FRACTURI-Generalitati

Fracturile= solutii de continuitate la nivelul osului produse ca urmare a actiunii unui agent traumatic. Osul se fractureaza
atunci cand intensitatea sau durata agentului traumatic, sau amandoua cumulate depasesc rezistenta mecanica a osului
si acesta cedeaza, se fractureaza. Intotdeauna cauza este traumatismul. Exista modalitati diferite de actionare asupra
osului. Poate actiona direct si atunci fractura se produce chiar la locul de actiune sau in mod indirect. Orice grupa de
varsta poate fi afectata de fracturi. Aceasta patologie este mai putin intalnita la grupa de varsta 18-20, in schimb, la 20-
40, mai ales la barbati(mai activi) aceasta patologie a fracturilor este mai des intalnita. Dupa 60 de ani, de asemenea
incepe sa creasca, ca urmare scaderii rezistentei osoase in cadrul fenomenului denumit osteoporoza.

Exista doua mecanisme de producere:

1.Direct-agentul traumatic actioneaza asupra osului exact la nivelul la care se produce fractura( caderea pe genunchi si
se produce o fractura de rotula sau mai mult decat atat; un alt mechanism direct este atunci cand un pieton traverseaza
strada si este lovit cu bara de protective- apare fractura cu multiple traiecte; fractura de aparare-lovitura cu un obiect
contondent pe partea ulnara a antebratului)

2.Indirect(majoritatea)- agentul traumatic actioneaz aundeva si traiectul de fractura se produce la distanta. Agentul
traumatic produce fenomene de flexie sau incovoiere, cand aceasta flexie sau incovoiere este extrem de crescuta
elasticitatea osului este depasita si rezistenta lui la fel si se produce fractura. Se pot produce mecanisme de torsiune-
accidente de ski, de compresiune-caderile de la inaltime(mai frecvente la nivelul oaselor scurte-corpurilor vertebrale,
calcaneu, astragal; si fracturile prin smulgere, ca urmare a contractiei unui grup de muschi).

De cele mai multe ori, fractura de rotula este o combinatie intre un mechanism direct-caderea pe o suprafata dura si
contractia extrem de violenta a tendonului care se insera pe rotula(tendonul cvadricipital-cel mai puternic).

Fracturile prin compresiune, prin caderea de la inaltime, sunt mai greu de vizualizat pe aceste oase care nu sunt oase
lungi, ci scurte precum corpurile vertebrale. Uneori fractura la nivelul corpului vertebral este doar tasarea corpului
vertebral, este mai greu de vizualizat traiectul de fractura. Cee ace vedem este modificarea aspectului dreptunghiular pe
radiografia de profil a corpului vertebral care in functie de cat de severa e farctura poate devein chiar triunghiular si in
functie de cat de mare este aceasta compresiune se clasifica gradele de fracturi.

Partea alba, mai densa de la periferia osului, o zona de condensare-este osul cortical dur care este la periferia oricarei
diafize a osului lung, in schimb in interior, unde avem mai mult os spongios exista o zona de densitate scazuta- culoarea
alba, intense inseamna osteocondensare, culoarea mai deschisa, inseamna densitate osoasa mai mica, os spongios sau
chiar atunci cand este intrerupta este zona de liza. In momentul in care este complet negru inseamna ca substanta
osoasa este inlocuita cu altceva, un traiect de fractura sau altceva.

Atunci cand analizam un pacient cu un traiect de fractura ne intereseaza nu doar aspectul leziunii ososase ci si aspectul
partilor moi adiacente focarului de fractura. Cand vorbim despre o fractura trebuie intotdeauna sa spunem daca este
inchisa( nu exista nicio comunicare a focarului de fractura cu exteriorul, pielea este integra la suprafata focarului de
fractura) sau deschisa( exista posibilitatea ca focarul de fractura sa comunice cu exteriorul, la niveului lui pielea fiind
afectata).

Orice os lung este format dintr-o diafiza, zona de trecere este zona metafizara si din epifize. La nivelul diafizei avem de-a
face majoritar cu os cortical, dur, dens(alb pe Rx), zona epifizara are majoritar os spongios, epifizele sunt alcatuite de
cartilaj articular(intra in alcatuirea articulatiilor). In interiorul canalului medular exista maduva osoasa si arterele
nutritive ale fiecarui os. Pozitionarea acestor artere este importanta pentru a sti ce sansa are o fractura sa se vindece sau
de a avea o intarziere in vindecare sau chiar neconsolidare.

II) Al doilea lucru pe care il precizam este daca fractura este completa sau incompleta.
Completa inseamna ca ambele corticale, si cea laterala si cea medial sunt afectate de traiectul de fractura(intreruperea
continuitatii osoase).

III) Trebuie precizata localizarea-fractura la nivelul epifizei proximale sau distale(aproape sau departe de radacina
membrului), in zona metafizara sau zona diafizei( 1/3 proximala/medie/distala).

