Fracturile extremitii proximale a

femurului la adulii n vrst: o important

surs de morbiditate.

Realizat de:
Vascauan Constantin
 Obiective:

Frecvena i mecanismul fracturilor de col femural i de

masiv trohanterian.
Epidemiologia fracturilor n cauz.
Factorii predispozani.
Frecvena i mecanismul fracturilor
de col femural i de masiv
trohanterian.
 Fracturile de femur proximal pot fi clasificate n fracturi ale femuralului i
fracturi trohanterice. Pacienii cu fracturi trohanterice sunt semnificativ mai
n vrst dect pacienii cu fracturi la nivelul femuralului.
O analiz histomorfometric a parametrilor structurali osoi n biopsiile
transiliale au artat c fracturile trohanterice sunt asociate cu osteoporoz
grav, n timp ce fracturile gtului femural constituie un grup mai heterogen.
Studiile privind densitatea mineral osoas (DMO), evaluat prin absorbie
cu raze X (DXA), au evideniat, de asemenea, valori DMO semnificativ mai
mici la femeile cu fracturi trohanterice dect cele cu fracturi la nivelul
femuralului.
 Probabilitatea fracturii este o funcie att a forei osoase, ct i a
factorilor non-scheletici. Tria oaselor depinde nu numai de
cantitatea de DMO, ci i de caracteristicile structurale ale femurului,
incluznd lungimea axului oldului, unghiul arborelui gtului i
limea gtului femural. Scopul acestui studiu este de a investiga
diferenele n DMO i morfologia femurului ntre cele dou tipuri de
fracturi folosind CT cantitativ.
 Fracturile trohanteriene
Care intereseaz zona unghiului cervico-diafizar
femural i cuprinde trei zone: raza colului femural la
unirea cu trohanterul, n afara inseriei anterioare a
capsulei articulare; masivul trohanterian i
segmentul femural situat imediat sub micul
trohanter.
La ele se adauga si fracturile de trohanter mare si mic :
Fracturile cervicotrohanteriene
Fracturile pertrohanteriene simple (sile), in care traiectul de
fractura pleaca de la marginea superioara a marelui trohanter si
se indreapta in jos si inauntru trecnd fie deasupra, fie sub micul
trohanter sau chiar prin el.
Fracturile pertrohanteriene complexe( fr. cu m.m.de 3
fragmente,cominutive).
Fracturile intertrohanteriene.
Fracturile subtrohanteriene.
Fractura marelui trohanter.
Fractura micului trohanter.
Celelalte dou tipuri de fracturi de old sunt:
Fracturi ale colului femural, care sunt fracturi
trohanterice proximale sau cefalice,
Fracturi subtrohanterale, care sunt distal la sau sub
trohanteri.
Dei toate cele trei tipuri de fracturi sunt denumite n mod
simplu: fracturi de old, distinciile de mai sus ntre ele sunt
importante deoarece anatomia, prognosticul i managementul
difer pentru fiecare tip.
 Epidemiologia fracturilor n cauz:

Aproximativ 252.000 fracturi de old apar n fiecare an n Statele

Unite. n ciuda incidenei relativ mici, fracturile de old sunt
responsabile pentru aproximativ 3,5 milioane de zile spitalicesti n
Statele Unite; Fracturile de old reprezint mai multe zile de spitalizare
dect fracturile tibiale, vertebrale i fracturile
pelviene combinate. n plus, fracturile de old
reprezint mai mult de jumtate din totalul
admiterilor spitaliceti ale tuturor fracturilor
i mai mult de jumtate din solicitrile SMU.
 Epidemiologia fracturilor n cauz:
Fracturile trohanteriene sunt fracturi des ntalnite n lumea ortopediei la o vrsta <
65 de ani, raport F:B e de cca. 2:1. Fracturile de masiv trohanterian(I. de cca. 343b.
117d./an. Aceste tipuri de fracturi necesit tratament chirurgical de urgen pentru a
grbi mobilizarea i a reduce perioada de imobilizare n decubit dorsal.
Fractura de col femural -este ceea mai frecvent fractur la batrni -se gsete la
femei> brbai, albi> negri. Statele Unite ale Americii prezint cea mai mare
inciden a protezelor de old la nivel mondial. Este ceea mai costisitoare fractur
de a trata per pacient.
Fracturile subtrohanteriene-sunt mai puin frecvente dect fracturile colului
femural i fracturile trochanterice, reprezentnd aproximativ de la 5% pn la 15%
din fracturile de old. Fracturile subtrohanterice sunt mai puin stabile dect
celelalte dou tipuri de fracturi de old i, prin urmare, mai dificil de fixat. Se
ntlnesc mai frecvent la tineri si apar n urma unor traumatisme forte(accidente ),
Se nsoesc de o mortalitate de 8,3-20,9%.Prezint o distribuie de vrst bimodal.
Mecanismul de producere a fracturilor i
factorii predispozani:
 Fracturile trohanterului mare.
Fracturile de masiv trohanterian sunt relativ rar ntlnite. Se pot
produce prin mecanism direct, prin cdere pe old(la batrni ). Dar
mai frecvent se produc prin mecanism indirect, la tineri, printr-o
contracie muscular violent.

