Algiile faciale

si craniene
2019

Conf. Univ. Dr
Carmen Adella Sirbu

Marcel Chirnoaga
„Există două moduri de a te păcăli. Primul constă
în a crede ceea ce nu este adevărat; al doilea este
de a refuza să crezi ceea ce este adevărat“
— SØREN KIERKEGAARD
 Planul expunerii
1. Durerea-notiuni introductive
2. Mecanisme fiziopatologice ale
cefaleelor
3. Clasificarea cefaleelor
4. Descrierea principalelor categorii de
cefalee si algii faciale
Durerea –notiuni introductive
simptom neplăcut, de intensitate variabilă, datorat excitarii
receptorilor de către stimuli diferiti
are rolul unui sistem de alarmă al organismului
durerea - factor important de solicitare nervoasă, endocrină şi
metabolică, ducând la epuizare
protejează ţesuturile, intensifică activitatea SNV, creşte tonusul
muscular prin mecanism reflex, perturba somnul, modifică activitatea
nervoasă superioară, producând anxietate şi iritabilitate.
 în funcţie de intensitatea şi durata stimulului , se dezvolta un act
comportamental complex, favorabil sau defavorabil asupra stării de
sănătate a organismului.
 Durere- clasificare
Nociceptiva - durere produsă de un răspuns inflamator sau non-inflamator
faţă de un stimul nociv
somatica: oase, articulatii, tes.conj., muschi
viscerala : organe interne
Neuropatica- durere iniţiată sau cauzată de o leziune primară sau disfuncţie
a sistemului nervos periferic sau central
Cauze: traumatice, metabolice, toxice, nutritionale, infectioase, tumorale,
vasculare
Psihogena-eticheta de psihogen pune problema veridicității simptomelor
descrise de pacient, a acceptării existenței unor dureri reale și închipuite;
când nu pot fi puși în evidență factori obiectivabili în etiologia durerii, se
recomandă utilizarea termenului de sindrom idiopatic de durere.
 Teoria portii- Melzack și Wall -1965
localizarea porții de control se situează în segmentul spinal
modulata de gradul de activare a fibrelor A-alfa și beta (fibre groase și rapide) și al
fibrelor A-delta și C (fibre subțiri și lente)
 echilibrul între activarea fibrelor groase și subțiri reglează închiderea, respectiv
deschiderea porții
factorii care „deschid poarta” sunt: condiții fizice, fiziologice – extinderea leziunii,
tipul ei , hiperactivarea fiziologică; condiții emoționale – anxietate, depresie,
îngrijorare, stres; condiții mentale – focalizare pe durere, expectanțe negative,
implicare redusă în activități, plictiseală
factori care „închid poarta”: condiții fizice, fiziologice – medicație, contrastimulare,
acupunctură, masaj; condiții emoționale – optimism, odihnă, afectivitate pozitivă;
condiții mentale – relaxare, distragerea atenției, expectanțe pozitive, focalizare pe
alte activități
 Structuri sensibile ale fetei si craniului
piele, tesut celular subcutanat,
muschi, artere extracraniene si
periostul craniului
mucoasa ce captuseste sinusurile fetei,
cavitatile nazale, urechea medie; globii
oculari; dintii; articulatiile temporo-
mandibulare
sinusurile venoase intracraniene si
vasele tributare mari, in special
structurile pericavernoase
dura mater de la baza creierului,
portiunile proximale ale arterelor mari
intracerebrale –ACM , ACA
arterele meningeala mijlocie si
temporala superficiala
nv cranieni senzitivi: II, III, V, IX, X,
primele trei radacini cervicale
stimularea acestor structuri - durere
structuri insensibile:
 mare parte din
piamater,
 arahnoida si dura care
acopera convexitatea
creierului,
 parenchimul cerebral,
plexurile coroide
 ependimul

Vincent van Gogh

 Principalele mecanisme de
producere ale cefaleei sunt:

 distensia, tracţiunea sau dilatarea arterelor intra sau extracraniene;

 tracţiunea sau deplasarea venelor mari intracraniene sau a
învelişului lor dural;
 compresia, tracţiunea sau inflamaţia nervilor cranieni sau spinali;
 spasmul, inflamaţia, traumatismul muşchilor cranieni sau cervicali;
 iritaţia meningelui şi creşterea presiunii intracraniene;
 perturbari ale unor neuromediatori – serotonina, chinine
plasmatice etc.;
 perceptii anormale de origine corticala.
 Clasificarea cefaleelor I
Cefaleea primara (neasociata cu o afectiune craniana) cuprinde:

