Curs III-

FRACTURI II

1. ETIOPATOGENIE ŞI MECANISME DE PRODUCERE

2. ANATOMIE PATOLOGICĂ
3. SIMPTOMATOLOGIE
4. INVESTIGAŢII PARACLINICE

Fractura reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os

ca urmare a unui traumatism. Cea mai afectată grupă de vârstă este cea
cuprinsă între 20 — 45 ani, şi în special bărbaţii. De asemenea, o creştere a
frecvenţei apare după 60 de ani, din cauza osteoporozei senile.
La copii frecvenţa fracturilor este mult mai mică, deşi la această vârstă
traumatismele sunt foarte numeroase. Copiii, datorită greutăţii lor mici, a
masei musculare reduse, şi în special a elasticităţii osoase specifice vârstei,
îşi fracturează oasele mai puţin frecvent decât adulţii.
Se apreciază ca fracturile reprezintă cam 10% din totalul traumatismelor
şi că sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaţiile. În timpul conflictelor armate
sau a cataclismelor naturale, frecvenţa fracturilor este mult mai mare.

1 . E T I O P AT O G E N I E Ş I M E C AN I S M E D E P R O D U C E R E

În etiopatogenia fracturilor este descrisă existenţa unor factori

favorizanţi (intrinseci) şi a unor factori determinanţi (forţe extrinseci ce
acţionează printr-un tip anume de mecanism asupra osului).

1.1. FACTORI FAVORIZANŢI

Există o serie de factori favorizanţi ce ţin mai ales de factorii intrinseci:
▪ vârsta la care apar cel mai frecvent fracturile este între 20-40 de ani, dat
fiind activitatea lor, oamenii sunt mai expuşi traumatismelor în această
perioadă. A doua perioadă cu incidenţă crescută este cea a vârstei a III- a
datorită osteoporozei care diminuează densitatea osoasă şi implicit
rezistenţa osoasă. Copiii, deşi sunt frecvent supuşi traumatismelor (în cursul
jocurilor) fac mai rar fracturi datorită elasticităţii mai mari a oaselor lor;
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

▪ stări dismetabolice, carenţiale, ce diminuă rezistenţa osoasă,

generalizate (osteo-poromalacie), sau localizate (tumori osoase). În aceste
situaţii forţa ce poate produce fractura scade la nivelul necesar unor simple
activităţi cotidiene.
▪ o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor.
Astfel, diafiza tibială este frecvent sediul fracturilor, adesea deschise,
produse pietonilor de către bara paraşoc a autoturismelor, în cadrul
accidentelor de circulaţie.

1. 2. MECANISM DE ACŢIUNE
Cauza principală a fracturilor este traumatismul, care poate acţiona asupra
osului printr-un mecanism direct, sau printr-un mecanism indirect (fig.1,2).

1.2.1. Mecanismul direct

Fracturile directe se produc atunci când forţa vulnerantă mecanică
acţionează la acelaşi nivel unde se va produce fractura. Fractura se produce
uneori prin şoc violent, compresie sau strivire. Acestea sunt fracturile din
marile accidente, şi se asociază frecvent cu leziuni ale tegumentului,
ţesutului celular subcutanat, fasciei, muşchilor şi elementelor vasculo-
nervoase segmentului de membru asupra căruia acţionează, producând o
fractură deschisă. În această categorie intră fracturile deschise prin accident
feroviar, rutier, cât şi fracturile prin armă de foc1.

1.2.2. Mecanismul indirect

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forţa aplicată
asupra unui segment de membru determină o deformare a osului care se
fracturează la distanţă de locul de aplicare al forţei.
Fractura prin mecanism direct se poate produce printr-unul dintre cele patru
tipuri de acţiune ale forţei mecanice:
I. torsiune
II. flexie
III. compresie
IV. tracţiune

I.TORSIUNEA (răsucirea)
1.Vezi şi clasificare fracturilor deschise

2
GENERALITATI FRACTURI

Fractura prin torsiune se produce atunci când osul are o extremitate

fixată, iar cealaltă extremitate este răsucită forţat. Osul va ceda în punctul cel
mai slab, de obicei în zonele de curbură a diafizei. La nivelul diafizei apare o
fractură spiroidă, unică, sau cu mai multe traiecte asociate (cominutivă).
Exemplu clasic pentru acest mecanism este fractura de gambă produsă la
schi, atunci când genunchiul împreună cu corpul este “fixat”, iar schiul se
deplasează forţat spre lateral împreună cu piciorul schiorului. Se va produce
o fractură spiroidă de gambă.

