografia gazoasă: a fost o metodă de explorare a canalului spinal care folosea
ca mijloc de contrast aerul. Avantajele metodei: aerul se rezoarbe, iritaţie neglijabilă a
meningelor şi sistemului nervos. İndicaţiile metodei: herniile de disc cervicale, toracale,
lombare, mielopatiile vertebro-medulare. Dezavantajele metodei: cefalee, tulburări
vegetative, meningism. Se descriu: protruzii discale posterioare, hernii de disc
 61

posterioare, îngustare armonioasă a coloanei aerice, blocările coloanei aerice în hernii

discale mari, arahnoidite, cicatrici postoperatorii.
2.3.2.Discografia este o metodă laborioasă efectuată sub control fluoroscopic, ce constă
în injectarea substantei de contrast hidrosolubile în centrul discului pensat, corespunzător
semnelor clinice.
2.3.3.Flebografia vertebrală este o metodă al cărui scop este acela de a vizualiza reţeaua
venoasă perivertebrală ce indică lizereul extinderii în părţile moi ale unei tumori. Se face
prin introducerea de 3-4 ml substanţa de contrast iodată hidrosolubilă prin puncţia
apofizei spinoase vertebrale.
2.3.4.Radiculosacografia: este o metoda de explorare radiologică ce permite delimitarea
conturului sacului lombar, forma, mărimea lui, amprentele discale, devierea radăcinilor
nervoase, amputarea unei teci radiculare folosind substanţe iodate hidrosolubile
resorbabile (fig.24). După intoducerea substanţei în ortostatism se fac incidenţe antero-
posterioare, laterale, de ¾, eventual se poate face examen funcţional în flexie/extensie.
Are avantajul faţa de CT-scan spinal şi RMN ca se poate face cu bolnavul "în poziţie de
încărcare" - ortostatism.
2.3.5.Mielografia este metoda de explorare radiologică a spaţiilor subarahnoidiene ce
constă în introducerea substanţei de contrast hidrosolubile (complet rezorbabilă) prin
puncţie suboccipitală sau lombară şi urmărindu-se apoi migrarea substanţei de contrast în
sens caudo-cranial şi invers (fig.24). Se poate constata stop total, parţial. Forma stopului
indică natura procesului conturat de substanţa de contrast: benign (aspect de dom, de
umbrelă, de bonetă frigiană, cioc de flaut-posterior) sau malign (stopul este neregulat,
şters-semiton), sau caracteristică îîn malformaţiile vasculare medulare unde substanţa de
contrast conturează sinuozităţile vasculare anormal dispuse şi dezvoltate. Metoda are
avantajul de a permite un studiu citologic, biochimic şi bacteriologic al lichidului
cefalorahidian prelevat.

A B C D E F G H
Fig. 24 Aspecte mielografice şi sacoradiculografice: A lipom intradural toraco-lombar:
stop toptal mielografic, eroziunea pediculilor vertebrali T11-T12, B şi C stop total într-un
ependimom toraco-lombar, respectiv într-un neurinom toracal, D metastază intradurală, E
metastază subdurală toracală într-un neoplasm de prostată, F-G aspecte
sacoradiculografice în hernii de disc lombare.

2.4.Arteriografia medulară este o metodă de investigaţie paraclinică dificilă, cu riscuri,

se execută cu anestezie generală prin cateterizarea arterelor ce dau naştere arterelor
medulare: arterele vertebrale, cervicalele ascendente, cervicalele profunde pentru
segmentul cervical, artera Adamkiewiecz ce ia naştere dintr-o intercostală la T 9-T12 în
 62