Migrena -episodica, survine la 12-16% din populatia generala, cu

un raport intre femei /barbati de 3/1
 Cefaleea de tip tensional-episodica, afectând sporadic > 80%
dintre indivizi , la cel putin 10 % apar recurente frecvente , la 2-3%
dintre adulti este cronica, survenind lunar într-un numar mai mare
de zile decât zilele fara cefalee.
 Cefalalgii vegetative trigeminale
o Cefaleea în “ciorchine” episodică şi cronică
o Hemicrania paroxistică episodică şi cronică
o Sindromul SUNCT (short- lasting unilateral neuralgiform headache
with conjunctival injection and tearing)
 Clasificarea cefaleelor II
Cefaleea secundara (≤ 1% )
Cefaleea de abuz medicamentos
Altele:
o posttraumatica,
o cea asociata bolilor vasculare,
o tumorilor,
o infectiilor,
o dezechilibrelor metabolice,
o intoxicatiilor cu substante toxice sau medicamentoase,
o afectiunilor psihiatrice.
Frecvent pot surveni doua sau mai multe tipuri de cefalee.
 Intrebari referitoare la cefalee
1. Când a debutat cefaleea ?
2. Unde este localizata si unde iradiaza?
3. Cat dureaza?
4. Care este frecventa crizelor?
5. Care este intensitatea durerii?
6. Ce natura si ce calitatea are durerea?
7. Care sunt simptomele ce insotesc durerea?
8. Care sunt factorii trigger (declansatori) ?
9. Care sunt factorii care agraveaza / amelioreaza durerea?
10.Exista istoric familial de cefalee?
11.Ce face pacientul în timpul crizei?
12.Cât de mult este limitata activitatea curenta a pacientului?
13.Ce medicatie a utilizat si cu ce rezultate ?
14.Daca intre atacuri isi revine complet sau exista simptome reziduale?
15.Este îngrijorat cu privire la recurenta atacurilor, si/sau a cauzei cefaleei?
Scale pentru evaluarea
durerii
 Migrena, cefaleea de tip tensional, cefaleea
tip “cluster” si cefaleea de abuz medicamentos
sunt diagnosticate numai pe baza anamnezei.

Semnele clinice sunt prezente la pacientii cu

“cluster” sau CVT numai în timpul atacurilor.
 Jurnalul crizelor
Este un pretios instrument de lucru atat pt
medic cat si pt pacient, permitand:
înregistrarea simptomelor si a profilului
temporal care contribuie la un diagnostic
corect
înregistrarea medicatiei folosite si a abuzului
medicamentos
evidentierea asocierii cu ciclul menstrual
sau cu alti factori precipitanti
monitorizarea terapiei
 Alimente care pot facilita aparitia crizelor
cefalalgice ( triggeri):
ciocolată , 75 %
brânză fermentata, 48 %
citrice, 30 %
alcool, vin în special rosu si bere, 25 %
hot-dog, mezeluri
glutamat monosodic (mancarea chinezeasca)
 sos de soia
aspartame si alți îndulcitori artificiali
snack-uri
fast-food
alimentele grase
înghețată si alte produse alimentare congelate
coloranți alimentari
cafea, ceai, cola (cofeina/cafeina)
produse lactate, iaurt
Aceste alimente contin histamina, tiramina si / sau alti compusi care produc
vasodilatatie si pot declansa migrene la persoanele sensibile. Vinul rosu este mult mai
nociv decat vinul alb pentru a provoca o durere de cap, deoarece contine niveluri mai
ridicate de fenoli și 20 la 200 de ori mai mult histamine.
 Terapii care pot precipita
cefaleea:
 contraceptive
 anticoagulante/antiagregante
 cafeina
 antihipertensive
 antihistaminice
 decongestive
 corticoizi
 derivati ergot
 preparate hormonale (estrogen, progesterone)
 citostatice
 radioterapie
 MIGRENA - definitie:
o cefalee idiopatică,
 caracterizată de atacuri de cefalee,
de obicei moderate până la severe,
 frecvent unilaterale
 pulsatile,
agravate de activitatea fizică
 acompaniate de simptome vegetative precum
greaţă, vărsături, fotofobie şi fonofobie,
 care debuteaza in copilarie , adolescenta sau
la adultul tanar
diminueaza ca frecventa cu inaintarea in
varsta. Claude Monet
 Fiziopatologia migrenei
mec. nu explica in totalitate fiziopatologia migrenei!!
mecanism vascular: sugerat de scaderea fluxului sangvin cerebral
in atacul migrenos (PET, SPECT, eco Doppler transcranian) cu
evolutie dinspre occipital spre anterior, nerespectand teritorii
vasculare;
mecanism neuronal: baza=complexul trigemino-vascular ; vasele
intra si extracraniene sunt inervate de fibre amielinice provenind
din trigemen, cu rol in durere si functiile autonome; durerea
migrenoasa se dat. activarii acestor fibre prin impulsuri din ggl
trigeminal - descarcare de subst P, CGRP (calcitonin gene-related
peptid), alte peptide - creste permeabilitatea peretelui
vascular+vasodilatatie -cefalee pulsatila
factorul genetic- agregare familiala frecventa
 Migrena – caracteristici
 durata mediană a atacurilor migrenoase netratate este de 18 ore
 frecvenţa mediană 1/luna.
insotita de fotofobie, fonofobie si sensibilitate la mirosuri
se intensifica cu schimbarea pozitiei capului
 exista si un determinism genetic – migrena hemiplegica familiala
migrena premenstruala( catameniala) – legata de nivelul de estradiol
 sarcina: scade frecventa migrenei, mai ales in trimestrele 2 si 3
 scade in intensitate si frecventa cu varsta( se poate agrava postmenopauza la
unele femei – terapia cu estrogen amelioreaza simpt)
incidenţa maximă 35 - 45 de ani, cu o predominanţă feminină de 3 / 1
asociata si cu: anticonceptionale, anumite alimente, privitul la soare sau alti
stimuli senzoriali puternici, flexia brusca a capului ( migrena fotbalistilor), modificari
barometrice
 Diagnosticul migrenei