IV) Ce tip de deplasare are

Tipuri de traiecte de fractura:

-Traiect aproape perpendicular pe axul lung al diafizei- FRACTURA TRANSVERSALA

-Uneori exista un traiect oblic care asociaza si un mic traiect transversal, dar intre bratele traiectului oblic se delimiteaza
un traiect intermediar-FRACTURA CU TRAIECT INTERMEDIAR, IN ARIPA DE FLUTURE

-Nivleul la care corticala anterioara si posterioara sunt afectate este diferit- traiesctul de fractura deseneaza o elipsa la
nivelul diafizei- TRAIECT SPIROID

-Atunci cand o fractura are mai mult de trei fragmente spunem ca este COMINUTIVA. Poate sa fie cominutiva cu 2-3
fragmente sau cominutiva cu o sumedenie de fragmente-acest gen de fractura se intampla in accidentele cu agent
vulnerant de mare intensitate de tipul celor auto sau caderilor de la inaltime, prabusirilor de tavan, caderilor in mina.

*fractura completa, inchisa, cominutiva, cu deplasare(niciun fragment nu e la locul lui), incepe in zona metafiara pana in
1/3 medie a difizei tibiale- DESCRIERE Rx ppt

-Fractura BIFOCALA sau SEGMENTARA- avem doua traiecte de fractura la doua nivele diferite intre care se delimiteaza
un fragment osos complet izolat vascular de restul osului. Este o fractura cu prognostic prost, este si greu de stabilizat si
de obicei unul dintre focarele de fractura, cel mai aproape de zona cu vascularizatie mai buna, cel proximal,
consolideaza, iar cel distal poate sa aiba intarziere de consolidare sau chiar sa nu consolideze.

-METAFIZOEPIFIZARA- traiectul de fractura incepe la nivelul spinelor tibiale(eminentei intercontiliene) si merge in jos
pana dincolo de zona metafizara. Orice zona de transparenta, orice intrerupere a corticalei in acest context traumatic
este o suspiciune de fractura.

*Traiectul de fractura incepe la nivelul condililor femurali si merg in zona metafizara si mult in zona diafizara=fractura
cominutiva.

De obicei in zonele epifizare unde exista mult os spongios, ceea ce se intampla in momentul in care osul se fractureaza
ca urmare a deplasarilor pe care le sufera fragmentele fracturate este ca fragmentul diafizar(presupunem ca fractura
este la nivelul articulatiei soldului-fractura de col femural) este un fragment care are mult os cortical in compozitia sa,
osul cortical este dur. Acest fragment cortical are tendinta sa compacteze, sa impacteze, sa teseasca, sa turteasca osul
spongios de la nivelul capului femoral si atunci cee ace se intampla este aceasta compactare, in loc sa avem unghiul
cervico-diafizar normal, se micsoreaza sau se mareste.

La fel la nivelul epifizei distale a radiusului(cea mai frecventa fractura), fragmentul diafizar, care are un os dur va
impacta, tasa osul spongios de la nivelul epifizei si in felul acesta apare deplasarea. Toate zonele care fracturile sunt
situate la nivelul epifizei sau zonei metafizare au riscul de a avea un asemenea tip de deplasare. In fracturile situate la
nivelul epifizelor exista aceasta particularitate (cartilaj articular), deci pentru buna functionare a articulatiilor este critica
reducerea suprafetei articulare (epifiza proximala a tibiei=platou tibial-hemiplatou tibial intern+ hemiplatou tibial
extern). Incongruenta intre hemiplatouri inseamna ca daca fractura se va vindeca in felul acesta, daca fractura nu este
sesizata si redusa, intre cele doua suprafete articulare care in mod normal sunt congruente, perfect conformate una pe
cealalta, in loc sa avem o miscare fina, fara frecare, la fiecare miscare vom avea o frecare accentuata. In timp,
mobilitatea articulara(ROM) va scadea foarte mult in articulatia respectiva si se vor dezvolta fenomene artrozice, ca
urmare a distrugerii cartilajului articular.
In afara de compactare-impactare care este tipul de deplasare specific zonelor epifizare, metafizo-epifizare sunt patru
deplasari mari pe care le gasim la nivel diafizar:

1.Translatia-cele doua fragmente sunt translate unul fata de celalalt

2.Incalecarea-ele se produc ca urmare a actiunii mixte a agentului traumatic si contrctia grupelor musculare diferita pe
cele doua segmente osoase care au pornit din focarul de fractura.

3.Angulatia-intre cele doua fragmente fracturate de formeaza un unghi

4.Decalajul porneste de la ideea ca asemanam un os lung cu un cilindru. Daca acest cilindru sufera o ruptura, o fractura
la un nivel, pe langa aceste trei deplasari, ca urmare a grupelor musculare mai exista o deplasare pe langa cele 3 care se
poate intampla si anume ROTATIA fragmentelor unul fata de celalalt. Daca nu sesizam decalajul si nu-l vindecam la timp
putem lasa o fractura de gamba sa se vindece in rotatie externa si atunci pacientul va avea acest defect de
vindecare=piciorul in rotatie externa si va ramane in aceasta pozitie daca noi n-am vindecat decalajul la momentul
producerii fracturii. Pentru a-l corecta trebuie in primul rand sa-l sesizam.

Exista si fracturi incomplete. Sunt mai frecvente la copii. Presupun ca doar una din corticale este afectata, la adulti
aceste fracture sunt adunate in grupul asa-numitelor fracture de oboseala, sunt cele de la nivelul metatarsienelor care
se produc datorita efortului/sprijinului prelungit pe suprafata osoasa, asa-numitele fracture de mars.

