ANOMALII ALE URETERULUI

MEGAURETER
Definitie – megaureterul nu reprezinta un diagnostic, el fiind un termen descriptiv pentru
dilatatia ureterala. In mod normal, ureterul la copil are un diametru mai mic de 5 mm.
Ureterele cu diametrul peste 7 mm este considerat un megaureter. Megaureterul este a doua
anomalie renala ca si frecventa care poate fi diagnosticata prenatal.

Epidemiologie

Megaureterul primar obstructiv – este cel mai frecvent rezultatul unui segment ureteral
distal adinamic, dar poate fi determinat si de insertia ectopica a ureterului sau secundar
prezentei valvelor ureterale. Apar hipertrofia si hiperplazia musculaturii nedete proximale,
determinand afectarea peristalticii ureterale, cu modificari in emisia urinii.

Clasificare
1. megaureter refluant
2. megaureter obstructiv
3. megaureter non-obstructiv, nerefluant
Exista si asocieri intre patologii, putand exista cazuri de megaurer obstructiv ce asociaza si
reflux vesicoureteral. Diagnosticul de megaureter non-obstructiv, nerefluant este unul de
excludere, putand fi stabilit doar dupa excluderea celorlalte doua forme.

Etiologie
Megaureter refluant
- primar: reflux congenital
- secundar: valva de uretra, vezica neurogena
Megaureter obstructiv
- primar: segment adinamic
- secundar: obstructie ureterala, compresie extrinseca, formatiune tumorala
Megaureter non-obstructiv, nerefluant
- primar: idiopatic, segment adinamic fara semnificatie fiziologica
- secundar: poliurine, infectii, dilatatie postoperatorie reziduala

Diagnostic clinic
- infectii urinare, cu urina tulbure
- dureri abdominale

Diagnostic imagistic

Ecografie abdominala – ureter dilatat tortuos, cu dilatatie pielocaliceala si scaderea

parenchimului renal in functie de patologia primara.

Cistografie – stabileste diagnosticul de reflux vezico-ureteral. Daca este prezent RVU de

grad mare, se recomanda realizarea de clisee tardive, pentru a exclude obstructia simultana,
cu un segment ureteral distal de calibre normal.

Scintigrafie renala – evalueaza functia si evacuarea renala. Se constata staza la nivelul

ureterului dilatat, cu intarziere in evacuarea urinii. Administrearea de diuretic trebuie
intarziata pentru ca sistemul pielocaliceala este dilatat, putand dura 60-90 minunte pana la
umplerea acestiuia.

UroRMN – util in cazul pacientilor cu anatomie complexa, aduce informatii anatomice si

fiunctionale.

Management
- conservator: daca functia renala este in limite normale.
- antibioprofilaxie
- control periodic cu ecografie abdominala

Tratament chirurgical
- se indica daca functia renala este in scadere

De prima intentie este abordul endoscopic cu dilatarea orificiului ureterovesical cu sonda cu

balon si stentarea ulterioara a orificiului ureteral cu sonda JJ. Rata de succes de 90%

In caz de esec al tratamentului endoscopic sau daca apare RVU important – interventie
chirurgicală cu abord clasic, laparoscopic (intravesical) sau robotic
- rezectie segment distal adinamic
- modelare ureterala
- reimplantare ureterovezicala
- daca interventia definitiva nu poate fi realizata se recomanda realizarea unei
ureterostomii/nefrostomii, pentru a permite scaderea diametrului ureteral

DUPLICATIE PIELOURETERALA
Definitie – prezenta a doua sisteme pielocaliceala si a doua uretere corespunzatoare.
Duplicatiile pot fi complete sau partiale.

Epidemiologie
- M/F - 1/1
- incidenta 1% in populatia pediatrica
- unii pacienti pot prezenta semne de displazie congenitala sau hidronefroza

Clasificare
1. pelvis bifid
2. ureter in Y – 2 uretere, ureterul pielornului superior deschizandu-se la nivelul ureterului
pielonului inferior
3. ureter in V – 2 uretere separare ce se deschid la nivelul aceluiasi orificiu ureteral la nivelul
vezicii urinare
4. duplicatie completa cu ureter ectopic; respecta principiul Weiger-Meyer – orificiul
pielonului superior de deschide in vezica inferior fata de orificiul pielonului inferior.

