Epilepsia- partea a doua-

Epilepsia= suferință cronica cerebrala manifestată prin crize epileptice repetate spontane.

Pot exista factori favorizanți/declanșatori:

-privarea de somn

-hipoglicemia

-utilizarea de subst. toxice (cofeina, teina, băuturi energizante, alcool)

-fenomenene din mediu:lumina

Sindromul epileptic=manifestare epileptica definită de :

-elemente clinice:tipul semiologic de criză

-status neurologic

-elemente electroencefalografie

-etiologie

-prognostic

-raspuns terapeutic

Fiziopatologie:

-prag de depolarizare scazut-epilepsia genetica(activare la stimuli subliminali/nespecifici)

-instabilitate de membrana-traumatisme, AVC, neuroinfecții, tumori

-deficit metabolic-hipoxie, hipoglicemie, dielectrolitemii, droguri

Clasificare:

A.pe grupe de vârstă

1.nou-nascut:infecții, metabolic,anoxie,hemoragie, malformații

2.sugar, copil mic~neuropedi

3.copil mare, arolescent~neuropedi

4.adult:după 18 ani sau se continua din copilărie, cu prevalenta mai mare decât în rândul copiilor;pot fi
dobândite, prin apariția de focare epileptice de-a lungul vieții sau ereditare, cu prevalenta mica.

Cauze:traumatisme, toxice, boli infecțioase etc

5.varstanici:boli degenerativetumiru, boli vasculare (duc și la demența)

1
B.etiologica:

1.idiopatice:cauza genetica, transmisă sau de novo

2.criptogenice:istoricul pacientului sugerează că ar putea fi legate simptomele de o cauza dobândită, dar

nu se poate preciza cu exactitate

3.simptomatice:se cunoaște cauza

Diagnostic pozitiv la:

a)minim doua crize spontane la interval de 2-3 săptămâni

b)1 criză și istoric sugestiv pt epilepsie sau modificări EEG

-nu sunt manifestarea unei suferințe acute tranzitorii

-se monitorizează EEG de lungă durata-criterii obiective și electrice(Epilepsie vs isterie=tulburare de

conversiune)

Nu se vindeca!!

Diagnosticul epilepsiei:

-revurenta crizelor

-etiologie

-varsta debut , context clinic, EEG

-imagistic:

CT:in diagnosticul tuturor crizelor epileptice, diagnosticarea și monitorizarea la orice vârstă

RMN:identifica procese tumorale izodense, displazii corticale, leziuni de lob temporal sau de fosa
posterioară

Neuro imagistica functionala:PET, SPECT,spectroscopie RMN

-monitorizare video-EEG-pt confirmarea formei semiologice, frecventei, factorilor declanșatori

Tratament-disparitia crizelor

-cel puțin evitarea generalizării crizelor

--controlul complet al crizelor

-evitarea efectelor adverse

-evitarea interacțiunilor medicamentoase

-cresterea calității vieții

2
-prevenirea epileptogenezei

-prin creșterea pragului de depolarizare:antagoniștii glutamatului și favorizanți GABA-ergici:scade

memoria, gândirea, ușoară sedare

Regim igieno-dietetic:

-evitarea factorilor declanșatori

-riscurile in sarcina-ppt apărea crize în timpul sarcinii, travaliul ului, alăptării, ingrijirii

-limitari sociale și profesionale

Inițierea tratamentului se face imediat după diagnostic, pentru că există complicația majora de moarte
subită, mai ales la pacienții netratati sau cu tratament inadecvat.

-copii sau adulți după 2 crize:interval lung intre crize, cauza specifica, refuzul pacientului

-dupa o criză :leziuni cerebrale diagnosticate, sd. Specific cu risc crescut de recurenta, EEG modificat,
risc de recurenta inacceptabil

-initiat exclusiv de neurolog

Regimul medicamentos:

-monodrog-titrare până la controlul crizelor, doze cat mai mici deoarece exista efecte adverse toxice

-asociatie medicamentoasa

Mecanism de acțiune:pe neurotransmițător, pe receptori sau pe canalele de Na, k, Cl unde au efect de

depolarizare membranara

1.de prima alegere:carbamazeoina, acid valltoic, fenitoina, femobarbital-clasa veche

2.a doua alegere:clase noi, cu efecte adverse reduse, dar și nisa de indicație mai limitată

Alegerea se face in funcție de aspectul clinic al crizei.

