Fractura intertrohanteriana este o fractura mai des intalnita la varsta

< 65 de ani.
Este una frecvent intalnita in lumea ortopediei , unde se pastreaza
vascularizatia capul femurului aproape intacta fracturi extracapsulare
de femur proximal este fractura cu traiect intre marele si micul
trohanter.
Epidemiologie inciden
aproximativ aceleai ca fracturilor de col femural
raport feminin:masculin 2:1
vrst de obicei, mai mica dect la pacienii cu fracturi de col
femural
factori de risc fracturile humerusului proximal creste riscul de
fractura de sold in urmatorul an
Fiziopatologie
Mecanism La vrstnici consumul redus de energie scade la pacientii
cu osteoporoza
La tineri trauma de mare energie
Prognoz
Procentul de neconsolidare i Calusul vicios sunt mici 20-30% au
riscului de mortalitate in primul an dupa fractura
Clasificare ASA este un predictor puternic de mortalitate chirurgie
n termen de 48 or scade mortalitatea in primul an
Anatomie Osteologie
Exist zona intertrohanteriana se gaseste ntre trohanterul mare si mic
calcar femorale perete vertical de os dens, care se extinde de la
aspect posteromedial a arborelui femural pana la poriunea
posterioara de col femural ajut la determinarea stabil comparativ cu
modele de fractur instabile
Clasificare
Stabilitatea fracturei este, fr ndoial, cea mai sigura metoda de
clasificare:
1. stabil definiie:
cortexul posteromedial intact
semnificaie clinic va rezista la sarcini de compresiune medial
odat reduse
2. instabil definiie :
mrunire a cortexului posteromedial
semnificaie clinic fractura se va prbui n varus i retroversiune
cnd ncrcate
Exemple
 fracturi cu un fragment mare posteromedial
de exemplu, mai puin trohanter este deplasat
extensie subtrohanteriana
oblicitate inversa
linie de fractur oblic se extinde de la cortexul medial att lateral i
distal
Prezentare Examen fizic
dureroase, scurtat, rotit pe plan extern
Radiografiile
vizualizri recomandate
Pelvis AP AP de old, Profil
radiografii de femur

CT sau RMN -util dac radiografiile sunt negative, dar examen fizic
n concordan cu fractur.
Tratament
Conservative fara operatie ( aceasta metoda nu se mai foloseste in
ziele de azi in tarile dezvoltate )
Extensie continua si imobilizare la pat timp de 6-8 saptamani
indicaii pacientii cu risc ridicat de mortalitate perioperatorie rezultate
rate ridicate de pneumonie, infectii ale tractului urinar, decubiti, i
TVP
Operativ ( chirurgical )
 Dynamic hip screw ( placa si surub detip dynamic ) indicaii
fracturi intertrochanteric stabile rezultate
rezultate foarte bune recuperare rapida

Tija centromedulara tip gamma indicaii

modele de fractur stabile
modele de fractur instabile
fracturi oblicitate inversa
Eec de 56% atunci cand tratati cu DHS
extensie subtrohanteriana
lipsa de integritate de perete femural
asociate cu deplasare a crescut i colaps atunci cand tratati cu
urub hip alunecare rezultate
rezultate echivalente DHS pentru modele de fractur stabile
utilizare a crescut semnificativ n ultimul deceniu
 Artroplastie indicaii fracturi grav mrunite preexistente artrita
degenerativa simptomatic os osteoporotic care este puin probabil
s dein fixare interna salvare pentru fixare interna a euat.
Complicaii Eecul implantului i decupaj
inciden cea mai comun complicaie apare de obicei n
primele trei luni cauza distanta-tip apex> 45 mm asociat cu 60%
rat de eec
Perforare anterioara a femurului distal inciden poate aprea
n urma fixare urub intramedulare cauza nepotrivire de raza de
curbur a femurului (scurt) i implant (mai mult) pseudartroza