Diagnostic pozitiv: anamneza, caracteristicile, imagistica

Diagnostic diferential
- AIT, epilepsie focala, hemoragie lent evolutiva din MAV, AVC
Ex RMN:
daca se suspecteaza o cefalee secundara,
dacă evoluţia atacurilor de cefalee se schimbă
dacă sunt prezente anomalii neurologice sau psihopatologice:
examenul neurologic nu este normal
atacurile migrenoase tipice apar pentru prima dată după 40 de ani
frecvenţa sau intensitatea atacurilor migrenoase creşte constant
se schimbă simptomele de acompaniere a atacurilor migrenoase
apar noi simptome psihiatrice în relaţie cu atacurile.
Criterii de dg. ale migrenei - IHS (2013)
A Cel putin 5 atacuri ce indeplinesc criteriile B-D
B Cefalee cu durata 4-72 h (netratata sau tratata fara succes)

C Cefaleea are cel putin 2 din urmatoarele caracteristici:

• unilaterala
• pulsatila
• intensitate moderata /severa
• agravata de activitate fizica obisnuita

D Insotita de cel putin una din simptomele:

• greata/varsaturi
• fotofobie/fonofobie
E Nu e atribuita altei afectiuni
Clasificarea migrenei conform IHS (2013)
1.1. Migrenă fără aură
1.2. Migrenă cu aură
1.2.1 Aură tipică cu cefalee migrenoasă
1.2.2 Aură tipică cu cefalee non-migrenoasă
1.2.3 Aură tipică fără cefalee
1.2.4 Migrenă hemiplegică familială
1.2.5 Migrenă hemiplegică sporadică
1.2.6 Migrenă bazilară
1.3. Sindroamele periodice ale copilăriei ce sunt de obicei precursori ai migrenei
1.3.1 Vărsături ciclice
1.3.2 Migrenă abdominală
1.3.3 Vertij paroxistic benign al copilăriei
1.4. Migrena retiniană
1.5. Complicaţiile migrenei
1.5.1 Migrenă cronică
1.5.2 Status migrenos
1.5.3 Aură persistentă fără infarct
1.5.4 Infarct migrenos
1.5.5 Criză epileptică declanşată de migrenă
1.6. Migrena probabilă
1.6.1 Migrenă probabilă fără aură , 1.6.2 Migrenă probabilă cu aură
1.6.3 Migrenă probabilă cronică
 Migrena cu aura:
Prodrom (aura)-tulburari vizuale ( fosfene, scotoame scintilante sau
linii in zig zag (teichopsie), vedere incetosata.
urmat la cateva min(30)/ore de cefalee unilaterala ( hemicranie) sau
in 1/3 din cazuri cef.bilat., greata, varsaturi, care dureaza ore/ zile.
foto si fonofobie, tulb de miros
debut frecvent dupa trezire ( se poate instala in orice mom. al zilei)
alte manifestari (mai rare): parestezii si amorteli ale buzelor, fetei si
mainii( uni sau bilateral), usoara bradipsihie, usoara afazie sau
dizartrie, ameteala, instabilitate la mers.
manifestarile sunt aproape mereu aceleasi la fiecare atac.
manifestarile se succed la cateva minute( la epilespie- in secunde)!!
simptome pozitive: scintilatii, parestezii
simptome negative: scotoame, afazie, pareza
It has been suggested that the halos around the stars suggest
van Gogh was painting a migraine aura in Starry Night.
 Migrena fara aura (comuna):
nu este precedata de prodrom (aura)
instalare in cateva minute sau mai mult a
unei hemicranii
cu intensitate progresiva
sau a unei cefalee generalizate
cu sau fara greata si varsaturi
 care ulterior urmeaza acelasi patern
temporal ca si migrena cu aura
 Migrena - tratamentul de prima
alegere al migrenei in criza
Medicamentul Adm per os Supoz. i.v. Reactii adv Nivel observ
rec. atii
ANALGEZICE gastro-intestinale,
sangerare
Acid acetilsalicilic 900-1000 1000 A
(ASA) mg mg
Ibuprofen 200-800 mg 400 mg A