In formele de duplicatie completa, pielonul inferior prezinta frecvent reflux vezicoureteral –

2/3 dintre pacienti

Mangement
Tratamentul RVU la pacientii cu duplicatie pieloureterala respecta aceleasi principii ca in
cazul sistemului unic.
- antibioprofilaxie pentru RVU grad mic
- implant Deflux
-interventie chirurgicală de reimplantare ureterovesicala: abord clasic, laparoscopic
(intraperitoneal sau intravesical)
- daca functie uneia dintre unitati este mult scazuta – heminefrectomie polara

URETER ECTOPIC
Definitie: deschidere in pozitie anormala a orificiului ureterovesical, in afara trigonului, cel
mai frecvent la nivelul colului vesical.

Epidemiologie
- 1 in 2000 pacienti
- 80% din cazuri asociaza duplicatie pieloureterala
- mai frecvent la pacientii de sex feminin
- in 20% din cazuri – ectopie bilaterala

Ureter ectopic la fete

- 1/3 se deschid la nivelul colului vezical, 1/3 la nivel vestibular, in apropierea meatului
uretral, 1/3 in vagin, cervix sau uter
- 50% dintre pacientii prezinta incontinenta urinara
- daca sistemul pielocaliceal este hidronefrotic, cu functie scazuta – pierderile de urina doar
in ortostatism, incontienta de stres
- secretie vaginala purulenta, fetida
Uneori diagnosticul este dificil de stabilit, mai ales daca ureterul se deschide la nivel vaginal,
cervix sau uter – modificari ecografice minime
Ecografie abdominala – unitate renala atrofica, hidronefroza la nivelul unitarii superioare,
ureter dilatat, tortuos.
Scintigrafie renala
UroRMN – stabileste diagnosticul, se obtin informatii cu privier la anatomia locala
Cistografie – pentru a exclude RVU
Cisoscopie si vaginoscopie exploratorie – pune in evidenta deschiderea anormala a orificiului
ureteral

Ureter ectopic la baieti

- cel mai frecvent ureterul de deschide la nivelul uretrei posterioare (40 - 50% din cazuri) si la
nivelul veziculelor seminale (20-60% din cazuri)
- simptomatologia apare frecvent dupa pubertate, cand pacientii isi incep viata sexuala –
prostatita, chist de vezicule semilae suprainfectat cu dureri abdominale, epididimita
- pierderi de mici cantitati de urina dupa mictiunea normala – se acumuleaza urina la nivelul
ureterei prostatice care este eliminate dupa mictiune
- incontinenta nu este la fel de evidenta ca la pacientele de sex feminin

Management
- tipul de interventie variaza in functie de parenchimul renal al unitatatii afectate si de functia
acestuia
- daca functia unitatii renale este mult scazuta – heminefroureterctomie; daca prezinta si RVU
asociat, ureterul va fi disecat si ligaturat cat mai aproape de vezica urinara pentru a evita
refluxul pe bont ureteral restant
- daca functia renala este in limite normale – reimplentare ureterovezicala prin abord clasic
sau laparoscopic (intravesical)
URETEROCEL
Definitie – dilatatie chistica la nivelul orificiului ureterovesical; se asociaza frecvent cu
stenoza orificiului

Epidemiologie
-in 80% din cazuri se asociaza cu duplicatie pielocaliceala – ureterul pielonului superior este
afectat. In 60% din cazuri, orificiul ectopic se deschide la nivel uretral.
- patologie mai frecvent intalnita la sexul feminin
- in 10% din cazuri – ureterocel bilateral

Clasificare
1. ureterocel intravesical (complet intravezical)
2. ureterocel ectopic (o portiune este situate la nivelul cololui vezical sau la nivelul uretrei)

Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate din timpul vietii intrauterine, la ecografia fetala

Diagnostic clinic
- rar apare obstructie in evacuarea vezicii urinare – ureterocelul se decomprima in timpul
mictiunii
- la pacientele de sex feminin se poate constata prolabarea ureterocelului la nivelul uretrei

Diagnostic imagistic
Ecografie abdominala – formatiune tumorala chistica, situate invezical, la nivelul peretelui
posterior vezical; dilatatie ureterala, parenchim renal cu grosime si ecogenitate scazuta
Cistografie – RVU pielon inferior ipsilateral sau rinichi contralateral.