25% nu răspund la tratamentul medicamentos=epilepsie farmacorezistenta

Tratament chirurgical:excizia focarelor epiloptogene, care a eidentifica cu electrozi intracranieni+EEG

Dieta ketogena-la copii, se exclud total glucidele, bazata pe lipide, oferim creierului un alt substrat

Stimulare vagala-cu electrozi in jurul nervului vag

3
Durerea neuropatica

-este cauzata de o leziune a SNC/SNP

Mecanisme:

1.hipersensibilizare a unei cai nervoase periferice sau centrale

-producerea de leziuni la nivelul nervilor ->se produc unde ce vor fi transmise ca durere

-boli demielinizante

-traumatisme, infectii, tumori etc

2.pierderea controlului inhibitor:durerea este limitata printr-un mechanism inhibitor descendent (cu
GABA de la cortex la maduva spinarii la al doilea neuron al caii ->mechanism de adaptare

-pierderea inhibititei produce exacerbarea durerii datorita unui dezechilibru intre semnalele ascendente
si cele descendente

3.sensibilizare centrala:initial la nivelul maduvii spinarii, apoi la cortex

-cresterea aferentelor in intensitate si numar(descarcari excesive, repetate) va depasi capacitatea de

preluare de informatii a centrilor, cu extinderea ariei receptoare, implicand si alte structuri si cai
nervoase; acestea isi prexerva functia, dar preiau si conducerea durerii->transmitere duala=alodinie

Clinic:durere intense, persistenta cu durata de peste 3 luni, prin hiperpatie(stimularea normala devine
insuportabila) si alodinie

Cauze:

A.Periferice

-traumatice:chirurgicale, traumatisme B.Centrale

-metabolice:diabet, uremie -leziunile maduvei spinarii

-toxice:alcool, droguri -AVC

-nutritionale:niacina, tiamina, piridoxina -scleroza multipla

-infectioase:herpes zoster, HIV -tumori

-tumorale:metastaze, infiltratii locale

-vasculitice:LES, poliarterita nodoasa

Incidenta:

DZ:25-50% POSTHERPETIC:25%

NEOPLASM:30-34% AMPUTATII:20

4
Durerea in DZ: cea mai frecventa cauza de durere neuropatica, in special in DZ tip 1, prin hiperglicemie,
metabolism energetic deficitar, ischemie, obezitate.

Clinic:parestezii, disestezii ale membrelor, durere paroxististica fulguranta, crampe musculare

dureroase, alodinie, hiperpatie, disfunctie automata asociata.

Tratament:gabapentin, pregabalin, amitriptilina,SSRI (inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei).

Nevralgia trigeminala esentiala: paroxistica/cvasicontinua

-poate fi idiopatica sau esentiala

-fara semen obiective

-apar crize dureroase, fulgurante, pret de secunde pana la minute

-recunoaste factori/ari trigger

Tratament:carbamazepina, oxcarbazepine; denervare chirurgicala/chimica

Migrena=cefalee primara

-durearea de cap este a doua cauza mare de prezentare la medic, dupa vertij

Clasificare:

-dureri de cap secundare: generate de procese inflamatorii ale unor structuri de vecinatate(mucosae,
vase, piele, nervi, sinusuri, masiv facial etc.); cel mai frecvent sursa cervicala prin radiculopatie de la
nivel C4 ascendent

-cefalele primara:implica SN ca generator al tabloului clinic->migrena comuna, migrena de tip cluster,

migrena de tensiune sunt dureri neropatice

Migrena apare mai frecvent la femei, debuteaza la varsta tanara (20-30 de ani), dar exista si forme
ereditare ce apar in copilarie si care se acentueaza la pubertate (80-90%).