Fracturile trohanteriene

Fracturile trohanteriene intereseaza zona unghiului cervico-diafizar femural si cuprinde trei zone: Daza
colului femural la unirea cu trohanterul, in afara insertiei anterioare a capsulei articulare; masivul
trohanterian si segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.
Aceste fracturi se deosebesc atat de fracturile de col femural cat si de cele diafizare, atat din punct de
vedere anatomo-clinic cat si din punct de vedere al evolutiei spre consolidare.
Diferite ca sediu si ca traiect aceste fracturi produc modificari prin rizare ale unghiului cervico-diafizar-
femural. Dupa producerea fracturii, grupurile musculare duc la micsorarea unghiului cervico-diafizar cu
scurtarea si ratarea externa a membrului inferior.
Etiopatogenie
Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 ani. Sunt mai
frecvente la femei, datorita osteoporozei endocrine si longevitatii mai mari. Majoritatea lor sunt
accidente "casnice\" si se produc prin cadere pe sold.

La adultii tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulatie sau cadere de la
inaltime.
Producerea lor este favorizata si de unele boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkin-son,
distrofiile osoase etc.
Anatomie patologica. Clasificare
Din punct de vedere anatomo-patologic si anatomo-clinic fracturile trohanteriene se pot clasifica in:
fracturi cervico-trohanteriene (. 10 a), fracturi pertrohanteriene (. 10 b) simple si complexe, fracturi
intertrohanteriene (. 10 c) si fracturi sub-trohanteriene (. 10 d).

La ele se adauga si fracturile de mare si mic trohanter.

1. Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian.
Traiectul lor de fractura trece in afara fosetei digitale spre deosebire de fracturile bazicervicale al caror
traiect trece medial de foseta digitala.
Aceasta diferenta are o importanta mai mult teoretica. Din punct de vedere practic ele se aseamana
foarte mult, atat ca simptomatologie cat si ca evolutie si prognostic.
Fragmentele osoase se intrepatrund la partea lor posterioara determinand "angrenarea\" lor si rotatie
externa a membrului inferior. Se produce si o ascensiune a trohanterului cu scurtarea membrului
inferior fracturat.
2. Fracturile pertrohanteriene simple (sile), in care traiectul de fractura pleaca de la marginea
superioara a marelui trohanter si se indreapta in jos si inauntru trecand fie deasupra, fie sub micul
trohanter sau chiar prin el (. 11). Adeseori micul trohanter se detaseaza deplasandu-se supero-intern
prin actiunea muschiului psoasiliac (. 12).
3. Fracturile pertrohanteriene complexe (insile) sunt fracturi cu mai mult de trei fragmente si sunt
adeseori cominutive. in afara fragmentelor principale: cervico-cefalic si trohanterodiafizar se mai
detaseaza si alte fragmente osoase in focar; micul trohanter si creasta intertrohanteriana, uneori
fragmentata si tractionata postero-intern de catre muschiul patrat femural.
Fractura este insila si pozitia vicioasa a membrului inferior fi si mai accentuata.
4. Fracturile intertrohanteriene. Sunt mult mai rare. Traiectul de fractura porneste de sub creasta de
insertie a muschiului st lateral si se indreapta spre medial ajungand deasupra micului trohanter.
Pozitia vicioasa a membrului inferior este mai putin accentuata ca la precedenta fractura.
5. Fracturile subtrohanteriene. Sunt mai frecvente la adultii tineri, in urma unor traumatisme violente
si se intalnesc indeosebi in accidentele rutiere si de munca. Sunt de doua feluri: cu traiect in jos si
inauntru sau cu traiect in jos si in afara. in a doua rianta, deplasarile fragmentelor vor fi mai mari si pe
radiografie fragmentul proximal ia forma de "maner de pistol\".
6. Fractura marelui trohanter se poate produce atat prin mecanism direct, cat si prin mecanism
indirect, care consta in smulgerea determinata de contractia violenta a fesierului mijlociu. Poate fi cu
sau fara deplasare.