Diclofenac 50-100 mg 100 mg A

Naproxen 500-1000 500-1000 A
mg mg
Ketoprofen 100 mg 100-200 A
mg
Paracetamol 1000 mg 1000mg A De
rezerv
a
ANTIEMETICE
Domperidone 20 mg 30 mg B
Metoclopramide 10 mg 20 mg 10 mg Dischinezii B
 Migrena-trat. de a 2-a alegere
Medicamentul Prep. orale s.c. spray Supoz. Nivel Obs.
recomandar
e
Almotriptan 12,5 mg A Probabil mai putine RA
decat sumatriptanul
Eletriptan 20, 40, mg A Sunt permise si 80 mg
cand situatia o impune
Frovatriptan 2,5 mg A Eficacitate mai mica dar
mai indelungata fata de
Sumatriptan
Naratriptan 2,5 mg 2,5 si 5 A Eficacitate mai mica dar
mg mai indelungata fata de
Sumatriptan
Rizatriptan 10 mg A 5 mg in asociere cu
propranolol
Sumatriptan 50, 100 mg 6 10, 20 25 mg A 100 mg reprezinta
mg mg referinta pt toti triptanii
Zolmitriptan 2,5 si 5 mg 5 mg A
Ergotamina 1 si 2 mg 2 mg biodisponibilitate
redusa , durata de
actiune lunga,
tolerabilitate proasta.
 Triptanii-principii terapeutice
RA: greata, parestezii, oboseala,
Sumatriptanul poate da IMA, aritmiile cardiace , AVC
 contraindicatii: HTA netratata, boala coronariana, cerebrovasculara, sd. Raynaud, sarcina si lactatie,
insuficienta hepatica sau renala severa, varsta sub 18 ani cu exceptia spray-ului cu sumatriptan si
varsta › 65 ani.
recomandati cand medicatia de prima alegere nu a fost eficienta,
 nu trebuie folositi regulat > 10 zile/ luna pentru a evita cefaleea de abuz medicamentos
raspunsul individual al pacientului la un anumit triptan este diferit ;
doza initiala - 1 comprimat, a doua doza poate fi luata în primele 2 ore dupa prima
triptanii sunt mai eficienti daca sunt administrati la debutul crizei; triptanii nu trebuie administraţi
în timpul aurei migrenoase deşi nu s-au raportat efecte adverse specifice severe
când este prezenta greata, se adm. domperidone 20 mg sau metoclopramid 10 mg
când este prezenta voma, se prefera sumatriptan, zolmitriptan, spray nasal (absorbit prin mucoasa
nazala) sau sumatriptan supozitoare, injectii subcutanate.
 când ceilalti triptani sunt ineficienti, se adm.sumatriptan 6 mg s.c.
 Migrena – tratamentul profilactic

Trebuie administrat când :

atacurile cefalalgice determina dizabilitate în 2 sau mai multe
zile/luna
optimizarea terapiei acute nu previne criza si pacientul nu
doreste sa ia medicatie zilnic.
riscul folosirii foarte frecvente a terapiei acute, chiar atunci când
este eficienta
Succesul therapeutic inseamna reducerea cu 50% a atacurilor pe o
perioada de urmarire de 3 luni dupa initierea trat. profilactic
Principii terapeutice pt. profilaxie
Aderenta redusa este un factor major care poate altera eficienta
tratamentului profilactic al migrenei; administrarea 1 data/zi -
benefica.
Pentru fiecare medicament trebuie început cu cea mai mica doza
din intervalul sugerat si se creste doza în absenta RA suparatoare.
Dupa 6 luni de control bun (dar nu mai tâziu de 1 an) trebuie luata
în considerare scaderea treptata a dozei în vederea întreruperii
tratamentului.
Amitriptilina ar fi de preferat când migrena coexista cu cefaleea de
tip tensional, cu depresia sau cu tulburarile de somn.
Propranolol cele mai bune dovezi ale sigurantei în timpul sarcinii.
 Migrena – tratamentul profilactic
Medicatia de prima alegere Doza zilnica Nivel recomandare
Metoprolol 50-200 mg A
Propranolol 40-240 mg A
Flunarizina (blocant calciu) 5-10 mg A
Acid valproic 500-1800 mg A
Topiramat 25-100 mg A
Medicatie de a doua alegere
Amitriptilina 50-150 mg B
Venlafaxina 75-150 mg B
Naproxen 500-1000 mg B
Radacina de brusture 150 mg B

Bisoprolol 5-10 mg B
Medicatie de a treia alegere
ASA 300 mg C
Gabapentin 1200-1600 mg C
Magneziu 24 mmol C
Tanacetum parthenium (spilcuta) 6,25mg x 3 C
Riboflavina (vitamina B2) 400 mg C
Coenzima Q 10 300 mg C
Candesartan 16 mg C
Lisinopril 20 mg C
Metisergide 4-12 mg C
 Tratamentul situatiilor de urgenta
atacuri migrenoase severe:
primă intenţie este ASA 1000mg intravenos cu sau fără metoclopramid
 6 mg de sumatriptan subcutanat
dihidroergotamina în doză de 2 mg (spray nazal sau supozitoare)
status migrenos:
 prednison 50-100 mg
dexametazonă 10 mg
metamizolul (algocalmin) administrat intravenos, dar poate da
hipotensiune arterială severă şi reacţii alergice
paracetamol intravenos în atacurile migrenoase acute nu a fost eficientă
în studiile placebo-controlate
 Migrena menstruală

naproxenul sodic (550 mg x2/ zi) reduce durerea, inclusiv

cefaleea, din sindromul pre-menstrual
naratriptan (2 x 1 mg /zi timp de 5 zile începând cu două
zile înainte de debutul presupus al menstrei)
 frovatriptan (2 x 2,5mg /zi pentru 6 zile perimenstrual)
terapia de substituţie estrogenică: estradiol transdermic
(nu mai puţin de 100 mg administrate 6 zile perimenstrual
sub formă de gel sau patch)
 Migrena în sarcină