Etiologia fracturii intertrochanterice cu consum redus de energie

este o combinaie a urmtorilor factori:

Creterea fragilitii osoase din regiunea zonei trochanteriene a

femurului.
Scderea agilittii i a tonusului muscular al muchilor din
aceast zon secundar mbtrnirii.
Creterea fragilitii osoase rezult din:
osteoporoza i osteomalacia secundar unei lipse de activiti de
ambulan sau antigravitate adecvat,
precum i de scderea nivelului hormonilor, a nivelurilor crescute de
hormoni demineralizani,
a scderii aportului de calciu sau a vitaminei D i a altor procese de
mbtrnire.
Tumorile benigne i maligne, mpreun cu metastaze precum mielomul
multiplu i alte maligniti, pot duce, de asemenea, la o structur osoas
slbit.
Un impact direct sau o for de torsiune transmis prin picior n zona
intertrochanteric va cauza o fractur atunci cnd astfel de fore sunt mai
mari dect fora osului din zona trohanterian.
fracturile humerusului proximal crete riscul de fractur de old n
urmtorul an.
 Fracturile de col femural:

Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai multe ori indirect.
Prin mecanism de abducie se produce fractura cu impactarea postero-superioar a
fragmentelor osoase, rezultnd o poziie de "coxa valga\" cu "angrenarea\"
fragmentelor.
Prin mecanismul de adducie a membrului inferior se
produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect
de coxa vara. n marea majoritate a cazurilor exist i o
component de torsiune care explic i o serie de
variante anatomice i de asemenea, explic cominuia
posterioar.
 Factorii predispozani:
Vrsta. Calitate osoas scazut s-a demonstrat ca 84% din pacienii cu fractur de col femural aveau
forme medii pan la severe de osteoporoz. La vrsta de 65 de ani, 50% din femei au un coninut osos
mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani, 100% au un coninut osos sub aceast limit. La
aceste persoane un traumatism minor ce implic o cdere accidental, n lateral, la nivelul marelui
trohanter este de ajuns pentru a produce o fractur.
Persoane tinere, active implicate n diverse activitai sportive, ce aduc un plus de stres asupra
articulaiei.
Traumatisme majore un impact direct n lungul femurului
cu sau far o component rotaional.
O cauz aparte este triada atletelor amenoree,
osteoporoz, tulburri ale apetitului. Amenoreea se
asociaz cu nivele sczute de estrogen ceea ce duce la
o scdere n masa osoas. Semne ce pot aprea sunt
oboseal, anemie, depresie, intolerant la frig, lanugo.
Fracturile subtrohanteriene:
 Studiu de caz
O analiz histomorfometric a parametrilor structurali osoi n biopsiile
transiliale, a artat c fracturile trohanterice sunt asociate cu osteoporoz
grav, n timp ce fracturile gtului femural constituie un grup mai heterogen.
Studiile privind densitatea mineral osoas (DMO), evaluat prin absorbie
cu raze X (DXA), au evideniat, de asemenea, valori DMD semnificativ mai
mici la femeile cu fracturi trohanterice dect cele cu fracturi la nivelul
femuralului.
Probabilitatea fracturii este n funcie att de fora osoas, ct i de factorii
non-scheletici. Duritatea oaselor depinde nu numai de cantitatea de DMO, ci
i de caracteristicile structurale ale femurului, incluznd lungimea axului
oldului, unghiul arborelui gtului i limea gtului femural. Scopul
studiului este de a investiga diferenele n DMO i morfologia femurului
ntre cele dou tipuri de fracturi folosind CT cantitativ.
 Rezultatele studiului:

Valorile DMO la capul femural i la gtul femural din grupul de fractur trohanteric au fost
semnificativ mai mici dect cele din grupul fracturilor de col. Msurtorile morfologiei
femurale au evideniat un indice cortical semnificativ mai mare la istmul din grupul de
fracturi trohanterice dect cel din grupul de fracturi a femuralului; Aceast constatare
sugereaz c la acei pacieni care au dezvoltat fracturi trohanterice, severitatea osteoporozei a
determinat o subiere a cortexului diafizar. S-a propus anterior ca parametrii morfologici care
reprezint braul prghiei de old s fie markeri ai capacitii oldului de a absorbi impactul:
un bra mai lung de prghie crete riscul de fractur la impact de cca. 6 ori). n studiul actual,
pacienii cu fracturi trohanterice au avut un unghi mai mic al arborelui gtului, o deplasare
mai lung i o anteversie mai mic comparativ cu pacienii cu fracturi la nivelul femuralului.
Dei a existat o diferen semnificativ numai n unghiul arborelui gtului, aceti parametri
combinai pentru a crete braul prghiei, ceea ce poate duce la creterea riscului de fracturi
trohanterice. Prin urmare, concluzionm c factorii majori care contribuie la susceptibilitatea
la fracturi trohanterice sunt slbirea osului toronal din spate, slbirea rezistenei corticale
femurale i diminuarea unghiului arborelui femural.
 Studiu de control de caz:
Un total de 93 de femei cu fracturi de sold fragile, 72 cu fracturi la nivelul femuralului (media SD
vrst: 70,6 12,7 ani) si 21 cu fracturi trohanterice (75,6 9,3 ani) si 50 subiecti de control 63,7
7,0 ani) au fost incluse pentru comparatii. Astfel utiliznd morfometria bazat pe voxel (VBM) i
parametric statistic pe baz de suprafa Mapare (SPM) s-au comparat aceste distribuii spaiale ntre
controalele i cele dou tipuri de fracturi. Folosindu-se VBM, s-au descoperit diferene de densitate
mineral osoas volumetric spaios ntre subiecii de control i subiecii cu fractur de old care
variaz prin tipul de fractur. Subiecii cu fractur la nivelul femuralului, au prezentat o densitate
mineral osoas volumetric semnificativ mai sczut n aspectul superior al gtului femural
comparativ cu martorii. Utiliznd SPM pe baz de suprafa, s-a constatat c n comparaie cu
martorii, ambele tipuri de fracturi au prezentat cortexuri mai subiri n regiuni n concordan cu tipul
de fractur. Rezultatele au sugerat c:
1) distribuia spaial a densitii minerale osoase volumetrice trabeculare ar putea juca un rol
semnificativ n fractura de old;
2) faptul c subierea osoas cortical focal ar putea fi mai relevant n fracturile gtului femural;
3) zonele cu densitate mineral osoas volumetric cortical i endocortic ar putea fi mai relevante
pentru fracturile trochanterice la femeile din China.
Rezultatele au sugerat c:
1) distribuia spaial a densitii minerale osoase
volumetrice trabeculare ar putea juca un rol semnificativ n
fractura de old;

2) faptul c subierea osoas cortical focal ar putea fi

mai relevant n fracturile gtului femural;