85% din cazuri. Se cateterizează femurala după tehnica Seldinger, cu ajutorul unui cateter
radioopac care este dirijat spre ostiumul arterial din aortă al trunchiurilor vasculare, care
urmează să fie explorate diferit pentru cele 3 teritorii: superior cervico-lateral, dorsal
mediu, dorso-lombo-sacrat. Arteriograma evidenţiază arterele radiculare, cele trei axe
longitudinale arteriale, reţeaua coronară perimedulară.
2.4.1.İndicaţia metodei:
 evidenţierea unei malformaţii vasculare şi apoi soluţionarea ei pe cale endovasculară
(evidenţiază pediculii nutritivi arteriali: număr, topografie, mărime, lungime)
 studiul ischemiei medulare,
 mai rar în tumorile medulare (hipervascularizaţie neoformată tumorală în:
angioreticuloame, tumori maligne vertebro-epidurale, unele tumori gliale), dar şi
modificări de calibru vascular, deplasări, arii avasculare (în procesele chistice)
 preoperator indiferent de patologie dacă se urmăreşte reperajul arterei Adamkiewiecz.
 embolizarea pediculilor tumorali în tumori vertebrale bogat vascularizate, preoperator

A B C
Fig. 25 Arteriografie spinală în: A malformaţie arterio-venoasă, B şi C embolizarea
pediculilor vasculari în metastaza vertebrală a unui neoplasm de prostată

2.5.Scintigrafia osoasă "whole body": este o metodă de investigaţie radioizotopică utilă

mai ales în diagnosticul tumorilor vertebrale, predominent secundare, metastatice.
(fig.26)

A B C
Fig. 26 Valoarea sintigrafiei osoase "whole body" : A Rx. coloană lombară profil la o
bolnavă în vârstă de 57 ani cu carcinom de sân operat evidenţiază doar pensarea spaţiului
intervertebral lombar, osteofitoză vertebrală, B determinări multiple vertebrale, costale,
sacrat la acelaşi caz, C metastaze secundare neoplasmului de prostată.
 63

2.6.Computer tomografia spinală efectuată în fereastră osoasă, cât şi de parenchim este

utilă atât în patologia traumatică, degenerativă, tumorală, infecţioasă, etc. Efectuarea
investigaţiei presupune în prealabil definirea cu precizie a zonei interesate, care să fie
limitată în înălţime. Se efectuează iniţial "scout view" de faţă sau de profil, centrată pe
zona suspectă; ceea ce permite definirea planurilor de secţiune. Se fac de obicei secţiuni
în planul discului intervertebral pentru patologia discală, dar şi planuri perpendiculare pe
canalul rahidian pentru determinarea dimensiunilor canalului rahidian şi al conţinutului
sau. Examenul computer tomografic spinal se efectuează:
2.6.1.nativ, standard sau cu reconstrucţie 3D, permite evaluarea structurilor osoase
(malformaţii, canal îngust, traumatisme, patologie discală lombară)
2.6.2.cu contrast introdus intravenos (util în diagnosticarea afecţiunilor tumorale,
infecţioase, cicatriciale, degenerative-hernia de disc)
2.6.3.cu contrast introdus subarahnoidian (intratecal) sau mieloscanner: util în decelarea
conturului măduvei, morfologia rădăcinilor, decelarea unei cavităţi siringomielice.
Examenul CT-scanner spinal poate preciza un canal îngust (< 10 mm în regiunea
cervicală, < 12 mm în regiunea lombară), malformaţii (ex: impresiune bazilară,
malformaţie Arnold Chiari: ectopie a amigdalelor cerebeloase prin foramen magnum), în
traumatologie (fracturi, luxaţii). CT-scan spinal evidenţiază în spaţiul extradural (tumoră
osoasă primitivă, metastază osoasă, spondilodiscită primitivă, etc.); intradural
extramedular (neurinoame, meningioame, tumori maligne), intramedular (siringomielie,
tumori benigne sau maligne, tumori vasculare, malformaţii arterio-venoase, etc).