*Fractura de oboseala-fractura de profil de gamba-os ff dur cu corticala densa a unui atlet. Exista o zona de liza,
fractura la nivelul corticalei anterioare a tibiei.

Fracturile…. Care se produc la copii se bazeaza pe faptul ca oasele la copii au o mai mare elasticitate si perioastul care
acopera osul este foarte gros si rigid si preia din socuri, amortizeaza, astfel incat fractura se limiteaza la una dintre
corticale.

La copii mai exista o particularitate, oasele cresc prin cartilajele de crestere, o sa vedem intotdeauna la nivelul zonei de
trecere dintre zona epifizara si metafizara aceasta zona de transparenta care este cartilajul de cerstere. Uneori nu se
fractureaza osul, dar afecteaza cartilajul de crestere. (ceea ce vedem-pe rx probabil- nu este fractura, ci decolare sau
dezlipire epifizara, adica fragmentul distal a plecat, s-a separate de cartilajul de crestere-prognostic foarte sever=urgenta
maxima. Netratata, foarte rapid, da tulburari pe termen lung si consecinte functionale pe termen lung la nivelul
membrului respectiv. Oasele cresc diferit, aportul fiecarui cartilaj de crestere este diferitLa tibie, aportul celor doua
cartilaje de crestere, proximal si distal este aproape la fel. Acest lucru este important pentru a sti cat de grava este
afectarea cartilajului de crestere in cazul in care avem de-a face cu o decolare epifizara. Pe langa afectarea osoasa, ne
intereseaza si daca pielea(bariera impotriva infectiilor) sau muschii sunt lezati sau periostul este dilacerat, distrus de
focarul de fractura sau de ulterioare deplasari ale fragmentelor osoase, deoarece vindecarea focarului de fractura se
face prin aportul din doua zone: pe de-o parte de la nivelul canalului medular(osificarea endosteala), pe de alta parte, de
la nivelul periostului(osificarea periostala). Amandoua aceste surse, daca sunt indemne contribuie la vindecarea in
conditii optime a focarului de fractura. Exista zone in care si tendoanele sunt afectate-fractura de rotula, efect indirect
ca urmare a contractiei lor sau la nivelul tendonului patelar, uneori in fracturile colare inferioare, la marginile inferioare
ale rotulei care este chiar zona de insertie a tendonului patellar, acest tendon poate fi foarte sever afectat, astfel incat
viitorul functional depinde de corecta lui insertie la nivelul rotulei. Degeaba vindecam fractura daca tendonul ramane
nevindecat, pentru ca tendonul patellar si cvadricipital realizeaza extensia gambei.

Ne intereseaza si vasele, deoarece de exemplu, intr-o fractura situata supracondilian(deasupra condililor femurali) exista
o deplasare specifica a zonei distal spre posterior in apropierea arterei poplitee. Pentru verificarea afectarii arterelor
cautam pulsul periferic, distal de focarul de fractura, daca nu gasim pulsul putem face o angiografie, ne asiguram ca nu
avem leziune vasculara.

Nervi- o fractura in care mai intotdeauna este afectat un filet nervos, in fracturile de col de peroneu este afectat nervul
peroniar comun sau sciatic popliteu extern care realizeaza flexia dorsal a piciorului. In momentul in care este afectat,
flexia nu se mai poate face si ramane cazut, iar pacientul nu mai poate sa mearga si compenseaza prin flexia din
genunchi, clinic aparand mersul stepat. Exista alte fracture, cum este fractura de radius, in care afecatrea nervului poate
sa apara mai tarziu, ca urmare a tractiunilor muscular, sau ca urmare a inglobarii nervului radial care trece prin santul de
torsiune a nervului radial din 1/3 medie a humerusului. Nervul radial face flexia dorsal a pumnului, daca este afectat,
mana ramane cazuta, “mana in gat de lebada”.

In doua situatii trebuie sa cautam afectarea viscerelor: in fracturile de treime medie de clavicula, in care se poate intepa
domul pleural sau in fracturile de bazin, care de obicei sunt consecinta unor traumatisme foarte intense si pot da leziuni
de uretra, ficat, rinichi, etc. In afara de deschiderea, efractia pielii, intr-o sumedenie de fracture o sa gasim niste
complicatii situate la locul de producere al fracturii, la niveulul tegumentelor. Aceste complicatii sunt reprezentate de
flictene, echimoze sau chiar de hematoame. Sunt zone in care ilustrarea acestor fenomene sunt foarte precoce. Riscul
de necroza cutanata, riscul de a nu se inchide plaga operatorie este maxim si atunci, in momentul in care preluam
bolnavul este sa temporizam interventia chirurgicala pana cand pielea ne permite sa efectuam aceasta interventie in
conditii de siguranta pentru pacient.

In farcturile de masiv trohanterian, pacientul este culcat pe cap si nu poate face nicio miscare cu membrul afectat, nici
macar sa-l miste pe planul patului=impotenta functional totala.

In fracturile de col femoral de grad mic sau in cele de platou tibial pacientul poate veni pe picioare= impotent functional
partiala.