MAJORITATEA MEDICAMENTELOR
ANTIMIGRENOASE SUNT CONTRAINDICATE.
 Triptanii şi alcaloizii de ergot sunt
contraindicaţi.
Administrarea triptanilor în primul trimestru de
sarcină este recomandată dacă copilul este
supus unui risc mai mare prin atacuri
migrenoase severe însoţite de vărsături decât
prin potenţialul impact al triptanilor.
numai paracetamolul este permis pe tot
parcursul sarcinii
AINS pot fi administrate în trimestrul al doilea
profilaxia migrenei în sarcină: doar magneziu şi
metoprololul
 Status migrenos
migrene ce parar in episoade repetate zilnic sau care sunt relativ continue
cefaleea este initial unilaterala dar devine generalizata, debilitanta, insotita de
greata si varsaturi
este idiopatic, sau provocat de TCC, infectii virale
 administrarea de derivati de ergot sau agonisti serotoninergici, opiacee
perpetueaza statusul
migrena poate fi combinata cu: cefaleea de tensiune sau transformata in cefalee
de rebound la analgezice, sau cefalee de dependenta la ergot sau serotonina
tratament: intreruperea medicatie cu ergot, opiacee, administrarea de
corticosteroizi, hidratare iv,lidocaina iv etc.
 Cefaleea ,,in ciorchine,,- caracteristici I
cefalee paroxistică, strict unilaterală, foarte severă, retroorbitala
obligatorie prezenţa simptomelor vegetative craniene ipsilaterale şi simultane cu
durerea, cum ar fi sindromul Horner, lăcrimarea şi rinoreea , nelinişte/agitaţie
uneori preponderenţă nocturnă, 15-180 minute, rareori ore
debut la acelaşi moment al zilei sau al nopţii, frecvent la 1-2 ore după ce pacientul
adoarme (de cele mai multe ori în timpul primei perioade REM a somnului) sau la
prima oră a dimineţii
periodicitate strictă, primăvara şi toamna; detectate modificări în eliberarea
diurnă a hormonilor implicaţi în ritmul circadian. Activarea hipotalamusului( mai
ales la niv nc suprachaismatic) are loc in migrena, SUNCT, hemicrania cronica
paroxistica, hemicrania continua
forma episodică: crizele dureroase durează între 7 - 365 zile, cu perioade de
remisiune peste 1 lună
forma cronica: atacurile durează peste un an fără perioade de remisiune sau cu
perioade de remisiune mai scurte de o lună
 Cefaleea ,,in ciorchine,,- caracteristici II

cauze neelucidate : posibil – descarcari paroxistice parasimpatice la nivelul

nervului petros superficial si al ggl sfenopalatin; punct de pornire a durerii la
nivelul ACI
predomina la sexul masculin, frecvent debutează la vârsta de 28-30 de ani
(dar poate debuta la orice vârstă – poate fi intalnita si la copii)
risc de dezvoltare a cefaleei prin abuz medicamentos (CAM)
diagnostic diferential:
o sdr Tolosa – Hunt( durere oculata si pareza de nervi oculomotori printr-un
granulom dural la nivelul apexului orbitar)
o sd paratrigeminal Raeder( paroxisme de durere asemanatoare tic douloreux
pe ramurile oftalmice si maxilare ale trigemenului, asociate cu sdr Horner –
ptoza si mioza, dar cu conservarea sudoratiei faciale)
 Criteriile de diagnostic pt. cefaleea in ,,ciorchine’’
A Cel putin 5 atacuri ce indeplinesc criteriilec B-D

B Atacuri severe /foarte severe unilaterale, orbitale, supraorbitale

si/sau temporale, cu durata 15-180min, fara trat.
C Cefaleea e acompaniata de unul din urmatoarele:
• hiperemie conjunctivala/lacrimare ipsilat.
• congestie nazala/rinoree ipsilat
• edem palpebral ipsilateral
• sudoratie frontala si faciala ipsilaterala
• mioza/ptoza ipsilaterala
• neliniste/agitatie

D Frecventa: intre un atac la 2 zile si 8 atacuri/zi

E Simptomele nu pot fi atribuite altei afectiuni
 Tratmentul medical al cefaleei in
,,ciorchine,,
Tratamentul fazei acute:
 Sumatriptan 6 mg subcutanat – este singura terapie acuta cu înalta eficienta dovedita, dar
nu poate fi folosita mai mult de 2 ori pe zi.
Oxigen 100 % la o rata de 7 -10 l/min pentru 15-20 minute (necesita o masca cu supapa si
regulator) - ajuta unii pacienti si poate fi folosita cât de frecvent este nevoie.
 Analgezicele, inclusiv opioidele, nu îsi au locul în tratamentul cefaleei “cluster”!!