A B C D

E F G H
Fig.27 Examen CT spinal: A meningocel spinal, B abces epidural toracal şi paravertebral,
C neurinom cervical, D hemangiom cavernos epidural spinal, E metastază intradurală
-mieloscanner, F metastază sacrată şi a aripii iliace stângi într-un carcinom
 64

bronhoplumonar, G reconstrucţie 3D într-o metastază vertebrală a unui neoplasm de

prostată, H reconstrucţie 3D într-un osteosarcom bazin cu parasciatică stângă

2.7.Rezonanţa magnetică nucleară spinală este o metodă de investigaţie princeps

pentru patologia spinală ce permite reconstrucţii tridimensionale de calitate, stabilind
topografia şi indicii de prezumţie a naturii leziunii.(fig.28)
În traumatologie, în faza acută a traumatismelor rahisului, examenul prin RM permite
realizarea unui bilanţ lezional precis: în T1 pe secţiunile sagitale se vizualizează
topografia marginii posterioare a corpului vertebral, compresiunea osoasă sau discală,
leziunile osoase multiple, aspectul măduvei; hiposemnal în faza acuta indus de
hematomul extramedular; in T2 se constată leziuni intramedulare ce condiţionează gestul
chirurgical, edemul generează hipersemnal, hemoragia este dificil de individualizat, LCR
generează hipersemnal = "timpul mielografic" al RM spinale.
Examenul RM spinal nativ evidenţiază de exemplu:
- în leziuni intraspinale extramedulare în T1 semnal hiperintens în angiolipom, semnal
hipo sau izointens în: schwanom, meningiom, ependimom, hernie de disc,
hemangiom cavernos; semnal neomogen în chordom vertebral, ependimom,
limfoame, sarcom Ewing, schwanom; în leziunile infectioase (spondilodiscita =
distrucţii ale corticalei, corpului vertebral şi la nivelul discului; în abces: hiposemnal
central în T1 cu priza de contrast periferică după injectarea de Gadolinium); în T 2
semnal hiperintens în schwanom, ependimom, hernie de disc, hemangiom cavernos,
respectiv semnal izointens în meningiom. După administrarea substanţei de contrast
se constată semnal omogen şi uşor heterogen în hemangiomul cavernos, semnal
heterogen în ependimom, schwanom şi fără modificare în hernia de disc.
- în leziuni intradurale extramedulare distincţia între meningiom şi neurinom este
uneori dificilă, ambele tumori induc hiposemnal în T1, meningioamele iau priză de
contrast intensă.
- în leziuni intramedulare examenul RM este foarte util în precizarea intinderii leziunii
congenitale (disrafism), tumorale, infectioase, chistice (în tumori sau în
siringomielie), etc.

A B C D E F
Fig. 28 Explorare prin rezonanţă magnetică: A şi B hematom epidural spinal, C
meningiom cervical, D astrocitom intramedular cervical, E angiolipom epidural toracal, F
neurinom spinal
 65

2.8.Ultrasonografia
2.8. intraoperatorie utilizată spinal permite vizualizarea durei, a
canalului ependimar, a rădăcinilor nervoase, a ligamentelor dintaţe, a septelor
arachnoidiene, a corpurilor vertebrale, a discurilor intervertebrale, iar dacă se înclină
proba, chirurgul poate să vadă până la 1/2 din lama de deasupra. İntraoperator pentru
leziunile spinale proba de 10 MHz este cea mai bună, cea de 7 MHz fiind satisfacatoare.
Din punct de vedere ultrasonic unele glioame intramedulare sunt izoecogene cu măduva,
ependimoamele sunt mai ecogene decât astrocitoamele, leziunile extramedulare
(meningioamele) sunt precis demonstrate, de asemenea cavităţile siringomielice se văd
foarte bine, inclusiv detalii legate de septe (fig.29).

A B
Fig. 29 Ultrasonografia intraoperatorie spinală evidenţiază: A tumoră intramedulară
cervicală, B chiste intratumorale medulare

2.9.Endoscopia spinală este utilă atât în diagnosticul, cât mai ales în tratamentul
siringomieliei (formele poliseptate), explorarea şi cura meningocelului anterior. Alte
indicaţii ale utilizării endoscopiei sunt sindroamele de tunel carpal, cât şi în hiperhidroză.