Mobilitatea anormala= putem misca partea distal fata de cea proximala(de exemplu la antebrat), datorita intreruperii
continuitatii osoase. Se recomanda ca mobilizarea fragmentelor unul fata de altul sa se faca cu mare blandete sau sa nu
se faca. Daca o facem o sa auzim in momentul in care fragementele trec unul fata de altul un sunet- crepitatia osoasa,
care seaman c mersul pe zapada. Dar, cu certitudine la toate oasele situate superficial( ulna, clavicula, creasta tibiala) se
poate observa aceasta intrerupere osoasa. Netransmisibilitatea miscarii- daca axul pe care se transmite miscarea este
interrupt la nivelul diafizei, este evident ca miscarea initiate la nivel proximal nu o sa se propage la nivelul segmentului
distal.

Construirea diagnosticului se face cu examenul radiologic. Intotdeauna in fracture cerem minim doua incidente- una de
fata si alta de profil. Daca avem de-a face cu o zona speciala cum este bazinul, sua daca vrem sa vedem acetabulul,
putem sa cerem si incidente speicale-oblice, flexie, rotatie interna cu genunchiul sau externa la nivelul umarului.
Examenul CT poate fi extreme de util atunci cand ne gandim ca respective fractura necesita tratament chirurgical.
Tomografia computerizata ne arata cu precizie traiectele de fractura si ne arata si starea si calitatea osului pentru fixarea
la nivelul lui a diferitelor implante. Cand banuim ca poate fi afectat un tendon putem face ecografie., cum este tendonul
ahilian care se prinde pe osul calcaneu.

*Regiunea anatomica(glezna)

Incidenta fata/profil

Ultimii 7 cm din peroneu care contribuie la formarea mortezei, in care intra astragaul si contriubuie la formarea
gleznei= MALEOLA. Este o fractura de maleola care are traiectul diferit pe corticalele mediala-laterala- fractura
spiroida cu deplasare anglulara si deplasarea particulara-decalajul. Maleola tibiala fracturata cu traiect transversal
fara deplasare, sunt in continuitate.

*Rx de bazin intr-o incidenta speciala pe care observam aceste doua traiecte de focare de fractura la nivelul
acetabulului. Fractura de tip transversal fara deplasare, dar este o sufrafata articulara. E foarte important ca la sfarsitul
vindecarii aceasta suprafata sa fie complet congruent cu suprafata capului femural, de aceea facem un examen CT.
pentru fiecare suprafata articulara exista o limita de toleranta care nu este mai mare de 1-2mm. Dupa examenul CT
descoperim ca trebuie sa facem interventia chirurgicala, oentru a adduce suprafetele in conditii de congruenta perfecta.

Vindecarea unui focar de fractura se vindeca prin formarea calusului osos, care se formeaza in mai multe etape:
1.Prima etapa este cea hemoragica si se intinde pe parcursul mai multor saptamani de la producerea accidentului. Toate
vasele rupte de la nivelul focarului de fractura, fie ca sunt endosteale sau periostale produc o mica hemoragie in focarul
de fractura, iar aceasta hemoragie incepe sa aiba un tip de reactive inflamatorie, anumite cellule se diferentiaza si au o
reactie fibroasa.

2. Aceasta transformare fibroasa prin elaborarea de produsi decolagen este evident incepand din saptamana a doua, se
intinde pana la sfarsitul saptamanii a treia. Cele doua fragmente fracturate ajung sa fie tinute in pozitie prin acest calus
fibros sau conjunctiv.

3.Ulterior urmeaza osificarea acestui calus. Aceasta are perioade diferite de timp in functie de osul la nivelul caruia se
realizeaza. De exemplu la epifiza distal a radiusului aceasta osificare dureaza pana in saptamana a sasea. Dupa
saptamana a sasea s-a format ceea ce noi numim calus primitv osos, cele doua suprafete fracturate sunt in contact
printr-un calus dur. Putem sa suprimam imobilizarea sis a ii dam drumul pacientului ca sa inceapa recuperarea, in schimb
la nivelul diafizei femurale, aceasta formare a calusului primitive fibros poate sa dureze pana la 2 luni jumate, iar in
fracturile de diafiza tibiala poate sa dureze mai mult. Aceasta perioada de formare a calusului primitiv osos este
variabila, depinde de os si de nivelul la care este fracturat. In aceasta etapa lamelele osoase sunt dispuse anarhic.

4.Dispunerea normala este realizata de fortele care se exercita asupra lor. Un os si-a refacut complet functionalitatea ca
urmare a unei fracturi doar in momentul in care aceasta structura de tip lamelar cu canale Havers este complet refacuta,
aceasta se numeste faza de remodelare oasoasa. La sfarsitul acesteia, cand structura osului este identica cu cea dinainte
de agentul traumatic, intreaga rezistenta osoasa si biomecanica osului este complet refacuta. Poate dura 1-2 ani.

Aceste faze nu sunt foarte strict delimitate, de foarte multe ori se suprapun. Exista complicatii legate de farcturi:
generale, cu rasunet in intreg organismul si locale, la nivelul segmentului de membru afectat. Toate pot fi si acute si
tardive.

Complicatiile generale sunt de obicei acute, putem intalni soc hemoragic sau traumatic, mai frecvent in fracturile de
diafiza de femur care echivaleaza cu o pierdere de sange de 1.5l. E foarte posibil ca pacientul sa vina in stare de soc. In
fracturile de bazin aceasta pierdere poate sa fie si mai mare, durerile sunt si mai intense, iar pacientul poate veni, de
asemenea intr-o stare de soc hemoragic sau traumatic.