Tratamentul profilactic:
Principii
 medicamentele din tabel sunt utilizate de specialisti care apreciaza raportul risc/beneficiu
 profilaxia “cluster”-ului episodic trebuie sa înceapa cât de precoce posibil dupa începerea
unei noi perioade de “cluster” si trebuie întrerupta prin scadere progresiva dupa 2 sapt. de la
remisiunea completa (cu exceptia prednisolonului, care se foloseste numai în cure scurte)
 pentru “cluster”-ul cronic, tratamentele trebuie continuate pe termen îndelungat
esecul unui medicament nu prezice esecul pentru alte medicamente
 pot fi încercate combinatiile, dar riscul toxicitatii este evident mai mare.
 Tratmentul medical al cefaleei “in
ciorchine ” in acut
tratament Cefalee ,,in Nivel Hemicrania Nivel Sindromul Nivel
ciorchine,, recoma paroxistica Rec. SUNCT Rec.
ndare
Faza acuta oxigenoterapie A Fara trat Fara trat

Sumatriptan 6 mg A
s.c.
Sumatriptan 20 mg A
nazal
Zolmitriptan 10 mg B
oral
Zolmitriptan 5 mg A
nazal
Lidocaina nazal B

Octreoid B
 Tratmentul profilactic al cefaleei tip
“in ciorchine”

tratament Cefalee ,,in Nivel Hemicrania Nivel Sindromul Nivel

ciorchine,, recomanda paroxistica recomanda SUNCT recomanda
re re re
profilactic Verapamil A indometaci A Lamotrigina C
n
Corticost. A verapamil A

Litiu B AINS C
metilsergida B Topiramat C
Topiramat B
Tartrat de B
ergotamina

Acid valproic C
melatonina C
Baclofen C
 Cefaleea de tip tensional
factori trigger - stresul (mental sau fizic),
- mese neregulate sau necorespunzătoare,
- aport crescut de cafea sau sevrajul la cafea și cafeină
- deshidratarea,
-tulburările de somn, prea mult sau prea puțin somn,
- exercițiul fizic redus sau nepotrivit
- problemele psihocomportamentale,
- variațiile ciclului menstrual și substituția hormonală.
Se poate explica prin faptul că durerea musculară poate conduce la o
dereglare a mecanismelor cerebrale de modulare a durerii, astfel că,
stimuli în mod normal inofensivi sunt percepuți ca și dureroși, cu
perpetuarea secundară a durerii musculare și a riscului de anxietate
și depresie.
 Cefaleea de tip tensional- criterii de diagnostic
Cefaleea de tensiune rara,
episodica
Cefaleea de tensiune frecventa,
episodica
Cefaleea de tensiune (tip
tensional)
A.cel putin 10 episoade cu o frecventa ≤ o zi /
luna care indeplinesc criteriile B-D
B.durata intre 30 min -7 zile
C.are cel putin 2 din urmatoarele caracteristici
1. Localizare bilateral
2. Caracter de presiune/strangere nepulsatila
3. Intensitate usor/moderata
4. Nu e agravata de activitatea fizica
obisnuita
D.Ambele din urmatoarele
1. Fara greata sau varsaturi
2. Doar una din: fonofobie sau fotofobie
E. nu e atribuita unei alte patologii
Difera doar criteriul A –cel putin 10 episoade cu
aparitie intre1-14 zile pt cel putin 3 luni
Difera criteriul A(≥ 15 zile/luna › 3 luni) si B
(cefaleea dureaza ore sau e continua)
 Tratamentul cefaleei de tip tensional
Tip de tratament Substanta (mg) Nivel observatii
recomandare

Trat. acut Ibuprofen 200-800 A

Ketoprofen 25 A
Aspirina 500-1000 A
Naproxen 375-550 A Reactii gastro
Diclofenac 12,5-100 A intestinal, sangerari
Paracetamol 1000 A