2.10.Biopsia neuro-musculară este o metodă de investigaţie prin care se poate stabili

etiologia unor afecţiuni neurologice, prelevând cu anestezie locală, fie un fragment
muscular de la nivelul deltoidului sau al cvadricepsului sau un fragment nervos din
nervul tibial superficial. Se vor evita teritoriile neuromusculare explorate EMG recent.
Fragnentele recoltate se studiază sistematic utilizând microscopia optică şi electronică.
Analiza fragmentelor recoltate permite stabilirea următoarelor consideraţii:
- pentru fragmentul muscular se urmăresc modificările fibrelor musculare din punct de
vedere morfologic (modificări de calibru: atrofie sau hipertrofie, interesări
degenerative, anomalii nucleare, anomalii ale componentelor celulare); precum şi din
punct de vedere topografic (difuz = proces dismetabolic, fascicular = interesarea
neuronului motor, focal = proces vascular, neomogen = afecţiune musculară
primitivă). În concluzie suferinţa de tip neurogen = atrofie musculară cu sistematizare
fasciculară a leziunilor, asocierea pe aceeaşi cupa a fasciculelor normale şi atrofice;
iar suferinţa de tip miogen (interesarea inegală a tuturor fasciculelor, inegalitate de
calibru a fibrelor în interiorul unui fascicul sau unităţi motorii, cu coexistenţa fibrelor
atrofice şi a fibrelor hipertrofice).
- modificările ţesutului interstiţial: specifice (ca în leziunile granulomatoase) sau
nespecifice (inflamaţii)
- pentru fragmentul nervos se pot constata următoarele aspecte: degenerescenţa
walleriană (legată de degenerescenţa distală a fibrei nervoase după leziunea axonului
 66

sau a corpului celular, iniţial fragmentarea, eliminarea axonului şi a mielinei; apoi

proliferarea celulelor Schwann), demielinizare segmentară (distrucţie localizată şi
dispersată a tecilor de mielină fără leziune axonală), hipertrofia schwaniană
(proliferarea celulelor Schwann în jurul axonului), suferinţa vasculară (zone multiple
de infarctizare multifocală).

2.11.Evaluarea funcţiei urinare se face cu:

2.11.1.cistomanometria (permite măsurarea presiunii intravezicale prin umplerea
retrogradă a vezicii folosind un cateter uretral; decelează prezenţa sau absenţa reflexului
detrusor)
2.11.2.electromiografia sfincteriană verifică în cazul contracţiei voluntare sfincteriene
integritatea inervaţiei supraspinale; asociată cu cistomanometria, decelează activitatea
electrică în sfinctere în timpul fazelor de contracţie ale detrusorului.
2.11.3.cistouretrograma de evacuare şi pielografia intravenoasă permit decelarea
patologiei uretrale (diverticuli, stricturi), anomalii vezicale (diverticuli, trabeculi ai
detrusorului care sunt asociate contracţiilor prelungite contra unei rezistenţe crescute,
refluxul vezico-ureteral).
2.11.4.În patologia neurologică-neurochirurgicală se descriu:
vezica spastică (expresie a unei leziuni medulare dispuse deasupra centrului
vezicospinal; se asociază cu leziuni piramidale; în stadiu acut: vezica atonă expresie a
inhibiţiei reflexului detrusor - curba în platou, presiuni joase, o mare capacitate vezicală;
apoi vezica automată: micţiuni scurte, cu rezidu voluminos sau micţiuni nete,
independente de voinţa ca expresie a stimulilor senzitivi sau a presiunii pe vezică - curba
moderat ascendentă, cu contracţii anarhice, puternice, precoce, necontrolate; în leziuni
parţiale micţiuni imperioase cu dificultatea iniţierii micţiunii).
vezica periferică (flască, apare în afecţiunile ce interesează căile aferente: receptori,
rădăcini şi cordoane posterioare; întreruperea arcului reflex induce incontinenţa prin
supraplin, deci retenţie cu distensie progresivă a unei vezici urinare hipotone)

