CEFALEEA

Definitie
Cefalee = durere oriunde in regiunea capului sau cervicala; durere resimţită la nivelul
capului, al meningelui sau al învelişului creierului, poate cuprinde nivelul feţei, al gâtului, al
scalpului.
= orice durere de cap, indiferent de cauza ei.
= cel mai frecvent tip de durere
Poate fi simptom in multe si variate patologii.
Evolutia = foarte variabila, de la cateva ore la cateva zile, accesele putand sa se repete timp de mai
multi ani.

Epidimiologie
~ 64–97% dintre indivizi au avut cel putin un episod de cefalee in timpul vietii.
Doar ~1–5% dintre pacientii care se prezinta pentru cefalee la camerele de garda au o patologie
grava ce genereaza acest simptom.
Peste 90% dintre cefalei sunt primare. Majoritatea dintre acestea sunt reprezentate de cefaleea de
tensiune, cu caracter episodic.

Fiziopatologie
CREIERUL NU DOARE ☜ nu are receptori pentru durere.
Doar în aparenţă durerea vine din interiorul capului, creierul în sine nu simte nici o durere. Iluzia că
aceasta suferinţa provine din interiorul capului = durere referită, în care creierul interpretează greşit
sursa impulsului senzorial.
Totusi durerea este datorata stimularii structurilor din jurul creierului, care sunt bogate in
nociceptori: arterele extracraniene, artera meningee medie, marile vene, sinusurile venoase,
nervii cranieni si spinali, muschii cervicali sau ai capului, meningele, falx cerebri, globii
oculari, urechile, dintii sau mucoasa bucala, arterele piale, craniul (periostul), tesutul
subcutanat, mucoasele

 cefaleea = frecvent prin tractionarea sau iritarea meningelui sau a vaselor de sange
 nociceptorii pot fi stimulati de traumatisme sau tumori
 spasm vascular, dilatarea vaselor de sange, inflamatia si/sau infectia meningelor
 tensiunea musculara

Cefaleea primara este mai dificil de explicat comparativ cu cea secundara. Mecanismul exact
al migrenei, cefaleei de tensiune sau cefaleei cluster raman incomplet elucidate ➪ mai multe teorii,
care incearca sa explice ce se petrece in creier si provoaca durerea.

Clasificare
Sunt descrise peste 150 tipuri de cefalee.
Exista mai multe clasificari ale cefaleelor. Cea mai cunoscuta = cea a International Headache
Society.
O parte sunt fara gravitate, dar o parte sunt dovada unei patologii foarte grave.
Descrierea cefaleei si semnele neurologice asociate vor orienta atitudinea: necesitatea unor teste
paraclinice pentru un tratament optim.

A treia editie a International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)

Cefalee: - "primara“
- "secundara".
Cefaleele primare sunt adesea benigne (nu ameninta viata), recurente, fara o cauza
structurala, dar pot determina dureri zilnice si disconfort.
Cefaleele secundare sunt datorate unei stari patologice, unei cauze obiective (cefaleea din
afectiunile infectioase, neoplazice, vasculare sau indusa de administrarea de medicamente).

Cauze

Cefaleea ☜ rezultatul unor cauze multiple benigne sau grave

= poate fi simptom nespecific: privarea de somn, stress, epuizare fizica, efectul unor
medicamente sau droguri, infectii virale sau raceli simple, ingestia rapida a unor bauturi
foarte reci, patologii sinusale sau dentare, etc.

Cefaleea primara
= nu este in legatura cu o patologie subiacenta
= celemaifrecventetipuri:
 migrena
 cefaleede tensiune
 cefaleetip cluster
 cefaleepersistentazilnica
= 90% din toate cefaleele
-debutul= frecventintre20-40ani.
Criteriile de diagnostic ale migrenei conform clasificării IHS
A. Cel puţin 5 atacuri ce îndeplinesc criteriile B-D
B. Cefalee cu durata 4 –72h (netratată sau tratată fără succes)
C. Cefaleea are cel puţin două din următoarelecaracteristici:
1. localizare unilaterală
2. caracter pulsatil
3. intensitate moderată sau severă
4. Este agravată de sau duce la evitarea activităţii fizice de rutină (ex. mersul sau urcatul
scărilor)
D. În timpul cefaleei cel puţin una din următoarele:
1. greaţă şi/sau vărsături
2. fotofobie şi fonofobie
E. Nu este atribuită altei afecţiuni