II.FLEXIA (îndoirea)
Fractura se produce prin aplicarea forţei axiale, simultan pe cele două
extremităţi ale osului, forţând curbura fiziologică a osului. Acest mecanism
produce la adulţi fracturi complete, iar la copii fracturi incomplete (în lemn
verde), caracterizate doar prin ruptura unei singure corticale. La adult,
fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar
cominutiv dacă extremităţile fragmentelor fracturate principale se fracturează
la rândul lor. O astfel de fractură apare de exemplu la nivelul diafizei tibiale a
unui schior al cărui picior rămâne fixat pe schi iar corpul cade înainte.

III.COMPRESIA (turtirea)
În cadrul acestui mecanism forţa acţionează în axul osului şi determină
fractura extremităţilor osoase (a epifizei ). De asemenea acest mecanism
este caracteristic fracturilor oaselor scurte. Acest mecanism produce
fracturile de calcaneu, vertebre, sau de pilon tibial în căderile de la înălţime.

IV.TRACŢIUNEA (smulgerea)
Fracturile apărute prin acest mecanism, se produc în urma unor
contracţii musculare violente, ducând la smulgerea inserţiei tendinoase sau
ligamentare. Sunt localizate, de obicei, la nivelul epifizelor, şi sunt
caracterizate ca ”smulgeri de fragmente osoase”.

În cadrul marilor traumatisme, aceste mecanisme acţionează combinat,

rezultând aşa numitele fracturi prin mecanisme mixte.

2. ELEMENTE DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI CLASIFICĂRI ALE

FRACTURILOR

3
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

 poziţia fragmentelor osoase;

 forma traiectului de fractură şi numărul de fragmente;
 starea osului fracturat;
 vârsta pacientului;
 comunicarea cu exteriorul.
 leziuni asociate
2.1 POZIŢIA FRAGMENTELOR

Din punct de vedere al poziţiei fragmentelor fracturate, se descriu două

situaţii :
▪ Fracturi incomplete
▪ Fracturi complete.

2.1.1. Fracturi incomplete

Sunt mai frecvente la copii şi se prezintă într-una din următoarele patru
forme :

I. Fractura prin inflexiune (“în lemn verde”). Apare numai la copii şi se

datorează elasticităţii deosebite şi datorită periostului gros pe care o au
oasele la această vârstă. Corticala dinspre convexitatea osului se fracturează
dar periostul nu se rupe. Corticala de pe partea concavă, împreuna cu
periostul, nu se fracturează, dând un aspect general asemănător cu un lemn
verde (băţ) rupt, dar la care coaja rămâne intactă (fig.3).

II. Deformarea în grosime (“în inel”). Apare atunci când forţa acţionează
axial pe un os de copil. Această deformare este specifică zonelor metafizare
unde se produce o dislocare trabeculară ce interesează întreaga
circumferinţă osoasă, dar periostul nu se rupe. Osul astfel fracturat, apare
radiografic, în zona respectivă, “îngroşat în inel”: fractura –tasare metafizară.

III. Înfundarea. Acest tip de fractură se observă la oasele craniului.

IV. Fisura osoasă. Este o fractură ce interesează un os adult, dar fără să

afecteze forma generală a osului. - la adulţi fracturile interesează o singură
corticală, pierzându-se spre corticala opusă şi păstrând astfel forma osului;
Cele două fragmente nu sunt deplasate între ele. În practica medicală este
evitat termenul de “fisură”, fiind preferat termenul de “fractură fără
deplasare”.

Fracturile incomplete, cu excepţia înfundării, sunt considerate, din punct

4
GENERALITATI FRACTURI

de vedere terapeutic, fracturi, fără deplasare. Fractura prin inflexiune, deşi

prezintă o deplasare moderată, este foarte uşor de axat şi de menţinut în
această poziţie.