Embolia pulmonara este o complicatie relative frecventa in fracture. Exista segmente pentru care riscul acestei
complicatii este mai mare: sold, femur si bazin. Vizavi de asta se poate calcula o rata de risc a decesului in primele 90 de
zile de la fractura sau in primul an postoperator. Asta inseamna ca daca exista risc de embolie pulmonara la aceste tipuri
de fracture, obligatoriu trebuie facuta tromboprofilaxie.

Bronhopneumonia este iarasi o complicatie general ce poate fi asociata fracturilor si ceea ce gasim intotdeauna este
aceasta ultima complicatie-exacerbarea leziunilor preexistente. Daca un pacient avea diabet zaharat si era relative bine
tolerat, in momentul unei fracture el se destabilizeaza rapid si poate fi trecut urgent pe administrare de insulin, daca
avea adenoma de prostate poate face un glob vezical, daca este un pacient alcoholic poate face crize de delirium
tremens in momentul in care este internat.

Complicatiile immediate locale- in primul rand vorbim despre fractura deschisa. Fractura deschisa creste foarte mult
riscul de infectie. Trebuie luate niste masuri-prima fiind antibioterapia, care cu cat este initiate mai rapid, cu atat riscul
este mai mic.

Alte complicatii locale sunt leziunile nervoase, vasculare si alte leziuni ale partilor moi(altele decat ale pielii). Ne
intereseaza starea testului subcutanat, a muschilor si periostului. Regiuni anatomice care au loji musculare delimitate
prin fascii dure- SINDROMUL DE COMPARTIMENT, fie ca este acut sau cronic se intalneste in aceste loji, frecventa mai
mare la gamba sau antebrat si se produce ca urmare a cresterii volumului fata de continator(prin acumularea acelui
hematom postfractural, vasele se rup). Acumularea de sange in interiorul unor fascii foarte dure creste presiunea in
interiorul compartimentului pana in punctul in care presiunea de perfuzie tisulara este anulata, deci nu se mai fac
schimburi(PN=0, orice crestere a acestei presiuni duce la afectare locala). Suspectam un sindrom de compartiment
atunci cand pacientul cu diagnostic de fractura in loc sa aiba o ameliorare a durerii are o durere din ce in ce mai intense
in ciuda analgezicelor, care creste de la o ora la alta, care astenizeaza pacientul, care este accentuate de orice tentative
de miscare a degetelor si este insotita de parestezii. Daca avem posibilitatea sa masuram presiunea in compartiment
este indicat sa o facem si odata pus diagnosticul se trece la interventie chirurgicala in urgent, deoarece nu mai exista
perfuzie tisulara in compartiment, sistarea mai mult de 12 ore a interventiei poate provoca leziuni ireversibile la nivelul
muschilor si nervilor si in final sa ajunga la pierderea respectivului segment de membru. Interventia se numeste
fasciotomie larga( de exemplu antebratul se deschide larg de la nivelul pliului de flexie al cotului pana la cel al pumnului,
toate fasciile muscular se desfac, toate tesuturile muscular afectate, cu aspect ischemic se indeparteaza, plaga se lasa
deschisa, se pun niste fire de asteptare, iar inchiderea se face in timpul doi printr-un procedeu de chirurgie plastic in
momentul in care suntem siguri ca perfuzia tisulara s-a reluat si toate structurile muscular si nervoase sunt la adapost de
orice alta complicatie.

Exista si un sindrom de compartiment cronic care este legat de aplicarea prea stransa a unui aparat gipsat.

Printre complicatiile tardive locale, legate de focarul de fractura:

1. Calus vicios= focarul de fractura s-a vindecat, corticala s-a refacut sip e zona medial sip e cea lateral, dar daca ar
fi sa tragem axul prin zona central a diafizei intre ele se formeaza un unghi, s-a vindecat intr-o pozitie vicioasa.
2. Uneori apar calcificari, in grosimea unui muschi (ppt-biceps brachial), pot aparea din cauza masajului pe care
kinetoterapeutii il folosesc in recuperarea dupa fracturi. NU masaj pe zonele care au fost operate sau fracturate
sau pe zonele articulare traumatizate.
3. Rx de cot-paleta humerala, ulna, cap radial. E consecinta unei fracture de condil humeral lateral pentru ca are
legatura cu capul radial-margini albe, rotunjite, densificate, si cu spatii=> aceasta fractura nu s-a vindecat deloc.
Incetarea fenomenului de vindecare la nivelul unui focar de fractura se numeste pseudartroza, adica practice la
acel nivel se formeaza o pseudoarticulatie, deci in loc de calus osos care ar trebui sa se formeze intre suprafetele
fracturate, dimpotriva, ele s-au rotunjit, s-au densificat, nu exista vreo urma de reparare, datorita probabil
insuficientei mobilizari, mobilitate in focarul de fractura, etc.
4. Necroza aseptic(Rx de sold- conturul capului femural nu prea mai exista-este destul de dantelat. Conturul
colului are o zona de densificare maxima care impreuna cu calcarul medial delimiteaza un triunghi necrotic=a
fost o fractura de col femural de grad mare, care a afectat amandoua sursele de vascularizatie ale capului
femural, respective cele din plexul pericapsular si artera ligamentului rotund si desi focarul de fractura s-a
vindecat, nu se vede, vascularizatia capului femural a fost compromisa, ca urmare a faptului ca nu a mai fost
irigat, structura osoasa s-a pierdut, se vede un cap amputat, pe cale de prabusire ca urmare a instalarii necrozei
ischemice avasculare de cap femural.