Diagnosticul migrenei
Diagnosticul migrenei se bazează pe istoricul tipic al pacientului şi pe un examen neurologic
normal.
Investigaţii paraclinice suplimentare, în particular imagistică cerebrală, sunt necesare dacă se
suspectează o cefalee secundară.
Este recomandată imagistica prin IRM cerebrala (nu prin CT, sensibilitatea ei fiind inferioară în
detectarea de anomalii vasculare şi/sau leziuni parenhimatoase) atunci când:
- examenul neurologic nu este normal
- atacurile migrenoase tipice apar pentru prima dată după vârsta de 40 de ani
- frecvenţa sau intensitatea atacurilor migrenoase creşte constant
- se schimbă simptomele de acompaniere a atacurilor migrenoase
- apar noi simptome psihiatrice în relaţie cu atacurile

Debut: in copilare, adolescenta sau la adultul tanar. Poate evolua in 4 faze:

Prodrom (inconstant): cu ore→1-2 zile inaintea aparitiei cefaleei:
- constipatie
- tulburari ale dispozitiei (depresie-euforie)
- sete, poliurie
- contractura musculaturii cefei
- modificari ale apetitului
- cascat frecvent

2. Aura: inconstanta, inaintea debutului crizei migrenoase, cu durata de circa 20-60 minute :
- tulburari vizuale: spoturi luminoase, scaderea acuitatii
- parestezii la nivelul membrelor
- dificultati de vorbire
- tinitus
- miscari involuntare
- deficite motorii (migrena hemiplegica)
3. Atacul migrenos
Clinic: - durere pulsatila moderata/severa fara o cauza obiectivabila
- durata: 4 ore - 3 zile
- periodica (cateva atacuri/luna➪cateva/an) uni/bilaterala (hemicranie)
- pulsatila sau oscilanta
- +/- greata/varsaturi
- accentuata de miscare
- +fotofobie
- +fonofobie

4. Faza postdromala-poate persista pana la 24 de ore: - stare de epuizare

- confuzie
- irascibilitate, stare de multumire
- ameteli
- sensibilitate la lumina si/sau zgomote
- astenie

Cefaleea primara: Migrena - Fiziopatologie

Migrena este o cefalee neurovasculara, ce are la baza o cascada de evenimente ce determina o
activare inadecvata a sistemului trigeminocervical + existenta unei predispozitii genetice
importante+rolul receptorului de peptidă asociat genei care reglementează calcitonina (CGRP-R)
Cauza = necunoscuta; rol: componenta genetica+mediu
Nivelul serotoninei scade in crizele migrenoase➪sistemul trigeminal elibereaza neuropeptide, care
ajung la nivelul meningelui si declanseaza durerea. Migrena se presupune ca este datorata unor
disfunctii complexe. Teoria vasculara nu mai este acceptata in totalitate. Studiile au demonstrat ca
migrena nu se asociaza cu vasodilatatie extracraniana, ci mai degraba cu usoara vasodilatatie
intracraniana.

Diagnosticul migrenei
Recomandari ale The American Headache Society:
- nu sunt necesare investigatii imagistice pentru pacientii cu cefalee stabila, care indeplinesc
criteriile pentru diagnosticul de migrena.
- nu se recomanda CT cerebral, daca este posibila efectuarea unui RMN cerebral, cu exceptia unor
situatii de urgenta.
- nu se vor prescrie opioizi in tratamentul migrenei ca terapie de prima intentie.
- se va evita utilizarea frecventa sau supradozele de antialgice.

Cefaleea primara: cefalee de tensiune

= Cea mai comuna forma de cefalee (~90% din adulti sufera sau au suferit de aceasta afectiune,
femeile > barbatii)
= o durere de cap care afecteaza sau are originea in muschi si conexiunile acestora.
= cefaleea episodica de tensiune se asociaza de obicei cu evenimente stressante; cauzele sunt multe
si variate (tensiune emotionala, anxietate, stress, tensiune fizica in muschii scalpului si/sau gatului)
= poate fi cauzata de postura incorecta (pozitie prelungita la calculator, ridicarea de obiecte grele
incorect).
= este de intensitate moderata, autolimitata si, de obicei, responsiva la medicatia antialgica
obisnuita.
= cefaleea de tensiune cronica poate fi zilnica si se asociaza cu contractura musculaturii cervicale
sau a scalpului, cu localizare occipito-frontala, bilaterala.

- nepulsatila; senzatie de presiune/constrictie bilaterala

- usoara/moderata
- surda/ascutita
- durata = 30 minutes – ore - 7 zile
- fara simptome asociate: - fara greata
- fara varsaturi
- fara aura
- exceptional foto/fonofobie

- Cauza = nu este clara.