2.1.2. Fracturi complete (deplasarea fracturii)

Sunt acele fracturi în care fragmentele osoase se deplasează între ele,

pierzând contactul normal, anatomic. Gradul de deplasare al fragmentelor
este variabil, uneori minim, alteori complex. Deplasarea se poate face într-
unul din următoarele şase tipuri (Fig. 4), sau combinat :

I. Translaţia. Aceasta reprezintă deplasarea laterală a fragmentelor osoase

între ele, dar cu păstrarea contactului. Capetele osoase fracturate rămân în
contact doar printr-o porţiune din circumferinţa traiectului de fractură.

II. Angularea (îndoirea). Fragmentele osoase îşi păstrează contactul, dar la

nivelul focarului, sub influenţa tonusului muscular, se produce o angulare a
diafizei.

III. Decalajul (rotaţia). Acesta apare atunci când cele două fragmente se
rotesc în sensuri diferite, în jurul propriului ax diafizar. De exemplu,
extremitatea proximală fracturată se rotează intern, iar extremitatea distală se
rotează extern (apare frecvent la nivelul oaselor antebraţului).

IV. Încălecarea. Capetele osoase fracturate îşi pierd contactul şi se

deplasează axial. Cele două epifize ale osului fracturat se apropie între ele.

V. Diastazisul (îndepărtarea). Apare prin acţiunea muşchilor, în anumite

tipuri de fracturi, şi constă în îndepărtarea fragmentelor între ele. (Ex. fractura
rotulei sau a olecranului).

VI. Expulzarea. Aceasta presupune o deplasare la mare distanţă a unui

fragment de os fracturat. Expulzarea se poate produce fără distrugerea
continuităţii tegumentare, sau cu lezarea tegumentelor şi eliminarea la
exterior a fragmentului osos. (Ex. fractura cominutivă, deschisă).

VII Deplasări complexe, apar prin asocierea mai multor deplasări;

încălecare, unghiulare şi decalaj, de exemplu.

5
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

2.2.LOCALIZARE, FORMA TRAIECTULUI ŞI NUMĂRUL DE

FRAGMENTE

Aspectul traiectului de fractură poate fi simplu având doar două

fragmente fracturate (superior şi inferior, în general ), sau complex, cu mai
multe fragmente, situat la mai multe nivele sau asociat cu lipsă de os.

2.2.1. Localizarea fracturilor

În funcţie de nivelul la care se produc, fracturile pot fi localizate:
▪ diafizar
— metafizare superioare;
— în treimea superioară;
— în treimea superioară cu medie;
— în treimea medie;
— în treimea medie cu inferioară
— în treimea inferioară
— metafizare inferioare
▪ epifizar
— superior
— inferior
2.2.2. Forma traiectului şi numărul de fragmente

Fracturi simple
1. Traiectul transversal
2. Traiectul oblic scurt, sub 30
3. Traiectul oblic lung, peste 30
4. Traiectul spiroid

Fracturi complexe
1. Fractură cu trei fragmente , ex. fractura cu fragment „în fluture”.
2. Traiectul segmental.
3. Traiectul cominutiv.
4. Traiectul de fractură cu lipsă de os

2. 3. STAREA OSULUI

Din punct de vedere al stării osului fracturat, fracturile pot fi :

1. Fractura pe os normal. Este produsă de obicei prin traumatisme
violente, la adulţii tineri.
2. Fractura pe os patologicFractura pe os dismetabolic. (osteoporoză), sau
fractura pe os tumoral.
6
GENERALITATI FRACTURI

3. Fractura „de oboseală”. Este o categorie specială, apărând pe os normal

în anumite tipuri de suprasolicitare

2.4. VÂRSTA PACIENTULUI

În funcţie de vârsta pacientului, fracturile pot fi :

1. fracturi obstetricale (în timpul naşterii). Pot fi spontane sau
accidentale şi apar în timpul manevrelor de extragere a fătului,
2. fracturile copilului şi adolescentului,
3. fracturile adultului
4. fracturile vârstei a treia

2.5. COMUNICAREA CU EXTERIORUL

Comunicarea cu exteriorul este un criteriu anatomopatologic important,

având implicaţii deosebite pentru conduita terapeutică.
Din acest punct de vedere, fractura poate fi :
— închisă, atunci când tegumentele segmentului sunt integre
anatomic (fără leziuni),
— deschisă, atunci când în segmentul respectiv există o leziune
tegumentară, ce pune astfel focarul de fractură directă cu
exteriorul.
Fractura deschisă reprezintă o categorie de mare importanţă, de aceea
ea va fi prezentată în detaliu într-un subcapitol.