Exista mai multe tipuri de pseudartroze. Majoritatea sunt cu aceste margini dantelate, densificate-pseudartroza de tip
hipertrofic( organismul a incercat sa produca substanta osoasa, dar cu toate acestea vindecarea focarului de fractura nu
s-a obtinut, probabil la fel, dintr-una dintre cauze(n-a fost perioada de timp suficienta). Pseudartroza atrofica –marginile
sunt dantelate, osteocondensare, densificare suprafetelor osoase, intre cele doua fragmente nu exista nicio punte
osoasa, doar ca ele sunt mai subtiate la nivelul focarului de fractura=pseudartroza atrofica si de obicei are o cauza
vasculara= afectarea arterei nutritive din zona respectiva.

Uneori putem sa avem o combinative(Rx margini dantelate, osteodense, intre ele nu exista punti osoase, dar exista
angulare, este o pseudoartroza cu o deviatie de ax. In loc sa avem axul gambei care sa treaca orin central astragalului,
tot axul gambei este modificat, producand un impact foarte mare asupra respectivului segment de membru, pacientul
are un grad de handicap locomotor serios si trebuie sa intervenim chirurgical nu doar sa corectam lipsa de substanta a
fracturii, dar sis a corectam deviatia de ax.

5. O alta complicatie tardiva locala care de cele mai multe ori este legata de imobilizarea in aparat gipsat prelungita
este sindromul algo-neuro-distrofic sau osteoporoza algica. (pe Rx osteoporoza se vede ca zone de
demineralizare- in ppt avem o rx de profil postpicior, in partea posterioara a piciorului, cu mare greutate vedem
atragalul, calcaneul si oasele tarsiene, sunt ca sterse cu guma, foarte greu se ghiceste corticala la periferie si cu
 atat mai putin structura osoasa. Nu este doar osteoporoza ceea ce deranjeaza, dar si durerea foarte intensa pe
care pacientul o resimte si uneori asta este una din complicatiile care necesita tratamente mixte asociata de
blocuri analgetice, deci injectari de substante analgetice in tecile nervoase ale nn periferici care inerveaza zona
respective si kinetoterapie.

Cunoastem doua modalitati de tratament al fracturilor: chirurgical si ortopedic.

Tratamentul ortopedic consta in reducerea focarului de fractura( deci daca o fractura are deplasare facem intai
reducerea, adica repunerea in pozitie perfect anatomica) dupa care imobilizam in aparat gipsat.

Intre ele este asa-numita extensie continua sau transcheletica(asigura confortul pacientului pana in momentul
operatiei). Scopul final al tratamentului este recuperarea integral a functiei respectivului segment de membru afectat al
pacientului. Exista diferite manevre de reducere a fracturii. Intotdeauna intr-o manevra de reducere a fracturii avem
implicate trei persoane: una care face tractiune in axul membruui, una care se opune acestei manevre=contraextensie si
medical ortoped care incearca prin palpare sa repuna fragmentele fracturate in pozitia corecta. Odata obtinuta aceasta
reducere se aplica aparatul gipsat, la care este foarte important sa fie foarte bine capitonat, sa nu aiba dungi, sa fie
perfect intinsa ( acele pliuri din aparat fac compresiune pe piele si la sfarsitul imobilizarii gasim flictene, escoriatii, etc).
Aparatul gipsat poate fi corectat daca odata aplicat s-a intamplat ceva cu el, mai ales la nivelul tibiei sau la nivelul
antebratului. Aceasta manevra se numeste gipsotomie, facem o taietura la nivelul marginii care a fost instabila, punem
un distantier inglobat in aparatul gipsat si reface imobilizarea. Daca am lua-o de la inceput am face iar extenise,
contraextensie, iar il doare pe pacient, iar anestezie. Exista un sindrom de compartiment cronic care poate fi o
consecinta a unui aparat gipsat pre strans(este o cauza externa pentru care continatorul si-a pierdut din volum
( membrul fracturat este mai tumefiat, in momentul in care am pus aparatul am comprimat segmental respective in
ineriorul caruia exista hematom fractural) . Aceasta compresiune nu a dus la intreruperea complete a vascularizatiei din
respectivul segment de membru, cid oar la incetinirea ei foarte mult, incetinire care a determinat pacientului durere, dar
nu la fel de intensa ca in cel acut si daca nu sesizam la timp, cand pacientul vine la ablatia definitive a gipsului la 3/6
saptamani sa constatam ca exista tulburari pe fibrele muscular= retragere ischemica a flexorilor degetelor si pumnului,
pot aparea flictene hematoame, retractia este ireductibila(atat de mult s-a stricat fibra muscular, a fost inlocuita de tesut
fibros incat nu putem sa corectam prin manipulare aceasta pozitie vicioasa). Singurul tratament in acest caz consta intr-
o serie de multe interventii chirurgicale plastic cu sanse de recuperare integral a functiei destul de limitata, va recupera
o parte a functiei, dar niciodata la capacitatea integrala. Pentru a preveni acest lucru aparatul gipsat trebuie capitonat
foarte bine, iar ca prima intentie nu trebuie pus un gips circular, sa nu-l strangem prea tare sis a-l chemam pe pacient la
verificare(24, 72h si de cate ori consideram nevoie). Un aparat gipsat correct efectuat la un pacient la care reducerea a
fost corecta trebuie sa duca la scaderea intensitatii durerii pana la disparitie, iar pacientul trebuie sa-si miste degetele,
portiunea distal si respectivul segment de membru trebuie sa fie intr-o pozitie procliva, astfel incat intoarcerea venoasa
sa fie ajutata. Orice aparat gipsat are risc de deplasare secundara. Cu cat este focarul de fractura mai urat, reducerea a
fost mai dificila sau fractura este mai instabila, cu atat mai des pacientul trebuie chemat pentru a verifica pastrarea
reducerii. Orice aparat gipsat are risc de sindrom de comaprtiment acut/cronic, de leziuni cutanate si de
tromboflebita(mai mare la nivelul membrului inferior). Tromboprofilaxia este obligatoriu la aplicarea oricaruiaparat
gipsat, mai ales ca la nivelul membrelor inferioare stau pe perioade lungi de timp. Cu ajutorul unei brose care trece prin
diafiza tuberozitatii tibiale anterioare in caz de fractura de femur sau la nivelul calcanelui daca avem fractura tibiala
pacientul poate fi pus pe o extensie transcheletica. De aceasta brosa se ataseaza o potcoava si de potcoava o greutate.
Extensia face ce extensia progresiva lenta, adica ce facem medical in timpul reducerii, rezultatul ei fiind reducerea
focarului de fractura. Odata ce fractura este redusa, pe pacient nu-l mai doare, poate astepta 1-2-3 zile pana cand
interventia chirurgicala se poate efectua in siguranta( nu avem sufficient sange sau are tulburari cutanate). Uneori daca
avem de-a face cu copii avem doua zone diferite- tuberozitatea tibiala anterioara pentru femur sau pentru copii
preferam sa nu trecem aceste brose prin structura osului sa nu-I traumatizam si se pot aplica niste benzi adezive
inglobate in pansament moale atasate pe osul la distant de focarul de fractura.