2.12.Examenul LCR este un mijloc valoros de investigaţie, uneori chiar de localizare. Se

recoltează sub nivelul compresiunii (puncţie lombară) sau/şi deasupra (puncţie
suboccipitală).
Se efectuează probele hidrodinamice în cazul prezumţiei de compresiune medulară,
dinamica LCR are valoare numai dacă semnele de blocaj sunt pozitive: proba
Queckenstedt-Stookey este utilă în diagnosticarea unui blocaj parţial sau complet în
spaţiul subarahnoidian urmărind variaţiile de presiune ale LCR sub nivelul compsiunii;
proba Quekenstedt-Stookey modificată, este utilă în depistarea tumorilor medulare jos
situate, proba Queckenstedt inversată este utilă în diagnosticul manometric al herniilor de
disc lombare, proba Queckenstedt modificată este utilă în hernia de disc cervicală.
İndicele de presiune al LCR în caz de blocaj complet atinge 100%.
Modificările fizico-chimice şi citologice: LCR poate fi incolor şi clar, opalescent,
xantocromic (mai frecvent cînd compresiunea se găseşte sub T 5), sanghinolent (în
angioame medulare, ependimoame ale cozii de cal). În compresiunile medulare se
constată indiferent de etiologie creşterea albuminorahiei (indusă de staza în venele
subarahnoidiene şi epidurale, necrozele, vascularizaţia bogată a tumorii) cu număr
normal sau uşor crescut de elemente (disociere albumino-citologică). Hiperalbuminorahia
 67

variază între 1-2%0 în funcţie de situaţia tumorii (în compresiunile înalte, albumina este
puţin crescută sau normală), raportul tumorii cu spaţiul subarahnoidian (tumorile
intradurale, extramedulare, tumorile extradurale), natura tumorii (în neurinoame şi
meningioame se constată albuminorahia cea mai mare, în compresiunile vertebrale),
intensitatea blocajului (complet sau incomplet). În blocajul complet, uneori se poate
constata fibrinogen în LCR (în mod normal absent), ceea ce constituie substratul
biochimic al sindromului Nonne-Froin (xantocromie, hiperalbuminorahie, coagularea
LCR). Existenţa unei limfocitoze în LCR este expresia unui proces de arahnoidită
peritumorală. În sediment se pot găsi celule neoplazice (sarcomatoza meningeală,
neoplasmul vertebral cu efracţia durei), cristale de colesterol (colesteatom), excepţional
chisturi parazitare.
LCR în neurochirurgie
Aspectul LCR:
- în tumorile cerebrale LCR poate fi: clar, xantocrom, hemoragic, purulent, “liquor
melas”( în tumorile melanice).
- în compresiunile medulare LCR poate fi: clar, opalin, xantocromic - dacă topografia
compresiunii are sediu toraco-lombar, de regulă sub T5, precum şi în neurinoame,
morb Pott, tumori vertebrale, sanghinolent în angioame medulare, ependimoame ale
cozii de cal.
- în traumatismele cranio-cerebrale LCR poate fi clar: dacă intervalul impact-puncţie
este foarte scurt şi sângele încă nu a ajuns în regiunea în care s-a facut puncţia; dacă
sângele a blocat căile de scurgere ale LCR: sanghinolent, opalescent, tulbure
(purulent)
- dupa intervenţii neurochirurgicale LCR poate fi: sanghinolent, în grade variate după
tipul intervenţiei; xantocrom; purulent (în caz de contaminare microbiană); clar.
Aspectul citologic:
- în tumorile cerebrale se constată atât modificări cantitative, cât şi celule tumorale: de
exemplu în meningita carcinomatoasă, tumori de corp calos, craniofaringioame,
tumori ventriculare, etc.
- în compresiunile medulare se constată elemente în număr normal sau crescut, uneori
limfocitoza în LCR este sugestivă pentru arahnoidita peritumorală; celule neoplazice
se constată în: sarcomatoză, carcinomatoza meningeală, neoplasmul vertebral cu
efracţia durei sau cristale de colesterol în colesteatom, excepţional chiste parazitare.
- în traumatismele craniocerebrale: hematii, pleiocitoza leucocitară.
Aspectul biochimic:
- albuminorahia: în tumorile cerebrale are valori crescute, predominent în neurinoame,
meningioame, în localizările intraventriculare, precum şi valori crescute ale
betaglobulinelor şi alfa globulinelor în tumori maligne şi metastaze, în compresiunile
medulare se constată clasica disociaţie albumino-citologică pe seama
hiperalbuminorahiei din LCR: aceasta variază dupa natura tumorii: valori crescute în
neurinom, meningiom ca şi în compresiunile vertebrale; după topografia tumorii:
dispunerea lombo-sacrată se însoţeşte de hiperalbuminorahie; după raportul tumorii
cu spaţiul subarahnoidian: tumorile extramedulare intradurale se însoţesc de valori
crescute ale albuminorahiei faţă de cele dispuse extradural, în traumatismele
craniocerebrale valoarea albuminorahiei în LCR variază dupa aspectul lichidului,
fiind cu atât mai mare, cu cât acesta este mai sanghinolent.
 68