Fiziopatologie:

1)teoria neuronala:debuteaza prin hiperexcitarea cortexului occipital->se creeazaun potential de actiune

ce corespunde cu aura migrenoasa )halucinatii sub forma de scintilatii vizuale)

-undele se extend apoi CATRE regiunile frontale, depolarizand tot cortexul, CU EXCEPTIA regiunilor
frontale->se activeaza proiectia senzitiva trigeminala->este stimulat sistemul trigemino-vascular->se
elibereaza produsi de inflamatie la nivelul vaselor creierului urmate de vasodilatatie si inflamatie

->determina activarea pe cale normala a perceptiei trigeminale si debutul crizei->trunchi cerebral

->thalamus->cortex (pentru migrena neurologica cu aura)

5
2)porneste de la vasodilatatie prin acivare vegetativa->inflamatie->tu=imulare trigeminala->perceptia
durerii

-pentru migrena neurologica si migrena comuna(fara aura)

Migrena cu aura: este precedata de simptome vizuale (scotoame, scintilatii), neurologice (parestezii,
deficit motor, tulburari de limbaj).

Criterii de diagnostic pt migrena comuna+migrena neurologica(cu aura):

-unilateral=hemicrania ce cuprinde portiunea fronto-temporala

-caracter pulsatile

-insotita de greata, si/sau varsaturi, foto/fonofobie

-durata 4-72 ore cu fluctuatii de intensitate

-in migrena cu aura apar si manifestari neurologice de tip parestezii, deficit motor, tulburari de llimbaj

Tratament:

a.tratamentul crizei-scopul este de a atenua durerea (durerea apare in faza de vasodilatatie):se incearca
limitarea vasodilatatiei si inflamatiei

x pentru limitarea vasodilatatiei:triptani (riza/suma/zolmi/naratriptan);daca se ia in primele 5 minute ale

crizei va atenua tot procesul ulterior ----TRATAMENT SPECIFIC

Contraindicatie:la anginosi si HTA

-este considerat eficace daca durerea dispare in 5-10 minute

X pentru inflamatie :antiinflamator steroidian/nesteroidian----TRATAMENT NESPECIFIC

X pentru simptome:antiemetice, opioide-----TRATAMENT NESPECIFIC

b.tratament profilactic:scaderea frecventei crizelor pana la disparitie

- se controleaza hiperexcitabilitatea si vasodilatatia

Antiepileptice:topiramate, valproate disodic

B-blocanti: propranolol, metoprolol(cat mai neselectiv cu putinta)

Blocanti de canale de calciu-la barbate tineri

Suplimente pt perceptie:amitriptilina

Tratamentul se ia cateva luni pana la cativa ani.

6
Migrena tip cluster:accese dureroase scurte, dar care se repeta de-a lungul zilei, mai multe zile la rand

-apare unilateral, periorbital, cu fenomene vagale mai severe, cu hiperemie conjuctivala, ptoza, rinoree,
mioza, edem palpebral, transpiratie la nivelul fetei, lacrimare, congestive nazala

-apar mai frecvent seara si noaptea

-durere intense

-poata sa dispara pentru luni sau ani

-tratamentul de la migrena, doar ca trebuieinstalat rapid tratamentul profilactic:blocant de

calciu(verapamil 120-240 mg)+antiinflamator nesteroidian (indomethacin) sau corticoterapie, la care se
asociaza antiepiletice:gabapentin, pregabalin

Cefaleea tensiogena: contractia prelungita a musculaturii cervicale si craniene in context de

suprasolicitare psihica/fizica

-durere in regiunea temporala, bilateral, se poate extinde frontal, retroorbital, occipital, cu character
constrictiv

-nu are fenomene vegetative

-poate aparea zile la rand in context emotional nefavorabil

Tratament:antiepiletice + antidepresive triciclice/SSRI

Scale pentru intensitatea durerii:

1-3:durere usoara

4-6:durere moderata

7-10:durere severa