cafeina B
Trat profilactic Medicamente de prima linie
 Amitriptilina 30-75 A

Medicamente de linia a doua

 Mirtazapina 30 B
 Venlafaxina 150 B
Medicamente de linia a treia
 Clomipramina 75-150 B
 Maprotilina 75 B
 Mianserina 30-60 B
Trat nonmedicamentos EMG biofeedback A
Terapie cognitiv C
comportamentala C
Tehnici de relaxare C
Fizioterapie C
Acupunctura
Diferentele clinice :
Hemicrania paroxistică periodică şi cronică
Atacurile paroxistice de cefalee, caracterul şi localizarea durerii şi simptomele
vegetative sunt similare cu cele observate în cefaleea “în ciorchine”.
Spre deosebire de cefaleea “în ciorchine” (de tip “cluster”), atacurile sunt mai
scurte (2-30 minute) şi mai frecvente (mai mult de 5 atacuri pe zi).
Simptomatologia vegetativă este de obicei mai puţin severă decât în cefaleea “în
ciorchine”.
Atacurile pot fi declanşate de iritaţia zonei gâtului, în principal segm. cervicale C2
şi C3
O formă episodică şi o formă cronică( criterii de diferentiere identice cu cluster)
Răspunsul complet la administrarea de indometacin – cel mai important criteriu
de diagnostic.
La o săptămână (frecvent la 3 zile) după iniţierea tratamentului cu ind0metacin în
doză adecvată, atacurile dispar şi acest efect se menţine pe termen lung.
Debutează între 20 şi 40 ani, mai frecvent la femei
Hemicrania paroxistică periodică şi cronică
Criteriile de diagnostic pentru hemicrania paroxistică
A. Cel puţin 20 atacuri ce îndeplinesc criteriile B – D
B. Atacuri de cefalee severă, unilaterală, orbitală, supraorbitală sau temporală, cu
durată de 2-30 minute
C. Cefaleea este acompaniată de cel puţin unul din următoarele:
1. hiperemie conjunctivală şi/sau lăcrimare ipsilaterale
2. congestie nazală şi/sau rinoree ipsilaterale
3. edem palpebral ipsilateral
4. sudoraţie frontală sau facială ipsilaterală
5. 5. mioză şi/sau ptoză ipsilaterale
D. Atacurile au o frecvenţă de peste cinci pe zi, pentru mai mult de jumătate din
timp, deşi pot exista
perioade cu frecvenţă mai scăzută
E. Atacurile sunt prevenite complet prin administrarea de indometacin în doză
terapeutică
F. Simptomele nu pot fi atribuite altei afecţiuni
Hemicrania paroxistică periodică şi cronică
Tratament
 indometacinul în doză zilnică de până la 200 mg este complet eficient( clasa A)
 trei sau mai multe doze zilnice, din cauza timpului de înjumătăţire scurt de 4 ore
 doză mare de indometacin doar pe parcursul primelor săptămâni de tratament,
apoi se pot încerca doze mai mici. Foarte rar, sunt necesare doze mai mari de 200
mg/zi.
 principala contraindicaţie este o afecţiune gastrointestinală. Disconfortul
abdominal şi sângerările gastrointestinale sunt principalele reacţii adverse. Prin
urmare, ar trebui administrat în asociere un inhibitor de pompă de protoni.
 in scop diagnostic şi în scop terapeutic rapid a fost sugerat aşa numitul indo-test.
Indometacinul administrat intramuscular în doză de 50 mg ar trebui să ducă la
cuparea atacurilor în 30 de minute.
 alternative in cazul in care nu este tolerat indometacinul: verapamil,
acetazolamidă, topiramat, antiinflamatorul nesteroidian piroxicam şi acidul
acetilsalicilic( clasa C)
sumatriptanul este ineficient
 Sindromul SUNCT
SUNCT= atacuri de cefalee unilaterală de tip nevralgic, de scurtă durată, cu
hiperemie conjunctivală şi lăcrimare
atacuri foarte scurte (5-240 secunde) de durere de tip nevralgic cu intensitate
severă.
cu o frecvenţă medie de 60 pe zi (3-200),
sunt strict unilaterale (periorbitale)
sunt de obicei declanşate de atingere, vorbit sau mestecat. Atunci când există un
stimul declanşator, nu există o perioadă refractară a atacurilor.
simptomele vegetative - limitate la lăcrimare şi hiperemie conjunctivală
diagnostic diferenţial: nevralgia trigeminală clasică - simptomele vegetative nu sunt
atât de proeminente iar atacurile provocate de un factor declanşator au o perioadă
refractară clară
rar, mai frecvent la femei, exists forme episodice si cronice
 Criteriile de diagnostic pentru
sindromul SUNCT

A. Cel puţin cinci atacuri ce îndeplinesc criteriile B – D

B. Atacuri de cefalee unilaterală, orbitală, supraorbitală sau
temporală, cu caracter pulsatil sau de junghi,
cu durată de 5-240 secunde
C. Durerea este însoţită de hiperemie conjunctivală şi
lăcrimare ipsilaterale
D. Atacurile apar cu o frecvenţă între 3 şi 200 pe zi
E. Simptomele nu pot fi atribuite altei afecţiuni
 Cefaleea de abuz medicamentos
cronica, zilnica, adesea dimineata la trezire,
survine la 3% dintre adulti, cu un raport de 5/1 în favoarea
femeilor si la 1% dintre copii si adolescenti;
apare numai ca o complicatie a unei cefalalgii preexistente,
de obicei migrena sau cefalee de tip tensional.
se asociaza cu :
• folosirea analgezicelor simple ≥15 zile pe luna si/sau
• folosirea opioizilor, ergotilor sau triptanilor, sau a oricarei
combinatii dintre acestea pentru ≥10 zile / luna
• este initial agravata de încercarile de întrerupere a
medicatiei.
 Cefaleea din tumori craniene