3) zonele cu densitate mineral osoas volumetric

cortical i endocortic ar putea fi mai relevante pentru
fracturile trochanterice la femeile din China.
 Scopul acestui studiu a fost de a evalua influena densitii minerale
osoase i a geometriei oldului asupra fracturii de fragilitate a gtului
femural i a regiunii trocanterice. Au fost 95 de femei de menopauz cu
vrsta 50 ani cu fractur de old fragil, incluznd 55 de cazuri de
fractur la nivelul femuralului i 40 de cazuri de fractur trohanteric. Au
fost selectate alte 63 de femei fr fractur cu densitate mineral
osoas normal (BMD). Au fost detectate i comparate BMD, lungimea
axului oldului, unghiul arborelui gtului i parametrii structurali, inclusiv
suprafaa transversal, grosimea cortical i raportul de flambaj. n
comparaie cu grupul martor, pacienii cu fractur la nivelul femuralului
sau fracturi trohanterice au prezentat DMO semnificativ mai redus la
nivelul gtului femural, precum i o suprafa inferioar mai mic i
grosimea cortical i un raport de flambaj mai mare n regiunea
femural i trohanteric. Nu au existat diferene semnificative ntre BMD
i parametrii structurali n grupul de fractur la nivelul femuralului i n
grupul de fracturi intertrochanterice.
 n acest studiu s-a demonstrat c, n grupul de fragilitate a fracturii
gtului femural i al grupului de fracturi trohanterice, DMO a gtului
femural a fost semnificativ mai mic comparativ cu grupul normal;
CSA i CT ale gtului femural i regiunea trocanteric au fost mai
mici, dar BR a fost semnificativ mai mare. Nu a existat o diferen
semnificativ att la NSA, ct i la HAL n grupul de fracturi la nivelul
femuralului i n grupul de fracturi trohanterice comparativ cu grupul
martor. Nu au existat diferene semnificative n parametrii BMD ai
gtului i a oldului femural (incluznd NSA, HAL, CSA, CT i BR) n
grupul de fractur a femuralului i grupul de fracturi trohanterice.
 Fracturile colului femural i fracturile trohanterice sunt ambele tipuri comune de
fractur de old. Vrsta pacienilor cu fracturi trohanterale femurale a fost cu
aproximativ 5 ani mai mare dect pacienii cu fractur la nivelul femuralului.
DMO a sczut odat cu creterea vrstei la pacienii cu vrsta 50 ani. Rata de
reducere a BMD a gtului femural este de 0,64% nainte de vrsta de 65 de ani i
de 0,36% dup aceast vrst. DMO sczut a fost strns legat de fractura de
old. Riscul pentru fractura de old crete cu 2,6 ori pentru fiecare scdere
standard a deviaiei densitii minerale osoase. DMO a gtului femural este cel
mai sensibil indice pentru prezicerea fracturii de old. Dup cum au raportat
Greenspan SL i alii, DMD trocanteric a fost cu 13% mai mic la femei i cu 11%
mai mic la brbai la pacienii cu fractur trohanteric dect la cei cu fractur la
nivelul femuralului. n acest studiu, DMO a gtului femural a sczut semnificativ
n grupul de fractur a gtului femural i n grupul de fractur trohanteric
comparativ cu grupul de control. Cu toate acestea, nu a existat o diferen
semnificativ ntre DMO a celor dou grupuri de fracturi. Aceasta nseamn c
scderea DMO nu este factorul care influeneaz tipurile de fractur de old din
studiul dat.
 Din punct de vedere clinic, pacienii cu fracturi trohanterice sunt
vrstnici. Rezistena mecanic structural a osului lor trebuie s fie
inferioar teoretic. Acest lucru sugereaz c tipul de fractur de
old nu a fost asociat cu scderea DMO. Factorii care cauzeaz
diferite tipuri de fractur de old ar putea s nu aib legtur cu
oldul.
Tal S i alii au raportat c sexul feminin, fragilitatea, cderea,
calciul sczut i hemoglobina sczut reprezint factori de risc
semnificativi pentru predicia fracturilor trohanterice i c pacienii
cu boala Parkinson prezint un risc mai sczut pentru fracturile
trohanterice comparativ cu fracturile de col femural, cu un raport
de probabilitate de 0,6.
Datorit factorilor non-scheletici cum ar fi vrsta avansat,
pacienii fac diferite rspunsuri protectoare la cderi. Diferenele n
direcia de violen i de conducere a forei de impact asupra
oldului sau asupra trohanterului mare conduc la diferite tipuri de
fracturi de old.
 A fost introdus recent o metod manual de msurare a ANS-urilor
femurale din imprimrile de scanare DXA. Metoda sa dovedit a fi
att de fiabil, ct i de precis. A dat rezultate consecvente n
ceea ce privete mijloacele, intervalele i deviaiile standard n
toate studiile n care a fost utilizat. Astfel brbaii s-au dovedit a
avea ANS femural mai mari dect femeile, n ciuda riscului lor mai
mic de fractur. n plus, rezultatele msurtorilor ANS n antebratul,
fractura vertebral i n studiile de fractur de sold ar putea gsi
foarte puine dovezi care s susin rolul ANS-urilor chiar i dup
testarea ANCOVA pentru a se ajusta pentru nlime i greutate ca
variabile.