La un tratament chirurgical ne gandim in fractura deschisa intotdeauna , intotdeauna in cea cu complicatii

neurovasculare(daca are o leziune nervoasa trebuie sa intram si sa eliberam nervul respectiv care poate fi comprimat,
sectionat, intepat) si trebuie sa ne asiguram ca structura osoasa din vecinatate este perfect redusa, aliniata si stabile,
astfel incat odata cu vindecarea focarului de fractura sa asiguram conditiile si pentru vindecarea vasculara)), cand a
esuat tratamentul orthopedic, in fracturile articulare cu deplasare(este musai sa obtinem o suprafata articuara
cvasiperfecta, congruent, pentru a nu dezvolta artroza), de cate ori experienta clinica ne spune acest lucru- o fractura de
humerus care poate parea banala pentru ca are o perioada de imobilizare indelungata si pentru ca se poate asocial cu
hematom de muschi brachial anterior, cu pareza secundara de nerv radial.

Etapele tratamentului chirurgical:

Primul lucru pe care il facem este sa reducem focarul de fractura deschizand focarul de fractura=pe cale sangeranda sau
cu focar deschis. Dezavantajul este ca in momentul deschiderii focarului de fractura evacuam hematomul postfractural,
adica hematomul de la care pleca repararea focarului de fractura prin calus. Este de ales reducerea pe cale
nesangeranda chiar daca o facem chirurgical. Acest lucru se face cu ajutorul mesei ortopedice, care perimite efectuarea
tuturor manevrelor de reducere fara sa ajungem la deschiderea focarului de fractura(prezervam hematomul fractural).

Stabilizarea fracturii- fixam focarul de fractura cu niste implanturi. Acest procedeu se numeste osteosinteza si poate fi
interna sau externa. Scopul osteosintezei, al fixarii focarului de fractura este sa mentinem reducerea, sa fim siguri ca
este un montaj extrem de stabil si sa facem aceste lucruri cu prezervarea partilor moi. Fixarea interna este de doua
tipuri: centromedulara-implantele sunt situate in interiorul canalului medular sau extramedulara, in afara canalului
medular. Fixarea extramedulara poate folosi implante de tipul suruburilor. Daca traiectul surubului este perpendicular
pe traiectul de fractura atunci el reuseste sa transforme fortele de distractiune, de alunecare una fata de alta in focar in
forte de compresiune care sunt favorabile vindecarii. Deci de cate ori putem, preferam ca aceste suruburi sa fie
perpendicular pe traiectul de fractura. Daca ne adreseam unui os cortical, aceste suruburi au pas mic si filet mic, daca ne
adresam unui os spongios au pas mare si filet mare. Daca este insuficienta fixarea cu suruburi putem alege placi cu
sururburi. Exista o varietate intreaga de placi cu suruburi, unele preformate anatomic dupa regiunea anatomica pe care
urmeaza sa o deserveasca(cum este placuta pentru platoul tibial, suruburile de la nivelul epifizei sunt asa-numitele
suruburi de os spongios cu pas mare si filet mare, suruburile de os cortical sunt suruburi cu pas mic si filet mic).