2.6. LEZIUNI ASOCIATE

2.6.1. Leziunile tegumentare

Anatomia patologică a fracturilor diafizare trebuie să cuprindă nu numai
leziunile osoase ci şi cele ale părţilor moi înconjurătoare. Tegumentele pot
prezenta soluţii de continuitate mai mult sau mai puţin importante în fractura
deschisă, dar ele pot prezenta leziuni şi în fracturile închise. În fracturile
închise, leziunile tegumentare pot fi clasificate în 5 categorii:
1. Fără leziuni tegumentare;
2. Contuzie tegumentară localizată;
3. Decolare tegumentară circumscrisă;
4. Decolare tegumentară întinsă;
7
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

5. Necroză cutanată prin contuzie cu risc de deschidere secundară a

focarului de fractură.

2.6.2. Leziunile musculare

Musculatura din jurul focarului de fractură poate suferi diverse leziuni fie prin
acţiunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de
deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Leziunile
musculare pot fi clasificate în cinci categorii:
1. fără leziuni musculare evidente clinic;
2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular;
3. leziuni musculare extensive interesând două sau mai multe grupe
musculare;
4. avulsia sau pierderea unui întreg grup muscular, dilacerări
tendinoase;
5. sindrom de compartiment1.

2.6.3. Leziunile vasculare şi nervoase

Pot fi şi ele prezente în cadrul fracturilor diafizare, cuprinzând:

1. absenţa leziunilor vasculo-nervoase;

2. leziune nervoasă (de exemplu leziunea nervului radial într-o fractură
diafizară femurală);
3. leziuni vasculare izolate - de exemplu leziunea arterei poplitee într-o
fractură supracondiliană femurală;
4. leziuni combinate neuro-vasculare;
5. amputaţii subtotale sau totale (ultimele două grupe de obicei în
fracturi deschise).

3. S I M P T O M A T O L O G I A

Diagnosticul de fractură este relativ simplu. Pe baza datelor

anamnestice şi a examinării zonei traumatizate, apare suspiciunea de
fractură, care va fi confirmată sau nu de examinarea radiologică.

Datele anamnestice vor căuta să evidenţieze elemente privind:

1Muşchii sunt conţinuţi în compartimente înconjurate de fascii. Un traumatism prin edemul

pe care îl produce poate determina creşterea presiunii în spaţiul închis al
compartimentului, până la comprimarea arteriolară. În consecinţă - prin apariţia unui
metabolism anaerob – produşii de catabolism vor duce la mărirea permeabilităţii
vasculare, cu exudat intratisular şi creşterea presiunii în compartiment. Instalându-se un
cerc vicios care va duce la paralizia grupului muscular urmat de necroză.
8
GENERALITATI FRACTURI

▪ momentul şi condiţiile de producere a accidentului, mecanismul care a

provocat fractura;
▪ caracteristicile durerii, cum ar fi momentul de apariţie, localizarea ei,
poziţiile care scad sau exacerbează durerea, etc.;
▪ impotenţa funcţională, care poate fi totală sau parţială;
▪ dacă sunt alte leziuni traumatice asociate;

Examenul local, efectuat pe zonă cu acuze dureroase, va evidenţia anumite

semne clinice care vor susţine sau nu suspiciunea de fractură. Pentru
diagnosticarea clinică a fracturilor există două grupe de semne locale :
-semne de probabilitate,
-semne de certitudine.

3.1. SEMNE DE PROBABILITATE

3.1.1. Durerea
Este acută şi situată “în punct fix”. Este un semn subiectiv1, care poate fi
obiectivat prin palparea succesivă, din cele două sensuri, şi spre locul
dureros. Palparea pe acest punct exacerbează violent durerea.
Durerea determină bolnavul să îşi caute o poziţie anume, uneori specifică,
sau să îşi imobilizeze singur membrul fracturat.