- activarea neuronilor aferenţi periferici, hiperexcitabili, de la nivelul muşchilor capului şi ai gâtului
= cel mai probabil
- sensibilitatea musculară şi tensiunea psihica sunt asociate şi agravează afecţiunea, dar nu
constituie cauza ei.
- unii pacienţi prezintă anomalii în ceea ce priveşte procesarea centrală a durerii şi o sensibilitate
generalizată crescută la durere.
- susceptibilitatea la cefaleea de tip tensiune este influenţată de factori genetici.
Cefaleea primara: Cefalee tip gluster
= rara:1–3 ‰ = “in ciorchine”
- 3b/1f
- episoade scurte (30–180 minute) de durere severa - aparitie zilnica la ~ aceeasi ora
- pot exista mai multe atacuri zilnice luni de zile
- durere ascutita, frecvent unilaterala, periorbital sau la nivelul tamplei
- poate fi asociata de simptome vegetative (lacrimare, congestie conjuctivala, congestie nazala,
rinoree, ptoza palpebrala)
- cauza exacta nu se cunoaste; ar putea fi datorata unei hiperactivitati trigeminale si a
hipotalamusului.
Cefaleea primara: Cefalee persistenta zilnica
- durata: minimum 4 ore zilnic
- persista perioade de minimum 15 zile/luna, timp de 3 luni
- uni/bilaterala
- moderata
- fara aura
- exacerbata de folosirea regulata de acetaminofen sau AINS

Cefaleea secundara (simptomatica)

Cefaleea simptomatica nu constituie in sine o boala, dar poate fi simptomul unei afectiuni
organice.
Cefaleea poate fi declansata de o patologie ce afecteaza alte organe sau sisteme in afara capului
sau gatului.
O cefalee secundara este un simptom al unei afectiuni ce poate activa nervii senzitivi ai
capului.
Sunt multe cauze ce variaza ca gravitate ce pot genera cefalee.

Disectie de a. carotida sau vertebrala

Tromboze venoase cerebrale
Anvrisme arteriale
MAV cerebrale
Tumori cerebrale (benigne/maligne) Intoxicatia cu CO
Malformatia Chiari (Baza de craniu) Traumatisme craniene
Deshidratare
Sinuzita acuta
Probleme dentare
Infectii ale urechii medii
Glaucom cu unghi inchis AVC

Encefalite, Meningite Arterita cu celule gigante

Gripa
Hemoragia intracraniana
Medicatie pentru alte afectiuni
Febra
Monosodium glutamate (MSG)
Utilizare in exces a antialgicelor
Atacuri de panica
Sindroame post traumatice
Pseudotumor cerebri (cresterea presiunii intracraniene) = hipertensiune intracraniana
benigna
Parazitoze cerebrale (Toxoplasmoza )
Nevralgia trigeminala
HTA

Cauze benigne:
➣ durere cervicogena (origine artrozica/musculatura cervicala).
➣ cefalee reactiva (exces de medicatie antialgica); supradozarea antialgicelor poate fi urmata de
exacerbarea paradoxala a cefaleei
➣ dureri ORL (sinuzita, otita) (prin inflamatia/congestia cavitatilor sinusale, urchii medii)
➣ dureri spinale (prin presiunea scazuta a LCR, posibil secundara unui traumatism, punctiei
lombare sau anesteziei rahidiene
➣ hemicranie continua: durere continua unilaterala cu episoade de exacerbare. Poate raspunde
spectaculos la indometacin.
➣ dureri dentare

Cauzele severe:
- hemoragiile intracerebrale/intracraniene
- hemoragia subarahnoidiana (cefalee acuta, severa, redoare de ceafa FARA febra)
- ruptura anevrismelor/malformatiilor arteriovenoase
- tumori cerebrale: cefalee moderata, ce se agraveaza cu modificarile de pozitie sau la efort,
acompaniata de greata si varsaturi (care pot precede cefaleea cu saptamani).
- arterita temporala
- glaucom (cresterea presiunii intraoculare): cefalee cu debut la nivelul globului ocular asociind
vederea incetosata.

Artrita temporala
= vasculita inflamatorie sistemica cu etiologie necunoscuta, predominanat la varstnici (~ 70 ani)
= clinic: febra, cefalee, scadere ponderala, claudicatie mandibulara, sensibilitatea vaselor+/-
scalpului temporal, tulburari de vedere➪cecitate (neuropatie optica anterioara ischemica-
AION, datorata vasculitei arterei ciliare posterioare; scaderea AV poate precede cu 36 de ore
modificarile fundului de ochi prin infarctul nervului optic), polimialgia reumatica.
- determina scaderea fluxului sanguin spre creier.
- diagnostic: VSH (=test diagnostic), PCR + biopsie de artera temporala.