prin deplasarea vaselor cerebrale majore sau

blocarea scurgerii LCR
nu are trasaturi specifice, dar este situata profund
dureaza min./ore si pot surveni de mai multe ori/ zi
accentuata sau provocata de activitatea fizica si
modificarile de pozitie ale capului
diminua in repaos
uneori insotita de varsaturi in jet( precoce in
tumorile de fosa psoterioara)
 ipsilaterala cu tumora
cefalee bifrontala sau bioccipitala in hidrocefalie
 Cefaleea din arterita temporala (cu
celule gigante, Boala Horton)
boala inflamatorie, peste 55ani( frecvent peste 65 ani)
risc de cecitate prin tromboza arterei oftalmice si a arterelor ciliare
posterioare, care poate fi precedata de amauroza fugace !!
cefalee progresiva uneori cu dureri lancinante, rar cu debut exploziv
unilaterala, rar bilaterala, localizata de partea cu arterita.
durerea persistenta, cu agravare nocturna.
claudicatia mm masticatori, noduli ischemici pe scalp care pot ulcera
scadere ponderala, stare alterata, febra, anemie, VSH crescut, PCR
crescut, neutrofilie
arterele temporale superificiale sunt ingrosate, dureroase la palpare
si fara pulsatii
prednison 45-60mg/zi cu reducere la 10-20mg/zi si mentinere
cateva luni
investigatii: biopsie de artera temporala, arteriografie ACE, doppler
Nevralgia zosteriana acuta si postherpetica
Infectie acuta herpetica
2 forme frecvente - oftalmica (infectie ggl Gasser, r oftalmic V), poate
asocial pareza III, IV, VI
- auriculara(gang. geniculat, r facial) afecteaza conduct
auditiv extern, palat, regiunea occipitala; eventual se asociaza vertij,
tinnitus, pareza faciala( sd Ramsay Hunt)
durerea precede eruptia cutanata cu 4-5 zile
arsura persistenta, cu paroxisme de junghiuri dureroase; sensibilitate
cutanata, alodinie
tratament- aciclovir (scade durata eruptiei, nu previne aparitia nevralgiei
post zoosteriene)
Nevralgie post zosteriana = durere faciala persistenta sau recurenta la > 3
luni de la debutul infectiei
mai frecventa la varstnici (50% din pacientii cu zoster >60 ani)
aceleasi caractere; poate exista o durere constanta cu junghiuri suprapuse
amitriptilina(75 mg seara), fluoxetina, pregabalin, gabapentin,
carbamazepina; capsaicina local,
contraindicata chirurgia- risc anesthesia dolorosa
Zoster oftalmic stg.
Sd. Rumsey Hunt
 Sindromul articulatiei
temporomandibulare (Sd. Costen)
Temporomandibular joint dysfunction (TMD)
termen umbrela care acopera inflamatia acuta
sau cronica a articulatiei temporomandibulare
(ATM) ce conecteaza mandibula de craniu.
ATM e compusa din condilul mandibular, un
disc de articulare si tuberculul articular al osului
temporal.
Miscarile (rotire si alunecare) sunt fata pe fata,
sus si jos, precum si protruzie si retruzie,
permitand miscarile necesare vorbitului,
mestecatului si mimicii.
durere in regiunea preauriculara, cu iradiere in
reg temporala si fata, limitarea deschiderii gurii,
crepitatii in art implicata, durere la
compresiune anterioara cu degetul in conductul
auditiv extern, dureri la masticatie
 Sindromul Costen – sindromul articulatiei
temporo-mandibulare (ATM)

exista multi factori externi care pot declansa sindromul:

traumatisme, bruxismul (scrasnirea repetitiva
inconstienta a dintilor, mai ales noaptea), malocluzia
dentara, mestecatul gumei sau onicofagia excesiva, boala
articulara degenerative cum este osteocondrita sau
degenerarea organica a suprafetelor articulare, anchiloza
, anomalii de dezvoltare, sindromul durerii miofasciale.
imagistic: rx, irm
tratament- in functie de etiopatogenie
 Sindromul Tolosa-Hunt I
durere unilaterala, sfredelitoare,
intensa, continua, in reg oculara +
oftalmoplegie cu implicarea nv
III,IV,VI in orice combinatie (rar
implicare nv VIII, ram oftalmic din
V, VII);
oftalmoplegie simultana cu
durerea sau o urmeaza la <2
saptamani
netratata – durata 8 saptamani;
cedeaza in 72 ore sub
corticoterapie
inflamatie granulomatoasa in
sinusul cavernos, fisura orbitara
superioara sau orbita ;
cauza necunoscuta
 Sindromul Tolosa-Hunt II
imagistic – CT cu contrast – hiperdensitate
ce prinde contrast in sinusul cavernos, fisura
orbitara superioara
dg. diferential: tromboza sinus cavernos,
oftalmoplegie in diabet, anevrisme, sinuzita
etmoidala, arterite craniene, miozita m
oculari, adenom hipofizar, fistula AV, b
Wegener, lues, limfom, aspergiloza,
polineuropatie craniana
tratament : Prednison 100 mg/zi initial- cu
intretinere 6 luni
evolutie: remisie spontana, completa sau cu
sechele, recidive posibile
 „Ştiinţele sunt uşi,
iar cheile lor sunt cercetările.“
— ANTON PANN