3.1.2 Deformarea regiunii

Localizată în dreptul zonei de maximă durere. Uneori este asociată cu
dezaxarea (angularea) segmentului respectiv. Este un semn obiectiv2.

3.1.3. Tumefierea
Apare imediat, iar în zilele următoare ECHIIMOZA, poate fi în dreptul
focarului de fractură, sau decliv dacă accidentatul nu a ţinut membrul fracturat
în poziţie orizontală. Este un semn obiectiv.

3.1.4 Scurtarea regiunii

Se datorează încălecării fragmentelor şi are valoare diagnostică mare dacă
sediul simptomelor este în zora diafizară. Acest semn poate fi înşelător dacă
regiunea dureroasă, deformată şi scurtată este în vecinătatea unei articulaţii,
care poate fi luxată. Este un semn obiectiv.
3.1.5 Impotenţa funcţională

1
semnele subiective sunt relatate de pacient
2
semnele obiective sunt constatate de examinator în urma examenului local, în principal prin inspecţie, palpare şi
măsurători specifice

9
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Poate fi de intensitate variabilă şi însoţeşte întotdeauna fracturile. Ea este

prezentă însă şi în alte tipuri de leziuni, cum ar fi entorsele sau luxaţiile.Este
un semn subiectiv.

3.2. SEMNE DE CERTITUDINE

Aceste semne clinice, care sunt de siguranţă, au valoare diagnostică

mare, dar trebuiesc căutate cu prudenţă, deoarece manevrele ce le pun în
evidenţă pot uneori agrava leziunile părţilor moi. Aceste semne sunt
obiective.

3.2.1. Mobilitatea anormală

Constă în prezenţa unei mobilităţi într-o zonă în care ea nu este normală,
anatomică. De exemplu, o mişcare de lateralitate situată în treimea medie a
gambei.

3.2.2. Crepitaţia osoasă

Constă în perceperea prin palpare, sau chiar acustie, a unor cracmente
osoase care apar în momentul mobilizării.
Mobilitatea anormală şi crepitaţia osoasă se percep simultan, şi se pun în
evidenţă prin aceeaşi manevră, dar în multe situaţii nu se recomandă
insistenţă în căutarea lor.

3.2.3. Întreruperea continuităţii osoase

Se apreciază prin palparea unor reliefuri osoase accesibile, cum ar fi creasta
tibiei, a cubitusului, rotula, etc. şi este un semn foarte valoros.
Când deplasarea fragmentelor este mare se numeşte diastazis (fracturile
de rotulă şi olecran)

3.2.4 Netransmiterea mişcării

Netransmiterea mişcării către segmentul de membru situat distal de focarul
de fractură. De exemplu, în cazul unei fracturi de gambă, dacă vom imprima
coapsei o mişcare de rotaţie internă, genunchiul va urma această mişcare,
rotindu-se şi el intern, dar piciorul nu, rămânând în aceeaşi poziţie.

10
GENERALITATI FRACTURI

4. EXAMINĂRI PARACLINICE

4.1. EXAMENUL RADIOLOGIC STANDARD

Examenul radiologic standard – faţă şi profil - este criteriul absolut

pentru a stabili existenţa fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractură şi
prezenţa şi tipul deplasărilor. Radiografiile trebuie executate pe filme mari,
care să cuprindă întreg segmentul de membru de faţă şi profil, cu articulaţiile
supra- şi subiacente. În cazurile de incertitudine se vor efectua incidenţe
oblice şi tomografii.
Radiografia nu are numai importanţa de diagnostic de fractură, adică
dacă osul este sau nu fracturat. Ea dă relaţii complete privind forma
traiectului de fractură, poziţia fragmentelor, numărul lor, prezenţa unor
eventuali corpi străini radioopaci (metalici).

Investigaţiile paraclinice obişnuite, de laborator, au importanţă în

special în cazul politraumatismelor, a bolilor asociate, a unor complicaţii sau
în vederea investigării preoperatorii.

11