Criteriile de diagnostic propuse de American College of Rheumatology:

- debut la > 50 de ani
- cefalee localizata nou instalata
- sensibilitate la palparea arterei temporale/diminuarea pulsatiilor ei
- VSH >/= 50mm/h
- biopsie temporala pozitiva (vasculita: infiltrat cu mononucleare sau inflamatie granulomatoasa, cu
celule multinucleate gigante)

Tratament
CORTICOTERAPIE
Ghidurile elaborate de Marea Britanie recomanda:
- prednison 40-60 mg (>0.75 mg/kg) 4 saptamani (sau pana la disparitia simptomelor si
normalizarea analizelor), apoi
- scaderea dozelor cu 10mg la 2 saptamani pana la 20mg, apoi
- scaderea dozelor cu 2,5mg la 2-4 saptamani pana la 10mg, apoi
- scaderea dozelor cu 1mg la fiecare 1-2 luni, pentru prevenirea recidivelor
In mai 2017, US Food and Drug Administration (FDA) a extins indicatia de utilizare a tocilizumab
pentru arterita temporala (anterior aprobata pentru tratamentul artritei reumatoide).

Hemoragiile cerebrale
Debut foarte brusc (ca un “traznet”)
Hemoragiile cerebrale: hemoragia subarahnoidiana, hemoragia intracerebrala/
intracraniana, hematom subdural/epidural, hemoragie in tumora, malformatii vasculare,
apoplexia pituitara.
Sangele irita meningele, ceea ce determina durere.
Traumatismele pot provoca sangerare intracerebrala sau traumatizeaza nervii determinand
cefalee posttraumatica.

Imagistica cerebrala, craniana sau cervicala, punctia lombara, daca CT este negativa.
Tumori cerebrale
Cefalee cu intensitate progresiva ca frecventa sau severitate.
Tumori: primare, metastaze, hematoame subdurale.
Cu cresterea dimensiunilor tumorii sau hematomului, structurile inconjuratoare sunt impinse
➡ durere.

Cefaleea secundara (simptomatica)

Cefaleea poate fi simptom al unei afectiuni foarte grave, daca:
➣ este mai severa sau apare mai frecvent ca de obicei
➣ se agraveaza sau nu se amelioreaza cu medicatia antialgica obisnuita sau la escaladarea
dozelor
➣ interfera cu activitatile zilnice, somnul
➣ determina alterarea starii generale Sau daca asociaza:
➣ ameteli, confuzie sau alterarea vigilentei
➣ febra mare
➣ parestezii, deficite motorii, paralizii,
➣ redoare de ceafa
➣tulburari de vedere, de vorbire sau de mers
➣ greata sau varsaturi

Diagnostic
Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate doar pe baza anamnezei si a examenului clinic.
Daca anamneza sugereaza o cefalee secundara, sunt necesare investigatii suplimentare
(imagistica, punctie lombara).
Primul pas in diagnosticul cefaleei este stabilirea debutului: este cefalee nou instalata sau
veche.
O “cefalee noua" poate fi considerata nu doar una cu debut recent, ci si una cronica care isi
modifica caracterul.

Red flags
Cefaleele secundare pot/nu pot fi cauzate de afectiuni grave.
Exista semne de avertizare = "red flags" care pot indica gravitatea afectiunii ce a determinat
cefaleea.

Exista semne considerate "red flag“ pentru potentiale cauze cu gravitate mare ale cefaleei,
ce impun investigatii suplimentare (neuroimagistica, teste de laborator).
The American Headache Society recomanda formula ”SSNOOP", pentru simptomele
sugerand gravitatea cauzei red flags:
Systemic symptoms (febra, scadere ponderala)
Systemic disease (HIV, afectiuni maligne)
Neurologic symptoms or signs
Onset sudden (instalare brusca)
Onset after age 40 years
Previous headache history (first, worst, or different headache)

Poate fi o provocare diferentierea unei cefalei benigne de una in contextul unei afectiuni
grave, simptomul fiind similar: CEFALEE.
The American College for Emergency Physicians a publicat criterii pentru apreciere unui risc
scazut de gravitate (low-risk headaches):
 varsta sub 30 ani
 caracteristici specifice cefaleei primare
 istoric de cefalee similara
  fara modificari obiective ale examenului neurologic
 fara modificarea pattern-ului cefaleei
 fara comorbiditati (HIV)
 fara modificarea recenta a examenului clinic sau istoricului

Tratament
Cefaleea beneficiaza de multiple/variate terapii.
Tratamentul este cel al durerii in general: analgezicele uzuale (paracetamol)
Daca este secundara: eradicarea cauzei; folosirea unor mijloace specifice (medicamente
antimigrenoase daca este vorba de o migrena).
Unele masuri generale calmeaza uneori durerea: pozitia culcat, evitarea factorilor agravanti
(zgomote, camere neaerisite), intinderea sau masarea muschilor umerilor, gatului, fetei si pielii
capului si, cand este posibil, somn pentru cefaleele benigne.