Management
Cistoscopie exploratorie – diagnostic si tratament; vezica urinara trebuie examinatat atat
plina, cat si goala. Se poate rezeca ureterocelul cu fibra laser + montare stent ureteral pentru
protejare ureter.
Daca functia renala este mult scazuta – heminefrectomie polara

VALVA DE URETRA POSTERIOARA

Definitie – pliuri semicirculare ale mucoasei uretrei posterioare ce determina obstacol in
evacuarea urinii.

Epidemiologie
- 1 in 5000/8000 nou-nascuti

Diagnostic prenatal
- 10% din cazuri sunt diagnosticate prenatal
- la ecografia fetala – hidronefroza bilaterala, vezica urinara dilatate, uretra proastatica
dilatate (semnul cheii), oligohidramnios, absenta vizulizarii golirii vezice fetale, formatiuni
chistice la nivel renal
- functia rinichiului fetal este evaluate prin urmarirea electrolitilor urinari
- daca functia renala este alterata si pacientul prezinta oligohidramnios – interventie fetala –
sunt veziamniotic sau ablatie endoscopica percutan

Diagnostic postnatal
- intarziere in evacuarea urinii
- distensie abdominala
- letargie
- falimentul cresterii
- ascita
- urosepsis

Diagnostic imagistic
Ecografie abdominala – hidronefroza bilaterala, vezica urinara cu pereti ingrosati, de
dimensiuni crescute, rinichi cu ecogenitate crescuta, cu pierderea diferentierii
corticomedulare, formatiuni chistice la nivelul corticalei renale, uretra prostatica dilatate
Cistografie – uretra posterioara dilatata, elongata, vezica urinara trabeculata, cu diverticul
vezical, RVU
Scintografie renala – la 6-8 saptamani de viata pentru a stabili functia renala

Mangement
In perioara neonatala – decompresie VU
Daca pacientul prezinta detresa respiratorie – IOT
Daca are ascita – drenaj
- reechilibrare hidroelectrolitica
- incercare montare sonda uretrovezicala calibru mic (dificil din cauza uretra dilatate; sonda
se va cuda frecvent la nivelul uretrei prostatice)
- antibioterapie iv cu spectru larg
- analize de sange (BUN, creatinina, uree – pentru a evalua functie renala)

Tratament chirurgical
Ablatie valve
- cistoscopie exploratorie
- rezectie cu electrod (ora 5, 7, 12) sau laser (ora 10, 12)
- daca apare sangerare – coagulare
- montare sonda uretrovezicala
- cistografie se realizeaza de regula inainte de extragere sonde

- daca pacientul este prematur, calibrul uretrei prea mic pentru cistoscop, prezinta ascita,
RVU grad mare, hidronefroza severa – se recomanda realizarea unei vezicostome

- rar este necesara realizarea unei ureterostomii in cazul in care ablatia valvelor/realizarea
vezicostomei nu determina ameliorarea drenajului urinar

- exista cazuri diagnosticate tarziu – care se prezinta cu diferite grade de insuficienta renala
(putand necesita transplant)

Bibliografie
1. George Holcomb J. Patrick Murphy Shawn St Peter et al. 2019. Ashcraft’s Pediatric
Surgery. 7th Edition. Elsevier
2. Coran, Arnold G., and N. Scott Adzick. 2012. Pediatric surgery. Philadelphia, PA:
Elsevier Mosby. http://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-
C2009041746X.
3. Balanescu R. Elemente de diagnostic si tratament in urologia pediatrica. 2014. Editura
Universitara “Carol Davila”
4. Hinman F and Baskin LS. Atlas of Pediatric Urologic Surgery, 2nd revised edition,
Elsevier Health Sciences, 2011. ISBN: 978-0721606453