7. Fractura micului trohanter este aproape intotdeauna cu deplasare, prin tractiunea exercitata de
muschiul psoasiliac. Ascensiunea este moderata.

Simptomatologie
Durerea este mai accentuata decat la fracturile de col femural. Impotenta functionala este totala.
La inspectie se constata tumefactie a bazei coapsei si a soldului cu adductie, rotatie externa si
scurtarea membrului inferior.In fracturile subtrohanteriene se produce deformarea "in crosa\" a
coapsei prin deplasarea fragmentului proximal in abductie si flexie iar a celui distal in adductie.
Examenul radiografie preciza diagnosticul de rietate, amploarea deplasarii fragmentelor si eventualelor
afectiuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze, distrofii osoase, metastaze neo-plazice etc.

Evolutie si prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinta sa consolideze, datorita
zonei de tesut spongios foarte bine scularizat.
Prognosticul vital este insa rezert datorita dificultatilor de mobilizare a rstnicilor.

Complicatii
Fractura este socogena in primele ore si trom-bogena in zilele urmatoare. De aceea transfuzia de
sange si profilaxia anticoagulanta preventi trebuie sa constituie regula de conduita.
Complicatiile de decubit sunt frecvente si grave la bolnavii rstnici si la cei cu tare preexistente.
Cea mai frecventa complicatie locala tardi este calusul vicios in coxa ra; se produce fie din cauza unei
reduceri insuficiente fie din cauza unei osteosinteze insile ce permite redeplasarea secundara.

Tratament
Tratamentul de electie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar, in fracturile
incomplete de masiv trohanterian.
Extensia continua sub forma de suspensie-tractiune se poate folosi de necesitate, atunci cand sunt
contraindicatii locale operatorii sau pentru pregatirea interventiei chirurgicale.
Tratamentul chirurgical a reusit in ultimii ani sa reduca mortalitatea la jumatate; mobilizarea precoce
postoperatorie a fost una din cauzele scaderii mortalitatii mai ales la rstnici.
Dintre multiplele posibilitati de osteosinteza folosite in aceste fracturi se recurge indeosebi la fixari cu:
lama placa monobloc (. 13 a si 14), DHS (Dinamic Hip Screw) (. 13 b) sau tije elastice
centromedulare, tip Ender (. 15 c).

Postoperator mobilizarea se incepe cat mai repede, in functie de silitatea montajului, iar sprijinul este
permis dupa cea 6 saptamani de la operatie.

Fracturile marelui trohanter - fracturile micului trohanter

Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar intalnite. Se pot produce prin mecanism direct,
ca la batrani, prin cadere pe sold. Dar mai frecnt se produc prin mecanism indirect, la tineri, printr-o
contractie musculara violenta.
Tratament. in fracturile fara deplasare este suficienta o imobilizare la pat pentru 3 saptamani.
Bolnavul nu va face eforturi de mers inca 3-4 saptamani.In fractura cu deplasare este de preferat
osteosinteza cu 1-2 suruburi sau, mai bine fixare cu brose si sarma dupa principiul hobanului. Astfel
imobilizarea se reduce la 2-3 saptamani (. 16).

Fracturile micului trohanter

Fractura izolata a micului trohanter se intalneste la adultii tineri. Este o fractura prin smulgere si se
produce prin contractia violenta a muschiului iliopsoas. in timpul contractiei musculare, daca o alta
forta se opune, ca in "placajul\" de la rugbi, muschiul detaseaza insertia sa osoasa de pe femur (. 17).

Tratamentul este ortopedic. Se face imobilizare ia pat cu membrul inferior in usoara flexie si rotatie
externa pentru 3-4 saptamani. Se vor interzice eforturile 5-6 saptamani de la accident.

Interntia chirurgicala nu este indicata.