- glicorahia: în tumorile cerebrale se constată hipoglicorahie în carcinomatoza

meningeală, sarcoidoză, glioblastoame invadante, respectiv hiperglicorahie în
metastazele intraventriculare.
- lipemia: în unele tumori cerebrale se constată valori crescute: tumori epidermoide,
teratoame, craniofaringioame.

În diagnosticul leziunilor nervilor periferici se folosesc:

2.13.Examenul electric: electromiograma, viteza de conducere nervoasă constituie
principalele metode de obiectivare a leziunii, permit urmărirea evoluţiei, pronosticul.
Electromiograma înregistrează biocurenţii ce iau naştere în muşchi în momentul
contracţiei. Dacă în mod normal se constată potenţiale de unităţi motorii, denervarea
musculară determină apariţia potenţialelor de fibrilaţie relativ precoce  la 2 săptămâni
după întreruperea nervului. Potenţialele de fibrilaţie dispar dupa ce începe reinervarea.
Potenţialele de denervare au frecvenţă variabilă în funcţie de tensiunea de contracţie
musculară. Potenţialele de unităţi motorii de aspect polifazic, însoţite de tendinţă de
dispariţie a activităţii de fibrilaţie caracterizează regenerarea nervoasă. Examenele
electrice pot diferenţia neurapraxia de alte tipuri de leziuni, dar nu pot distinge leziunile
care pot recupera complet (trauma de grad 1 si 2), parţial (trauma de gradul 3), respectiv
cele ce necesită tratament chirurgical.

2.14.Testele de sudoraţie : testul cu ninhidrină-Moberg 1958.

2.15.Termometria cutanată

2.16.Reflexul de axon: injectarea intradermică de histamină provoacă la pielea normală o

triplă reacţie: vazodilataţie, roşeata în formă de “flacără”, zone edemaţiate rotunde.
Metoda permite diagnosticul diferenţial între o leziune nervoasă distal de ganglion (în
care tripla reacţie este abolită sau este incompletă-fără roşeaţa) şi o leziune
preganglionară (în care răspunsul la histamină se menţine normal).

2.17.Blocarea nervoasă cu procaină se foloseşte uneori pentru nervii învecinaţi celui

presupus lezat pentru înlăturarea falselor mişcăări şi evaluarea deficitului motor.

2.18.Examenul mielografic poate evidenţia pseudomeningocele prin avulsii radiculare în

paralizia de plex brahial (fig.30)

Fig. 30 Avulsie radiculară în paralizia de plex brahial

2.19.Explorarea prin rezonanţă magnetică, precum şi examenul CT pot fi utile în
diagnosticul unor leziuni traumatice şi tumorale a nervilor periferici (fig.31).
 69

A B C
Fig. 31 Explorare prin RM în: A neurofibrom nerv sciatic, B neurosarcom nerv sciatic, C
limfom nerv sciatic