Un alt principiu de osteosinteza este acela ca trebuie sa facem compactarea in focar=sa aducem fragmentele fracturate
cat mai aproape unul de altul. Distanta maxima admisa care este considerata ca nu influenteaza negativ vindecarea
focarului de fractura este de 1 mm=> fractura consolideaza si nu evolueaza spre pseudartroza. Aceasta compactare in
focar se poate face prin tehnici speciale, se aplica suruburile sau placuta pe unul dintre fragmente, la distant de focar se
fixeaza un alt surub si prin acest dispozitiv care poate fi comprimat progresiv se aluneca, se compacteaza, se aduc cele
doua fragmente in comun. Cu dispozitivul pe loc se aplica surubul si in al doilea fragment, apoi se scot dispozitivul si
surubul de la distanta si se continua cu aplicarea celorlalte suruburi pe placuta respectiva. Fractura din regiunea
trohanteriana se fixeaza extramedular si este un dispozitiv special, o placa cu suruburi care asociaza un surub special,
unul dinamic, care trece prin masivul trohanterian, prin colul si prin capul femural(DHC). La fel varianta pentru condilul
femural, din epifiza distal pleaca surubul inglobat la nivelul placii pentru zona de os spongios. Alte variante de
osteosinteza, de fixare a unor focare de fractura particulare(cot, olecran pe care se insera tendonul muschiului triceps
care este foarte puternic, deci trebuie sa anulam contractile lui in momentul in care facem osteosinteza cu un dispozitiv
special=doua brose trecute in lungul canalului medular si un serclaj in opt care transforma fortele de sitractie in forte de
compresiune. Acest dispozitiv se numeste cobanaj si se foloseste si in fracturile de rotula.

De cate ori avem o fractura de diafiza la un pacient tanar preferam o varianta centromedulara cu focar inchis( ii pastram
hematomul fractural sip e aceste implante de tip centromedular pacientul poate sa … mai devreme. De obicei ele
constau in tije centromedulare rigide, zavorate(osul diafizar poate fi asemanat unui cilindru, daca in interiorul unui
cilindru punem un alt cilindru care este tija si nu avem niciun surub de zavorare, riscul ca aceasta miscare de rotatie sa se
produca este foarte mare, deci fractura se poate vindeca cu decalaj, de aceea avem mare nevoie de aceste dispositive de
tip zavorat). La nivelul cotului trec trei nervi, deci risul de interceptare in momentul zavorarii este foarte mare, prin
urmare nu preferam aceasta manevra, exista totusi o tija speciala care se desface la nivelul extremitatii distal a
humerusului si nu mai e nevoie de zavorare distala. La copii se folosesc tije medulare elastice, nu rigide care sunt in asa
fel introduce incat cartilajul de crestere(spatial transparent de la nivelul epifizei proximale si distale) sa nu fie
interceptat, deoarece putem produce tulburari de crestere daca interceptam cartilajul de crestere. Aceste tije elastice se
foloseau si in fracturile trohanteriene, dar dadeau multe complicatii de tipul alunecarilor, ajungand sa fie rebatute,
aceasta osteosinteza cu tije elastic a fost abandonata la adulti.

Putem face chirurgical si o fixare externa a focarului de fractura, adica sa folosim un fixator extern care consta in niste
fise care se introduce in diafiza osului respective proximal si distal de focarul de fractura si aceste fise sunt fixate intr-un
fixator extern care poate fi mono-, biplan sau circular, depinzand de tipul de fractura pe care vrem sa o fixam. Aceste
tipuri se folosesc in cazul unei complicatii, sindrom de compartiment acut, deci nu putem pune o modalitate de fixare
intern ape o plaga deschisa larg, deoarece exista riscul de infectie-100%, putem pune brose percutanate care se extrag la
termen scurt, care au rolul de initiere a vindecarii si de mentinere a suprafetelor osoase in contact pana la formarea
calusului osos, respective pana la 6 saptamani. Fixatorul ins ail tinem mult mai mult, pentru ca vindecarea sindrom de
compartiment poate sa dureze luni intregi pana vom reusi sa acoperim si sa inchidem plaga rezultata ca urmare a
fasciectomiei. Uneori calitatea osului este atat de proasta incat nu ne permite sa punem o placa cu suruburi, sau starea
pacientului este atat de rea, are asociate prea multe comorbiditati incat nu poate sa treaca printr-o interventie
chirurgicala si atunci putem face o fixare temporal cu aceste brose trecute percutanat pe care le scoatem in momentul
formarii calusului osos primitive la 6-8 saptamani. Avem aceeasi modalitate pentru o fractura de glezna bimaleolara cu
subluxatie.

Fracturile in mod normal evolueaza spre vindecare, cu formarea calusului osos, cu recapatarea aliniamentului normal al
respectivului segment de memebru, dar aceasta vindecare depinde de localizare, de tipul de fractura si de tratament,
poate depinde si de momentul la care s-a initiat tratamentul. Trebuie cunoscute intervalele de vindecare, iar pacientul
trebuie urmarit clinic si radiologic. Formarea calusului, refacerea arhitecturii osoase normale este un procedeu continuu,
de lunga durata, el se prelungeste pana la 1-2 ani in functie de segmental de os afectat. Uneori protocolul de recuperare
poate dura 4-6 saptamani de la momentul in care s-a scos imobilizarea sau s-a terminat interventia chirurgicala.