Tratament : Migrena
- se poate ameliora prin modificarea stilului de viata, dar majoritatea pacientilor necesita
medicatie pentru controlul simptomelor.
-medicatia poate fi de:
1. preventie a crizelor migrenoase
2. ameliorare a simptomelor dupa debutul crizei migrenoase.

Medicatie de preventie = recomandata pentru pacientii cu mai mult de 4 atacuri

migrenoase/luna, si durata peste 12 ore sau foarte invalidante;
- optiuni: beta blocante, blocanti ai canalelor de calciu, antidepresive triciclice,
anticonvulsivante, frovatriptan.
- tipul de medicatie este ales in functie de simptomele asociate cefaleei; se titreaza progresiv.
- Erenumab-aooe (Aimovig) = clasa noua de medicamente, cu administrare o data pe luna
(autoinjectare), primul tratament aprobat de FDA şi dezvoltat specific pentru a preveni migrenele,
blocând receptorul de peptidă asociat genei care reglementează calcitonina (CGRP-R), implicata in
fiziopatologia migrenei.

Terapii abortive: pot fi cu administrare orala (migrena usoara sau moderata), sau i.v.,
intranazal, i.m. (in formele grave)
- migrenele usoare sau moderate trebuie initial tratate cu AINS si/sau acetaminofen+/-
antiemetice (oral, intrarectal).
- atacurile moderate sau severe se trateaza initial cu triptani, cu administrare orala (agonist al
serotoninei ce determina blocarea receptorilor de serotonina si vasoconstrictie moderata).
- daca se asociaza greata si varsaturi, se vor administra triptani parenteral si antiemetice.

Strategii complementare si alternative ce pot ameliora simptomatologia:

➣ AAN guidelines for migraine treatment apreciaza stated relaxation training,
electromyographic feedback and cognitive behavioral therapy may be considered for
migraine treatment (+ medications).
➣ Remedii naturale (vitamine, minerale si alte suplimente)
➣ Mind-body medicine (meditatie, yoga, acupunctura, tai chi, hipnoterapie)
➣ De evitat alimente/bauturi cu rol in declansarea crizelor migrenoase:
Alcool – vin rosu, bere
Intreruperea aportului de cafeina
Aditivi alimentari: Monosodium glutamate, Aspartame
Branza fermentata (cu doze mari de tiramina): Swiss, Parmesan, cheddar, Brie
Alte alimente cu continut crescut de tiramina: carne procesata (salam),
muraturi, masline, unele boabe (mazare), nuci
 Ciocolata
Iaurt, frisca, lapte batut
Smochine, avocado, stafide
Preparate cu drojdie
Grasimi
Inghetata
Citrice
Management

Tratament Cefalee de tensiune

- AINS (ibuprofen, naproxen), acetaminofen sau aspirina.
- pentru formele cronice amitriptilina = singurul medicament dovedit a fi util (folosit in
tratamentul depresiei si al durerii). Actioneaza prin blocajul recaptarii serotoninei si
norepinefrinei si reduce sensibilitatea musculara printr-un mecanism separat.

- Relaxare: pauze, masaj, baie calda, plimbare, exercitii fizice, orice scoate din rutina.
- Educarea in fata stress-ului: serviciu stresant, situatie stresanta ce nu poate fi evitata, exercitii de
relaxare si respiratie care sa previna posibile dureri de cap.
- Exercitii fizice regulate (cefaleea de tensiune este mai frecventa la personale sedentare): mers pe
jos, urcat pe scari in loc de a lua liftul.
- Tratarea depresiei: tratament adecvat.

Tratament: Cefalee de tensiune: kinetotarapie

Tratament :Cefalee Cluster

Terapie abortiva include sumatriptan subcutanat sau zolmitriptan spray nazal si oxigen pur.
Terapia preventiva (pentru cazurile cu perioade prelungite de cefalee cluster) include:
Verapamil – tratament de linia intai
Litium sau prednison (cura scurta=10 zile)
Ergotamina este utila daca se administreaza cu 1–2 ore inaintea atacului.
Topiramat

Tratament: cefalee secundara

= tratarea cauzei (meningita- antibiotice, tumorile-chirurgie, chemoterapie si/sau radioterapie).